trombosis venosa profunda en pediatría: orientación ...villavicencio.org.ar/pdf/218 trombosis...

218

Trombosis venosa profunda en pediatría: Orientación diagnóstica y terapéutica.

Dres. Silvia Sciacaluga; M. Griselda Gutiérrez; M. Viviana Ruíz;Lilia Arnold; Héctor Tamusch; Claudia Porri

Servicio de Terapia Intensiva Pediátrica (UCIP)Sanatorio de NiñosRosario. Argentina

[email protected]

ResumenEl objetivo de este trabajo es, a partir de un caso clínico de Trombosis Venosa Profunda (TVP), utilizar un algoritmo para diagnóstico y plantear posibles tratamientos para esta patología de escasa frecuencia en pediatría. Se presenta a una niña de 7 años con Sepsis a Estafilococo Aureus meticilino sensible (EAMS), celulitis en pierna derecha, compromiso renal, pulmonar, poliserositis, TVP en miembro inferior derecho y posterior osteomielitis crónica en tibia derecha. Analizamos los diagnósticos diferenciales, tratamiento y seguimiento a largo plazo. Conclusiones: Ante la presencia de factores médicos predisponentes descartar TVP. Frente a una TVP investigar trombofilias congénitas asociadas. El diagnóstico correcto permite decidir el tratamiento inicial, la necesidad de tratamiento a largo plazo y evaluar asesoramiento genético.

Palabras clave: trombosis venosa profunda - trombofilia.

AbstractThe aim of this paper is to use an algorith for the diagnosis and treatment of this rare pediatric disorder, from a clinical case of deep vein thrombosis (DVT). A seven year-old girl case with sepsis caused by Staphilococcus aureus and celulitis in the lower extremity, renal and pulmonary involvement, poliserositis, DVT in the right leg and further chronic osteomyelitis in the right tibia is reported. We analyze differential diagnosis, treatment and long term follow-up. Conclusions: DVT should be discarted if predisponent risk factors are present. Associated inherited thrombophilia should be searched if DVT is present. The right diagnosis allows physicians to indicate the inicial and long term treatment, and to give genetic advise.

Key words: deep vein thrombosis - thrombophilia.

Introducción

Si bien la incidencia de eventos trombóticos en pediatría es muy baja con respecto a la población adulta (5.3/10000 vs. 2.5-5% respectivamente), la trombosis venosa profunda se diagnostica cada vez con mayor frecuencia.

La mayoría es secundaria a condiciones como:acceso venoso central (60%), cáncer (25%), cardiopatía congénita (19%), cirugía (15%), infección (12%), trauma (10%), obesidad (2%) Lupus (1.5%) y sólo el 2% tiene una trombofilia congénita asociada. (1-9-10-12-13-23).

Objetivo

A partir de un caso clínico de Trombosis Venosa Profunda (TVP), utilizar un algoritmo (Figura 5) para diagnóstico y plantear posibles tratamientos para esta patología de escasa frecuencia en pediatría.

Material y Métodos

Se analizó la historia clínica de una paciente internada en nuestra institución, desde enero a marzo del 2004.

Resultados

Caso clínico: Paciente de 7 años, sexo femenino, ingresa a UCIP ante TVP de miembro inferior derecho, celulitis a dicho nivel y Sepsis a Estafilococo aureus MS.

Recibió Heparina de bajo peso molecular subcutánea (HBPM = Enoxaparina) durante 7 días y luego Acenocumarol oral. Además recibió Cefalotina durante 21 días.

Antecedentes personales: en el 2003: dolor e impotencia funcional en pierna derecha, que resolvió con reposo, sin diagnóstico etiológico; en 12/03': eritema malar con fotosensibilidad. Su madre le administraba aspirina 200mg/día, desde los 2 años de vida, (sin indicación médica).

A 48 hs. del ingreso, agravó su estado general: - compromiso renal, - poliserositis (pleura, pericardio y peritoneo), - lesiones cutáneas máculo-papulares ( > tronco), - compromiso medular (anemia y plaque-topenia).

Se sospechó Sme. Lúpico y probable Sme. Antifos-folípidos y se medicó con Pulsos de Metilprednisolona (1 gr/día) durante 3 días. Continuó con Prednisona oral 1 mg/kg/día.

Presentó una excelente respuesta y fue remitida nuevamente a su Hospital de origen a los 7 días del ingreso al servicio.

Se descartaron por exámenes de laboratorio: enfermedades del colágeno, Sme. Antifosfolípidos; Médula ósea y Fondo de ojo normales; Rx tórax: imágenes exudativas bilaterales, con derrame pleural bilateral leve. (Figura 1) Presentó remisión total del

ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2004 | Nº XII | 218 - 224

89 21

Dr. J.R. VillavicencioF U N D A C I O N

219

compromiso renal. Sigue con acenocumarol y prednisona en descenso.

Quince días después, en su hospital de origen agrega: - trombosis de vena superficial cefálica braquial derecha, confirmada con Eco-doppler: le administraron Heparina sódica estándar: 75 U/kg/dosis de ataque y 20 U/kg/hora de mantenimiento.

A las 72 horas agregó dolor torácico precordial, desaturación de oxígeno e hipoventilación de base izquierda; reingresó a UCIP de nuestro servicio, con diagnóstico de neumotórax espontáneo izquierdo. (Figura 2) Se colocó tubo de drenaje pleural, lográndose reexpansión pulmonar. Se obtuvo: TAC de tórax: - expansión de pulmón izquierdo y presencia de neumotórax derecho (Figura 3), adoptándose en ese momento conducta expectante.

