conteo de carbohidratos bases técnicas

Conteo de Carbohidratos Bases y aspectos

técnicos Claudia Francisca Martínez. MNH, NC, ED

Nutrióloga certificada Educadora en diabetes

Diabetes Care 2004;27(9):2266-71.

La meta principal será la regulación de la glucosa para alcanzar niveles cercanos a lo n o r m a l p a r a l i m i t a r l a s complicaciones de la diabetes.

Nutrición en Diabetes

Las recomendaciones nutricionales:

✓ Mantener o mejorar la salud con una opción alimenticia apropiada y saludable.

✓ Reducción del riesgo microvascular, glucosa normal sin hipoglucemia

✓Reducción del riesgo macrovascular, manejo de peso, dislipidemia e HTA

✓ Reducir el curso de nefropatía diabética y comorbilidades.

Diabet Med 2003; 20: 786-807.

Las recomendaciones nutricionales:

✓ Mantener o mejorar la salud mediante dieta apropiada y saludable.

✓ Obtener y mantener óptima evolución metabólico y fisiológico:

• Reducir riesgo microvascular -glucosa normal sin hipoglucemia

• Reducir riesgo macrovascular, manejo de peso, dislipidemia e HTA.

✓ Reducir progresión de co-morbilidades (ej. nefropatía, etc.)

Diabet Med 2003;20:786-807.

Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S36-S46.

La alimentación ideal de la persona que vive con diabetes debe ser lo más parecida posible a la del resto de la familia.

Debe ser variada, suficiente y adecuada a su edad, estado de crecimiento, ejercicio físico y gustos.

Nutrición en Diabetes

http://www.diabetes.org/































































✓ Proceso interactivo entre el paciente y el profesional de la salud, no un paquete estandar que se pueda impartir en una solo sesión.

✓ Después de l d iagnóst ico los pacientes solo son capaces de asimilar una cantidad limitada de información.

✓ Información escrita sumarizando las claves que el paciente puede consultar en casa es esencial.

Educación dietética

Fecha CHO Proteína Grasa Calorías Descripción

Finales 1800s

43% 18% 39% <800–1,000 Arroz, papas, harina de avena, atole de avena

1900-20 Bajo Alto Bajo (incluye ayunos)

Dieta de “inanición” de Allen

1927 22% 16% 62% Normal Dieta “pesada” de Joslin

1940 38% 17% 45% Normal

1600 cal/d= 3 rebanadas de pan, 3 naranjas, 4 pors vegetales, 2 porcs carne, 1 huevo, 1 pors leche

1950 43% 19% 37% Normal

1700 cal/d= 1 pors leche, vegetales libres, 3 pors fruta, 8 pors pan. Nota: Lista de Intercambio

1971 45% o más

Normal American Diabetes Association

Recomendaciones nutricionales a través de los tiempos

Fecha CHO Proteína Grasa Calorías Descripción

1979 50-60% 12-20% <10% grasa

saturada


1986 55-60% 0.8 g/kg <30% grasa total


1994 10-20% <10% grasa

saturada


2002 15-20% <10% grasa

saturada


2003 45-60% <1 g/kg <35% grasa total

Normal NSF Diabetes, UK. Se recomienda conteo de carbohidratos

Recomendaciones nutricionales a través de los tiempos

Recomendaciones nutricionales de la ADA

Nutrimento PorcentajeProteínas 10-35 %Grasa total 20-35%Carbohidratos 45-65%

American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;29:2149-57. Institute of Medicine. Dietary reference intakes. Washington, DC: National Academies Press, 2002.

Composición de la dieta

Componente ComentarioProteínas No más 1 g/kg de

pesoGrasa total < 35%Grasa saturada < 10%Grasa monoinsaturada 10-20 %

60-70%Carbohidratos 45-60%Sucrosa Hasta el 10%

Diabet Med 2003;20:786-807.

Guías alimentarias

El conteo de carbohidratos (CARB) es un método utilizado para planear los alimentos, centrado en la cantidad total de CHO ingeridos en comidas y colaciones. El conteo de CARB puede ser utilizado fácilmente por pacientes y profesionales permitiendo una variedad en las opciones de alimentos basado en preferencias y estilo de vida del paciente.

Conteo de Carbohidratos

J Am Diet Assoc 1998;98(8):897-905.

Los carbohidratos representan el nutrimento más abundante sobre la superficie terrestre.

Los carbohidratos son convertidos a glucosa sanguínea casi al 100% dentro de aproximadamente 90 minutos después de ingeridos.

