conteo carbohidratos

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Conteo de Hidratos Conteo de Hidratos de Carbono en la de Carbono en la prprááctica clctica clíínicanica

Unidad de Diabetes y NutriciUnidad de Diabetes y NutricióónnHospital San Juan de DiosHospital San Juan de Dios

Conceptos

••Es una forma de Es una forma de planificar las planificar las comidas, cuyo comidas, cuyo objetivo es lograr objetivo es lograr armonizar el control armonizar el control glicglicéémico, con el mico, con el aporte de hidratos de aporte de hidratos de carbono (CHO) y las carbono (CHO) y las dosis de insulinadosis de insulina

••Disminuciones o Disminuciones o incrementos de los incrementos de los hidratos de carbono hidratos de carbono no influencian el no influencian el control gliccontrol glicéémico si la mico si la insulina es ajustada insulina es ajustada al contenido de CHO al contenido de CHO de las comidas.de las comidas.

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Conteo de Carbohidratos I:Conteo de Carbohidratos I:

Es un mEs un méétodo que todo que facilita al paciente facilita al paciente con diabetes, con diabetes, cuantificar la cuantificar la cantidad de gramos cantidad de gramos de CHO que de CHO que contienen las contienen las diferentes diferentes preparaciones que preparaciones que va a consumir. va a consumir.

Este mEste méétodo se todo se adapta a todo tipo adapta a todo tipo de preferencias y de preferencias y circunstancias que circunstancias que el paciente vive el paciente vive ddíía a da a díía, tomando a, tomando en cuenta la en cuenta la relacirelacióón de n de insulina con los insulina con los CHO.CHO.

Introducción

Conteo de Carbohidratos IIConteo de Carbohidratos II

Los alimentos contienen Los alimentos contienen cantidades variables de cantidades variables de CHO, proteCHO, proteíínas , grasas, nas , grasas, vitaminas, minerales y vitaminas, minerales y agua . agua .

No obstante los CHO No obstante los CHO constituyen en gran parte constituyen en gran parte el plan de alimentaciel plan de alimentacióón de n de las personas con o sin las personas con o sin diabetes.diabetes.

En diabEn diabééticos esto es de ticos esto es de particular importancia ya particular importancia ya que este es el nutriente que este es el nutriente que mque máás aumenta la s aumenta la glicemia despuglicemia despuéés de s de ingerirlo en comparaciingerirlo en comparacióón a n a las protelas proteíínas, grasas u nas, grasas u otros nutrientes.otros nutrientes.

Actualmente se intenta Actualmente se intenta lograr con este mlograr con este méétodo, todo, planes de alimentaciplanes de alimentacióón n mmáás flexibles y s flexibles y personalizados de acuerdo personalizados de acuerdo a condiciones laborales, a condiciones laborales, recreacionales y recreacionales y econeconóómicas.micas.

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Metodología

Se han identificado tres niveles de “Conteo de carbohidratos”, basados en un incremento de la complejidad:

Introduce al sujeto en el concepto de conteo de CHO y focaliza el proceso educativo hacia el contenido de este nutriente en los alimentos

Nivel I - Básico

Relaciona alimentos con medicación,ejercicio y niveles de glicemia e introduce los pasos necesarios para manejar estas variables basados en los perfiles de glicemia

Nivel II - Intermedio

Está diseñado para enseñar a diabéticos tipo 1 , que sean usuarios de múltiples dosis o de insulinas de acción corta. Enseña sobre la determinación de la relación Insulina/CHO

Nivel III - Avanzado

Los tres niveles enfatizan control sobre el tamaño de la porción

Algoritmos basados en 1U Insulina Algoritmos basados en 1U Insulina / 15 g de CHO, son efectivos y / 15 g de CHO, son efectivos y

seguros seguros

Diabetes Diabetes CareCare 22:66722:667--673,1999673,1999

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El incremento de peso

…ya que se puede llegar a consumir comida extra y únicamente ajustar la cantidad de unidades de

insulina que se debe aplicar el paciente con el fin de cubrir el total de calorías y CHO que consume.

