clase de trombosis venosa profunda 2014

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

EN MIEMBROS INFERIORES

2014


*Incidencia: 1,92/1000 hab./año. Más frecuente en el hombre que en la mujer y se incrementa en ambos con la edad

*Se diagnostican 250.000 TVP y 50.000 muertes por enfermedad tromboembólica por año en EEUU

*El 10-50% de las TVP se complican en TEP

*El riesgo embolico es mayor a nivel de rodilla y muslo(proximal) y menor si es en pantorrilla(distal)


*En el 50% de los casos de TVP hay más de una condición subyacente asociada.

*Dentro de las condiciones: cáncer(48%), hospitalización(52%), cirugía(42%), trauma mayor(6%);en el 48% de los casos no tenían ninguna de las anteriores.

*En los pacientes con TVP idiopática el riesgo de recurrencia es del 7-8%/año.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDAFactores de riesgo para TVP:Adquiridos:*Cáncer*Trauma*Trauma en extremidad inferior*Cirugía, especialmente ortopédica*Inmovilización-hospitalización prolongada- reposo en cama*Embarazo-puerperio*Drogas: tamoxifeno*Anticonceptivos orales*Terapia de reemplazo hormonal*Insuficiencia cardiaca*Síndrome nefrótico*Enfermedades mieloproliferativas: policitemia vera, trombocitemia

esencial*Síndrome antifosfolipídico*Enfermedad inflamatoria intestinal*Hemoglobinuria paroxística nocturna

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDAFactores de riesgo para TVP:Trombofilia hereditaria:*Mutación del Factor V de Leiden*Mutación del gen de protrombina*Deficiencia de proteina S*Deficiencia de proteina C*Deficiencia de antitrombina*Otras anomalías raras: disfibrinogenemia


*El 70% de las TVP no dan manifestaciones clínicas

*El 50% de los diagnósticos clínicos de TVP son erróneos:

Dilema: sin anticoagulación: TEP; con anticoagulación: sangrado grave

*Es necesario de estudios complementarios para confirmar el diagnóstico

ANATOMIA DEL SISTEMA VENOSO

AMBAS SON DEL SISTEMA VENOSO PROFUNDO


*El número de válvulas en cada segmento venoso condiciona la frecuencia del compromiso y su tendencia embolígena

*Los trombos oclusivos son menos embolígenos que los suboclusivos.

*Mayor riesgo con los trombos en cola de cometa.

TROMBOSIS VENOSAHallazgos clínicos:

*No hay correlación entre localización

de los síntomas y el sitio de trombosis (Proximal vs. Distal)*Edema unilateral*Dolor*Cordón venoso palpable*Signo de Homans ( no específico ni sensible)*Una diferencia > 2cm a 10 cm de la tuberosidad tibial es predictivo de TVP*Eritema*Dilatación de venas superficiales

TROMBOSIS VENOSAAntecedentes de importancia:

*Cirugía previa

*Cáncer/Síntomas constitucionales*Hospitalización*Trauma*Embarazo-puerperio*Insuficiencia cardíaca*Inmovilidad*TVP-TEP previa*Antecedente familiar*Anticonceptivos orales*Terapia de reemplazo hormonal*Abortos recurrentes*Enfermedades de base: mieloproliferativas, ateroescleroticas,

enfermedades del colágeno, síndrome nefrótico.

SCORE DE WELLS PARA TVPCaracterística Clínica Puntos__________________________________________________________Cáncer activo ( trat. dentro de los 16 meses o paliativo)Parálisis, paresia o inmovilización 1de extremidad inferiorReposo en cama > 3 días , cirugía mayor, 1(dentro de las 4 semanas)Inflamación localizada a lo largo del 1 sistema venoso profundoEdema de cadera y pantorrilla 1Edema de pantorrilla > 3cm que del lado 1Asintomático (a 10 cm debajo de la tuberosidad tibial)Edema (mayor en la pierna sintomática) 1Venas superficiales dilatadas ( no varicosas) 1en la pierna sintomática solamenteDiagnóstico alternativo de probabilidad -2igual o mayor que el de TVP

SCORE DE WELLS PARA TVP

SCORE INTERPRETACION

____________________________________________________ < a 0

Bajo

1 ó 2 Moderado

>3 Alto

_______________________________________________________________

TROMBOSIS VENOSADeterminar probabilidad pretest de TVP por criterios de Wells

Baja o moderada probabilidad Alta probabilidad

Dimero D Ecografía

Negativo Positivo Positiva Negativa

TVP excluida Ecografía Positiva Tratamiento Dimero D

Negativa Negativo Positivo

TVP excluida TVP excluida repetir Eco en 1 semana


Dimero D: producto de degradación de la fibrina.

