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  • TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

    11

    INTRODUCCIN

    La forma de presentacin ms comn de la enfermedad tromboemblica venosa (eTEV), comprende

    la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (TEP). La TVP se subdivide en proximal (vena popltea, femoral e ilaca) y distal (plexo sleo en pantorrilla), segn la localizacin con respecto a la vlvula popltea. La localizacin proximal se asocia a enfermedades graves y peor pronstico. Ms del 90% de los casos de TEP son secundarios a mbolos provenientes de las venas proximales de los MMII. El diagnstico de TVP suscita otro asunto clnico de relevancia, la hipercoagulabilidad (congnita o adquirida) y la variacin anatmica en el retorno venoso. EPIDEMIOLOGIA

    La incidencia estimada de eTEV en personas mayores de 45 aos es de 1.92 por cada 1000

    personas/ao, siendo ms frecuente en hombres e incrementndose el riesgo con la edad. Se considera que esta entidad se encuentra asociada a ms de una enfermedad subyacente, incluyndose cncer, hospitalizacin, ciruga y trauma. En el grupo de los pacientes hospitalizados, los factores de riesgo independiente para eTEV son: presencia de enfermedad aguda infecciosa, edad > 75 aos, cncer e historia previa de eTEV. TRIADA DE VIRCHOW Representa la principal teora que define la patogenia de la eTEV, la cual propone que este proceso es producto de: stasis en el flujo sanguneo, injuria endotelial e hipercoagulabilidad.

    Al menos un factor de riesgo puede ser indentificado en ms del 80% de los pacientes con trombosis venosa e inclusive, ms de 1 factor de riesgo participa en el mismo paciente. APROXIMACION INICIAL

    Los factores de riesgo deben ser considerados para todos los pacientes e incluyen (tabla 1):

    I. Historia de inmovilizacin u hospitalizacin prolongada II. Ciruga reciente

    III. Obesidad IV. eTEV previo V. Traumatismo en MMII

    VI. Cncer VII. Anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal

    VIII. Embarazo o puerperio IX. ACV

  • Mientras que la TVP de miembro superior es menos comn que la de miembro inferior, ambas presentan algunos factores de riesgo en comn. En un estudio que incluy 512 pacientes con TVP de miembro superior con o sin TEP, 45% tenan catter de va central y 38% cncer.

    En cuanto al examen fsico, slo la asimetra en MMII se considera de valor potencial para presumir el diagnstico de TVP y su ausencia para descartarlo.

    La eTEV puede ser la primera manifestacin de enfermedad maligna subyacente, siendo necesario el tacto rectal y examen oculto de materia fecal, adems de la evaluacin ginecolgica en mujeres para descartar la presencia de tumor. Sin embargo, el estudio exhaustivo de rutina para un cncer oculto no resulta correcto ni costo efectivo en pacientes con primer episodio de eTEV. El diagnstico de ste desorden previo al cncer, segn un reporte en 250 pacientes con diagnstico de TVP sintomtica y seguimiento durante 2 aos, present una frecuencia del 3.3%, incrementndose en aquellos con trombosis venosa recurrente.

    El riesgo de trombosis es elevado en pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas, especialmente ortopedia, ciruga vascular mayor, neurociruga y ciruga oncolgica. Los factores de riesgo en este grupo incluyen edad avanzada, TVP/TEP previo, la coexistencia de cncer u otra comorbilidad, trombofilia y tiempo de ciruga, anestesia e inmovilizacin prolongada. Sin la indicacin de profilaxis, existe un alto riesgo de eTEV.

    El trauma mayor en MMII incrementa el riesgo de eTEV en pacientes con fractura de fmur, tibia y/o pelvis, as como la injuria en columna vertebral.

    La evaluacin inicial del laboratorio incluye hemograma, coagulograma, funcin renal y anlisis de orina. En hombres mayores de 50 aos, es de buena prctica clnica solicitar PSA.

    DIAGNOSTICO DE TVP Visin general. En la mayora de los casos, la ultrasonografa doppler (USD) es el mtodo no invasivo de eleccin para el diagnstico del primer episodio de TVP (algoritmo 1). La falta de compresin de la vena por USD presenta una alta sensibilidad (> 95%) y especificidad (>95%) para TVP proximal.

    El diagnstico se establece con un resultado positivo del estudio no invasivo, siendo el VPP de la

    USD del 94%. Si el estudio inicial es negativo y la sospecha clnica de TVP es alta, se debe repetir el estudio a los 5 o 7 das; si se dispone de dmero-D y su resultado es negativo, se descarta TVP y se evita la necesidad del control a la semana. La venografa se utiliza cuando el estudio no invasivo fue realizado en forma inadecuada o bien presenta resultado inconcluso en aquellos pacientes con alta sospecha clnica. Como ejemplo, la USD no detecta trombo aislado en la vena ilaca.

    Un dmero-D con resultado negativo resulta insuficiente para descartar TVP como nico examen en

    la poblacin con alto riesgo y no todos los ensayos son vlidos. Sin embargo, un dmero-D con resultado < 500 ng/mL por ELISA junto a una baja probabilidad clnica o estudio no invasivo puede resultar til para descartar TVP (VPN del 96%).