CONTROVERSIA

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Caso clCaso clíínico # 1nico # 1

JPP, sexo femenino, 24 aJPP, sexo femenino, 24 aññosos

Debut de diabetes 1 a los 2 meses de edad y Debut de diabetes 1 a los 2 meses de edad y remisiremisióón completa desde los 3 a los 13 an completa desde los 3 a los 13 aññososUsuaria de Insulina en doble dosis doble mezcla Usuaria de Insulina en doble dosis doble mezcla (NPH y (NPH y critalinacritalina) y ) y HbA1cHbA1c 8,3% en promedio8,3% en promedio2006: Inicia 2006: Inicia hipoglicemiashipoglicemias de ayuno severas y de ayuno severas y dificultad extrema para ajustar dosis de dificultad extrema para ajustar dosis de insulina con fluctuaciones de glicemia entre 50 insulina con fluctuaciones de glicemia entre 50 y + 400 y + 400 mgmg/dl asociado a /dl asociado a hipoglicemiashipoglicemias con el con el ejercicio refractarias al aporte de colaciones ejercicio refractarias al aporte de colaciones previaspreviasSe hospitalizaSe hospitaliza

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JPP, sexo femenino, 24 aJPP, sexo femenino, 24 aññosos

Insulina:Insulina:PrePre desayuno NPH 14 U desayuno NPH 14 U + Cristalina 6 U+ Cristalina 6 UPrePre cena NPH 12 U + cena NPH 12 U + Cristalina 8 UCristalina 8 U

Peso 53.5 Peso 53.5 kgskgs, Talla , Talla 1.54 1.54 mtsmts, IMC 23,4, IMC 23,4Dosis: 0.75 U/Dosis: 0.75 U/kgkg/d/dííaaExamen fExamen fíísico normalsico normalExamen de pie normal Examen de pie normal

ExExáámenes de ingreso:menes de ingreso:HbA1cHbA1c 6,1%6,1%CreatininaCreatinina 1.0 1.0 mgmg/dl/dlMicroalbuminuriaMicroalbuminuria 27 27 mgmg en en 24 h24 hFondo de ojo: Sin Fondo de ojo: Sin retinopatretinopatíía diaba diabééticaticaColesterol total: 152 Colesterol total: 152 mgmg/dl/dlCC--LDL: 65 LDL: 65 mgmg/dl/dlCC--HDL: 75 HDL: 75 mgmg/dl/dlTriglicTriglicééridos: 59 ridos: 59 mgmg/dl /dl Se descarta infecciSe descarta infeccióón n aguda aguda

día 1

0

50

100

150

200

250

300

10 12 15 19 22

Hora glicemia capilar

Glic

emia

cap

ilar (

mg/

dl)

día 2

050

100150200250300350

3 7 10 15 19 22

Hora glicemia capilar

Glic

emia

cap

ilar (

mg/

dl)

NPH 14 + IC 6NPH 12 + IC 8

NPH 12 + IC 4NPH 8 + IC 4

Perfil glicPerfil glicéémico con doble mico con doble dosis doble mezcladosis doble mezcla

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Perfil glicPerfil glicéémico con esquema intensificado mico con esquema intensificado (NPH nocturna y bolos de Ultra r(NPH nocturna y bolos de Ultra ráápida pida

preprandialespreprandiales segsegúún glicemia)n glicemia)

día 5

0

50

100

150

200

250

300

350

400

7 10 12 14 16 18 20

Ho ra g licemia cap ilar

día 8

0

50

100

150

200

250

300

350

400

7 10 12 14 16 18 20

Ho ra g l icemia cap ilar

= Insulina

**

Sensor de glicemia de 48 Sensor de glicemia de 48 hrshrs(Sistema (Sistema GoldGold, , MedtronicMedtronic SA)SA)

NPH 23 hrs: 9 UUR pre desayuno: 1 U; pre almuerzo: 4U;pre once: 6 U y pre cena: 3 U

8

Conclusiones del monitoreo por 48 Conclusiones del monitoreo por 48 hrshrs

La La hiperglicemiahiperglicemia matinal no es causa de matinal no es causa de un efecto un efecto SomogySomogyLos bolos de insulina ultra rLos bolos de insulina ultra ráápida segpida segúún n glicemia no permiten glicemias post glicemia no permiten glicemias post prandialesprandiales adecuadasadecuadasLa colaciLa colacióón de las 10:00 n de las 10:00 amam contribuye a contribuye a mantener el estado de mantener el estado de hiperglicemiahiperglicemia post post desayuno ya que no es precedida de un desayuno ya que no es precedida de un aporte extra de insulinaaporte extra de insulina

Esquema intensificado con insulina NPH basal a Esquema intensificado con insulina NPH basal a las 23:00 las 23:00 hrshrs y bolos de y bolos de UltrarUltraráápidapida ((AspAspáárticartica) ) preprandialespreprandiales ajustando segajustando segúún CHO ingeridos y n CHO ingeridos y correccicorreccióón segn segúún la glicemia n la glicemia prepre comida comida

CorrecciCorreccióón si glicemia n si glicemia preprandialpreprandial estestáá sobre el sobre el objetivo (objetivo (DiabetologiaDiabetologia. 1994 Jul;37(7):713. 1994 Jul;37(7):713--20.) 20.)

