(2016.10.20) trombosis venosa profunda

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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (tvp): SOSPECHA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Javier Garca RodrguezLaura Tejada de los SantosMIR 2 CS. Las Fuentes Norte

NDICE

INTRODUCCIN..........................................................................................................3FISIOPATOLOGA Y FACTORES DE RIESGO...............................................................4CLINICA......................................................................................................................5DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.....................................................................................7DIAGNOSTICO............................................................................................................8ALGORITMO DIAGNOSTICO.....................................................................................11ESTUDIOS DE TROMBOFILIA...................................................................................11COMPLICACIONES....................................................................................................13TRATAMIENTO........................................................................................................15PROFILAXIS..............................................................................................................22CRITERIOS DE DERIVACION....................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,26BIBLIOGRAFA.........................................................................................................27

INTRODUCCIN

Llamamos trombosis venosa o tromboflebitis a la presencia de un trombo compuesto generalmente por fibrina, plaquetas y hemates y la respuesta inflamatoria que le acompaa. Habitualmente el trombo es lisado en otros ms pequeos que se disuelven espontneamente en el torrente sanguneo, producindose una recanalizacin y reendotelizacin de la vena, con el restablecimiento del flujo en unos 10 das. En el caso de trombos de gran tamao se produce una destruccin permanente de las vlvulas venosas, con lo que aparecer el sndrome postrombtico y la insuficiencia venosa crnica.

Las trombosis venosas que se producen en el sistema venoso profundo son ms importantes que las del sistema venoso superficial, debido a la gravedad de sus complicaciones potenciales (embolia pulmonar, sndrome postrombtico).

La trombosis venosa profunda (TVP) es una de las posibles presentaciones clnicas de la enfermedad tromboemblica venosa (ETEV) junto con la embolia de pulmn (EP).La TVP consiste en la presencia de un trombo en el sistema venoso profundo de las extremidades inferiores, superiores, intracraneal o en las venas abdominales. La mayora de las veces ocurre en las extremidades inferiores, por lo que esta revisin se centra en esa localizacin. Se puede clasificar en proximal, si afecta al territorio venoso por encima de la rodilla, con mayor riesgo de complicacin por EP, y distal, si la afectacin es por debajo de la rodilla, con mayor riesgo de sndrome postrombtico.

Los trombos localizados a nivel poplteo o en reas ms proximales presentan mayor riesgo de producir embolia pulmonar; un 50% de las TVP proximales embolizarn, frente a un 30% de las distales.

La incidencia global de la ETEV es de 71 casos por 100.000 habitantes al ao. Un tercio suele ser por EP y dos tercios por TVP, suponiendo 48-50 casos por 100.000 habitantes al ao. La tasa es ms alta en hombres que en mujeres y aumenta en ambos sexos a medida que lo hace la edad (1,9 veces por dcada); as, en ancianos se alcanza la cifra de 10 casos por 1.000 habitantes/ao.

La importancia de su diagnstico precoz radica en disminuir la mortalidad y la comorbilidad asociada a complicaciones como TVP recurrente, sndrome postrombtico y EP mediante un tratamiento adecuado. Pese a un tratamiento correcto, el 1-8% de los pacientes desarrolla una embolia pulmonar, mientras que hasta el 40% de los mismos presentar un sndrome postrombtico.

De forma tradicional, la ETEV ha sido considerada una patologa eminentemente hospitalaria. Sin embargo, la aparicin de nuevas tcnicas no invasivas fiables, el mejor conocimiento de los factores de riesgo y, sobre todo, la sustitucin de la heparina no fraccionada (HNF) por otros anticoagulantes de ms fcil manejo, han permitido (o deben permitir) que el mdico de familia tenga un mayor grado de responsabilidad en el diagnstico, tratamiento y prevencin de dicha enfermedad.

Las trombosis venosas que se producen en el sistema venoso profundo son ms importantes que las del sistema venoso superficial, debido a la gravedad de sus complicaciones potenciales (embolia pulmonar, sndrome postrombtico). La vena popltea divide el sistema venoso profundo de la extremidad inferior en sistema venoso profundo distal y proximal, respectivamente.

Los trombos localizados a nivel poplteo o en reas ms proximales presentan mayor riesgo de producir embolia pulmonar; un 50% de las TVP proximales embolizarn, frente a un 30% de las distales.

FISIOPATOLOGA Y FACTORES DE RIESGO

La fisiopatologa de la TVP se resume mediante la trada de Virchow: estasis sangunea, dao endotelial e hipercoagulabilidad. Estas tres circunstancias, aisladas o en asociacin, intervienen en el desarrollo de un trombo.