Carbohidratos

Diabetes Care 1987;10:387-94. N Eng J Med 1992;327(10):707-13.

J Am Diet Assoc 1993;93:768-72.

CarbohidratosEstudios indican que carbohidratos s i m p l e s y c o m p l e j o s p r o d u c e n respuestas glucémicas similares.

Esto dio lugar a la implementación del conteo de carbohidratos donde los alimentos se enumeran como porciones de CARB basado en el contenido de carbohidratos, sin importar procedencia o tipo (simple o complejo).

“ l a c a n t i d a d t o t a l d e carbohidratos es más importante que la fuente o el tipo y el azúcar no es menos deseable que los almidones”...

American Diabetes Association. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S51-61.

La cantidad total de CARB consumidos es un fuerte predictor de la respuesta glucémica. Monitorear los gramos totales de CHO utilizando conteo de carbohidratos o intercambios representa una estrategia clave para alcanzar el control glucémico.

American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27(9):2266-71.

En 1979 se funda el DESG (Grupo de estudio para la diabetes y la EASD, fomentando modelos de programas estructurados de tratamiento y educación en diabetes. Durante los 1980s, el modelo Génova-Dusseldorf incluye terapia i n t e n s i f i c a d a c o n i n s u l i n a , automonitoreo varias veces al día y conteo de carbohidratos.


Diabetologia 2002;45:1723-33.

Los programas se extienden por Europa, como en el Reino Unido, donde DAFNE(dósis a j u s t a d a p a r a u n a alimentacion normal) utiliza conteo de carbohidratos y ajuste de dosis de insulina.

E l a b o r d a j e e s p o p u l a r y d a considerables beneficios, buen control sin incremento de hipoglucemias y mejorando la calidad de vida.

Watkins PJ. ABC of Diabetes. London, UK: BMJ Publishing Group, 2003.


“el adiestramiento al paciente en la libertad alimenticia permite una m e j o r í a i m p o r t a n t e e n l a satisfacción del tratamiento, bienestar psicológico y calidad de vida”...

DAFNE Group. Br Med J 2002;325:746-49.

Inglaterra

El conteo de carbohidratos, tanto en educación grupal como individual, consigue un 2.1% de reducción de la A1C. Estas intervenciones enfatizan el empoderamiento de l pac iente a l aumentar el conocimiento y facilitando el automanejo.

Diabetes Care 2002;25(2):269-74.

USA

Rocha Hissa AS. et al. Arq Bras Endocrinol Metab 2004;48(3):394-397.

El conteo de carbohidratos es el abordaje más preciso y flexible. El grado de satisfacción fue >80% en comidas y su número, horar ios , actividades, autovigilancia y lectura de etiquetas. Los part icipantes tuvieron buena aceptación del conteo de CARBs con mejor estilo de vida.

Brasil

Kalfhaus J, Berger M. Diabetes Metab 2000;26:197-201.

Adultos con DM2, utilizando conteo de CARBs e insulina. La A1C descendió de 9.3% a 7.4% (p<0.0001). El peso corporal se mantuvo estable y no se presentó hipoglucemia mayor. Pacientes reportaron animosamente no sentir obligación de seguir una dieta tradicional, mantuvieron o adoptaron hábitos flexibles de nutrición y estilo de vida y auto-adaptación a las dosis de insulina.

Francia

Torres-Díaz CM & Martínez CF. Arch Ciencia 2009;1(Supl 1):32.

Ensayo no controlado, pacientes con DM2 13.2 años evolución, adiestrados en conteo de CHOs. A1C inicial 10.4% y al final de 7.2%. Reducción de 3.2 puntos porcentuales (30.7%, t 0.028). Esquemas basal-bolos en pacientes descontrolados reduce A1C e hipoglucemia severa.

México

Samaha FF. et al. N Engl J Med 2003;348:2074-81.

“sujetos obesos con prevalencia de diabetes o síndrome metabólico, pierden más peso con una dieta baja en carbohidratos que en una dieta baja en grasa”...

USA

Departamento de Nutrição da

Sociedade Brasileira de Diabetes

Manual Oficial de

Contagem de Carboidratos

para Profissionais da Saúde

¿Cómo realizar el conteo de carbohidratos?

Peso ideal x requerimiento de kilocalorías

= kilocalorías requeridas por día

Kilocalorías por día x 50% de CARB al día

= kilocalorías de CARB al día

Cálculo de CHO’s

Guía para el Tratamiento de la Diabetes Tipo 2 en la Atención Primaria. España, Madrid: Harcourt, 2000.