( HGT ( HGT –– 130 )130 ) = U Insulina UR= U Insulina UR6060

Bolo: 1 Unidad de UR por cada 15 Bolo: 1 Unidad de UR por cada 15 grsgrs de HCde HC

Plan de tratamientoPlan de tratamiento

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EjemploEjemploGlicemia real Glicemia real prepre desayuno: 180 desayuno: 180 mgmg/dl/dlGlicemia objetivo Glicemia objetivo prepre prandialprandial: 130 : 130 mgmg/dl/dlHidratos de carbono del desayuno: 60 gHidratos de carbono del desayuno: 60 gCCáálculo de dosis de insulina para corregir la lculo de dosis de insulina para corregir la glicemia real a la ideal: glicemia real a la ideal:

180 180 –– 130 130 = 0.83 = 0.83 ≈≈ 1 U1 U6060

CCáálculo de la insulina seglculo de la insulina segúún CHO a ingerir segn CHO a ingerir segúún n 1 U cada 15 g: 60 / 15 = 4 U1 U cada 15 g: 60 / 15 = 4 U

Total: 1 U + 4 U = 5 U de Insulina Ultra rTotal: 1 U + 4 U = 5 U de Insulina Ultra ráápidapida

ObtenciObtencióón del n del ÍÍndice ndice Insulina / CHO individual Insulina / CHO individual

60GLICEMIAPOST 118

TOTAL

5010 unidadesGalletas

salvado

101 tazaleche

I- HCH CCANTIDADALIMENTO

GLICEMIA PRE 121

INSULINA 5 U

DesayunoDesayuno

1/151/156060GLICEMIAPOST 162

TOTAL

201 unidad mediananaranja

01 presacarne401 tazaarroz01 tazalechuga


GLICEMIA PRE 143

INSULINA4 U

AlmuerzoAlmuerzo

1 / 12

10

CCáálculo de la sensibilidad lculo de la sensibilidad individual a la insulina individual a la insulina

Regla del 1800 y/o 1500Regla del 1800 y/o 1500

Sumatoria Insulina total día:

NPH ( 9U ) + UR ( 18 ) = 27 U / día

Dividir 1800 (Análogos) o 1500 ( Cristalina) por la dosistotal / día

1800 = 6727

HGT real - HGT ideal67

(Complete guide to carb counting, 2 ed. Walshaw H, Kulkarni K. ADA 2004)

Perfil glicPerfil glicéémico con esquema mico con esquema intesificadointesificado(NPH + UR) seg(NPH + UR) segúún conteo de CHOn conteo de CHO

0

50

100

150

200

250

7 10 12 14 16 18 20

Horario glicemia capilar

Glic

emia

cap

ilar (

mg/

dl)

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Utilidad del mUtilidad del méétodo para JPPtodo para JPP

Desaparecieron las Desaparecieron las hipoglicemiashipoglicemias severas con severas con compromiso de concienciacompromiso de concienciaPosibilidad de adaptar la terapia de insulina a su Posibilidad de adaptar la terapia de insulina a su vida diaria, variar sus horarios de comidas y vida diaria, variar sus horarios de comidas y consumir mayor variabilidad en tipo y cantidad consumir mayor variabilidad en tipo y cantidad de alimentosde alimentosPosibilidad de retomar su rutina de ejercicioPosibilidad de retomar su rutina de ejercicioMayor sensaciMayor sensacióón de independencia del equipo de n de independencia del equipo de saludsaludVolviVolvióó a su control metaba su control metabóólico previo a la etapa lico previo a la etapa de inestabilidad (de inestabilidad (HbA1cHbA1c%). Su desaf%). Su desafíío actual es o actual es mejorar este parmejorar este paráámetro sin presentar metro sin presentar hipoglicemiashipoglicemias

Caso clCaso clíínico # 2nico # 2

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AAT, sexo femenino, 21 aAAT, sexo femenino, 21 aññosos

DM 1 desde los 17 años controlada en TemucoAgosto 2006: Cetoacidosis Diabética + Pielonefritis aguda + Abandono de tratamientoInsulinaNPH 10 U 23 horas Insulina Cristalina: 10 U AD 6 U AA 6 U AC.

