“control de la hipersensibilidad en lesiones de...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
ESCUELA DE POSTGRADO
“CONTROL DE LA HIPERSENSIBILIDAD EN LESIONES
DE CLASE 5”
DRA. XIMENA SAYONARA GUILLÉN VIVAS
2008
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
ESCUELA DE POSTGRADO
Monografía establecida como requisito para optar el grado de:
DIPLOMA SUPERIOR EN ODONTOLOGÍA INTEGRAL
“CONTROL DE LA HIPERSENSIBILIDAD EN LESIONES
DE CLASE 5”
DRA. XIMENA SAYONARA GUILLÉN VIVAS
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2008
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Editorial de Ciencias Odontológicas Universidad de Guayaquil
AGRADECIMIENTO
Hoy que doy un paso más hacia la realidad de mis objetivos,
quiero expresar mi gratitud a quienes conforman la Universidad
de Guayaquil en su Escuela de Postgrado de la Facultad de
Odontología, por brindarnos la oportunidad de alcanzar un título
de Cuarto Nivel que nos permitirá alcanzar nuevas metas en
nuestra profesión.
Mi agradecimiento imperecedero a los distinguidos catedráticos
que con paciencia, entrega y sin egoísmo impartieron en mí las
bases fundamentales del aprendizaje, en especial, a mi muy
estimado doctor don Augusto Guerrero C, tutor del presente
trabajo, por ser un libro abierto en donde siempre encontré
apoyo, sabiduría y conocimientos incondicionales y
desinteresados.
Agradezco también a mi familia por el apoyo y el respaldo que
siempre sentí, a mi esposo Luigghy por la confianza y seguridad
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que me brindó y a mis niñas Cristina, Melissa y Valeria por el
tiempo que me cedieron para superarme.
INDICE
1. Introducción.……………………………………………
2. Revisión de literatura…………………………………..
2.1 Sensibilidad dentinaria…………………………………
2.2 Clasificación……………………………………………
2.2.1 Hiperestesia primaria…………………….............
2.2.2 Hipersensibilidad dentaria……………………….
2.3 Neurofisiología…………………………………………
2.4 Hipersensibilidad dentaria o secundaria………………..
2.4.1 Neurofisiología…………………………………..
2.4.2 Mecanismo de acción……………………………
2.5. Etiología……………………………………………….
2.5.1 Factores que producen exposición dentinaria…...
2.5.1.1 Abrasión……..………………………….
2.5.1.2 Erosión………………………………….
2.6 Dentinario……………………………………………..
2.6.2 Otras Causas que provocan hipersensibilidad
dentinaria……………………………………………...
2.6.2.1 Procedimientos restauradores…………..
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2.6.2.2 Blanqueamiento total…………………...
2.6.2.3 Caries…………………………………...
2.7 Diagnóstico diferencial………………………………..
2.8 Métodos de diagnóstico………………………………...
2.8.1 Cuestionario……………………………………...
2.8.2 Táctil……………………………………………..
2.8.3 Térmico…………………………………………..
2.8.4 Osmótico…………………………………………
2.8.5 Eléctrico………………………………………….
2.9 Tratamiento de la hipersensibilidad…………………….
2.9.1 Fase preventiva…………………………………..
2.9.2 Fase de tratamiento……………………………....
2.9.3. Productos desensibilizantes…………………......
2.9.3.1. Oclusión de los túbulos dentinarios con
bloqueos del movimiento del fluido……………
2.9.3.2. Bloqueo de la actividad neural pulpar…
2.9.4 Tratamientos aplicados por el paciente…………..
2.9.4.1 Fluoruro sódico………………………….
2.9.4.2 Fluoruro de estaño……………………….
2.9.4.3 Cloruro de estroncio……………………..
2.9.4.4 Nitrato potásico………………………….
2.9.4.5 Citrato potásico…………………………..
2.9.4.6 Tetrafluoruro detitanio…………………...
2.9.5 Tratamientos aplicados por el profesional…...........
2.9.5.1 Ionómero de vidrio fotopolimerizable…...
2.9.5.2 Resina fluorada y pasta…………………..
2.9.5.3 Oxalato férrico…………………..……….
2.9.5.4 Rayos láser…………………………........
2.10 Restauraciones estéticas de clase 5…………………...
2.10.1 Definición………………………………………..
2.10.2 Materiales actuales de restauración……………...
2.10.2.1 Composites……………………………...
2.10.2.2 Ionómeros vítreos………………............
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2.10.3. Ionorresinas……………………………………...
2.10.4 Compómeros………………………......................
2.11. Criterios de selección del material…………………...
2.11.1. Según su ubicación………………………………
2.11.2. Según el riesgo de caries………………………...
2.11.3. Según su aislamiento……………………….........
2.11.4. Según el paciente………………………………...
2.12. Tratamiento – Restauración………………………......
2.12.1. Restauraciones con preparación cavitaria………..
2.12.1.1. Tiempos operatorios de la preparación..
2.12.1.2. Tiempos operatorios de la restauración.
2.12.2. Restauraciones sin preparación cavitaria………..
2.12.2.1. Tiempos operatorios de la restauración..
Adhesiva………………………….........
2.12.3. Mancha blanca………………………
2.12.3.1 Técnica…………………………………
2.13 Medidas preventivas para evitar lesiones cervicales…
2.13.1 Técnicas adecuadas de cepillado……..…………
2.13.2 Técnica circular o de Fones…………...………...
2.13.3 Técnica vibratoria o de Bass………………….....
2.13.4 Técnica de barrido o de Stillman………………..
2.13.5 Técnica de Charters……………………………..
2.14 Elección del cepillo dental………………………….…
2.15 La Dieta y las bebidas relacionadas con el desgaste
dental……………………………………………….…
2.15.1 Bebidas ácidas…………………………………..
2.15.2 Jugos de frutas cítricas………………………..…
2.15.3 Aderezos de ensaladas…………………………..
2.15.4 Bebidas carbonadas…………………………......
2.15.5 Bebidas alcohólicas……………………………..
2.15.6 Bebidas deportivas………………………………
2.15.7 Cidras, hierbas de té y dulces ácidos………...….
2.16 Fisioterapia para reducción del hábito bruxístico……..
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3. Conclusiones…………………………………………….
4. Recomendaciones……………………………………….
5. Bibliografía……………………………………………...
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1. INTRODUCCIÓN
La sensibilidad se presenta en cualquier órgano conectado al
sistema nervioso, por lo tanto los dientes tienen sensibilidad
asociada directamente a las terminaciones nerviosas y
especialmente se da en las superficies radiculares de los mismos
a nivel del cuello dentario debido a que la unión amelodentinaria
en esta zona no es perfecta y va sufriendo desgastes.
Algunos factores de exposición dental son la abrasión, la erosión,
la abfracción, la erosión y la presencia de caries, las fracturas de
restauraciones, las diferentes técnicas y materiales restaurativos,
etc.
En nuestra sociedad actual, el uso indiscriminado de sustancias
que resultan abrasivas y agresivas a los tejidos dentarios como
son los dentífricos con bicarbonato de sodio u otras sustancias
blanqueadoras del esmalte contribuyen al aparecimiento de las
molestias provocadas por la hiperestesia o sensibilidad.
La mala técnica de cepillado debido a que el paciente no elige
correctamente el cepillo dental adecuado o desconoce de técnicas
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o métodos apropiados de higiene dental, conlleva a la aparición
de desgastes mecánicos de la estructura dentaria.
Hay desconocimiento de la población sobre el daño causado por
la ingesta de alimentos o bebidas ácidas que provocan el
deterioro del esmalte dentario, que es el tejido exterior que
protege al órgano dentario.
Según lo analizado anteriormente se establecen los siguientes
objetivos:
Investigar las causas más comunes que provocan
hiperestesia cervical.
Conocer cuáles son las medidas preventivas más eficaces
para controlar la hiperestesia cervical.
Saber cuáles son los tratamientos más efectivos que
podemos ofrecer a los pacientes que sufren de
hiperestesia cervical.
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2. REVISIÓN DE LITERATURA
2.1 SENSIBILIDAD DENTINARIA
La "sensibilidad de la dentina o dentinaría" se define como la
reacción exagerada ante un estímulo sensitivo inocuo, polimodal
por disminución del umbral de sensibilidad del diente. La
"hipersensibilidad dental " la define la International Association
for the Study of Pain (I.A.S.P.) como "el dolor que surge de la
dentina expuesta de forma característica por reacción ante
estímulos químicos, térmicos táctiles u asmáticos que no es
posible explicar como surgido de otra forma de defecto o
trastorno dental". Este dolor siempre es provocado y nunca
espontáneo. Es polimodal porque responde a diferentes
estímulos. Al definir el dolor "sin alteración o trastorno dental"
está intrínsecamente incluyendo un tipo de hipersensibilidad que
definiremos como esencial o primaria ya que aparentemente no
se observa patología a diferencia de otros casos en que sí existe.
Fig. 1. Túbulos dentinarios cubiertos de
esmalte (www.soledadguerrero.com)
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2.2. CLASIFICACIÓN
La sensibilidad dentinaria la podríamos clasificar en:
2.2.1 HIPERESTESIA DENTINARIA PRIMARIA O
ESENCIAL
Intervendrían factores anatómicos, predisponentes, somáticos o
psíquicos desconocidos que influyen en el dolor dentinario.
Podríamos afirmar aquí que en éste tipo de dolor no ha habido
maniobras terapéuticas de ningún tipo (ni de periodoncia ni de
operatoria dental principalmente).
2.2.2 HIPERSENSIBILIDAD DENTARIA O
SECUNDARIA
Aunque los síntomas serán los mismos, las causas son diversas y
múltiples. En general, se considera que en el diente o dientes que
manifiestan dolor ha habido intervención por parte de un
operador o bien es debida a patología dentaria.
2.3 HIPERESTESIA DENTINARIA PRIMARIA O
ESENCIAL
La hiperestesia dentinaria es un síntoma clínico encontrado con
frecuencia en la población general. Estudios epidemiológicos
señalan que la hipersensibilidad dental como causa de dolor
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puede afectar a una de cada seis personas en la tercera década de
la vida y aumentando en la quinta década la frecuencia debido a
enfermedad periodontal.
El término hiperestesia dental se puede considerar sinónimo de
hiperestesia dentinaria. Se define como la tendencia de los
dientes a reaccionar con dolor a estímulos térmicos, mecánicos o
químicos. El dolor procede de la dentina expuesta como
respuesta típica a estímulos químicos o térmicos que no pueden
explicarse como procedentes de ningún tipo de patología o
defecto dental.
En diversos estudios experimentales sobre tratamiento de la
hiperestesia dentinaria se aceptan para incluir en el estudio
pacientes que no tengan: caries, lesión periodontal activa o
restauración; estar sometido a trauma de la oclusión ni servir de
apoyo de ningún tipo de prótesis, el o los dientes experimentales
por tanto implícitamente queda patente que la causa de la
hiperestesia es desconocida o no hay causa aparente.
Estos criterios de inclusión están justificados en base a tratar la
hiperestesia estrictamente primaria.
Para Nadal la hiperestesia dentinaria o esencial, es una entidad en
si misma y la diferencia claramente de las hipersensibilidades
secundarias. Éstas son normalmente, manifestación de maniobras
operatorias efectuadas en el diente o como resultado de otras
patologías.
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Se trata da una entidad clínica propia que se manifiesta como una
hipersensibilidad dolorosa de la superficie radicular expuesta sin
lesión patológica de los tejidos duros dentarios. Por tanto es una
entidad que se localiza estrictamente a nivel de cuellos dentarios
y en zona radicular.
En la etiología de la hiperestesia se requieren dos factores:
exposición dentinaria (sin cemento) y recesión gingival. La causa
de la ausencia de cemento puede ser porque anatómicamente la
relación esmalte cemento presente alteraciones topográficas. Una
de ellas es que el esmalte y cemento no se superpongan ni
contacten, dejando por tanto dentina al descubierto.
La recesión gingival puede estar motivada por factores
predisponentes de tipo anatómico, o desencadenantes como son:
el cepillado, tratamientos ortodónticos, gingivitis y tártaro
subgingival, así como la edad.
2.4 HIPERSENSIBILIDAD DENTARIA O
SECUNDARIA
Se considera secundaria cuando existe un trastorno, patología o
intervención dentaria previa conocida o no que conduce a
hipersensibilidad dentaria.
2.4.1 NEUROFISIOLOGIA
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La hipersensibilidad dentinaria difiere del dolor pulpar en la
capacidad que tiene el paciente para localizar el origen del dolor,
en la duración de éste y otras características. La pulpa está
inervada por axones mielinizados y no mielinizados. Existen dos
tipos de fibras nerviosas que se diferencian según su velocidad de
conducción: las fibras A y las fibras C. Las fibras A se encargan
de transmitir el primer dolor, agudo y bien localizado. Mientras
que las fibras C están relacionadas con la transmisión de un
segundo dolor, sordo e irradiado.
Las fibras A son sensibles a la perforación de la dentina, el
sondaje y secado de ésta, y a la aplicación de soluciones
hiperosmóticas sobre la superficie de la dentina expuesta. Por eso
el dolor característico de la hipersensibilidad dentinaria es agudo
y bien localizado. Sin embargo, las fibras A también son
sensibles a la irritación mecánica directa en la pulpa y al
calentamiento rápido del diente, por lo que no siempre el dolor
agudo y bien localizado se corresponde con hipersensibilidad
dentinaria.
