trombosis ve .• trombosis venosa profunda sintomática • trombosis venosa profunda asintomática

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  • TROMBOSIS VENOSA

    22TROMBOSIS VENOSA

  • TROMBOSIS VENOSA

    FISIOPATOLOGA DE LA TROMBOSIS VENOSA

    La trombosis venosa (TV) es la oclusin parcial o total de luz de una vena por un trombo, formado por la transformacin de molculas solubles de fibringeno en mallas de fibrina y cuya aparicin va precedida y/o seguida de una reaccin inflamatoria de la pared vascular en cuanta variable.

    Clsicamente se han implicado tres factores (Triada de Virchow)1,2 como responsables de la formacin del trombo:

    La alteracin en el flujo sanguneo (estasis venoso)

    Dao vascular endotelial

    Alteraciones en la constitucin de la sangre (hipercoagulabilidad hereditaria o adquirida)

    Estos tres mecanismos, se identifican en presencia de los denominados factores de riesgo (FR). De tal forma que en, al menos, el 80% de los pacientes con ETEV se identifica un FR.

    La TV profunda (TVP) aguda es una enfermedad dinmica en la que el trombo, originado la mayora de las veces en las valvas de las venas del sistema venoso profundo distal de las ex-tremidades inferiores, evoluciona de forma variable.

    ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA PERIFRICA

    Dra. Carmen Surez Dr. Ferrn Garca-Bragado

    2.12.1

  • TROMBOSIS VENOSA

    La mayora de las veces, se produce su resolucin espontnea, al disolverse en pequeos mbolos asintomticos que son lisados en el trayecto hacia el rbol arterial pulmonar con repermeabilizacin del sistema venoso profundo sin dar lugar a consecuencia clnica alguna. Por contra en 20-30% de los casos de TVP distal se produce un crecimiento progresivo del trombo hacia territorios fmoro-poplteo e leo-cava3.

    Fisiopatolgicamente, en la TVP se produce un proceso de organizacin del trombo, con transformacin en tejido de granulacin y posterior recanalizacin y reendotelizacin. Dicho proceso que se inicia a las pocas horas de la formacin del trombo y se completa en 7-10 das, contribuye a restablecer el flujo de retorno as como a anclar el trombo a la pared venosa. En ocasiones, sin embargo, se producen anomalas permanentes favoreciendo la aparicin del Sndrome Posflebtico (SPF).

    El SPF, conjunto de manifestaciones patolgicas resultantes de la existencia previa de TVP, en miembros inferiores se desarrolla lentamente por la incompleta o inexistente re-canalizacin de la vena al persistir la obstruccin venosa4.

    En el caso de la TVP de extremidades superiores no provocada, suele existir una alteracin anatmica subyacente, como puede ser el Sndrome venoso de salida torcico que causa com-presin y lesin de la vena axilosubclavia, cuyas causas pueden ser congnitas o adquiridas.

    Los daos vasculares repetidos por la alteracin anatmica produce fibrosis que va estre-chando la vena y que eventualmente favorece la trombosis, si bien son ms frecuentes las secundarias y, dentro de ellas, su causa ms frecuente es la lesin vascular inducida por la colocacin de catteres o dispositivos intravasculares (reservorios).

    Otra causa de TVP de extremidades superiores es la trombofilia, o el ejercicio extenuante realizado con las extremidades superiores (Sndrome de Paget-Schroetter).

    20-30% de los casos de TVP distal se produce un crecimiento progresivo del trombo hacia territorios fmoro-poplteo e leo-cava3

    La TV profunda (TVP) aguda es una enfermedad dinmica en la que el trombo, originado la mayora de las veces en las valvas de las venas del sistema venoso profundo distal de las extremidades inferiores, evoluciona de forma variable

  • TROMBOSIS VENOSA

    DEFINICIONES

    La trombosis venosa (TV) es la oclusin parcial o total de la luz de una vena por un trombo. Cuando afecta a una vena perifrica, es decir del sistema de drenaje de las extremidades, hablamos de TV perifrica. Y en este caso puede ser superficial o profunda.

    Actualmente, en un contexto muy amplio, se emplea el trmino de enfermedad tromboem-blica venosa (ETEV) para definir la entidad clnica que incluye tres cuadros ntimamente relacionados: la trombosis venosa profunda, el tromboembolismo pulmonar (TEP) y el Sn-drome Posflebtico (SPF)5,6.

    La justificacin de ello es el solapamiento habitual entre estas entidades. As, el 40-50% de los pacientes con TVP en extremidades tienen TEP silente en la gammagrafa pulmonar7 y un 20-70% de los pacientes con TEP presentan TPV cuando se busca de forma activa me-diante pruebas de imagen, aunque menos de un cuarto de los mismos presentan sintoma-tologa sugestiva de TVP8,9.

    La trombosis venosa (TV) es la oclusin parcial o total de la luz de una vena por un trombo

  • TROMBOSIS VENOSA

    CLASIFICACIN

    La trombosis venosa se puede clasificar.

