275 - trombosis venosa profunda

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  • 1. Trombosis venosa profunda Rubn Villa Estbanez Mdico de familia. EAP Grado. Asturias. scar Veiras del Ro Mdico de familia. rea IV SESPA. Asturias . Enero 2009 ACTIVIDAD ACREDITADA CON Formacin continuada al da 8,5 crditos 2. semestre 60 horas semestrales por 10,2 crditos 1.er semestre
  • 2. Trombosis venosa profunda. Epidemiologa
    • Incidencia en poblacin general del 1,92 por 1.000 habitantes/ao.
    • Ms elevada en hombres que en mujeres y aumenta en ambos sexos a medida que lo hace la edad (1,9 veces por dcada).
    • En el 1-8% de los pacientes se desarrolla una embolia pulmonar.
    • El 40% presentar un sndrome postrombtico.
    • Fisiopatologa: trada de Virchow(estasis sangunea, dao endotelial e hipercoagulabilidad).
  • 3. Trombosis venosa profunda. Factores de riesgo
    • Generales
    • Edad: mayor a partir de los 40 aos
    • Inmovilizacin prolongada: incidencia del 13% si es superior a 8 das
    • TVP o embolias pulmonares previas
    • Insuficiencia venosa crnica
    • Embarazo y posparto
    • Traumatismos
    • Obesidad
    • Viajes prolongados
    • Frmacos
    • Anticonceptivos orales
    • Tratamiento hormonal sustitutivo
    • Tamoxifeno
    • Quimioterapia
    • Asociados a ciruga
    • Ciruga ortopdica
    • Ciruga mayor, sobre todo abdominal, neuroquirrgica o plvica
    • Portadores de va venosa central
  • 4. Trombosis venosa profunda. Factores de riesgo (cont.)
    • Situaciones mdicas
    • Neoplasias malignas
    • Infarto agudo de miocardio
    • Insuficiencia cardaca congestiva
    • Ictus isqumico, preferentemente en miembro hemipljico
    • Sndrome nefrtico
    • EPOC
    • Hemoglobinuria paroxstica nocturna
    • Quemaduras
    • Alteraciones congnitas o adquiridas
    • Mutaciones en el Factor V de Leiden
    • Deficiencia congnita de protena C, protena S y antitrombina III
    • Resistencia a la protena C activada: presente en el 5% de la poblacin general y en el 20-40% de los enfermos con TVP
    • Hiperhomocistinemia
    • Disfibrinogenia
    • Presencia de anticuerpos antifosfolpido
    • Sndromes mieloproliferativos
  • 5. Trombosis venosa profunda. Clnica
    • La mayora de las TVP distales suelen ser asintomticas
    • Signos y sntomas:
      • Dolor.
      • Edema blando y con fvea alprincipio del proceso.
      • Calor local.
      • Cambios en el color de la piel:cianosis, eritema
      • Circulacin colateral: dilatacin de venas superficiales.
      • Cordn venoso palpable.
      • Signo de Homans: presencia de dolor en la parte alta de la pantorrilla al realizar la dorsiflexin del tobillo con la rodilla flexionada en un ngulo de 30.
      • Sensibilidad y especificidad baja
  • 6. Trombosis venosa profunda. Modelo de Wells Probabilidad alta: > 3 puntos (75% tendrn TVP) Probabilidad intermedia: 1-2 puntos (17% tendrn TVP) Probabilidad baja: 0 puntos (3% tendrn TVP) -2 Diagnstico alternativo tan probable o ms que la TVP 1 Presencia de circulacin venosa colateral superficial 1 Edema con fvea 1 Aumento del permetro de la extremidad afectada > 3 cm 1 Tumefaccin en toda la extremidad inferior 1 Dolor en trayecto venoso profundo 1 Encamamiento reciente de ms de 3 das o ciruga mayor en el ltimo mes 1 Parlisis o inmovilizacin reciente de un miembro inferior 1 Cncer activo Puntuacin Parmetro clnico
  • 7. Trombosis venosa profunda. Dmero D
    • Producto de la degradacin de la fibrina.