2.4.2 MECANISMO DE ACCIÓN
La dentina presenta alrededor de 30.000 túbulos /m2 que se
originan en el órgano dentino-pulpar donde se alojan las
prolongaciones de los odontoblastos terminando en el límite
amelodentinario siendo sellados por el esmalte
Aunque sensible a los estímulos térmicos, táctiles, químicos y
osmóticos a lo largo de sus 3.0 hasta 3,5 mm de espesor, la
dentina no está vascularizada ni inervada, excepto para un 20%
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de túbulos que tienen fibras nerviosas penetrando la capa de
dentina interna por no más de unos pocos micrones. Sin embargo,
se debe prestar atención sobre el odontoblasto y su proceso como
un posible receptor de estímulos.
En consecuencia, aunque la dentina periférica es agudamente
sensitiva, ningún microscopio electrónico ni nuevas tecnologías
de investigación todavía no han determinado la respuesta de que
si el proceso celular odontoblástico se extiende desde la UDE en
dentina madura. No obstante, la membrana celular de los
odontoblastos no es conductiva, y existe una conexión no
sináptica entre la célula odontoblástica y las ramas terminales
adyacentes del plexo nervioso pulpar. Finalmente, la sensación
de dolor permanece aún cuando la capa odontoblástica esté
destruida.
Se han propuesto tres teorías sobre la transmisión del dolor a
través de la dentina.
Teoría Neural: Atribuye la activación de las fibras
nerviosas dentinarias a una primera excitación de
aquellas que terminan en el interior de la dentina. La
señal nerviosa es conducida a las primeras fibras
aferentes de la pulpa, posteriormente a las ramas
nerviosas dentarias y finalmente al cerebro. Las fibras
nerviosas que inervan la pulpa solamente penetran
entre 150 y 200 micras dentro de la dentina, por ello
no está claro si los nervios dentinarios median en la
hipersensibilidad dentinaria.
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Teoría de la Transducción odontoblástica: Propone
que los estímulos inicialmente excitan al
odontoblasto. La membrana de esta célula puede estar
en íntimo contacto con la de las terminaciones
nerviosas situadas en la pulpa o en los túbulos
dentinarios. Por lo tanto, es el odontoblasto el que
transmite la excitación a las terminaciones nerviosas.
Teoría hidrodinámica: Es la que tiene mayor
aceptación. Considera que los estímulos aumentan la
cantidad de fluido que discurre por los túbulos
dentinarios, se generan altas presiones y,
consecuentemente, se altera el equilibrio pulpar. Este
trastorno activa las terminaciones de los nervios
dentinarios o pulpares y produce dolor. Aún no está
claro cómo produce una respuesta dolorosa el
movimiento del fluido de los túbulos dentinarios.
Según la teoría hidrodinámica de la sensibilidad descrita por
Brännström M. ante la presencia de un estímulo se origina un
movimiento del fluido dentinario el cual provoca la deformación
del odontoblasto.
Se produce el ensanche de los canales iónicos de la membrana,
entra Na+, se despolariza la fibra, se produce el impulso
eléctrico y como consecuencia aparece el dolor.
Brännström y col propusieron explican su teoría basada sobre la
dinámica del flujo capilar de los túbulos dentinarios llenos con
fluidos.
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El flujo de fluido tubular de 4 a 6 mn/s es producido mediante la
aplicación de estímulos, tales como evaporación de aire, frío, o
calor (por ejemplo, generado por una fresa dental), estímulos
osmóticos tales como el contacto con fluidos ricos en azúcar, o la
presión táctil.
La “corriente” o presión hidrostática, desplaza los cuerpos
celulares odontoblásticos y estrecha las ramas terminales
entrelazadas del plexo nervioso para permitir la entrada de sodio
y la despolarización.
Evidencia que soporta la teoría hidrodinámica incluye la
confirmación in vivo de la rápida respuesta de los túbulos en
raíces hipersensitivas. También, Ahlquist y col correlacionaron la
intensidad del dolor con los cambios rápidos de la presión
hidrostática a las paredes axiales dentinarias selladas libres de
desecho en las preparaciones cavitarias. Además, el
conocimiento de que la dentina permeable es dentina sensitiva
puede ayudar al odontólogo en prevenir la molestia
postoperatoria asociada con la preparación dentaria.
2.5. ETIOLOGÍA
Los factores que intervienen en la patogénesis de la
hipersensibilidad pueden clasificarse en: 1) factores que
producen la exposición dentinaria. 2) agentes que eliminan el
barrillo dentinario, y 3) estímulos que causan hipersensibilidad
en dientes con dentina expuesta y con los túbulos dentinarios
abiertos, 4) otras causas.
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2.5.1 FACTORES QUE PRODUCEN EXPOSICIÓN
DENTINARIA:
a. Factores que causan pérdida de esmalte: El desgaste del
esmalte puede producirse por abrasión mecánica (que
fracture los prismas del esmalte), abfracción o por erosión
química (comidas ácidas o regurgitación gástrica).
Probablemente la pérdida de esmalte no es debida a un
solo factor, sino a la combinación de varios de ellos.
b. Factores que causan la denudación del cemento radicular
y pérdida de las estructuras periodontales que soportan al
diente. Estos producen recesión gingival, que es la
migración apical del margen gingival desde su posición
normal en el límite entre corona y raíz a lugares apicales a
la línea amelocementaria. La recesión gingival puede
clasificarse en factores predisponentes (banda de encía
adherida, frenillos, malposición dentaria, fenestración y
dehiscencia alveolar) y factores determinantes (trauma del
cepillado, enfermedad periodontal, tratamiento
ortodóncico, tratamiento periodontal, etc.).
No todos los factores que exponen la dentina necesariamente
abren los túbulos dentinarios. En realidad, la mayoría de los
factores mecánicos que exponen la dentina producen la aparición
de una capa de barrillo dentinario que cubre la superficie de la
dentina y obtura los túbulos. Esto sugiere que las fuerzas
mecánicas determinan la distribución de la exposición de la
dentina, pero son otros factores los que inician la
hipersensibilidad dentinaria.
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2.5.1.1 Abrasión
El término abrasión deriva del latín abrasun que describe el
desgaste mecánico de las estructuras duras del diente, a través de
una acción de fricción. Estas lesiones pueden encontrarse en
todos los tejidos duros del diente a saber.
Esmalte
Esmalte y dentina
Cemento y dentina
Esmalte, dentina y cemento.
La pérdida de los tejidos duros de las coronas dentarias puede
deberse a medios mecánicos, debido a la interposición de un
elemento abrasivo entre las superficies oclusales.
Al desgaste producto de un proceso mecánico abrasivo anormal o
inusual como cepillarse en forma incorrecta (en forma horizontal
con excesiva fuerza) con cepillos de cerdas muy duras y
dentífricos con elementos muy abrasivos, que ocasionan lesiones
a nivel del cuello del diente, en la unión del esmalte con el
cemento.
Este desgaste se acentúa cuando el individuo presenta recesión
gingival. Por este motivo la técnica de cepillado merece especial
atención. La mayor prevalencia de lesiones se relaciona con una
elevada frecuencia de cepillado.
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2.5.1.2 Erosión
El término erosión proviene del latín erosun, que describe el
proceso de destrucción gradual de la superficie dentaria, debido a
agentes químicos o electrolíticos.
La erosión dental se define como la pérdida de la estructura
dental debido a la acción de ácido de origen no cariogénico.
Estos ácidos disuelven el esmalte cuando este desciende por
debajo del pH crítico (5.5), este descenso del pH se puede
producir por los ácidos de la dieta, por medicamentos, por reflujo
gástrico, por vómitos recurrentes en enfermedades como la
bulimia y también, por ácidos en el ambiente por causa
ocupacional.
Los factores químicos actúan a modo de catalizadores,
preparando el campo al acelerar la acción de los factores
mecánicos como el cepillado incorrecto y las prótesis mal
adaptadas, produciendo un desgaste más rápido, que puede verse
como clínicamente como una superficie pulida y brillante, con
una mayor sensibilidad a los estímulos.
Clasificación. Son múltiples las clasificaciones que se han
otorgado a las lesiones erosivas. Las más comunes se han basado
en:
Según la etiología: Se clasifica en erosión intrínseca, idiopática
y extrínseca.
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La erosión intrínseca es aquella que se produce como
resultado de ácidos endógenos, como los ácidos gástricos
que tienen contacto con los dientes durante el vómito
recurrente y el reflujo. Estas situaciones tienen lugar
debido a causas somáticas (embarazo, desórdenes
gastrointestinales, alcoholismo) y a causas sicosomáticas
(anorexia, bulimia, vómito nervioso).
La erosión idiopática es aquella que es resultado de
ácidos de origen desconocido, ya que los datos
suministrados por el paciente no arrojan una explicación
concreta de la etiología de la lesión.
La erosión extrínseca es aquella que se produce como
resultado de los ácidos exógenos. Este grupo incluye los
ácidos contaminantes medio-ambientales, los ácidos
contenidos en los medicamentos y los ácidos de la dieta,
considerados el factor causante principal.
Según la severidad clínica: Se clasifica en erosión clase
I, II y III.
La erosión clase I es aquella lesión superficial que
involucra solamente el esmalte.
La erosión clase II es aquella lesión localizada que
involucra esmalte y dentina sin compromiso de mas de
1/3 de la superficie.
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La erosión clase III es aquella lesión generalizada que
involucra esmalte y dentina con compromiso de mas de
1/3 de la superficie.
Según la actividad patológica: Se clasifica en erosión
latente y manifestada.
La erosión latente es una forma de erosión inactiva la
cual se detiene cuando se lleva a cabo un cambio en el
agente etiológico, por tanto clínicamente el esmalte no es
poroso.
La erosión manifestada es una forma de erosión activa y
progresiva que clínicamente se diagnostica por la
presencia de una zona de esmalte delgado donde se
puede encontrar exposición dentinal.
Según la localización: Se clasifica en erosión perimolisis,
la cual afecta predominantemente las superficies oclusales
y palatinas de los dientes posteriores superiores y las
superficies vestibulares y oclusales de los dientes
posteriores inferiores.
La erosión dental es un trastorno de etiología multifactorial,
mientras para un individuo un factor se considere
predominante existen muchos otros que pueden contribuir a
su complejidad y progresión. Entre los factores extrínsecos
implicados primordialmente en estas lesiones encontramos:
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Factores medio-ambientales, medicamentos, estilo de vida y
dieta.
Factores medio-ambientales
La exposición atmosférica a los ácidos sulfúrico y nítrico
de la que son objeto los trabajadores de las fábricas de
dinamita ocasiona erosión generalmente en el borde
incisal de los de los dientes anteriores. Por su parte los
obreros de las fábricas de baterías y galvanizantes
expuestos al ácido clorhídrico presentan alta prevalencia
de erosión dental.
Por otro lado, los nadadores igualmente presentan alta
prevalencia de erosión dental a causa del gas-cloro
presente en el agua de las piscinas.
En general, cualquier ocupación que implique la
exposición diaria a ácidos incrementa el riesgo de sufrir
erosión dental. Ejemplos de ellas son los manufactureros,
catadores de vinos, pintores y laboratoristas.
Medicamentos
Los efectos de los medicamentos sobre la integridad
dental dependen de la acidez de los productos, la
frecuencia, la cantidad, la forma de administración y la
susceptibilidad del individuo.
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Los pacientes que padecen de aclorhidria debido a la terapia
con ácido clorhídrico presentan generalmente erosiones
severas. El consumo excesivo de vitamina C (ácido
ascórbico) se relaciona con erosiones moderadas en los
dientes. Además se ha reportado que el ácido acetilsalicílico,
un medicamento muy utilizado, causa erosiones dentales
cuando se administra en tabletas masticables.
Por su parte, los productos para la higiene oral como los
enjuagues que contienen ácido etildiaminotetracético (EDTA)
han sido implicados igualmente como causantes de lesiones
erosivas.
Estilo de vida
Determinados factores de comportamiento como el consumo
excesivo de frutas y bebidas ácidas debido a patrones de
alimentación saludables y el consumo de bebidas ácidas antes
de acostarse se relacionan con erosiones dentales severas.
Así mismo, las prácticas deportivas fuertes que implican el
consumo de ciertas bebidas con alto contenido de ácidos para
la reposición de electrolitos predisponen a las lesiones
erosivas.
Ciertos hábitos alimenticios como el contener los alimentos y
bebidas en la boca por unos segundos antes de deglutir se
relacionan con erosiones dentales.
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Dieta
La dieta ha recibido cada vez más importancia en la
etiología de la erosión dental. Los alimentos y bebidas con
alto contenido de ácidos guardan una estrecha relación con
las lesiones erosivas
La erosión se caracteriza por la presencia de superficies
cóncavas y redondeadas, también puede producir
depresiones en forma de cuña que generalmente se
encuentran en las áreas bucales y cervicales de las coronas
dentarias.
Las obturaciones permanecen intactas por lo que se ve el
tejido subyacente desgastado. El patrón de desgaste en la
erosión depende del hábito. Por ejemplo, cuando la causa
son los ácidos originados en el estómago el desgaste afecta
a las superficies palatinas de los dientes anteriores o si se
debe al uso de medicamentos aparecen desgastes en la
superficie oclusal de los molares inferiores y la superficie
oclusal y palatina de los molares superiores.
La erosión dental debido a la dieta depende del potencial
erosivo de los alimentos, acidez, el pH, el contenido de
fosfato y flúor, así como de la dureza del esmalte del
individuo.
Cepillarse los dientes inmediatamente después de consumir
alimentos ácidos puede acelerar la pérdida de tejido dental.
