arritmias y manejo actual recomendaciones para el …200.72.129.100/hso/cursocardiologia2017/dr...
TRANSCRIPT
Arritmias y Manejo ActualRecomendaciones para el
Médico General
Dr. Rodulfo Oyarzun
Instituto Nacional del Torax
2017
Avances en el Tratamiento de Las Arritmias• 1970- Estudio electrofisiológico de WPW
• 1980 - Antiarrítmicos y cirugía para el manejo de las arritmias ventriculares
• 1980 -1989 Cirugía para la ablación de vías accesorias
• 1980 - Implante DAI en humanos (250 grs por toracotomía), Mirowsky
• 1989 - Ablación con radiofrecuencia de vías accesorias
• 1989 - CAST y proarritmia
• 1991 - AVID, (DAI vrs antiarrítmicos, amiodarona, en pts con TV o FV)
• 1991 - 2002, MADIT - I, MADIT-II y CRT
• 1989- Haissaguerre, ablación de FA en venas pulmonares
• 2005-Mapeo electroanatómico con CARTO
• 2003 Inicio de la electrofisiología en el SNS, (Instituto Nacional del Torax)
• 2005 Plan AUGE Marcapasos
Estudio y Manejo de las arritmias• Adecuada anamnesis y buen registro de la arritmia !!!!!!!!
• Asintomático, palpitaciones, sincope, PCR, etc..
• ECG
• Holter de arritmias, holter implantable
• ECO-2D
• Test de esfuerzo
• Estudio electrofisiológico
• Coronariografía, etc,
Síncope : Pronóstico Según Etiología Framingham
N Engl J Med 2002;347:878-85
Flutter típico
Itsmo dependiente
Re-entrada nodal
Taquicardia ortodrómica
Taquicardias Supraventriculares
Taquicardia auricular
Flutter Auricular
• 250 a 350/min
• Flutter auricular típico (itsmo dependiente)
Antihorario
Horario
• Flutter auricular atípico (no itsmo dependiente)
Flutter auricular típico
TPSV
Re-entrada nodal y Vías Accesorias
Wolff Parkinson White
Pre-excitaciónOnda delta
Síndrome de WPW
Ritmo Sinusal
Pre-excitado
Taquicardia
ortodrómica
Fibrilación Auricular Preexcitada
NO Verapamilo, cedilanid o adenosina !!!, CVE
Tratamiento CrónicoTaquicardias Supraventriculares
Nada
Antiarrítmicos
Ablación con RF
Ablación durante ritmo sinusal
RF
Ablación de Vías Accesorias
Ablación durante taquicardia ortodrómica
Extrasistolía Ventricular
** *
* *
Idiopática
•Tracto de salida de VD o Izquierdo
•Síntomas
•Cantidad
•Desarrollo de cardiomiopatía
sobre 20-25% EV/24 horas
EV Idiopática
Ablación de TVNS incesante
Dos focos !!!
Origen : VD bajo
DAVD
Onda epsilonOndas T (-)Dispersión QRS
Cicatriz de InfartoCircuitos de reentrada
Pronóstico de EV Post Infarto
•Bigger (1983)
EV, salvas
FEVI < 35%
•Gissi - 2
GISSI – 2 : FEVISobrevida post IAM según cantidad de EV y FEVI
A
B
FEVI > 30%
FEVI < 30%
(Circulation 1993;87:312-322)
CAST - 1989Cardiac Arrhythmia Suppression Trial
All-cause mortality
Days after randomization
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
85
90
95
100Survival
(%)
Placebo (n=725)
Encainide or flecainide (n=730)
CAST Investigators. N Engl J Med 1989; 321 :406 –12.
P=0.000380
> 6 EV/hora, > 90 días post IAM
ProarritmiaClase III
Clase I
Prevención Primaria y Antiarrítmicos
• CAST encainida SI
flecainida SI
• SWORD d-Sotalol SI
• EMIAT amiodarona NO
CAMIAT amiodarona NO
SCD – HeFT amiodarona NO *
* Coronarios y no coronarios
PROARRITMIA
¿Prevención primaria o secundaria?
AVID
N Engl J Med 1997;337, 1576-83
MADIT I
N Engl J Med 1996;335,1933-40
• 196 pts
• IAM previo
• TVNS asintomática (3 a 30 comp. > 120/min)
• TV inducible al EEF y no suprimible
• FEVI < 35%
C: El DAI profiláctico mejora la sobrevida en
comparación con el tratamiento médico
MADIT II
N Engl J Med 2002;346:877-83
• 1232 Pts
• Infarto previo
• FEVI < 30%
• End point : muerte de cualquier causa
C : El DAI profiláctico reduce la mortalidad
en un 31%
MADIT II
Ablación de Taquicardia Ventricular Sostenidaen pts con Cardiopatía Estructural
- Recurrente antes o después de implantar DAI
- Tormenta eléctrica
Ablación
¿Ablación Focal o de Sustrato?
Síndrome de Brugada
Habitualmente se presenta en reposo, edad media + 40 años
No se justifica screening con Ajmalina, Estimulación eléctrica es útil
Caso Clínico
• JM, hombre 32 años muy deportista, nadador, ex campeón nacional
• Sin antecedentes mórbidos importantes
• Consulta por palpitaciones
• Ecocardiograma en límites normales
• CHADS-VASc=0
Test de Esfuerzo
Ablación de Vena Pulmonar Superior Derecha
¿Conducta?
1999 Ablación de foco en VPSD
Primera ablación de fibrilación auricular en Chile
Evolución
•11 años sin arritmias, sin fármacos
•Reaparece la FA el año 2010
•Se ablaciona de la VPSD derecha
•Evoluciona sin arritmias y sin fármacos
1998
Aislación de VP con LassoHaissaguerre 2000
Escenario Clínico de Pacientes con FA
FA ocasionalECG
HolterECO-2DTSH, T4
Sin factores de riesgo o mínimos
FA Permanente
Control de frecuencia
TACO¿Marcapasos ?
TRCOtros
FA Paroxística, PersistenteRecurrente, refractaria, etc,
¿Cardiopatía?¿Insuficiencia cardiaca?
¿FA rápida?¿Factores de riesgo?
etc, etc
Allessie: AF begets AF
¿Sin arritmias?
Ablación de FA
Instituto Nacional del ToraxAblación de Fibrilación Auricular (150 pts)
80% libre de recurrencia al 1 año