Gramos de CARB al día ÷ 10

= CARB’s al día

Kilocalorías CARB al día ÷ 4 (kcal/g CARB)

= gramos de CARB al día

Cálculo de CARBs

Cano-Pérez JF. et al. Guía de tratamiento de la diabetes tipo 2 en atención primaria. 4a ed. Madrid, España: Elsevier, 2004.

Requerimiento calórico

Estimación de requerimientos energéticos diarios Kcal/Kg peso

Hombres muy activos y atletas 40

Hombres con actividad física normal o mujeres físicamente muy activas 30

Mujeres con actividad física normal y hombres con vida sedentaria o mayores de 55 años muy activos

25-28

Personas obesas, mujeres sedentarias y hombres mayores de 55 años

20

No más 1 g/kg de peso

Proteína

Proteínas 10-35 %

Bajo contenido de grasa Adecuado a daño renal Incluir proteínas vegetales

Necesidad diarias de carbohidratos

Perfil físico, nivel de actividad y metas nutricionales

Mujeres (talla baja o

anciana) desean bajar de peso. Talla

baja y/o sedentarias

Mujeres (talla baja, anciana

y/o sedentarias)

desean mantener

peso. Mujer grande desea bajar de peso

Mujeres (moderadas-

grandes) activas,

mantener peso.

Ancianas y hombres

(talla moderada a baja o mujer

grande) desean bajar

de peso

Niños, jovencitas,

mujeres grandes-activas, hombres

(pequeños-moderados)

mantener peso.

Hombres (grandes-activos)

perder peso

Adolescentes hombres o

adolescentes mujeres activas y hombres activos

(moderados a grandes) mantener

peso

Rango de calorías 1200-1400 1400-1600 1600-1900 1900-2300 2300-2800

Carbohidratos (g) (las calorías)

160 180 210 260 305

Carbohidratos (porciones/día, porciones de 10 g de CHO)

16 18 21 26 30.5

Adapatado de: Warshaw HS, Bolderma KM. Practical carbohydrate counting. 2nd ed. Virginia, USA: ADA, 2008.

Tiempos de acción de las insulinas

Bolli GB. Insulin treatment and its complications. In: Textbook of Diabetes. 3th Ed. Oxford UK: Blackwell, 2004.

Acción rápida • Regular

Acción intermedia • NPH

Mezcla 70/30 • Aspart/Aspart Prot.

Acción ultracorta • Insulina Aspart • Insulina Glulisina • Insulina Lispro

Acción basal • Insulina Detemir • Insulina Glargina

4 8 12 16 20 24 28 32 362 6 10 14 18 22 26 30 34

0Horas

JAMA 2003; 289: 2254-64.

Remplazo fisiológico de insulina (esquema)

90 9685

120 118 106

8 14 20 3

Patrón normal de glucosa

160 200214

220 298 268

8 14 20 3

Patrón de glucosa en diabetes mellitus

86

8 14 20 3NPH

10 UI

NPH

10 UI

5 CARB

✘

160 200120

220 298 268

5 CARB

5 CARB

Esquema de insulina NPH

160 100130

130 130 130

8 14 20 3Levemir Lantus

26 UI

5 CARB

5 CARB

5 CARB

Esquema de insulina Basal

160 100130

130 130 130

8 14 20 3

Levemir Lantus

26 UI

7 UI

Novorapid/Humalog

6 UI

Novorapid/Humalog

5 UI

Novorapid/Humalog

2 + 5 CARB 0 + 5 CARBs1 + 5

CARBs

Esquema de insulina Basal-Bolos (fisiológico)

160 100130

130 130 130

8 14 20 3

Levemir Lantus

26 UI

7 UI

Novorapid/Humalog

6 UI

Novorapid/Humalog

5 UI

Novorapid/Humalog

2 + 5 CARBs 0 + 5 CARBs1 + 5 CARBs

Esquema de insulina Basal-Bolos (fisiológico)

2 + 5 CARBs 0 + 5CARBS

8 14 20 3

7 UI

Regular

6 UI

Regular

5 UI

Regular

1 + 5 CARBs

160 100

130

130

130 130

Levemir Lantus

26 UI

Esquema de insulina Basal-Bolos (Regular)

Guía general para compensar carbohidratos en el ejercicio

Factor de ejercicio Plan de acción

Glucosa pre-ejercicio <100 mg/dl

• Consumir aprox. 10 g de CARBs • Si usa bomba, considerar disminución

temporal de tasa basal y/o considerar reducción de bolos si es posible

No planeado o corta duración (<30 minutos)