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Atrición
El término atrición deriva del latín attritun que significa frotar
contra algo.
La atrición es la pérdida progresiva del tejido duro debido al
contacto de las superficies dentales durante la masticación,
este proceso ocurre tanto en las superficies oclusales, como
en las superficies interproximales. La intensidad en este tipo
de desgaste depende de los hábitos parafuncionales de cada
individuo, como el bruxismo, en el que se aprieta los dientes
o rechinan durante el sueño.
También en poblaciones que utilizan los dientes como
instrumento para cortar o triturar y cuya alimentación
continúa siendo muy abrasiva.
Clínicamente se manifiesta en facetas de desgaste o
bruxofacetas, que son superficies dentales perfectamente
pulidas que coinciden con el diente antagonista,
principalmente se localizan en las cúspides de los molares o
en los bordes incisales de los dientes.
En atriciones severas se expone el tejido dentario, subyacente
al esmalte, que al ser más blando incrementa
considerablemente el índice de desgaste.
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Abfracción
Es una lesión cervical destructiva que se presenta en
forma de cuña y avanza rápidamente, produciendo, en
algunos casos, la fractura de la pieza dentaria. Es causada
por sobreesfuerzo oclusal biomecánico o sobrecarga
mecánica oclusal (principalmente no axial), produciendo
una deformación flexural, que hace que los cristales de
esmalte cervical se quiebren y dejen dentina al
descubierto. Esta dentina es más soluble y blanda que el
esmalte, por lo que su exposición la predispone a una
erosión acelerada, incrementada por el cepillado y los
abrasivos. Se le da mucha importancia a este tipo de
lesiones causadas por el estrés y el medio ácido bucal.
Fig. 2. Desgaste provocado por atrición
(www.odontocat.com)
Fig. 3. Desgaste provocado por
abfracción (www.odontocat.com)
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2.6 DENTINARIO:
a. Los ácidos. Los productos de pH bajo que contienen
ácidos orgánicos eliminan fácilmente el barrillo
dentinario. Este fenómeno probablemente no sea
totalmente pH dependiente pero debe comprometer
procesos de quelación.
b. El cepillado de dientes tiene efectos insignificantes en la
eliminación del barrillo dentinario y el cepillado con pasta
de dientes ayuda a la oclusión de los túbulos. En cambio
el cepillado de dientes en presencia de ácidos parece
acelerar el proceso de erosión y la apertura de los túbulos
dentinales.
c. El EDTA elimina el barrillo dentinario y deja los túbulos
dentinarios abiertos. De todos modos, a pesar de la acción
del EDTA, se ha demostrado que el diámetro de los
túbulos puede reducirse al cabo de unos días debido al
depósito de cristales de minerales que componen la saliva.
Estos factores erosivos son los que localizan e inician la
hipersensibilidad dentinaria.
2.6.1 ESTÍMULOS QUE PRODUCEN
HIPERSENSIBILIDAD:
29
a. Estímulos mecánicos: cepillado de dientes, sondaje,
desecación con aire.
b. Estímulos químicos: ácidos y dulces.
c. Estímulos térmicos: calor y frío.
d. Estímulos producidos por bacterias. Las toxinas de las
bacterias dela placa dental pueden entrar en los túbulos
dentinarios y llegar a la pulpa produciendo una reacción
inflamatoria. El papel de la placa bacteriana como factor
etiológico de la hipersensibilidad dentinaria está en
controversia. No está demostrada la difusión delas
bacterias y sus toxinas a través de los túbulos dentinarios,
teniendo en cuenta que deben superar el sentido contrario
del flujo del fluido dentinal y que existe una gran
distancia entre el orificio del túbulo dentinario y la pulpa.
También es contradictorio que las superficies con
hipersensibilidad dentinaria presenten los índices de placa
más bajos de la dentición.
e. Acumulación de mediadores de la inflamación pulpar,
tales como histaminas, quininas y prostaglandinas.
Es necesaria la presencia de dos procesos para que se
produzca hipersensibilidad dentinaria: tienen que haber
exposición de la dentina (localización de la lesión); y tiene
que abrirse el sistema tubular dentinario quedando claramente
visible hacia la pulpa (el inicio de la lesión). La localización
30
de la lesión y el inicio de la lesión requieren tanto de agentes
etiológicos diferentes como similares para el desarrollo de
esta dolencia.
La exposición de la dentina puede presentarse ya sea debido a
pérdida del esmalte o de los tejidos periodontales, esto último
se conoce a menudo como recesión gingival. La pérdida de
esmalte se considera por lo general bajo el título de desgaste
dental, lo que abarca atrición, abrasión, abfracción y erosión.
Probablemente ninguno de estos procesos físicos y químicos
actúan jamás por sí solos para producir desgaste dental,
dependiendo de la superficie dental en cuestión, los tres
podrían interactuar. Por ejemplo, es probable que la abrasión
y la erosión colaboren en la pérdida de esmalte tanto en las
superficies que hacen contacto como en las que no hacen
contacto.
Dado el sitio de preferencia de la hipersensibilidad dentinaria,
esto es, las áreas buco-cervicales, la exposición de la dentina
a través de la pérdida de esmalte es casi ciertamente debida a
una interacción entre un proceso de erosión con uno de
abrasión. En ciertos dientes, la abfracción puede actuar como
un factor de predisposición o codestructor.
2.6.2 OTRAS CAUSAS QUE PROVOCAN
HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA
2.6.2.1 Procedimientos restauradores
31
La sensibilidad postoperatoria ha estado asociada con la
colocación de restauraciones de resina. Un estudio clínico
observó que 29% de los dientes padecieron de sensibilidad
postoperatoria después de la colocación de la restauración.
Los reportes de la sensibilidad postoperatoria han disminuido
algo con los progresos en los adhesivos dentinarios.
Un número de razones han sido postuladas para la ocurrencia
de la sensibilidad postoperatoria, pero las teorías mayormente
aceptadas se relacionan con la contracción por
polimerización. Esta resulta en la formación de una brecha,
la cual permite la penetración bacteriana y el flujo de fluido
debajo de la restauración. La bacteria puede entrar en los
túbulos dentinarios y causar inflamación pulpar y
sensibilidad.
La formación de una brecha también permite, un lento y
continuo flujo hacia fuera del fluido dentinario desde la
pulpa, a través de los túbulos hacia la brecha. El frío y otros
estímulos pueden causar una contracción del fluido en la
brecha, conduciendo hacia un repentino y rápido flujo de
fluido hacia el exterior, lo cual la pulpa interpreta como
doloroso.
Las fuerzas de contracción del encogimiento por la
polimerización pueden resultar en una deformación cuspídea,
con la resultante fractura y grieta de la estructura dentaria
remanente, lo cual puede originar que un diente esté sensible.
La flexión de la resina compuesta debajo de una carga oclusal
32
puede causar presión hidráulica en el fluido tubular a ser
transmitido hasta los procesos odontoblásticos.
El conocimiento del potencial para la sensibilidad postoperatoria
permite al odontólogo advertir al paciente de esta posibilidad. El
cuidadoso apego a las pautas para la colocación de una
restauración ayudará a reducir este problema.
2.6.2.2 Blanqueamiento dental
Diversos productos del blanqueamiento dental en piezas vitales
como el peróxido de carbamida provoca la sensibilidad ya que
estos productos pasan rápidamente a través del esmalte y de la
dentina hacia la pulpa.
El inconveniente que más frecuentemente se plantea en el
blanqueamiento de dientes vitales es la hiperestesia dentinaria,
tanto en el tratamiento domiciliario como en el realizado en la
consulta dental; de tal forma que, aunque en muy pocas
ocasiones, puede llegar a ser motivo de suspensión del
tratamiento blanqueador.
Según la teoría de Brännström, esta hiperestesia vendría
provocada por diferentes estímulos de carácter externo (como los
osmóticos; los de naturaleza química; los de tipo mecánico; y los
térmicos), que originarían una aumento de la presión de fluidos
en los túbulos dentinarios, provocando la hiperestimulación de
las terminaciones sensitivas pulpares, lo que se traduce en dolor.
33
Dicha hiperestesia se produce especialmente en las primeras
fases del tratamiento, debido, por un lado, a que en ocasiones
la unión esmalte-cemento no es perfecta y quedan áreas de
dentina expuesta a nivel del cuello dentario; y por otro, al
efecto de "grabado ácido" que produce el peróxido de
hidrógeno sobre el esmalte que aumenta su permeabilidad y
permite la difusión del peróxido de hidrógeno a su través
gracias a su bajo peso molecular. Éste efecto es totalmente
reversible; tras la utilización controlada en la consulta dental
durante más de 100 años de peróxido de hidrógeno y de
carbamida a diferentes concentraciones en el tratamiento de
las descoloraciones dentarias, no se han descrito casos de
necrosis pulpar atribuibles a dichos agentes blanqueadores.
Fig. 4. Túbulos dentinarios (A); dentina
(B); unión amelocementaria con dentina
expuesta (C); Esmalte (D); Cemento (E)
(www.blanqueamientodental.com)
34
Las alternativas que la industria propone para reducir este efecto
deletéreo que, aunque reversible como ya se ha comentado, es
molesto y puede ser incluso motivo de suspensión del tratamiento
son variadas; por una parte aumentar el pH de las fórmulas y por
otro incorporar sustancias que tengan un efecto desensibilizante
como son el flúor y el nitrato potásico. Con respecto al pH de las
fórmulas, hay que señalar que en los procesos de disociación del
peróxido de hidrógeno se van a producir radicales libres que en
las primeras fases van a reducir el ph, el cual se va a recuperar
transcurridos unos 15 a 20 minutos, llegando a sus valores
iniciales transcurrida aproximadamente una hora.
El efecto de los mencionados agentes desensibilizantes es doble,
por una parte los fluoruros actúan obliterando los prismas del
esmalte y reduciendo el paso de sustancias a su través, mientras
que el nitrato potásico incrementa el umbral de excitación de las
terminaciones sensitivas pulpares.
Hoy por hoy, un elevado número de productos blanqueadores
para uso domiciliario, incorporan agentes desensibilizantes; sin
ánimo de ser exhaustivos, vamos a presentar la composición de
algunos de estos productos en lo que a su mecanismo
desensibilizante se refiere.
2.6.2.3 Caries
La hipersensibilidad dentinaria está frecuentemente asociada con
recesión gingival y con lesiones de clase 5.
35
Las lesiones de clase 5 son aquellas que se encuentran
ubicadas en el tercio gingival o cervical de las caras bucales o
labiales y linguales de todas las piezas dentarias.
La caries a este nivel se desarrolla con rapidez en pacientes
con mala higiene oral, al permitir el depósito de placa
bacteriana, donde se reproduce principalmente Streptococus
mutans que, a partir de un pH ácido, convierte la sacarosa en
ácido láctico.
Comienza así la desmineralización, con la presentación del
primer signo de alteración de esta patología que se denomina
mancha blanca. Cuando la caries continúa, se transforma en
una lesión cavitada.
Mancha blanca: La mancha blanca es una lesión incipiente,
que muchas veces se pasa por alto en el examen clínico. Para
observarla se deben secar muy bien los dientes con la jeringa
de aire. Cuando se hace el aislamiento absoluto del campo
operatorio, se la ve nítidamente.
Las fuerzas musculares que actúan en la limpieza de los
dientes por rozamiento de los labios, lengua y carrillos,
permiten mantener muchas superficies dentarias libres de
placa bacteriana, en las zonas sobre las que no actúan y que
son de difícil acceso, si no hay un correcto cepillado, la
placa bacteriana se localizará a lo largo del margen gingival.
36
Lesión de caries cavitada: si el proceso que produjo la
mancha blanca no se revierte, este se transforma en una
lesión cavitada, que penetra rápidamente en dentina. El
paciente siente dolor ante los cambios de temperatura, ácidos,
dulces, y a medida que la caries avanza, las intomatología
dolorosa se hace más frecuente.
Esta lesión se trata haciendo una preparación cavitaria y
obturándola con materiales adecuados.
2.7 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La hipersensibilidad dentinaria es una entidad clínica
diferenciada de otras causas de dolor dentinario. El dolor
varía de intensidad. Puede ser desde moderada hasta
extremadamente dolorosa. En algunas personas la
hiperestesia es tolerable, mientras que en otras es un
problema que afecta su calidad de vida, sus hábitos de
higiene oral e incluso la dieta.
Para realizar el diagnóstico es necesario considerar el
diagnóstico diferencial respecto a otras entidades, teniendo en
cuenta que existen varias condiciones dentarias que cursan
con la misma sintomatología que la hipersensibilidad
dentinaria, y que éstas pueden coexistir en una misma boca e
incluso en un mismo diente. Estas condiciones dentarias
pueden ser restauraciones fracturadas o infiltradas,
tratamientos restauradores, caries, cúspides fisuradas, surcos
palatogingivales u otras invaginaciones del esmalte. Por ello,
37
antes de llegar a un diagnóstico definitivo de
hipersensibilidad dentinaria es preciso realizar una
detallada historia clínica junto con la exploración clínica y
radiográfica de los dientes afectados.
Debe diferenciarse la hiperestesia dentinaria de la
afectación pulpar. La dentina hipersensible provoca un
dolor muy agudo. La pulpa inflamada produce un dolor
pulsátil. En la dentina hipersensible el dolor está bien
localizado, mientras que la pulpa inflamada tiene un dolor
más difuso. Si el paciente indica todo un cuadrante
doloroso, hay que descartar el diagnóstico de
hipersensibilidad dentinaria.