    • Su determinacin mediante ELISAtiene un valor predictivo positivo del 44% y un valor predictivo negativo del 98%.
    • Pacientes con bajo riesgo de TVP segn el modelo de Wells y dmero D negativo presentan un valor predictivo negativo suficientemente alto, para descartar la TVP sin necesidad de recurrir a tcnicas de imagen. Grado de recomendacin A.
    • Puede estar elevado en pacientes hospitalizados, sobre todo ancianos, ciruga reciente, neoplasias y durante el segundo y tercer trimestre del embarazo.
  • 8. Trombosis venosa profunda. Ecografa Doppler
    • Es la prueba de imagen de eleccin para el diagnstico de la trombosis venosa.
    • Lafalta de compresibilidad de la vena es el criterio diagnstico de trombosis.
    • Recomendada en pacientes con probabilidad pretest moderada o alta de TVP.
    • Sensibilidad entre el 89 y el 96% y especificidad entre el 94% y el 99% en el diagnstico de TVP sintomticas que afectan a venas proximales de la extremidad inferior, con un valor predictivo positivo del 97%. Grado de recomendacin A.
    • La sensibilidad es inferior (47-62%) en pacientes asintomticos; as como en TVP sintomticas localizadas en la pantorrilla (73%-93%). Grado de recomendacin A.
  • 9. Trombosis venosa profunda. Otras tcnicas
    • Flebografa
      • Patrn de referencia.
      • Desplazada por la eco-Doppler a causa de las reacciones adversas.
    • Venografa magntica nuclear
      • Niveles de concordancia diagnsticos semejantes a la flebografa, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 96%.
      • Elevado coste.
      • Limitada a los casos en los que no se alcanza el diagnstico por medio de pruebas no invasivas.
  • 10. Trombosis venosa profunda. Estrategia diagnstica
    • Probabilidad clnica pretest segn modelo de Wells.
    • Dmero D
      • Probabilidad clnica baja y un dmero D negativo permite descartar la presencia de TVP.
    • Eco-Doppler
    • La estrategia diagnstica ideal en pacientes sintomticos consiste en la combinacin de la probabilidad clnica, el dmero D y la ultrasonografa Doppler Grado de recomendacin A.
  • 11. Trombosis venosa profunda. Tratamiento
    • Objetivo:
      • Prevenir y tratar las posibles complicaciones como son la extensin del cogulo, la embolia pulmonar aguda, disminuir el riesgo de trombosis recurrente y de complicaciones tardas como el sndrome postrombtico, y la insuficiencia venosa crnica.
    • El tratamiento de eleccin es la anticoagulacin:
      • Heparinas de bajo peso molecular (HBPM).
      • Pentasacrido fondaparinux.
      • Heparina no fraccionada (HNF).
      • Seguidos de anticoagulacin oral con acecumarol o warfarina durante al menos 3 meses. Grado de recomendacin A.
  • 12. Trombosis venosa profunda. Tratamiento (cont.)
    • Ante un paciente con sospecha de TVP debe iniciarse el tratamiento con HBPM hasta que el diagnstico sea excluido por pruebas de imagen. Grado de recomendacin A.
    • Las HBPM son ms eficaces que la heparina no fraccionada (HNF) en el tratamiento inicial de la trombosis venosa profunda, sobre todo por la reduccin de la mortalidad y la disminucin del riesgo de sangrado. Grado de recomendacin A.
    • Las caractersticas de las HBPM permiten que el tratamiento anticoagulante de la TVP se inicie de forma ambulatoria.
    • El tratamiento extrahospitalario con HBPM es igual de eficaz, seguro, y coste-efectivo, que el realizado en el hospital, en pacientes seleccionados. Grado de recomendacin A.
  • 13. Ventajas de las HBPM sobre la HNF
    • Vida media ms larga (8-12 h en administracin subcutnea).
    • Mejor biodisponibilidad por va subcutnea (90%).
    • Pueden administrarse a dosis fijas, a