Existen determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar trombosis mediante uno o ms de los mecanismos de la trada. Los principales factores de riesgo se recogen en la Tabla 1.

Estudios poblacionales muestran que el 56% de los pacientes presenta, en el momento del diagnstico, tres o ms de los seis factores de riesgo de TVP siguientes: inmovilizacin superior a 48 h en el ltimo mes, ingreso hospitalario en los ltimos 3 meses, ciruga, neoplasia maligna, proceso infeccioso en los ltimos 3 meses u hospitalizacin.

El factor de riesgo ms importante es la edad. La prevalencia es mayor en el sexo masculino, al igual que la recidiva de ETEV. Sin el uso de profilaxis, la frecuencia de TVP en pacientes sometidos a una simple ciruga de hernia puede ser de hasta el 5%, en cirugas mayores abdominales es del 15% al 30%, en la ciruga de cadera es del 50-70% y en lesiones medulares graves es del 50% al 100%.

Debemos tener en cuenta que el 25% de las embolias posoperatorias pueden producirse despus del alta hospitalaria, especialmente en la ciruga ortopdica mayor o por cncer.

Las trombofilias hereditarias, que incluyen el dficit de antitrombina III, de protenas C y S y una mutacin del factor V de Leiden, son factores de riesgo independiente para ETEV.

CLNICA

La presentacin clnica generalmente es inespecfica y poco sensible. Las TVP distales, poco embolgenas, suelen ser asintomticas.Desgraciadamente, las TVP proximales, con mayor capacidad embolgena, tambin pueden cursar de forma poco sintomtica o presentar cuadros muy poco expresivos; de hecho, hasta un 50% de las TVP documentadas por feblografa, cursan sin manifestaciones clnicas.

Deberemos realizar una correcta anamnesis y exploracin fsica que incluya: una valoracin vascular dirigida estado de la piel, coloracin, lesiones cutneas, edemas, asimetras, tropismo, trayectos varicosos, pulsos perifricos, temperatura de la piel Medir los permetros de las extremidades inferiores: 10 cm. por encima del polo superior de la rtula, 10 cm. por debajo del polo inferior de la rtula y 7 cm. por encima del maleolo interno.

Los sntomas ms frecuentes en TVP son: dolor espontneo y a la palpacin sobre la extremidad afectada edemas, ms o menos intenso en funcin de la localizacin de la obstruccin cambios de coloracin en forma de eritema o cianosis aumento de la temperatura local aumento de la red venosa superficial parestesias en miembros inferiores, sobre todo en las pantorrillas sensacin de empastamiento muscular

Los signos ms frecuentes son: la palpacin de cordn venoso signo de Sigg: dolor al extender la rodilla signo de Homans: dolor con la dorsiflexin pasiva del pie, generalmente a nivel gemelar signo de Olow: dolor a la compresin manual de gemelos signo de Loewenberg: dolor en la regin gemelar con presin del esfigmomanmetro inferior a 180 mmHg signo de Payr: dolor muscular con la palpacin intensa de los msculos flexores del pie con ambos pulgares signo de Ducuing: dolor pasivo a nivel de la pantorrilla por edema muscular

Se debe sospechar TVP en pacientes con uno o varios sntomas y signos sugestivos, adems de la presencia de alguno de sus posibles factores de riesgo explicados anteriormente.Las manifestaciones clnicas son ms o menos significativas en funcin de la localizacin del trombo, as, podemos afirmar que cuanto ms proximal sea la oclusin trombtica de la vena, ms llamativa ser la clnica a nivel del miembro afectado.Otro aspecto a tener en cuenta es la forma de presentacin asintomtica a nivel de MMII, pudiendo debutar directamente con clnica de disnea, dolor torcico, hemoptisis o sincope, compatible con tromboembolismo pulmonar.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:No obstante, el diagnstico clnico es poco fiable, tiene un bajo valor predictivo positivo, por lo que se debe realizar un diagnstico diferencial con otras patologas que cursen con edema de extremidades y dolor.

Entre ellas destacaremos: Tromboflebitis superficial Sndrome posflebtico Insuficiencia venosa crnica Obstruccin venosa

Hematoma Celulitis o erisipela Quiste de Baker Linfedema o linfangitis Sndrome compartimental Edema por insuficiencia cardiaca, heptica o renal Obstruccin venosa o linftica extrnseca a nivel de pelvis Rotura fibrilar Inflamacin o rotura del tendn de Aquiles Traumatismo Isquemia arterial aguda CELULITIS ISQUEMIA ARTERIAL

TROMBOFLEBITIS INSUFICIENCIA CARDIACA LINFEDEMA INSUF VENOSA CRNICA QUISTE BAKER

DIAGNS