El dolor por hipersensibilidad es transitorio, raras veces
dura más de lo que dura el estímulo que lo causa. En la
pulpa inflamada, el dolor es continuo y dura bastante más
que el estímulo.
2.8 METODOS DE DIAGNÓSTICO
2.8.1 CUESTIONARIO
a. Tiene historia de hipersensibilidad?
b. Qué estímulos le producen dolor? Bebidas o comidas
calientes, bebidas o comidas frías, cepillarse los
dientes, otros.
c. Cuánto tiempo dura el dolor?
38
2.8.2 TÁCTIL
Consiste en pasar suavemente una sonda de exploración por
la línea amelocementaria del diente sensible calificado el
dolor en: 0) sin molestias, 1) molestias peor no dolor grave,
2) dolor grave durante la aplicación del estímulo, 3) dolor
grave durante la estimulación con persistencia al cesar el
estímulo. Con este sistema de evaluación se puede valorar la
progresión o regresión de la sensibilidad en el tiempo.
2.8.3 TÉRMICO
La aplicación de aire del sillón dental sobre la superficie
dentaria con dentina expuesta es un método simple para la
evaluación de la sensibilidad, pues la temperatura del aire
(20°C aproximadamente) es inferior a la del diente (32°
aprox.). Debe tenerse en cuenta que soplar aire en el diente
también implica un secado de los túbulos dentinarios, el cual
puede actuar de estímulo dentinarios, el cual puede actuar de
estímulo añadido. Se debe establecer el tiempo de aplicación
en segundos y, en los estudios en que se apliquen los métodos
de evaluación táctil y térmica, es preferible realizar el táctil
primero, porque la aplicación de un estímulo térmico puede
necesitar un tiempo para que el diente vuelva a su
temperatura normal. Es conveniente aislar los dientes
contiguos con los propios dedos. Se puede utilizar el mismo
índice numérico descrito en la estimulación táctil.
2.8.4 OSMÓTICO
39
Para la aplicación de un estímulo osmótico puede
prepararse una solución saturada de sacarosa. Cuando la
solución tenga la temperatura ambiental, se aísla el diente
con rollos de algodón y se aplica un algodoncito embebido
de la solución de sacarosa y se mantiene en contacto con la
superficie dentinaria durante 10 segundos o hasta que el
paciente refiera dolor.
Se anota: 0) no dolor, 1) si dolor. Posteriormente se irriga
con agua del equipo para detener la acción del estímulo
osmótico.
2.8.5 ELÉCTRICO
Los instrumentos para la aplicación de estímulos eléctricos
de intensidad creciente generalmente se han aplicado para
determinar si la pulpa es vital o no. Los dientes
hipersensibles tienen un umbral de pre-dolor (que es una
sensación de hormigueo) y dolor más bajo que los dientes
sanos si se les coloca un electrodo en la corona o la raíz del
diente. El umbral del dolor de la corona y la raíz son
diferentes porque el esmalte es más grueso que el cemento
y, consecuentemente, más resistente al estímulo eléctrico.
La sensación de predolor obtenida con los instrumentos
sirve para diagnosticar hipersensibilidad dentinaria sin
causar dolor al paciente.
2.9 TRATAMIENTO DE LA
HIPERSENSIBILIDAD
40
2.9.1 FASE PREVENTIVA
Consiste en la identificación de los factores etiológicos y
predisponentes que pueden clasificarse en agentes erosivos y
abrasivos. También es necesario obtener información detallada
de los hábitos de higiene oral del paciente, como la frecuencia
y duración del cepillado, el tipo de cepillo utilizado, la técnica
de cepillado empleada, el período de tiempo que pasa hasta el
cambio de cepillo, el desgaste del cepillo y la dieta que lleva
entre los cepillados. Se debe preguntar también si practica
hábitos que traumaticen la encía o los dientes. Asimismo, si
está expuesto a factores erosivos debido al tipo de oficio, el
medioambiente, la medicación, alguna enfermedad o los
hábitos dietéticos. Por ejemplo, sería orientativo anotar las
comidas y bebidas consumidas en un período determinado de
tiempo. Recopilar toda la información puede servir para
aconsejar al paciente que elimine, reduzca o modifique todos
aquellos factores etiológicos o predisponentes detectados.
2.9.2 FASE DE TRATAMIENTO
Se han publicado numerosos estudios que han demostrado la
efectividad de diferentes agentes para el tratamiento de la
hipersensibilidad dentinaria. Sin embargo, ningún tratamiento
consigue eliminar totalmente este problema a todos los
pacientes. Además, los resultados de los diferentes estudios son
muy difíciles de comparar entre sí. Existen varias razones que
explican estos inconvenientes.
La etiología de la hipersensibilidad dentinaria no está
totalmente clarificada.
41
Los métodos para la medición del dolor causado por la
hipersensibilidad dentinaria siguen siendo muy subjetivos,
y por tanto los resultados tienen poca base científica.
El efecto Howtorne, que implica una mejoría del grupo
placebo por el hecho de estar incluidos en un estudio,
distorsionando los resultados obtenidos por los productos
desensibilizantes.
Finalmente, es importante reseñar que el criterio último de
éxito de un tratamiento para la hipersensibilidad dentinaria
es la opinión subjetiva del clínico y del paciente.
2.9.3 PRODUCTOS DESENSIBILIZANTES
El tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria puede
abordarse mediante dos tipos de bloqueo:
2.9.3.1 Oclusión de los túbulos dentinarios con bloqueo
del movimiento del fluido.
Saliva
Kernsy cols, utilizan como control dentina tratada con
EDTA para producir túbulos totalmente abiertos. Al
incorporarse las muestras de dentina a las prótesis
removibles de los pacientes durante 4 semanas observan
42
que los túbulos disminuyen de diámetro hasta casi obturarse.
Esto puede ser debido a la cristalización de minerales de la
saliva y podría causar una desensibilización espontánea. La
permeabilidad de la dentina disminuye un 50% después de una
semana en saliva artificial.
El barrillo dentinario
Una vez creado el barrillo dentinario, su disolución puede
depender de la concentración de calcio y fosfatos en saliva, de
la frecuencia y vigor del cepillado, de la acidez de la dieta y de
la formación de la placa. Algunos colutorios han demostrado in
vitro que tienen capacidad para eliminar parcialmente el
barrillo, y que este efecto se potenciaría si tras el colutorio se
realiza un cepillado. Estos colutorios disminuyen la resistencia
del barrillo a la abrasión, ya que el cepillado sólo con agua
durante 2 minutos no tiene efectos abrasivos sobre la dentina
no tratada.
Abrasivos
Otro importante factor a tener en cuenta son los otros
componentes de las pastas dentales, considerados el vehículo
no activo. Addy estudia 9 diferentes pastas dentales y observa
con microscopía electrónica que, utilizando las pastas sin los
supuestos principios activos, se obtenía igualmente una
oclusión de los túbulos dentinarios. Al lavar las muestras con
agua durante 1 hora, esta oclusión desaparecía en la mayoría de
los casos, excepto en las pastas que contenían fume-silica y, en
menor medida, aluminia. Absi y cols, en un estudio similar,
43
prueban diferentes pastas dentales en dentina grabada con
ácido y sin grabar, con y sin cepillado y con posterior
lavado con agua o con zumo de naranja. La pasta que
producía una obturación de los túbulos más resistentes en
todos los casos era la que utiliza un abrasivo de silica
artificial con afinidad a la dentina y resistente al lavado.
Incluso después de 1 hora en zumo de naranja se
mantenían la mayoría de los depósitos. Este material tenía
cierta capacidad de penetrar dentro de los túbulos.
Fluoruros
Addy estudia la fijación de flúor sobre la dentina tratada
con diferentes pastas fluoradas y observa que la
concentración de flúor sobre la dentina disminuye después
de lavarla con agua y que el fluoruro de sodio y el fluoruro
de estaño tienen mayor capacidad de fijación que el
monofluorurofosfato. El fluoruro de sodio al 2% aumenta la
permeabilidad de la dentina grabada con ácido
inmediatamente después de su aplicación. Posiblemente el
único efecto de los fluoruros es el de estabilización del
barrillo dentinario.
Nitrato potásico
Addy observa que el potasio es prácticamente indetectable
sobre la dentina previamente tratada con una pasta dental de
nitrato potásico y lavado con agua.
44
Cloruro de estroncio
El cloruro de estroncio al 10% aumenta la permeabilidad
dentinaria inmediatamente después de su aplicación. Luego
se reduce la permeabilidad hasta alcanzar valores similares a
los de la dentina no tratada.
Oxalatos
Dragolich y cols, observan obturación de los túbulos
dentinarios con microscopía electrónica, tratan diferentes
secciones de dentina con ultrasonidos, tetraciclinas, EDTA o
ácido cítrico y posteriormente aplican oxalato férrico al 6%.
Observan un mejor sellado cuando no se pretrata la dentina.
Kens y cols, tratan muestras de dentina con oxalato
dipotásico al 30% y oxalato monopotásico al 3%:
inmediatamente después observan una total obturación de los
túbulos dentinarios, pero los cristales prácticamente
desaparecen una semana después.
Fosfato cálcico
Ishikawa y cols, prueban un precipitado fosfato cálcico y
acidificado y luego neutralizado para obturar los túbulos
dentinarios. Observan que se puede obtener una penetración
del precipitado dentro de los túbulos de 15um. El mismo
grupo estudia la reducción de la permeabilidad dentinaria con
45
este sistema y su estabilidad en saliva artificial renovada, y
lo comparan con otras sustancias. Señalan que tras el
tratamiento con el precipitado de fosfato cálcico se
consigue una reducción de la permeabilidad de hasta el 6%
y que ésta permanece después de 7 días en saliva artificial
incluso aumentando la precipitación. Sólo el oxalato
potásico produce una similar reducción inicial de la
permeabilidad, pero ésta aumenta hasta un 39% tras una
semana en saliva artificial con niveles altos de oxalatos, lo
que indicaría su disolución.
El raspado y alisado radicular produce un barrillo que tapa
los túbulos dentinarios, pero éste se disuelve en pocos días.
Esto explicaría porqué aumenta la sensibilidad dentinaria al
tercer o cuarto día posteriores a la cirugía periodontal. La
solubilidad del barrillo creado con curetas es diferente a la
del creado con material rotatorio, pues el primero es más
resistente a los ácidos.
2.9.3.2 Bloqueo de la actividad neural pulpar
Los estudios realizados por Syngcuck Kim y sus
colaboradores. Ken Markowitz y Gerri Bilotto, han
demostrado lo siguiente respecto a los diferentes productos
desensibilizantes:
Ion potasio
46
Reduce la actividad neural intradental independientemente del
ion con el que se combina. Con este método se han valorado
diferentes soluciones y hay que destacar que de las diez
soluciones más efectivas, las ocho primeras son soluciones con
ion potasio. No sorprende la actuación del ion potasio ya que la
elevación de su concentración produce una despolarización de
la membrana celular. Ello conduce a un brote de actividad
inicial de alta frecuencia, que dura unos 15-20 segundos,
seguido de cese de la actividad sensorial. Durante este período
de inactivación, la fibra nerviosa no puede responder aunque
sea estimulada. Al eliminar el ion potasio, el potencial de
reposo de la célula neural vuelve a la normalidad y la
excitabilidad de la fibra neural se recupera.
Ion nitrato
No es efectivo como reductor de la actividad neural
intradental.
Ion sodio
Tampoco es efectivo como reductor de la actividad neural
intradental y, por el contrario, produce un aumento de la
excitabilidad neural.
Oxalato férrico
47
Es efectivo en la reducción de la actividad neural
intradental y, contrariamente al efecto desensibilizante de
los iones potasio, que desaparece a los diez minutos de
irrigación de la cavidad con una solución salina, este efecto
resulta irreversible.
Cationes divalentes
El cloruro cálcico y el cloruro magnésico son efectivos,
pero en grado inferior a las soluciones que contienen ion
potasio. El cloruro de estroncio, ingrediente de dentífricos
ampliamente utilizados, es efectivo sólo en concentraciones
elevadas que no se pueden emplear en formulaciones para
uso clínico y su efecto resulta menor que el del oxalato
potásico y el nitrato potásico, que es también utilizado
ampliamente en dentífricos.
2.9.4 TRATAMIENTOS APLICADOS POR EL PROPIO
PACIENTE
2.9.4.1 Fluoruro sódico
Está demostrado clínicamente que un dentífrico fluorado es
eficaz en la prevención de la caries radicular y coronal en los
adultos, que es el grupo que más frecuentemente presenta
hipersensibilidad dentinaria. En cuanto a la acción
desensibilizante, los dentífricos fluorados pueden producir
una disminución de la hipersensibilidad si se compara con la
acción de un placebo. El punto en cuestión radica en el uso
48
generalizado de pastas fluoradas por parte de las poblaciones
de países industrializados y, por lo tanto, es probable que un
paciente con hipersensibilidad dentinaria ya se esté tratando
con un dentífrico fluorado.
La aplicación del barniz de fluoruro sódico y el uso en casa
de una pasta de cloruro de estroncio son más efectivos en la
disminución de la hipersensibilidad dentinaria que el uso de
un dentífrico fluorado.
2.9.4.2 Fluoruro de estaño
Esta solución al 0,717% de flúor proporciona un efecto
inmediato y considerable que puede durar hasta varios meses.
