trombosis venosa profunda. manejo vascular

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  1. 1. Trombosis Venosa Profunda Vicente J Cogollo M Residente I Ao Cirugia General Universidad del Sinu Cartagena
  2. 2. Denicin La presencia de un trombo, habitualmente compuesto por brina, plaquetas y hemates, y la respuesta inamatoria que le acompaa, es lo que se conoce como trombosis venosa o tromboebitis.
  3. 3. Epidemiologia Se ha estimado que la incidencia de TVP en la poblacin general es de 1,92 casos por 1.000 habitantes/ao. La tasa es ms alta en hombres que en mujeres y aumenta en ambos sexos a medida que lo hace la edad Los trombos localizados a nivel poplteo o en reas ms proximales presentan mayor riesgo de producir embolia pulmonar; un 50% de las TVP proximales embolizarn, frente a un 30% de las distales.
  4. 4. Fisiopatologia
  5. 5. Factores de Riesgo Rubn Villa Estbanez scar Veiras del Ro Trombosis venosa profunda Generales Edad: mayor a partir de los 40 aos Inmovilizacin prolongada: incidencia del 13% si es > 8 das TVP o embolias pulmonares previas Insuficiencia venosa crnica Embarazo y posparto Traumatismos Obesidad Viajes prolongados Frmacos Anticonceptivos orales Terapia hormonal sustitutiva Tamoxifeno Quimioterapia Asociados a ciruga Ciruga ortopdica Ciruga mayor, sobre todo abdominal, neuroquirrgica o plvica Portadores de va venosa central Situaciones mdicas Neoplasias Infarto agudo de miocardio Tabla 1 Factores de riesgo asociados a trombosis venosa profunda Dolor Edema blando y con fvea al principio del proceso Calor local Cambios en el color de la piel: cianosis, eritema Circulacin colateral: dilatacin de venas superficiales Cordn venoso palpable Signo de Homans: presencia de dolor en la parte alta de la pantorrilla al realizar la dorsiflexin del tobillo con la rodilla flexionada en un ngulo de 30 Tabla 2 Signos y sntomas asociados a la trombosis venosa profunda Cncer activo 1 Parlisis o inmovilizacin reciente de un miembro inferior 1 Tabla 3 Parmetro clnico Puntuaci Probabilidad clnica pretest de trombosis venosa profunda. Modelo de Wells 3 meses, ciruga, neoplasia maligna, proceso infeccioso en los ltimos 3 meses u hospitalizacin6,7 . CLNICA Tamoxifeno Quimioterapia Asociados a ciruga Ciruga ortopdica Ciruga mayor, sobre todo abdominal, neuroquirrgica o plvica Portadores de va venosa central Situaciones mdicas Neoplasias Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardaca congestiva Ictus isqumico, preferentemente en miembro hemipljico Sndrome nefrtico EPOC Hemoglobinuria paroxstica nocturna Quemaduras Alteraciones congnitas o adquiridas que produzcan hipercoagulabilidad Mutaciones en el factor V de Leiden Deficiencia congnita de protena C, protena S y antitrombina III Resistencia a la protena C activada: presente en el 5% de la poblacin general y en el 20-40% de los enfermos con TVP Hiperhomocistinemia Disfibrinogenia Presencia de anticuerpos antifosfolpido Sndromes mieloproliferativos EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crnica; TVP, trombosis venosa profunda.
  6. 6. Signos y Sintomas nosa profunda es > 8 das rgica o plvica enosa profunda Dolor Edema blando y con fvea al principio del proceso Calor local Cambios en el color de la piel: cianosis, eritema Circulacin colateral: dilatacin de venas superficiales Cordn venoso palpable Signo de Homans: presencia de dolor en la parte alta de la pantorrilla al realizar la dorsiflexin del tobillo con la rodilla flexionada en un ngulo de 30 Tabla 2 Signos y sntomas asociados a la trombosis venosa profunda Tabla 3 Probabilidad clnica pretest de trombosis venosa profunda. Modelo de Wells
  7. 7. Score de Wells pantorrilla al realizar la dorsiflexin del tobillo con la rodilla flexionada en un ngulo de 30 Cncer activo 1 Parlisis o inmovilizacin reciente de un miembro inferior 1 Encajamiento reciente de ms de 3 das o ciruga mayor en el ltimo mes 1 Dolor en trayecto venoso profundo 1 Tumefaccin en toda la extremidad inferior 1 Aumento del permetro de la extremidad afectada > 3 cm respecto a la asintomtica (medido 10 cm bajo la tuberosidad tibial) 1 Edema con fvea (mayor en la extremidad sintomtica) 1 Presencia de circulacin venosa colateral superficial (no varices preexistentes) 1 Diagnstico alternativo tan probable o ms que la TVP 2 La probabilidad clnica pretest de TVP se clasifica en: Probabilidad alta: 3 puntos (el 75% tendr TVP) Tabla 3 Parmetro clnico Puntuacin Probabilidad clnica pretest de trombosis venosa profunda. Modelo de Wells 3 meses, ciruga, neoplasia maligna, proceso infeccioso en los ltimos 3 meses u hospitalizacin6,7 . CLNICA La mayora de las TVP distales suelen ser asintomticas. Los principales sntomas y signos aparecen en la tabla 2. Las manifestaciones clnicas, por su baja sensibilidad y especi- ficidad, son de escasa utilidad en el diagnstico. ste no debe ser afirmado ni excluido basndose slo en la presentacin clnica. Sin embargo, una anamnesis detallada posibilita la identificacin de factores de riesgo que, aadidos a determinados hallazgos cl- nicos, permiten desarrollar modelos de prediccin de presentar TVP. En esta idea se basa el modelo clnico para determinar la pro- babilidad de TVP de Wells (tabla 3). Este modelo validado permi- 12 AMF 2009;5(1):11-20 20 Quemaduras Alteraciones congnitas o adquiridas que produzcan hipercoagulabilidad Mutaciones en el factor V de Leiden Deficiencia congnita de protena C, protena S y antitrombina III Resistencia a la protena C activada: presente en el 5% de la poblacin general y en el 20-40% de los enfermos con TVP Hiperhomocistinemia Disfibrinogenia Presencia de anticuerpos antifosfolpido Sndromes mieloproliferativos EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crnica; TVP, trombosis venosa profunda. Aumento del permetro de la extremidad afectada > 3 cm respecto a la asintomtica (medido 10 cm bajo la tuberosidad tibial) 1 Edema con fvea (mayor en la extremidad sintomtica) 1 Presencia de circulacin venosa colateral superficial (no varices preexistentes) 1 Diagnstico alternativo tan probable o ms que la TVP 2 La probabilidad clnica pretest de TVP se clasifica en: Probabilidad alta: 3 puntos (el 75% tendr TVP) Probabilidad intermedia: 1-2 puntos (el 17% tendr TVP) Probabilidad baja: 0 puntos (el 3% tendr TVP) TVP, trombosis venosa profunda.