Alto valor predictivo negativo(99%) con test ELISA

Valor limitado cuando hay alta probabilidad clínica

Valor anormal: > 500 ng/ml


Ecografia venosa de miembros inferiores:

Sensibilidad en paciente sintomático para TVP del 89-96 % y especificidad del 94-99%

En paciente asintomático cae la sensibilidad pero la especificidad permanece alta.


Criterios diagnósticos por ecografia y eco doppler:

Falta de compresión de la vena ( el más importante)

Ausencia de flujoAusencia de respuesta a la maniobra de

ValsalvaVisualización de imagen intraluminal

compatible con trombo (sensibilidad 50%)


Criterios diagnósticos por ecografia :

Protocolo abreviado en emergencia de dos sectores: *Femoral *Poplíteo

ANATOMIA DEL SISTEMA VENOSO

TVP ECOGRAFIA

TVP ECO DOPPLER

TROMBOSIS VENOSADiagnósticos diferenciales:

*Celulitis química o bacteriana*Edema de miembro paralizado*Ruptura de quiste de Baker*Insuficiencia venosa crónica*Tromboflebitis superficial*Eritema nodoso*Patología de la rodilla*Ruptura de fascículo interno de los gemelos*Linfedema/linfangitis*Edema por drogas*Distrofia simpática refleja*Tumores de tejidos blandos y óseos

TROMBOSIS VENOSAComplicaciones:

*TEP*Síndrome compartimental: Flegmasia alba dolens Flegmasia cerulea dolens*Síndrome postrombótico (43%)*Insuficiencia venosa crónica

TROMBOSIS VENOSAComplicaciones:

Flegmasia alba dolensEdemaPalidezFrialdadDisminución de pulsos

TROMBOSIS VENOSAComplicaciones:Flegmasia cerulea dolens*Forma inusual de trombosis venosa masiva

proximal(ileofemoral) asociada a alta morbimortalidad.

*Súbito dolor e hinchazón del miembro, edema, cianosis, síndrome compartimental con compromiso arterial y gangrena, seguida de shock.

*Demora en el tratamiento: pérdida del miembro o muerte

TROMBOSIS VENOSA

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDASindrome compartimental


Síndrome compartimental: El edema local puede elevar la presión

compartimental por arriba de 30-35 mm Hg e inhibir la perfusión llevando a la isquemia del miembro

En 2-4 hs el musculo isquémico, desarrollar déficit funcional ,que puede ser puede irreversible luego de 10 hs.


Síndrome compartimental: Manifestaciones: Palidez Dolor Parestesias Disminución de temperatura Parálisis Déficit del pulso Cianosis Necrosis

TROMBOSIS VENOSA

TROMBOSIS VENOSAComplicaciones:Flegmasia cerulea dolens: tratamiento*Anticoagulación*Fasciotomia*Reposición de volumen*Trombolisis por cateter*Trombectomia quirúrgica

TROMBOSIS VENOSAObjetivos del tratamiento:*Prevenir la extensión del trombo*Prevenir el TEP*Reducir el riesgo de recurrencia de

trombosis*Tratar la flegmasia cerulea dolens*Limitar el desarrollo de complicaciones

tardías: síndrome postrombótico y la insuficiencia venosa crónica

TROMBOSIS VENOSATratamiento:*Iniciar tratamiento anticoagulante con : heparina de bajo peso molecular,

heparina sódica no fraccionada o fondaparinux.

*El tratamiento debe continuarse como mínimo 5 días y superponer la anticoagulación oral por al menos 4-5 días.

TROMBOSIS VENOSATratamiento:

*El acenocumarol o la warfarina deben iniciarse simultáneamente con la heparina.

*La heparina puede suspenderse en el día 5-6º si el RIN se mantiene estable por dos días consecutivos en rango terapéutico(RIN 2-3).

TROMBOSIS VENOSATratamiento:*El filtro de vena cava inferior esta

recomendado si hay contraindicación o falla la terapia

anticoagulante.

También se hay TEP recurrente a pesar de adecuada anticoagulación, TEP recurrente

con hipertensión pulmonar.

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