El mecanismo de acción sería la formación de un precipitado
mineral que cubre la dentina expuesta. La solución debe
aplicarse durante un minuto y al cabo de 3-5 minutos debe
comprobarse con aire si existe hipersensibilidad o si ya ha
desaparecido. Si persiste debe aplicarse otra capa durante un
minuto.
El tratamiento puede ser complementado con una solución de
0,4% de gel de fluoruro de estaño que el paciente puede
aplicarse en casa a diario durante dos semanas si la
exposición dentinaria es debida a una cirugía periodontal, y
durante cuatro semanas si la sensibilidad se debe a exposición
dentinaria por abrasión o recesión gingival.
2.9.4.3 Cloruro de estroncio
49
Los dentífricos que contienen un 10% de cloruro de
estroncio han sido estudiados desde los años 60. En los
años 60 y 70 los porcentajes de mejora de la sensibilidad
al cabo de uno o dos meses estaban entre el 67% y el
93%. Estos estudios demostraron que este producto
proporcionaba un beneficio potencial para los pacientes
con hipersensibilidad dentinaria, pero no pudieron
establecer la eficacia del producto por sí mismo, porque
no lo compararon con un grupo control que usara un
placebo. Los estudios realizados posteriormente
demostraron la efectividad del producto, pero se observó
que, a medida que aumentaba el tiempo de tratamiento,
los porcentajes de efectividad del cloruro de estroncio y
del placebo se iban igualando. De todos modos, existe
una gran disparidad de resultados en los múltiples
estudios realizados.
2.9.4.4 Nitrato potásico
Se ha comprobado que tiene mayor efectividad en el
tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria que el
dentífrico de cloruro de estroncio, pero no es igualmente
efectivo para todos los pacientes.
Reinhart y cols apreciaron que el nitrato potásico al 10% en
un gel de glicerina y aplicado en cubetas por los propios
pacientes a diario reducía la hipersensibilidad al frío respecto
a pacientes que no recibían ningún tratamiento, pero los
resultados sólo eran significativos en la segunda semana de
tratamiento, y su eficacia disminuía en la tercera y cuarta
50
semana. El efecto no empieza a sentirse hasta la segunda
semana posiblemente porque el nitrato potásico necesita un
tiempo para atravesar el grosor de la dentina. Parte de la
reducción de la hipersensibilidad dentinaria se debe a las
partículas abrasivas contenidas en los dentífricos que
bloquean los túbulos dentinarios. Es posible que la
diminución en la tercera y cuarta semana se deba a la falta de
cepillado durante la aplicación del producto.
Nagata y cols, después de comparar el nitrato potásico al 5%
con una pasta vehículo sin flúor en dos grupos de pacientes,
concluyeron que el dentífrico de nitrato potásico es un agente
efectivo y de acción rápida para el tratamiento de la
hipersensibilidad dentinaria. A las 12 semanas, el 67% de
sujetos tratados con este dentífrico obtuvieron una remisión
total, mientras que sólo un 6% de los individuos del grupo de
control mostraron desaparición de la sintomatología.
2.9.4.5 Citrato potásico
Chester y cols. observaron que el citrato potásico combinado
con monofluorurofosfato de sodio es más efectivo en el
tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria que el nitrato
potásico combinado con monofluorurofosfato de sodio y que
el monofluorurofosfato de sodio sólo a las 3 y 8 semanas de
tratamiento.
2.9.4.6 Tetrafluoruro de titanio
51
Charvat y cols. obtuvieron que una solución de
tetrafluoruro de titanio eliminaba la hipersensibilidad en
un 80% de los dientes después de 1 mes de haber sido
aplicada, y entre un 55% a 84% a los 4 y 8 meses,
mientras que el placebo no obtuvo ningún efecto
sensibilizante.
2.9.5 TRATAMIENTOS APLICADOS POR EL
PROFESIONAL
2.9.5.1 Ionómero de vidrio fotopolimerizable
Hansen obtuvo que el 2% de dientes con hipersensibilidad
dentinaria no respondían al tratamiento con ionómero de
vidrio fotopolimerizable y que el 79% de los dientes
tratados carecían de hipersensibilidad al cabo de 1 año.
Estos resultados fueron superiores a los obtenidos con el
barniz de fluoruro sódico, que tuvo un 22% de fracasos al
cabo de 1 semana y un 41% de éxitos después de un año.
Los dientes que fracasaron con el barniz de fluoruro
sódico fueron retratados con ionómero de vidrio
fotopolimerizable y al cabo de 1 año el 68% habían
mejorado. En cambio, los dientes que no mejoraron con el
ionómero de vidrio fotopolimerizable fueron retratados
con barniz de fluoruro sódico y en el 42% de los casos se
obtuvieron buenos resultados.
2.9.5.2 Resina fluorada y pasta
52
La combinación de una pasta acondicionada que contiene
partículas de cuarzo e iones de calcio más la aplicación de
una resina fluorada fotopolimerizable, produce una reducción
de la hipersensibilidad solamente a corto plazo.
2.9.5.3 Oxalato férrico
Wang y cols. afirmaron que el oxalato férrico al 6% es un
agente efectivo para prevenir la hipersensibilidad dentinaria
al frío que ocurre en las cirugías periodontales respecto a un
grupo de control. La solución de oxalato férrico no elimina
completamente la hipersensibilidad postoperatoria, pero
impide que el aumento sea significativo durante las primeras
6 semanas. Esta aplicación en las raíces durante la cirugía
periodontal no parece interferir con el proceso de
cicatrización.
2.9.5.4 Rayos láser
La terapéutica con rayos láser ha sido utilizada con el
objetivo de ocluir los túbulos dentinales. Aunque algunos
estudios clínicos han demostrado buenos resultados,
probablemente debidos a un efecto anestésico transitorio,
estudios estructurales muestran efectos muy variables, con la
aparición de obturación de túbulos en zonas que aparecen
glaseadas junto a túbulos totalmente abiertos y cráteres en la
dentina, y por tanto, con riesgo de aumentar la sensibilidad
53
Con la aplicación del láser, se puede lograr una
disminución del 90% de la sensibilidad dentaria. El
mecanismo por el que se obtiene esta acción es aún
desconocido pero se piensa que es diferente para cada
tipo de láser. Con microscopía óptica no se observa
ningún cambio sobre la superficie de la dentina después
de la aplicación del láser; sin embargo, mediante
microscopía electrónica de barrido (MEB) se aprecia el
cierre de los túbulos dentinarios. Este hecho produce una
modificación de la conducta hidráulica y ciertos cambios
morfológicos en los odontoblastos.
Wan-Hong y cols demostraron que la aplicación del láser
de Nd:YAG a 30 mJ, 10 pps, durante dos minutos sobre
los cuellos dentinarios, producía un efecto analgésico
inmediato frente a los estímulos mecánicos (cepillado
dental), térmicos (frio) y a la presencia de sustancias
ácidas. Este efecto se prolongó en el tiempo sin necesidad
de aplicar ningún material adhesivo ni efectuar una
fluorización, comprobando que se producía el sellado de
los túbulos dentinarios expuestos eliminando la
hipersensibilidad.
2.10 RESTAURACIONES ESTÉTICAS DE
CLASE 5
2.10.1 DEFINICIÓN
54
Las lesiones de clase 5 son aquellas que se encuentran
ubicadas en el tercio gingival o cervical de las caras bucales y
linguales de todas las piezas dentarias.
2.10.2 MATERIALES ACTUALES DE
RESTAURACIÓN
Las lesiones de clase 5 pueden ser restauradas con
composites, ionómeros, ionorresinas y compómeros.
2.10.2.1 Composites
Los composites modernos han permitido simplificar las
preparaciones, debido a la adhesión micromecánica al
esmalte, y los sistemas adhesivos a la dentina.
Fig. 5. A.
Cuellos dentarios desgastados y
sensibles (www.odontocat.com)
Fig. 5. B.
Cuellos dentarios obturados
(www.odontocat.com)
55
La resina compuesta es la más estética de los materiales
disponibles para esta aplicación y tienen una buena
resistencia al desgaste y longevidad. Los sistemas
adhesivos corrientes proporcionan relativamente una
buena retención, sellado marginal y resistencia a la
contracción por polimerización.
En las restauraciones de clase 5 con resinas compuestas,
como en otras aplicaciones, el material de resina tiende a
separarse desde el margen gingival durante la
polimerización, particularmente cuando el margen está en
dentina o cemento.
El material de elección es el composite fluido por su
flexibilidad, y en segundo lugar está el de
micropartículas, por su mejor pulido, se encuentran como
alternativa, los híbridos, que tienen en su composición
micro y minipartículas.
2.10.2.2 Ionomeros vítreos
Los ionómeros vítreos, que aparecieron en el mercado a
partir de 1971 con Wilson y Kent, marcan una nueva
etapa para la Operatoria Dental y se presentan como
materiales de elección para las restauraciones de clase 5.
Los cementos de vidrio inonomérico consisten en un cristal
de silicato de alúmina que interactúa con un ácido
polialquenoíco (usualmente ácido poliacrílico o ácido
56
polimaleíco). La reacción química resultante produce
partículas de cristal parcialmente disueltas y rodeadas por una
matriz de cadenas de poliacrilato de alúmina. El flúor es
liberado a partir de las partículas de cristal y no por la matriz,
de manera que no hay ruptura del cemento a partir de la
liberación de fluoruro.
Existen dos tipos principales: los convencionales, de reacción
ácido-base y los modificados con resina que pueden ser de
fotocurado o de autocurado. Estos últimos también se
denominan Ionorresinas.
Los ionómeros vítreos convencionales tiene ciertas
desventajas respecto a los modificados con resina, entre ellas,
el tiempo que tarda en lograrse el equilibrio hídrico, ya que
pueden absorber agua hasta las 24 horas de colocado, y
perderla hasta 6 meses después, es por eso que no deben ser
usados en pacientes con respiración bucal, porque al perder
agua, pierden sus características y se cuartean. Además
requieren una nueva sesión de pulido.
Las ventajas de los ionómeros vítreos y las ionorresinas son
las siguientes:
Poseen adhesión química a esmalte y dentina
Liberan flúor por un período largo
Al liberar flúor, tienen un efecto cariostático, que
disminuye la aparición de caries secundaria.
Evitan la filtración marginal
57
Tienen acción bactericida frente a los
estreptococos (mutans, sanguis y otros)
Son biocompatibles, es decir, no son tóxicos para
la pulpa y los tejidos periodontales.
Poseen baja solubilidad
Sufren una mínima contracción al endurecimiento
Los composites tienen adhesión micromecánica al
ionómero vítreo por su superficie.
Son radiopacos
Son aislantes térmicos
Poseen acción desensibilizante
Son relativamente resistentes a la abrasión
Tienen una estética aceptable
2.10.3. IONORRESINAS
Son ionómeros que, mediante el agregado de una
proporción de resina polimerizable por luz, mejoran sus
cualidades mecánicas, con relación a los ionómeros
convencionales. La adición de resina resultó en
resistencia mejorada a la adhesión, estética, lisura y
características de desgaste. La microfiltración es mínima,
y la compatibilidad pulpar es excelente.
Estos son mezclados manualmente o triturados
mecánicamente antes de la inserción y pueden ser colocados
en volumen debido a que tienen características de curado
dual. Sin embargo, la adición de la resina aumenta el
coeficiente de expansión térmica y la contracción por
polimerización. Algunos materiales de vidrio ionomérico
58
modificados con resinas utilizan un sistema de adhesivos
dentinarios para la retención y algunos sólo emplean un ácido
acondicionador.
Están indicados especialmente para restauraciones de clase 5.
Una ventaja importante respecto a los convencionales es su
resistencia ala absorción y pérdida de agua. Se observa
también que el cemento endurecido se flexiona y absorbe las
fuerzas sin fracturarse, y retorna a la forma inicial una vez
que la fuerza ha desaparecido.
Algunas de las marcas de ionorresinas actuales son Fuji II
L.C. (GC), el Photac-Fil (ESPE), el Variglass VLC (LD
Clauk/Dentsply), y el Vitremer (3M Dental Products USA).
2.10.4. COMPÓMEROS
Los compómeros son composites modificados con poliácidos
que originalmente se ofrecieron como híbridos de ionómeros
vítreos y composites, para tratar de unir las ventajas de ambos
materiales. Se buscaba básicamente un material con
propiedades físicas de los composites y la adhesión y
liberación de flúor de los ionómeros vítreos.
El material logrado es una de las alternativas más viables en
restauraciones del tercio gingival pero no por las propiedades
antedichas. Tiene menor contracción de polimerización y
excelente estética pero por sobre todo, un módulo elástico
que le permite acompañar a la pieza dentaria en sus
59
movimientos flexulares, causantes generalmente de
abfracciones. Los compómeros, a pesar de las fuerzas
ejercidas, mantienen su posición y, fundamentalmente, su
adhesión a la pieza dentaria, tanto en el perímetro como
en la superficie interna.
Los compómeros que se encuentran en el comercio son:
Dyract (Dentsply), Compoglass (Vivadent), Dyract AP
(Dentsply), Compoglass F (Vivadent), F2000 (3M),
Hytac (ESPE), Septoglass (Septodont) y Elan (Kerr).
2.11. CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL
MATERIAL
En la selección del material se deben considerar:
La ubicación de la lesión
El riesgo de caries
El aislamiento que debe ser bien realizado, de
preferencia absoluto, y si no es posible, con
aislamiento relativo
Si el paciente es respirador bucal
Hay que tener en cuenta que toda restauración debe ser
supragingival, para evitar problemas periodontales y
facilitar el pulido, meta permanente con el fin de impedir
el asentamiento de la placa bacteriana, que se instala con
mayor frecuencia donde el pulido es deficiente.