    Adems, el hallazgo en forma aislada de un dimero-D positivo es insuficiente para establecer el

    diagnstico de eTEV, ya que no es especfico y se encuentra presente en pacientes hospitalizados (especialmente con edad avanzada), cncer, ciruga reciente e inclusive segundo y tercer trimestre de embarazo normal. (lase tabla 4).

    La mxima sensibilidad del dmero-D para descartar TVP/TEP se observa con la tcnica ELISA

    (estimada en 95%) y un resultado negativo mediante esta tcnica es tan til desde un punto de vista diagnstico como lo es la angioTC o la USD. Sin embargo, carece de especificidad para ayudar a incrementar la certeza diagnstica de eTEV.

  • Probabilidad Pretest. La USD y el dmero-D para TVP resultan tiles cuando se los combina con la probabilidad clnica o pre-test de padecer dicha patologa. El score de Wells modificado es el ms utilizado. Los pacientes con baja probabilidad clnica (0-1 punto) presentan un valor VPN promedio de 96% (rango: 87-100 %), indicando la utilidad de este score para descartar TVP, incrementndose al 99% (rango: 96-100 %) si se lo asocia a un dmero-D con resultado negativo. El VPP para TVP excepcionalmente supera el 75% en aquellos pacientes con alta probabilidad clnica (2 puntos o ms), deducindose que no es lo suficientemente til para aquellos pacientes que padecen TVP. Aquellos pacientes con TVP previa, les corresponde un punto adicional.

    Aquellos pacientes con baja probabilidad segn el Score de Wells modificado y dmero-D negativo, presentan pocas chances de padecer TVP y no es necesario mayor evaluacin. La alta probabilidad clnica indica la necesidad de someter al paciente a estudios no invasivos. La USD es el mtodo de eleccin para el diagnstico de aquellos pacientes con sospecha de primer episodio de TVP.

    El algoritmo diagnstico utilizado para TVP segn el score de Wells se muestra en la figura algoritmo 1. TVP recurrente. La pletismografa por impedancia es el estudio de eleccin en pacientes con sospecha de TVP recurrente. Una ventaja con respecto a la USD es la rpida normalizacin luego del primer episodio de TVP, inclusive a los 3 meses de hecho el diagnstico. Dicho fenmeno es ms raro con USD, presentando perodos ms prolongados (12 meses o ms) con iguales tasas de recuperacin. En la actualidad, la falta de personal calificado y el equipamiento necesario asociado a una mayor disponibilidad de la USD, hacen a este mtodo el ms utilizado. Se ha sugerido que aquellos pacientes que presentan falta de compresin de una vena previamente sana o incremento en el dimetro de la vena > 4 mm, debe considerarse la recurrencia de la TVP. Tambin, el dmero-D con resultado negativo ayudara a descartar la recurrencia. La RMN podra reemplazar a la pletismografa por impedancia, donde la seal emitida por el cogulo vara segn el tiempo de evolucin.

    Segn algunos autores, los siguientes podran ser considerados como posibles factores de alto riesgo

    de recurrencia: duracin del tratamiento anticoagulante, localizacin liofemoral, dmero-D positivo al tercer mes luego de finalizado el tratamiento con ACO y la falta de recanalizacin temprana evaluada mediante la USD. SCREENING DE ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD Estado de hipercoagulabilidad congnito y adquirido. Al menos un factor de riesgo para trombosis venosa puede ser identificado en ms del 60% de los pacientes con TVP idioptica. De hecho, generalmente existe ms de 1 factor de riesgo en el paciente con dicha patologa. Algunos pacientes presentan ms de una forma de trombofilia congnita o pueden tener combinacin de stas con las causas adquiridas, encontrndose con mayor riesgo an de padecer un evento trombtico. La trombofilia primaria es una predisposicin gentica donde la eTEV se presenta en personas menores de 50 aos y en forma recurrente. Las principales causas comprenden la mutacin del factor V de Leiden y tambin del gen de la protrombina (juntas representan el 50-60% de los casos). Sin embargo, la trombofilia primaria como causa de TVP se encuentra en la minora de los casos (6-8% de los pacientes con diagnstico de TVP presentan mutacin del gen de la protrombina).

    La tromb osis venosa superficial (TVS), un desorden menos severo que la trombosis venosa

    profunda, ocurre en estados de trombofilia primaria y puede progresar a TVP. Debe descartarse TVP, terreno varicoso, cncer y desrdenes autoinmunes.

  • En quin buscar. No existe consenso an con respecto a quien evaluar en bsqueda de trombofilias congnitas. La posibilidad de identificar dicho trastorno aumenta si realizamos el screening slo en pacientes con las siguientes caractersticas (tabla 3): primer evento antes de los 50 aos sin factor de riesgo identificable, historia familiar de eTEV, trombosis a repeticin, trombosis en sitio inusual (vena porta, heptica, mesentrica o