Exámenes:HbA1c 14%

Creatinina :1.6mg/dL (ingreso) 0.9mg/dL (alta)

ColT: 263mg/dL TG:91mg/dL HDL:76mg/dL LDL:169mg/dL

Fondo de ojo: Normal

Controles ambulatoriosControles ambulatorios

Febrero 2007 (control post alta 5 meses después), sin automonitoreo ,con glicemia capilar post desayuno 257mg/dLSe deriva a nutricionista constatándose pésima adherencia a la alimentación (horarios y cantidad de CHO)Reanuda automonitoreo que evidencia hipoglicemias de hasta 48 mg/dl e hiperglicemias post desayuno y pre cenaSe inicia educación de conteo de CHO (1 U Insulina/15 g CHO)Julio 2007: En amenorrea con embarazo de 10 semanasPeso 72 kg, IMC 29.5.HbA1c 9.7%, creatinina 0.8mg/dL, Microalbuminuria9.6mg/24 hSe hospitaliza en Obstetricia

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NPH: 12 U 23 horas Cristalina: AD 12U AA 6U AO 6U AC 6 U

0

50

100

150

200

250

300

AYUNAS

POST-DES

PRE-ALM

POST-ALM

PRE-ONCE

POST-ONCE

PRE-CENA

POST-CENA

03 AM

Serie1

Serie2

Serie3

Serie4

Perfil glicPerfil glicéémico en Obstetriciamico en Obstetricia

Día 1

Día 2

Día 3

050

100150200250300350

AYUNAS

POST-DES

PRE-ALM

POST-ALM

PRE-ONCE

POST-ONCE

PRE-CENA

POST-CENA

03 A

M

Serie1

Serie2

Serie3

Serie4

Perfil glicPerfil glicéémico U. de Diabetesmico U. de Diabetes

NPH: 12 U 23 horas Cristalina: AD 12U AA 6U AO 6U AC 6 U

Día 1

Día 2

Día 3

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Esquema intensificado con NPH a las 23 h y bolos preprandiales de Insulina Ultrarápida con conteo de CHO

Cálculo de la relación Insulina/CHO utilizando plantillas de conteo

CorrecciCorreccióón si glicemia n si glicemia preprandialpreprandial estestáá sobre el sobre el objetivoobjetivo

( HGT ( HGT –– 90 )90 ) = U Insulina UR= U Insulina UR6060

Plan de tratamientoPlan de tratamiento

DESAYUNODESAYUNO

1/450GLICEMIAPOST 152

TOTAL

408 unidadesGalletas

salvado

101 tazaleche


GLICEMIA PRE 157

INSULINA 12 U

ALMUERZOALMUERZO


TOTAL

152 unidadeskiwi

401 tazacharquicán

01 tazaapio


GLICEMIA PRE 94

INSULINA4 U

15

ONCE


TOTAL

303 rebanadaspan de

molde

201 tazónleche


GLICEMIA PRE 161

INSULINA 6 U

CENA


TOTAL

151 unidad chica

manzana asada

401 tazónestofado

01 unidad regtomate


GLICEMIA PRE 149

INSULINA4 U

Relación de Insulina/CHO diferente para cada comida

Desayuno 1 U / 4 g CHO Almuerzo 1 U / 13 g CHO Once 1 U / 8 g CHO Cena 1 U / 13 g CHO

ConclusiConclusióón ann anáálisis de lisis de plantillas de conteoplantillas de conteo

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PERFILES GLICEMICO

050

100150200250

AYUNAS

POST DES

PRE ALM

POST ALM

PRE ONCE

POST ONCE

PRE CENA

POST CENA

3:00 A

M

HORAS

GLIC

EMIA

CAP

ILAR

Serie1Serie2Serie3Serie4Serie5

Día 1Día 2Día 3Día 4Día 5

Perfil glicPerfil glicéémico con esquema mico con esquema intesificadointesificado(NPH + UR) seg(NPH + UR) segúún conteo de CHOn conteo de CHO

Al lograrse buena adherencia al plan de conteo y cálculos de dosis de insulina UR, se da de alta con el siguiente esquema

- NPH 13 U 23 horas- Bolos de UR de acuerdo a conteo de CHO

y glicemias capilares antes de cada comida HGT- 90

60 Refuerzos post prandiales

HGT- 14060

HbA1c al alta 8.1%Control en policlínicos de Alto Riesgo Obstétrico y Diabetes durante el embarazo

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GraciasGracias

conteo carbohidratos

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