60
2.11.1. SEGÚN SU UBICACIÓN
Si la lesión se encuentra en esmalte o rodeada de esmalte, el
material sugerido es el composite y como alternativa, el
compómero.
Si tiene esmalte en la pared incisal u oclusal y la zona
gingival en cemento o dentina, se pueden utilizar composites
con sistemas adhesivos de última generación, ionómeros
vítreos convencionales o ionorresinas.
2.11.2. SEGÚN RIESGO DE CARIES
En pacientes con alto riesgo de caries, el material de elección
es el ionómero vítreo por la liberación de flúor, y su mejor
sellado marginal, y, como alternativa, se puede utilizar el
compómero.
2.11.3. SEGÚN SU AISLAMIENTO
Si el aislamiento absoluto es correcto, se puede restaurar con
composite y adhesivos de última generación y ionorresinas; si
no se puede aislar, el material indicado es el ionómero vítreo
y, como alternativa, el compómero.
En los sectores posteriores, donde la estética no es
importante, se puede restaurar con amalgama adhesiva.
61
2.11.4. SEGÚN EL PACIENTE
En pacientes con respiración bucal no es aconsejable
utilizar los ionómeros convencionales, por la pérdida de
agua que sufren y que produce deterior en su superficie.
EN algunos casos, se pueden utilizar dos materiales,
ubicando como base ionómero vítreo y cubriéndolo con
composite, esta técnica se denomina “sándwich”.
2.12. TRATAMIENTO - RESTAURACIÓN
Las restauraciones estéticas de clase 5 pueden ser de dos
tipos:
Con preparación cavitaria
Sin preparación cavitaria
2.12.1. RESTAURACIONES CON PREPARACION
CAVITARIA
Las restauraciones con preparación cavitaria se realizan
cuando la lesión fue originada por caries, o es de origen
mixto; erosión más caries o abfracción más caries.
2.12.1.1. Tiempos operatorios de la preparación
62
Los tiempos operatorios de la preparación cavitaria son:
Maniobras previas
Apertura y conformación
Extirpación de tejidos deficientes
Protección dentinopulpar
Terminación de paredes
Limpieza
Maniobras previas
Son las consideraciones que se deben tener en cuenta antes de
iniciar un tratamiento de la región gingival o cervical de todas
las piezas dentarias, siguiendo un orden en las maniobras
operatorias para que no haya superposición.
Higiene del paciente, enseñanza del cepillado
Estudio radiográfico
Vitalidad pulpar
Tejidos periodontales
Limpieza
Anestesia
Toma de color: Antes del aislamiento absoluto del campo
operatorio y después de la limpieza, se debe tomar el
color de los dientes por restaura, teniendo en cuenta que
con esta maniobra las piezas pierden su humedad y
aparecen opacas. Otro detalle es la tonalidad, pues estas
lesiones están ubicadas en la zona gingival, donde el tono
es más amarillo o marrón.
63
Cuando la lesión de clase 5 ha sido originada por caries,
debe realizarse una preparación cavitaria para recibir la
restauración con el material que le devuelva
funcionalidad y estética.
En las maniobras previas, hay que tener presente la
ubicación gingival. Si la encía avanzó hacia la lesión, se
debe retraer el tejido gingival, mediante el aislamiento
absoluto y la colocación de clamps, entre ellos el cervical
210-211 o el 212 U.N.C., que es el más indicado para este
tipo de situaciones. Si dicho tejido ha invadido la cavidad
de caries, se debe hacer una gingivectomía o, si es
necesario, el levantamiento de un colgajo, para que la
preparación resulte supragingival.
Apertura y conformación
Si en este paso es necesario eliminar esmalte, se indica
utilizar una fresa 330 o una redonda lisa Nº 1 a baja o
media velocidad, para eliminar únicamente el esmalte
afectado, si en algún punto, al limpiar la caries queda
esmalte sano, un buen sellado marginal aprovechando las
ventajas del grabado ácido.
Inmediatamente después de realizada la apertura a baja
velocidad, con la misma fresa 330, o redonda Nº1 se
realiza la conformación, sin extensión preventiva y con
ángulos redondeados.
64
Extirpación de tejidos deficientes
El control para la eliminación de la caries debe ser hecho con
la técnica de Fusayama, que utiliza la tinción del tejido
afectado con rojo ácido al 1% en propilenglicol, y que en el
comercio dental se encuentra como “detector de caries”.
Cuando se aplica el detector de caries, se deja actuar de 10 a
15 segundos, luego se lava profusamente y se seca. Los
tejidos necróticos e infectados se tiñen de rojo intenso. Estos
tejidos se eliminan con cucharitas de Black o excavadores de
Gillette, o a baja velocidad con fresas redondas lisas, de
acuerdo con el tamaño de la preparación.
Cuando se aplica el “detector de caries”, se debe saber
diferenciar la dentina necrótica o infectada, que se elimina
totalmente, de la dentina afectada, desmineralizada, no
infectada, que no se elimina. Esta no se tiñe. Este método se
repetirá las veces que sea necesario para la eliminación de
tejido afectado, dejando actuar durante 10 segundos, lavando
y secando.
Si la caries llega a dentina, la eliminación de la misma se
realiza a baja velocidad, con fresas redondas lisas, con
troncocónica de punta redondeada 1170 o con excavadores
y/o cucharillas de Black.
Estas preparaciones no tienen forma definida y solamente se
elimina el tejido afectado, bajo control del “detector de
caries”.
65
Se debe tener presente el límite amelodentinario, donde la
caries se extiende y determina que la base del cono
dentinario sea mayor que el adamantino, y es donde se
deja con mayor frecuencia dentina infectada. Se aconseja
eliminar la caries con fresas redondas pequeñas Nº ½ o 1
a baja velocidad, y/o con excavadores. Se lava y seca con
algodón y aire.
Proteccion dentinopulpar
Se hará de acuerdo con el material de restauración por
emplear, con la profundidad de la lesión y siguiendo
correctamente las técnicas y maniobras operatorias.
Terminación de paredes
Por tratarse de lesiones con caries, donde hay que efectuar
la preparación cavitaria para restaurar con composites, se
debe hacer bisel en las zonas donde hay suficiente
esmalte, a medida que se va acercando hacia gingival,
disminuye su espesor, por lo que no es aconsejable
hacerlo (si se hace, se pierde la propiedad de adhesión
micromecánica de un mejor sellado marginal). Este bisel
debe ocupar aproximadamente la mitad del espesor del
esmalte y se puede realizar con piedra de diamante de
grano mediano o fresa 1170 a alta, media o baja
velocidad. Se alisa la pared gingival con fresas de 12
filos. Se lava y se seca con algodón y aire.
66
Otro factor importante del bisel es el estético, al disimular la
unión diente-restauración.
Si se va a restaurar con ionómero vítreo o ionorresinas, no se
debe realizar bisel debido a que estos materiales son muy
frágiles en espesores delgados.
Limpieza
Este tiempo operatorio depende del material restaurador y del
sistema adhesivo por utilizar. Se puede realizar un
procedimiento básico que comprende el lavado abundante
con agua o rocío de aire comprimido y agua, el secado con
bolitas de algodón para absorber el exceso de agua y con
chorros muy breves de aire (normal o tibio) de 3 a 4
segundos.
Con soluciones microbicidas y cariostáticas para eliminar y
detener el crecimiento microbiano, lavando con agua y
secando brevemente con algodón y aire y aplicando con una
bolita de algodón mojada en un preparado de uso habitual
para enjuagues bucales como clorhexidina con el agregado de
sustancias tensioactivas, dejándolas actuar durante 10 a 15
segundos y secando con algodón y chorros breves de aire.
2.12.1.2. Tiempos operatorios de la restauración
67
Las restauraciones con preparación cavitaria serán
realizadas con el material elegido, según su ubicación, el
riesgo de caries, el aislamiento y el paciente (respiración
bucal).
Con ionómero vítreo convencional
a. Antes del aislamiento absoluto, se debe preparar la
matriz, si se utilizará, adaptándola perfectamente a
la cara vestibular y gingival del diente por
restaurar. Se debe recortar, si es necesario,
bordeando la preparación y cubriendo todo el
borde cavo superficial, sobrepasándolo en
aproximadamente 1 mm. Luego de adaptarla y
recortarla, se coloca en un vaso dappen de color,
para tenerla individualizada cuando se coloque el
material.
b. Aislamiento absoluto del campo operatorio
c. Tratamiento de la preparación con un
acondicionador dentinario, el más utilizado es el
ácido poliacrílico al 10%, que se frota con una
bolita de algodón embebida en él, de 10 a 15
segundos, se lava abundantemente con agua, se
seca con algodón y aire, sin deshidratar.
d. Manipulación del ionómero.- El ionómero
convencional puede venir en cápsulas, ya
68
dosificado el polvo y líquido, y la dosificación se hace en
forma manual, siempre siguiendo las indicaciones del
fabricante. Una vez preparado, se inserta en la
preparación, condensando el material si es a mano alzada
y colocando y adaptando la matriz preparada de
antemano. Esperar el fraguado de 5 a 7 minutos.
e. Si la colocación del material se realizó a mano alzada, se
eliminan los excesos con piedras de granos medianos y
finos, y se protege la restauración con resinas
fotopolimerizables, o con barniz del avío. Si se colocó la
matriz, se eliminan los excesos, se retira la matriz,
desprendiéndola con precaución, y se observa el reborde
gingival, donde se eliminan los excesos con bisturí bien
afilado. Se protege la restauración con resina
fotopolimerizable o barniz y se elimina el aislamiento
absoluto
f. La terminación y el pulido se realizan en la sesión
siguiente, siempre con refrigeración para no alterar el
“equilibrio hídrico”
Fig. 6. A.
Vista preoperatoria y toma de color
(BARRANCOS Julio “Operatoria
Dental”.2006)
Fig. 6. B.
Acondicionamiento de los tejidos
dentarios (BARRANCOS Julio
“Operatoria Dental”.2006)
69
Con ionorresina (v.i.r) – ionomeros de fotocurado
(híbridos).
Cada avío de material trae indicaciones de trabajo que
deben seguirse estrictamente para un resultado óptimo a
largo plazo.
a. Toma de color
b. Aislamiento absoluto
Fig. 6. C.
Inserción del material -
Vitremer3M (BARRANCOS
Julio “Operatoria Dental”.2006)
Fig. 6. D.
Eliminación de excesos
(BARRANCOS Julio
“Operatoria Dental”.2006)
Fig. 6.E
Pulido y terminación
(BARRANCOS Julio “Operatoria
Dental 2006)
ntal”.2006)
Fig. 6. F.
Posoperatorio (BARRANCOS
Julio “Operatoria Dental”.2006)
70
c. Preparación cavitaria
d. Acondicionador o “primer”
e. Fotopolimerización
f. Inserción del material (a mano alzada o utilizando matriz
transparente)
g. Fotopolimerización
h. Eliminación de excesos
i. Terminación, forma, alisado, brillo, glaseado y
fotopolimerización.
Con compómeros
Dyract AP (Dentsply)
Habiendo realizado la preparación, ya sea por caries, abrasión
o abfracción, se siguen los siguientes pasos:
a. Aplicación del “primer” / adhesivo durante 30 segundos;
se remueve el exceso de solvente con aire, se polimeriza
por 10 segundos.
b. Se aplica nuevamente el “primer” / adhesivo en la misma
forma del paso anterior.
c. Se coloca el compómero con la jeringa inyectora
siguiendo la técnica incrementa y se polimeriza durante
40 segundos hasta terminar.
71
d. Inmediatamente, se realiza la terminación y el
pulido.
Compoglass F (Vivadent)
Se realiza la restauración en la misma forma que
indíquela cartilla del fabricante, respetando cada uno de
los pasos indicados.
Fig. 7. A.
Preoperatorio (BARRANCOS Julio
“Operatoria Dental”.2006)
Fig. 7. B.
Asperización de la zona
(BARRANCOS Julio “Operatoria
Dental”.2006)
Fig. 7. C.
Acondicionamiento de los tejidos
dentarios (BARRANCOS Julio
“Operatoria Dental”.2006)
Fig. 7. D.
Fotopolimerización
(BARRANCOS Julio
“Operatoria Dental”.2006)
72
Con composites
Para las restauraciones gingivales con composite se deben
utilizar sistemas adhesivos de última generación.
Fig. 7. E.
Aplicación del material
(BARRANCOS Julio “Operatoria
Dental”.2006)
Fig. 7. F.
Eliminación de excesos con bisturí
(BARRANCOS Julio “Operatoria
Dental”.2006)
Fig. 7. G.
Pulido con gomas siliconadas
(BARRANCOS Julio “Operatoria
Dental”.2006)
Fig. 7. H.
Posoperatorio (BARRANCOS
Julio “Operatoria Dental”.2006)
73
Lo mejor en estos casos es seleccionar un composite
fluido por su modulo elástico similar a la dentina.
Técnica restauradora
a. Se restaura con el sistema adhesivo elegido y el
composite, previa toma de color y maniobras
previas ya descritas.
b. El grabado ácido puede ser total o de esmalte, con
ácido fosfórico al 37-40% en todo el espesor del
bisel (borde cavo superficial)
Para el grabado total, según el sistema adhesivo se
utiliza el ácido fosfórico en forma de gel, para
colocarlo sobre el tejido por grabar con un mejor
control del mismo; este grabado se indica en la
actualidad durante 15 segundos y se coloca con la
jeringa que viene en el avío, para facilitar su
colocación.
c. Lavado abundante con spray aire / agua no
contaminada que provenga de una jeringa con
filtros, durante unos 20 a 30 segundos, quedando
las microrretenciones del esmalte con una mayor
energía superficial, y preparadas para cumplir
correctamente con la retención. El aspecto de ese
esmalte luego de secado es de un blanco opaco.