• Consumir aprox. 10 g de CARBs (ajuste de insulina probablemente innecesario)

Prolongado (>30 minutos) o intenso (>60 minutos)

• Consumir 10 g de CARBs cada 30-60 minutos

• Considerar reducción de insulina, 10-20% y ajustar por autovigilancia

Post-ejercicio • Considerar reducción de insulina, (10-20% ±) y ajuste por autovigilancia

• Carbohidratos adicionales necesarios para reducir hipoglucemia

• Considerar disminución indice insulina-CARB

• Aumentar autovigilanciaModificado de: Warshaw HS, et al. Practical carbohydrate counting. 2nd ed. Virginia, USA: ADA, 2008.

Ajuste de insulina preprandial según actividad

!Ejercicio

Corta duración

15-30 minutos

Moderada duración

31-60 minutos

Larga duración 1-2 horas

Baja intensidad Moderada intensidad Alta intensidad

0.90 0.75 0.67

0.80 0.67 0.50

0.70 0.50 0.33

Scheiner G. Diabetes Self Management 2006;23:51.

Necesidades de carbohidratos por hora de actividad física

Peso23 kg (50 lb)

45 kg (100 lb)

68 kg (150 lb)

90 kg (200 lb)

113 kg (250 lb)

Baja intensidad

Moderada intensidad

Alta intensidad

5-8 g

10-13 g

15-18 g

10-16 g

20-26 g

30-36g

15-25 g

30-40 g

45-55 g

20-32 g

40-52 g

60-72 g

25-40 g

50-65 g

75-90 g

Scheiner G. Diabetes Self Management 2006;23:51.

Niveles de aprendizaje en el conteo de carbohidratosNivel 1: inicial Nivel 2: intermedio Nivel 3: avanzado

Aprendizaje: Diferenciar grupos de alimentos y de forma especial los ricos en CARBs Intercambios equivalentes Adaptar pesos a volúmenes Menús equivalentes

• Igual nivel 1 • Identificar y relacionar los

valores de la glucemia capilar en función de la ingesta, CARBs/insulina y actividad física

•!• Igual nivel 2 • Ajustar dosis de insulina

según aporte de CARBs, utilizando el cociente: insulina/CARBs

Dirigido a: Todos los pacientes con diabetes y familia: DM1, DM2, DM gestacional

!• DM1, DM2, DM gestacional

una vez superado el nivel 1

!• Terapia intensiva una vez

superados niveles 1 y 2 con buen manejo de los algoritmos para modificar la insulina

• Pacientes en terapia con bomba de insulina

Centros: Consultorios, hospitales con nutrióloga o experto en la atención

!• Nutrióloga o experto en

atención a pacientes con diabetes

•!• Equipos interdisciplinarios

con experiencia en la terapia intensiva y bombas de insulina

Vidal M, Jansà M. Av Diabetol 2006;22:262-268

7 pasos para un exitoso conteo de carbohidratos

1. Identificar alimentos o bebidas que contienen CARBs

2. Calcular o estimar el contenido de CARBs de sus alimentos o colaciones

3. Calcular la dosis de insulina que necesita para cubrir la cantidad de CARBs ingeridos

4. Considerar los factores que pueden afectar a respuesta de la glucosa como grasa, proteína y fibra de los alimentos

Jenkins E. A Guide to the Pr inc ip les o f Carbohydrate Count ing for Children & Adolescents with Type 1 Diabetes. Salisbury Health Care. United Kingdom: National Health Trust, 2005.

5. Considerar la glucosa preprandial y otros factores (ejercicio, enfermedad, estrés, etc.) que pueden afectar la glucosa - ¿es necesaria una corrección de dosis?

6. Administrar insulina en los alimentos 7. Mantener un registro de la glucosa pre y post

prandial a las 2 h para aprender a ajustar mejor la insulina

7 pasos para un exitoso conteo de carbohidratos

Jenkins E. A Guide to the Pr inc ip les o f Carbohydrate Count ing for Children & Adolescents with Type 1 Diabetes. Salisbury Health Care. United Kingdom: National Health Trust, 2005.

Conclusiones

✓ Método ampliamente utilizado en países desarrollados.

✓ Demanda un cambio en el paradigma de atención.

✓ Requiere del adiestramiento del nutriólogo en el método.

✓ Grandes beneficios en la adherencia nutricional, control metabólico y estilo de vida del paciente.

conteo de carbohidratos bases técnicas

Health & Medicine