    De acuerdo a la extremidad afecta:

    TV de extremidad superior

    TV de extremidad inferior

    De acuerdo al sistema venoso afecto:

    superficial (TVS)

    profunda (TVP)

    Y dentro de las TVP de las extremidades inferiores:

    De acuerdo al territorio vascular afecto:

    proximal (ilaca, femoral o popltea)

    distal (cuando afecta a venas de la pantorrilla)

    Segn la clnica del paciente:

    trombosis venosa profunda sintomtica

    trombosis venosa profunda asintomtica

    Y finalmente hay que tener en cuenta la TVP recurrente, que aparece en un 30% de los pa-cientes con TVP no tratados10. La presentacin ms frecuente y potencialmente ms grave es la TVP proximal de extremidades inferiores, que se suele asociar a patologas crnicas (como el cncer, la insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria) y a la edad avanzada; mientras que la TVP distal se asocia ms frecuentemente a FR transitorios y reversibles (viajes, ciruga, etc.). El 90% de los TEP proviene de TVP proximal.

    La TV superficial (TVS) es una entidad menos grave, que ocurre en el contexto de situaciones que favorecen la hipercoagulabilidad (varices, enfermedades inflamatorias, etc.) y que puede progresar a TV profunda.

    El 90% de los TEP proviene de TVP proximal

  • TROMBOSIS VENOSA

    EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO

    Varios estudios epidemiolgicos muestran rangos de incidencia anual de ETEV desde 43,7 hasta 145 por 100 000 habitantes para TVP y de 20,8-65,8 por 100 000 habitantes para TEP11,12.

    Representa un problema importante, en gran parte prevenible, que segn estimaciones cau-sa el 12% de los fallecimientos en Europa13.

    Los pacientes agudos ingresados en el hospital constituyen una poblacin de especial ries-go para el desarrollo de ETEV. El nmero de casos en los que aparece la ETEV como diagns-tico secundario en los informes de alta en Espaa ha aumentado un 50% en un periodo de 5 aos14, y es causante del 5 al 10% de las muertes de los pacientes hospitalizados, de los que el 75% de los casos se produce en pacientes no quirrgicos. Sin embargo, actualmente el TEV constituye la causa de muerte evitable ms frecuente en los hospitales15-17.

    En nuestros hospitales, la incidencia de ETEV, en informes de alta de pacientes ingresados por otro motivo y que permanecieron en el hospital ms de dos das entre 2005 y 2007, fue 0,93%18.

    En general, puede decirse que la ETEV es un problema creciente en magnitud a pesar del cada vez mayor uso de la profilaxis, fundamentalmente por tres factores:

    el envejecimiento de la poblacin (que es princi-pal factor de riesgo)

    el aumento de la ciruga en poblacin de alto riesgo (edad, cncer, Cx de obesidad mrbida, etc.)

    la mayor supervivencia de los pacientes oncol-gicos, que constituyen un colectivo con muy alto riesgo de trombosis, tanto por la propia neopla-sia, como por los tratamientos y la inmovilizacin que frecuentemente requieren.

    Actualmente la ETEV constituye la causa de muerte evitable ms frecuente en los hospi-tales. Una de cada diez muertes en el medio hospitalario se debe a ETEV. Su tratamiento, aun siendo eficaz, no lo es de forma general y no est libre de complicaciones, por lo que la profilaxis sistemtica en enfermos de alto riesgo ha demostrado ser eficaz, con buena rela-cin coste-eficacia, y ms segura que buscar, detectar y tratar los casos de ETEV.

    Actualmente la ETEV constituye la causa de muerte evitable ms frecuente en los hospitales

  • TROMBOSIS VENOSA

    En Espaa, el nmero de pacientes ingresados por ETEV, tanto TEP como TV, aument pro-gresivamente en la ltima dcada, si bien en los ltimos aos, mientras que el nmero de in-gresos por TEP sigue aumentando el de ingresos por TVP ha disminuido, no por disminucin de la incidencia de esta patologa, si no por su cada vez mayor manejo ambulatorio, derivado de la disponibilidad de tratamientos eficaces y seguros en rgimen ambulatorio.

    Respecto a la incidencia exclusiva de TVP, estudios internacionales sealan una incidencia de 1 a 1,8 / 1000 habitantes / ao y casi un 1% anual en la poblacin anciana19, 20.

    Las causas de la TV pueden ser congnitas o adquiridas y frecuentemente coinciden varias en un mismo paciente21,22. La mayora de estos FR son comunes para la TV de extremidades superiores e inferiores, aunque algunos son especficos de una de ellas, como la ciruga, en el caso de la de extremidades inferiores o los catteres centrales o sd de salida torcica en las extremidades superiores.

    En la Tabla 1 se muestran los principales factores de riesgo de TV. Otros FR identificados no recogidos en la tabla son: las infecciones, el ingreso previo, la eritropoyetina, el antecedente de ETEV previa, la trombosis arterial, la historia familiar de ETEV, el antecedente de ictus, etc.No hay que olvidar que la TV puede preceder la aparicin o diagnstico de la neoplasia. Dentro de las neoplasias, se asocian a un mayor riesgo de TV: pulmn, pncreas, colon y recto, rin, prstata, sistema nervioso central.

    TABLA 1. FACTORES DE RIESGO (CAUSAS) PARA EL DESARROLLO DE TV

    (Modificado de Uptodate 2015)

    Trombofilia congni