74
d. Los pasos siguientes serán de acuerdo al sistema adhesivo
por emplear. En los de última generación se coloca
primero un “primer” o acondicionador, que puede ser
fotopolimerizado con luz de la lámpara halógena o de
reacción química ; luego, se aplica el adhesivo a esmalte
y dentina y se lo fotopolimeriza.
e. La restauración con composite se realiza teniendo en
cuenta la profundidad de la preparación. Algunas veces es
necesario colocar un relleno para disminuir la cantidad de
material, lo que reduce la contracción de polimerización.
El composite puede ser llevado en pequeñas porciones
con espátulas, de jeringas o cápsulas predosificadas, hasta
completar la restauración.
f. La última capa de composite se puede colocar a mano
alzada, o con matriz transparente para permitir la
polimerización con luz halógena.
g. Terminación. Se eliminan los excesos con piedras
troncocónicas de diamante de grano mediano o fino, o
discos de papel. El alisado se realiza inmediatamente, lo
mismo que el brillo.
2.12.2. RESTAURACIONES SIN PREPARACION
CAVITARIA.
75
Esta técnica de restauración es la que se realiza cuando no
hay lesión de caries y está indicada, casi exclusivamente
en abrasiones, erosiones y abfracciones.
Las restauraciones sin preparación cavitaria se realizan
como fueron indicadas anteriormente, para las
restauraciones con preparación y según el material de
restauración indicado en cada caso. En las de ionómero
vítreo, ionorresina y compómero, no se debe hacer bisel.
2.12.2.1. Tiempos operatorios de la restauración
adhesiva
a. Preparación del sistema matriz, en la mayoría de
los casos, no se coloca matriz. La restauración se
hace a mano alzada. Puede usarse, a veces, una
matriz gingival metálica para ionómeros de
activación química (polvo, líquido) o transparente
para los de fotocurado (composites,
compómeros o ionorresinas).
b. Técnica adhesiva, según el material, puede ser
grabado y acondicionado, o solamente
acondicionado.
c. Manipulación del material, según las indicaciones
de cada fabricante.
76
d. Inserción del material, en porciones pequeñas que no
superen los 2 mm, polimerizando cada porción.
e. Colocación del sistema matriz, se coloca inmediatamente
después de colocado el material
f. Terminación y pulido
La terminación de una restauración de clase 5 es el último
eslabón de la secuencia clínica y constituye un paso
fundamental para el futuro de la restauración.
Forma. Para resolver la forma correcta al diente, se
eliminan los excesos de material, con piedras de diamante
de grano mediano o fino troncocónicas y fresas de
múltiples filos. En los ionómeros se puede usar un bisturí
para recortar los excesos.
Terminación gingival. Este es un punto crítico por la
dificultad de abordaje y en el que la terminación tiene
mayor importancia, por el atrapamiento de placa. La
restauración debe terminar sin solución de continuidad
con la pieza dentaria, para lo cual se debe tener la
precaución de no lesionar los tejidos periodontales ni el
cemento dentario por su sensibilidad.
Alisado. Se realiza luego de eliminar los excesos y una
vez obtenida la forma con piedras de alúmina
77
blanca y puntas de goma siliconadas, que se
encuentran en el comercio para pulir composites
híbridos a baja velocidad (Kenda, etc). Estas puntas
vienen en varias formas: llama, disco, taza, etc. para
adaptarse a cada caso. Luego se continúa con discos
flexibles extrafinos en diferentes granos: Shofu, 3M,
que le dan un acabado liso, teniendo siempre la
precaución de no producir calor por fricción. Hay
algunos avíos como los Flexi Disk (Cosmodent), los
Moore-Flex System (E.C. Moore) y el Finishing Kit
(Dent-Mat) que también están indicados para el
pulido de estas restauraciones.
Brillo. Para dar brillo, se pueden utilizar pastas de
pulido de partículas microscópicas (Ultradent,
Permaseal), con gomas siliconadas no abrasivas.
Regrabado. En el caso de los composites, se puede
volver a grabar por 10 segundos con ácido, se lava,
se seca y se aplica una capa de adhesivo o un
endurecedor de superficie (Fortify, de Bisco;
Optiguard, de Kerr).
g. Control postoperatorio, al retirar el dique de goma,
se controla que no hayan quedado excesos
marginales.
Una vez terminada la restauración y el pulido, se retira
el aislamiento absoluto o se comprueba con el
explorador si en la zona gingival hay o no escalón, y se
78
corrige si fuese necesario con bisturí Nº 11 o 12, con
piedra de diamante de grano fino o con fresas de 12 o
40 filos a baja velocidad, teniendo cuidado de no
traumatizar la encía, ni el cemento dentario por su
sensibilidad. Se comprueba si el color es el correcto y si
la restauración tiene una adecuada armonía óptica.
El éxito clínico de este tipo de restauraciones depende del
correcto seguimiento de los tiempos operatorios, de una
técnica depurada, de la realización de todos los pasos
respetando las indicaciones del fabricante y del
aislamiento perfecto del campo operatorio.
2.12.3. MANCHA BLANCA
Al detectar la mancha blanca, se debe instruir al paciente
con respecto a los hábitos de cepillado y a una dieta
apropiada; se debe realizar una buena profilaxis y tratar
con compuestos fluorados para la remineralización de las
piezas dentarias. De no realizarse estos procedimientos, la
mancha blanca progresa y rápidamente se transforma en
cavidad, destruyendo el esmalte y atacando la dentina.
2.12.3.1 Técnica
a. Se limpia la superficie del diente, con cepillo o
brocha de fibras suaves y pasta de piedra pómez y
agua. El ultrasonido no debe usarse para la
79
limpieza en estos casos debido al peligro de
cavitación.
b. Aislamiento absoluto o relativo del campo
operatorio.
c. Se aplica el flúor de elección (p. ej.: flúor
protector, duraphat, flúor fosfato acidulado o flúor
en espuma); se espera de 4 a 7 minutos o según la
indicación del fabricante.
d. Se retira el aislamiento y se le pide al paciente que
no se enjuague, que no tome líquidos ni ingiera
alimentos durante una hora.
e. Se realizan controles posteriores y se repite el
procedimiento de acuerdo con las necesidades del
paciente.
2.13 MEDIDAS PREVENTIVAS PARA EVITAR
LESIONES CERVICALES
Una de las principales medidas para evitar los desgastes
mecánicos cervicales es usar adecuadas técnicas de
cepillado, dentífricos y cepillos que no lesionen los
tejidos dentarios y gingivales.
2.13.1 TECNICAS ADECUADAS DE CEPILLADO
80
Existen Muchas técnicas, pero cabe destacar que más que la
técnica lo importante es la minuciosidad, el cuidado con el
que se realiza el cepillado, cada técnica tiene su indicación.
El correcto cepillado debe durar aproximadamente 3
minutos: un cepillado de menor duración puede ser
deficiente y por el contrario, un cepillado de mayor
duración puede ser perjudicial. Además lo ideal es que se
realice el cepillado después de cada comida.
2.13.2 TÉCNICA CIRCULAR O DE FONES
Es la técnica recomendada en niños más pequeños, dada la
menor destreza a la hora de realizar el cepillado dental.
Consiste en movimientos circulares amplios con la boca del
niño cerrada, abarcando desde el borde de la encía del
diente superior al inferior. Con ella se consigue remoción
de la placa y al mismo tiempo se masajean las encías.
2.13.3 TÉCNICA VIBRATORIA O DE BASS
Situamos el cepillo con una inclinación de 45º con
respecto al eje mayor del diente y las cerdas se
presionan ligeramente en el margen gingival y en la
zona interproximal. El cepillo se mueve de atrás hacia
delante en acción vibratoria por 10 a 15 segundos (10
veces) en el mismo lugar para desorganizar la placa.
Para las caras vestibulares de todos los dientes y para
las linguales de los premolares y molares el mango debe
81
mantenerse paralelo y horizontal al arco dentario. Para
las caras linguales de los incisivos y caninos superiores
e inferiores el cepillo se sostiene verticalmente y las
cerdas del extremo de la cabeza se insertan en el
espacio crevicular de los dientes. Para las caras
oclusales se recomiendan movimientos de barrido
cortos en el sentido anteroposterior. Esta técnica se
recomienda en pacientes con inflamación gingival y
surcos periodontales profundos por su capacidad de
remover tanto la placa supragingival como la
subgingival más superficial.
2.13.4 TECNICA DE BARRIDO O DE STILLMAN
Las cerdas se colocan 45º con respecto al ápice de los
dientes en el margen gingival, en una posición similar a
la del método rotatorio, descansando parcialmente en la
encía. El cepillo se sitúa mesiodistalmente con un
movimiento gradual hacia el plano oclusal. De esta
manera, se limpia la zona interproximal y se masajea
vigorosamente el tejido gingival.
2.13.5 TECNICA DE CHARTERS
El cepillo se coloca 45º con respecto al eje mayor del diente
y las cerdas, que se ubican dirigidas hacia oclusal, se
fuerzan hacia el espacio interporximal con un ligero
movimiento rotatorio o vibratoria de oclusal a gingival. Los
lados de las cerdas entran en contacto con el margen de la
encía y producen un masaje que se repite en cada diente.
82
Las superficies oclusales se limpian con un ligero
movimiento rotatorio que fuerza las cerdas hacia los surcos
o fisuras. En la cara lingual de los dientes anteriores el
cepillo se coloca en posición vertical sólo trabajan las
cerdas de la puntas.
2.14 ELECCION DEL CEPILLO DENTAL
La elección del cepillo dental debe ser condicionada por la
salud bucal del paciente, su destreza manual, sus
preferencias personales y la adhesión que demuestre al
cumplimiento de los procedimientos indicados.
Algunos estudios han investigado el potencial de daño
tisular relacionado con los cepillos dentales. Las lesiones
registradas pueden ser agudas (erosiones, ulceraciones) o
crónicas (retracción gingival).
La severidad de las lesiones puede relacionarse con la
frecuencia y la duración de cepillado, la fuerza aplicada y la
dureza de las cerdas y la posición de los penachos. Los
filamentos de cerda natural son más irregulares que los de
nailon pero ambos muestran un alisamiento y un redondeo
asociados con el uso.
El nailon es el material más utilizado en la actualidad
porque las cerdas naturales absorben más agua, lo que
disminuye su dureza, se desgastan con más rapidez, poseen
una depresión central que puede causar que el extremo de
83
las fibras se abra y retenga microorganismos, y sus
propiedades físicas son difíciles de estandarizar.
Un cepillo de dientes para adultos debe presentar las
siguientes características:
Una parte activa relativamente pequeña (alrededor
de 30 mm de largo por 10 mm de ancho)
Un mango largo
Cerdas de nailon blandas (con un diámetro
aproximado de 0.2 mm y un largo de 10 mm) con
extremo redondeado.
Una cabeza con penachos múltiples y de forma
recta.
También se han desarrollado nuevos tipos de cepillos
eléctricos. Los modelos básicos predominantes en
cuanto a la colocación de los penachos son: convexo,
cóncavo, recto terminado con un penacho, recto dentado
y multipenacho. Siendo este último el más popular y se
encuentra en el mercado con varios largos de cabeza.
Los requisitos que deben considerarse para la elección
del cepillo dental son:
84
Un adecuado tamaño de la cabeza, que debe ser lo
suficientemente pequeña como para permitir una buena
maniobrabilidad en la cavidad bucal.
El largo de la superficie activa, que es adecuado cuando
cubre dos dientes vecinos.
El número de hileras de penachos, que está sujeto al
ancho de la cabeza: muchos permiten tres o cuatro hileras
con suficiente espacio entre ellas para una adecuada
flexibilidad de las fibras y un fácil secado.
2.15 LA DIETA Y LAS BEBIDAS
RELACIONADAS CON EL DESGASTE DENTAL.
Determinados factores de comportamiento como el consumo
excesivo de frutas y bebidas ácidas debido a patrones de
alimentación saludables y el consumo de bebidas ácidas antes
de acostarse se relacionan con erosiones dentales severas.
Así mismo, las prácticas deportivas fuertes que implican el
consumo de ciertas bebidas con alto contenido de ácidos para
la reposición de electrolitos predisponen a las lesiones
erosivas.
Ciertos hábitos alimenticios como el contener los alimentos y
bebidas en la boca por unos segundos antes de deglutir se
relacionan con erosiones dentales.
85
Específicamente se considera que los siguientes alimentos
y bebidas tienen una implicación determinante en la
etiología de la erosión dental:
Bebidas ácidas
Jugos de frutas cítricas
Aderezos de ensaladas
Conservas en vinagre
Bebidas carbonadas
Vinos y bebidas alcohólicas
Bebidas deportivas
Cidras
Hierbas de té ácidas
Dulces con sabores a frutas ácidas
2.15.1. BEBIDAS ÁCIDAS
La ingesta diaria de diferentes cantidades de bebidas
ácidas ocasiona cambios macro y microscópicos en las
superficies vestibulares de los dientes anteriores
superiores que van desde una apariencia grisácea hasta
unas áreas blanco tiza en los dientes afectados. Algunos
autores afirman que estas variaciones pueden deberse a la
manera como son tomados los fluidos y entran en la
cavidad oral, su contacto con los dientes y la duración de
dicho contacto, el movimiento de los labios y las mejillas
y la cantidad de saliva, las propiedades físicas y químicas
del esmalte y el contorno de los dientes.