  8. 8. Diagnostico diferenciales 1. Infeccin de tejidos blandos 2. Tromboebitis 3. Rotura de quiste de baker 4. Sindrome postrombotico 5. Artritis 6. Linfedema
  9. 9. Estudios Utilidad del Dimero D: La determinacin de este estudio dada la degradacin de la malla de brina, permite determinar cuando se encuentra normal en un alto porcentaje la ausencia de patologa. Valor de referencia: Negativo < 0.5Mcg/ml
  10. 10. Ecograa Doppler La deteccin de trombosis en venas proximales (desde femoral comn a vena popltea) con ecografa muestra una sensibilidad del 97%, mientras que para las venas de la pantorrilla se reduce al 73%.
  11. 11. Anticoagulantes 5-7 Dias HBPM Orales las recurrencias parecen ser menores, especialmente en los pacientes de alto riesgo. En su conjunto, la mortalidad es menor con las heparinas de bajo peso molecular8. Las heparinas de bajo peso actualmente 96 GH CONTINUADA. ENERO-FEBRERO 2001. VOL. I N.o 2 Frmaco Dosis Dalteparina 200 UI/kg/24 h (Fragmin) o bien 100 UI/kg/12 h. Enoxiparina 1 mg/kg/12 h (Clexane) Nadroparina Si peso: (Fraxiparina) < 55 kg - 12.500 U/12 h 55-80 kg - 15.000 U/12 h > 80 kg - 17.500 U/12 h Tinzaparina 175 UI/kg/24 h (Innohep) Tabla 1. Heparinas de bajo peso molecular en el tratamiento de la enfermedad tromboemblica
  12. 12. Filtro Vena Cava La colocacin de un ltro en la cava no est indicada como tratamiento inicial de la TVP, en la mayora de las situaciones porque incrementa el riesgo de TVP recurrente29. Sin embargo se podra plantar en pacientes con contraindicacin para la anticoagulacin (e.j. hemorragia o ciruga recientes) o recurrencia de TVP a pesar de una pauta antitrombtica adecuada.
  13. 13. Trombectomia
  14. 14. Algoritmo TVP probable: si el score es 2 TVP improbable: si score es < 2 En pacientes con sntomas en ambas piernas, se utiliza la extremidad ms sintomtica. Sospecha clnica TVP Eco-doppler No TVP TVP improbable TVP probable Dimero D Dimero D + - + - No TVP Eco-doppler Eco-doppler + - + -- + Tratamiento anticogulante No TVP Tratamiento anticogulante No TVP - + Repetir doppler en 1 semana Figura 1. Algoritmo diagnstico de TVP en extremidades inferiores (proximal).
  15. 15. Recomendaciones En caso de que los ACO estuvieran contraindicados (emba- razo, alergia, etc.) o fuesen inefectivos (p. ej., algunos pacien- tes con cncer), la terapia de mantenimiento se realizar con Tromboembolia recurrente a pesar de una ad coagulacin (grado de recomendacin B). Frmacos fibrinolticos El objetivo de su administracin es la disoluc na del trombo, para prevenir la destruccin de venosas y el sndrome postrombtico posterior formas de aplicacin: tromblisis por va sistm blisis regional mediante catter que permite directa del frmaco dentro del trombo. Mediant mtodo se consigue mayor eficacia. Su adminis ra indicada en TVP masivas, que ocasionen isq extremidad, y en casos de embolia pulmonar ma de recomendacin C). Tromboembolectoma Consiste en la extraccin quirrgica de los trom los venosos. Su indicacin est limitada a pacient bosis que produzca isquemia de la extremidad o monar extensa, en los que el tratamiento tromb sido eficaz o est contraindicado. Esta tcnica complicaciones como la alta tasa de mortalidad o cia de la trombosis, debido al dao causado en TVP asociada a un factor de riesgo transitorio 3 meses (traumatismo, ciruga, inmovilidad, terapia estrognica, etc.) Primer episodio de TVP idioptica (sin factor de riesgo 6 meses reconocible) Presencia de factor de riesgo permanente o hereditario Indefinida (malignidad, homocigotos factor V Leiden, anticuerpos antifosfolpido, deficiencia de antitrombina III, protena C o