86
2.15.2. JUGOS DE FRUTAS CÍTRICAS
La ingesta de jugo de naranja y de jugo de limón es una de las
causas más comunes de erosión dental. Estudios observaron
la ultraestructura de dientes deciduos exfoliados de niños que
consumían 100 ml. de jugo de naranja diario y se evidenció
una ligera desmineralización. Por su parte, quienes toman
jugo de limón diariamente muestran signos de erosión
pasados tres meses; sin embargo en este tipo de erosión
influye en gran medida la cantidad consumida y la capacidad
buffer de cada individuo.
2.15.3. ADEREZOS DE ENSALADAS Y CONSERVAS
EN VINAGRE
Las personas que consumen frecuentemente frutas ácidas,
conservas en vinagre y aderezos de ensaladas experimentan
erosiones dentales marcadas cuya severidad aumenta con el
incremento del consumo de dichas sustancias. Esta situación
se presenta predominantemente en personas lactovegetarianas
quienes incluyen en su dieta un alto porcentaje de vinagre y
frutas ácidas. A este aspecto se le suman las personas que
tienen la obsesión de rebajar de peso y lo hacen consumiendo
ensaladas, frutas y verduras en gran cantidad, aunado esto a
desórdenes alimenticios tipo bulimia y anorexia.
2.15.4. BEBIDAS CARBONADAS
El patrón epidemiológico no parece sugerir que se trate de
un problema serio de salud pública y la prevalencia varía
87
acentuadamente entre distintos grupos poblacionales.
Sin embargo, es un hecho que las bebidas ácidas
carbonadas ingeridas con frecuencia causan erosión del
esmalte y que este problema clínico debe ser investigado
considerando el extenso consumo de bebidas ácidas que
parece imperar en poblaciones con dietas industrializadas,
además de las otras implicaciones que tienen para la salud
bucodental, como su potencial cariogénico. Aunque se
han emprendido un número considerable de
investigaciones para evaluar el efecto de los
carbohidratos en relación con la caries y la erosión, en
general se ha prestado menos atención al efecto de los
refrescos.
El consumo imprudente de estas bebidas ha sido atacado
porque casi todas están carbonatadas y por tanto tienen la
capacidad de erosionar los tejidos dentales y la mayoría
son altamente cariogénicas, en virtud de la gran cantidad
de carbohidratos que contienen y de la frecuencia y lo
desordenado del consumo. Las escalas de tiempo de los
dos procesos son distintas: Por una parte la erosión
ocurre una vez que las bebidas entran en contacto con los
tejidos dentales y, por la otra, el ataque carioso temprano
comienza en la placa en pocos minutos y dura más de una
hora. A pesar de este límite aparente, es posible que los
dos fenómenos potencialicen sus efectos nocivos al
ocurrir simultánea y frecuentemente. Atendiendo a que
los refrescos, las bebidas refrescantes no alcohólicas y los
jugos envasados usualmente tienen un pH ácido que
puede causar lesiones erosivas en el esmalte dental, la
Universidad Autónoma de México realizó una
88
investigación en la cual se puso a tela de juicio el papel
que ejercen las bebidas refrescantes en la erosión dental.
Determinando cuáles eran las bebidas más consumidas se
estableció el pH de ellas, evidenciándose un bajo pH que
oscilaba entre 2.46 y 3.96. Además la ingestión de esas
bebidas fue mayor en el grupo de jóvenes que en cualquier
otro grupo etáreo, colocando en contacto con sus dientes un
promedio 601.6 ml de refresco al día, lo que conlleva a un
índice de erosión más alto en este grupo poblacional.
Como en otros fenómenos en el campo de las creencias de
salud, se vio que las personas con un acceso más articulado
a la información en salud pueden manejar de forma más
apropiada sus costumbres de estilo de vida y alimenticias,
además de que esta conducta frecuentemente se encuentra
asociada con la clase social. Los hallazgos indican que, en
promedio, aproximadamente 600 ml de líquido ácido entran
en contacto con los dientes de una persona al día.
Este contacto es dañino para los dientes porque el refresco no
solamente es ácido lo cual ocasiona desmineralización del
esmalte, sino que simultáneamente promueve el metabolismo
bacteriano de los carbohidratos presentes en el refresco.
De esta forma, el daño causado a los dientes tiene lugar por
medio de la erosión -agresión no bacteriana- y la
cariogenicidad -agresión bacteriana-.
89
2.15.5. BEBIDAS ALCOHÓLICAS
Es evidente que el consumo de estas bebidas está
asociado a la erosión dental y más su consumo
desordenado. El alcoholismo es común en el 10% de la
población adulta.
Además de la acidez del alcohol, el alcoholismo puede
resultar en un reflujo gástrico; estos síntomas de reflujo y
vómito, causan erosión dental. Algunos autores han
enfatizado más en el desgaste en las resinas compuestas.
Muchos estudios han evaluado que el uso de resinas
compuestas en dientes posteriores debe ser limitado,
prefiriéndose el uso de la amalgama dental. Esto se debe
a que la amalgama tiene mayor duración en boca.
La razón más común para rechazar la resina compuesta es
el hecho de que su longevidad depende de sus
propiedades; pero éstas pueden variar de un individuo a
otro por factores como fuerzas parafuncionales, la
composición de la saliva, composición de la placa y la
dieta, en la cual se incluyen las bebidas alcohólicas. Es
sabido que la mezcla de agua y etanol incrementa el
desgaste de las resinas compuestas, teniendo un efecto
negativo sobre éstas.
90
El desgaste de las resinas compuestas incrementa en un 30%
en la presencia del vino, mientras que la cerveza y el agua no
incrementan tan significativamente el desgaste.
Sin embargo, el mecanismo que causa el incremento del
desgaste es independiente del tipo de material usado. La
razón es la alta concentración de etanol en el vino comparado
con el de la cerveza.
2.15.6. BEBIDAS DEPORTIVAS
Se sugiere que muchas personas que practican una actividad
deportiva de forma ardua, tienen la probabilidad de tener
erosiones dentales ya que consumen mucho bebidas
deportivas ácidas, jugos frutales y bebidas carbonadas. El
ejercicio aumenta la pérdida de fluidos corporales y puede
llevar a la deshidratación y disminuir el flujo salival. Para
satisfacer los requerimientos energéticos y la necesidad de
tomar líquidos, lleva al deportista a ingerir bebidas con un pH
bajo y ricas en azúcares.
2.15.7. CIDRAS, HIERBAS DE TÉ Y DULCES CON
SABORES ÁCIDOS
Muchas personas, por razones saludables, consumen
debidas de hierbas de té con limón y otras con un
contenido muy ácido, con una capacidad buffer alta y una
baja concentración de flúor. La combinación entre el
consumo de estas bebidas y la disminución de la saliva, se
91
asocia con el aumento rápido de producir erosiones
dentales.
La cidra y los dulces con sabores ácidos causan una baja
en el pH, produciendo además de erosión, caries dental.
2.16. FISIOTERAPIA PARA LA REDUCCIÓN
DEL HÁBITO BRUXÍSTICO.
La tendencia habitual a morder diversos objetos llevados
a la boca o la mordedura de los tejidos bucales blandos,
representan una válvula de escape para la tensión psíquica
o emocional y se encuentra, por lo tanto, relacionada con
el bruxismo.
En varios pacientes con bruxismo se han notado que
cuando se han extirpado sus interferencias oclusales, han
substituido el bruxismo por hábitos tales como morderse
las uñas o las ramas de los anteojos, morderse el labio o la
lengua, empujar los dientes con los dedos o hacer presión
o frotar la lengua contra los dientes.
Los hábitos profesionales del tipo de mantener clavos
dentro de la boca, morder hilos, mordisquear lápices, etc.,
pueden con frecuencia ser eliminados mediante esfuerzos
conscientes de parte del paciente.
En ciertos pacientes las fuerzas oclusales
parafuncionales han sido suficientemente importantes
92
como para producir un desgaste dentario serio, pero no
se ha producido destrucción ósea absoluta.
Mediante la terapia con planos interoclusales se reduce
significativamente la actividad muscular maseterina y
temporal nocturna, así como el número de eventos
bruxísticos.
El efecto terapéutico de la reducción del bruxismo, es posible
de ser explicado a través de los dos siguientes mecanismos:
El uso de planos interoclusales determina en el paciente una
toma de conciencia de su comportamiento parafuncional,
actuando como un constante recordador que le permite
modificar su actividad parafuncional. De este modo, la
conciencia cognoscitiva incrementada se traducirá en una
disminución de los factores contribuyentes del cuadro de
Fig. 8
Abrasión dentaria grave producida por las
fuerzas del bruxismo crónico (GROSS Martin
D. “Oclusión”.1996)
93
trastornos temporomandibulares, lo que da por resultado
una disminución de su sintomatología.
La hiperactividad muscular representada por el bruxismo
nocturno, tiene su origen a nivel del sistema nervioso
central. El plano interoclusal al inducir un cambio en la
información sensorial periférica, tenderá a provocar una
reducción del bruxismo de origen central. No obstante, es
importante destacar, que el plano interoclusal no elimina el
bruxismo, sino que sólo lo reduce al ser utilizado. Además
los estudios demuestran que aún cuando se usa un plano por
un lapso de tiempo, el bruxismo reaparece cuando se deja
de usar el dispositivo interoclusal.
Fig. 9
Bruxista con hipersensibilidad dentinaria
(www.odontocat.com)
Fig. 10
Piezas sensibles por fuertes recesiones
(www.odontocat.com)
94
Fig. 11 Plano interoclusal superior de cobertura
total interpuesto entre ambas arcadas dentarias
(www.odontocat.com)
95
3. CONCLUSIONES
El desgaste dental cervical puede ser producido por procesos
no cariosos: tipo abrasión, abfracción y erosión.
Determinados factores de comportamiento como el consumo
excesivo de frutas y el de bebidas ácidas antes de acostarse se
relacionan con erosiones dentales severas.
Existen determinados grupos de mayor riesgo de producir
desgastes dentales: personas que cepillan vigorosamente sus
dientes, pacientes con recesión gingival, aquellos sometidos a
tratamiento periodontal, bulímicos, personas con xerostomía,
pacientes con maloclusiones graves que provocan
exposiciones anormales de los cuellos de los dientes.
El mejor tratamiento es la prevención, proporcionando una
buena técnica de cepillado, con un cepillo suave, un correcto
uso de hilo dental, y evitando la enfermedad periodontal por
maloclusión.
La primera acción de control de la hipersensiblidad es el uso
diario de productos que ayuden a disminuirla, una de las
formas más adecuadas para lograr esto son las pastas para
dientes sensibles sobre el esmalte, que ayudan a bloquear los
canales que hacen que la sensibilidad se perciba.
96
Las lesiones de clase 5 pueden ser restauradas con
composites, ionómeros, ionorresinas y compómeros.
97
4. RECOMENDACIONES
Se debe brindar a la comunidad información adecuada
sobre la correcta alimentación y hábitos de higiene bucal
desde los primeros niveles de enseñanza.
Se debe instruir a los pacientes en lo que se refiere a
identificar y prevenir hábitos parafuncionales, a adquirir
buenos hábitos de higiene bucal, como son: correcta
técnica de cepillado, elección del cepillo dental adecuado,
uso de enjuagues bucales con fluoruros, etc.
Concienciar a la sociedad sobre la importancia de la visita
periódica al odontólogo para prevenir lesiones por caries,
eliminando la placa bacteriana, y tratando a tiempo las
lesiones incipientes, evitando de esta forma cavitaciones.
Es necesario que los padres mantengan en control dental a
sus hijos desde edades tempranas a fin de evitar
malposiciones dentarias que desembocan en una
maloclusión, inicio de una lesión de clase 5 por
abfracción.
98
5. BIBLIOGRAFÍA
BARRANCOS Julio. “Operatoria Dental”. Editorial
Panamericana, Cuarta Edición. Argentina. 2006. Pág. 1017 a
1030, 275,276
SCHWARTZ Summit, ROBBINS W. “Odontología
Operatoria”, Primera Edición, Colombia. 2005. Pág. 11, 12,
309 a 319
COMBE E. C., “Materiales Dentales”, Editorial Labor.
España. 1999. Pág. 165,168
STRUDEVANT. “Arte y Ciencia de la Operatoria Dental”.
Editorial Panamericana, Argentina. 2000. Pág. 27 a 33
BIOTTI PICAND Jorge. “Glosario de Oclusión Dentaria”.
Editorial Actualidades Médico Odontológicas. Venezuela.
2006. Pág. 15, 26, 52
MANNS Arturo – BIOTTI Jorge. “Manual Práctico de
Oclusión Dentaria”. Segunda Edición. Editorial Amolca,
Venezuela. 2006. Pág. 157, 158
CRISPIN Bruse. “Bases Prácticas de la Odontología
Estética”. Editorial Interamericano, España. 1998. Pág.
350,354
99
GROSS Martin D. “Oclusión”. Editorial Labor, España.
1996. Pág. 1020, 1023
GUERRERO Augusto Dr. Profesor principal de la cátedra de
Operatoria Dental y Materiales Dentales de la Universidad de
Guayaquil. “Comunicación Personal”. Diplomado de
Odontología Integral Evento de Operatoria Dental.
Noviembre 2007.