Diez días después: Rx tórax: aumento del neumotórax izquierdo; se realizó Toracotomía exploradora, con el objetivo de sellar la pleura izquierda y tomar muestras para cultivos y anatomía patológica, en búsqueda de estudiar una enfermedad sistémica de base que predisponga el cuadro de inicio. Cultivos: negativos; Anatomía Patológica: neumonitis aguda necrotizante y abscedada, pleura con cambios reactivos y parénquima enfisematoso bulloso, sin signos inflamatorios especificos ni de malignidad en el material estudiado.

A las 72 horas, mejoría de su estado general, afebril y cultivos negativos. Se realizó eco-doppler de miembros inferiores: persistencia de trombos que ocluyen parcialmente la luz de la femoral superficial y completamente de la poplítea y la tibial posterior (FS,P,TP). Se obtuvo: Proteína S, Proteína C, Antitrombina III y Fibrinógeno: normales; Antic. Anticardiolipina: IgM:(-) e IgG: positivo bajo; Anti DNA nativo: (-); ENA: (-); FAN: (-); FR: (-); C3-C4-CH50: normales; PCR: (-); VRDL: (-); Proteinograma: normal.

Reumatología sugiere continuar con Prednisona y descender progresivamente hasta suspender. Evolucionó favorablemente con mejoría clínica y radiológica.

A los 20 días de su externación, reingresó con diagnóstico de celulitis en cara anterior de pierna derecha, fiebre y dolor. Se obtiene Eco-Doppler: estable (trombosis de poplítea, con colaterales permeables), Cultivo y Biopsia de la lesión: se aisla Estafilococo aureus MS y la biopsia descarta vasculitis, observando solo absceso. Se medica con Cefalotina EV por 48hs. y continúa tratamiento vía oral.

A los 7 días del alta: continúa con supuración a través de la herida y se agregó Rifampicina vía oral. Siempre afebril y con mejoría del edema de la pierna.

A los 7 días del doble plan ATB, ante la persistencia de la supuración se obtiene cultivo: el cual es negativo y se solicita Rx de pierna: osteomielitis crónica severa en

tibia derecha. (Figura 4) Se suspende tratamiento corticoide (que estaba en descenso).

La paciente siempre se mantuvo afebril, con buen estado general, sin dolor y con deambulación con media elástica. Recibió Acenocumarol durante 6 meses y Cefalexina 7 meses. Se realizaron dosajes de Factor VIII, Tpo. Trombina, RPCA, Fibrinógeno, P20210A, Lisis de Euglobulina y Homocisteína: todos los resultados fueron normales.

Discusión

Este caso muestra los siguientes diagnósticos:> Celulitis en Miembro inferior derecho + Sepsis a

Estafilococo aureus MS > Trombosis venosa profunda MID ( FS, P y TP)> Enfermedad sistémica a confirmar: con alta

sospecha Colagenopatía: LES + Sme Antifos-folípidos.

> Trombofilia congénita a confirmar.> Osteomielitis crónica en tibia derecha.

Si bien la Sepsis a Estafilococo aureus MS puede ser suficiente como justificativo para todo el cuadro de la paciente (aún siendo un huésped inmunocompetente), se tuvo alta sospecha de colagenopatía: LES + Sme antifosfolípidos.

En pediatría el LES afecta más a las niñas (relación 3:1 en edad prepuberal) y aunque puede ocurrir a cualquier edad, es más frecuente a partir de los 5 años de edad e incrementa su prevalencia luego de la primera década de la vida (2-4).

Teniendo en cuenta los criterios para Lupus eritematoso sistémico, la paciente clínicamente cumplía con 4: fotosensibilidad, compromiso renal, poliserositis y compromiso hematológico (anemia y plaquetopenia). FAN, Células LE y Atc Anti-ADN nativo fueron negativos. Si bien estaba bajo tratamiento antibiótico, respondió excelentemente a los corticoides (Cuadro 1) (2-4).

Además, en algunos niños, el LES se presenta en forma aguda con fiebre, rash, leucopenia y trombocitopenia, hallazgos sugestivos de una infección severa. A menos que se conozca un LES preexistente en el paciente, la diferenciación entre un LES florido y una sepsis intercurrente, puede ser difícil, y puede requerir tratamieno simultáneo para ambas condiciones (2).

Por otra parte, el aparato respiratorio está comprome-tido en el 77% de los pacientes con LES; las manifes-taciones más frecuentes son: pleuritis, neumonitis y alteración de las pruebas de función pulmonar; neumotórax, hemorragia pulmonar e hipertensión pulmonar también puede ocurrir (2,3). La paciente presentó neumonitis y neumotórax, con cultivos negativos, que si bien pueden justificarse por la infección a Estafilococo, también pueden ser atribuibles a esta enfermedad autoinmune.



220

Figura 1: Rx Tórax: imágenes exudativas bilaterales, con derrame pleural bilateral leve.

Figura 3: TAC de tórax: expansión pulmón izquierdo con neumotórax derecho.

Figura 4: Osteomielitis crónica tibia izquierda.Figura 2: Rx Tórax: neumotórax izquierdo.

En cuanto al Sindrome Antifosfolipidos (SAF), se caracteriza por la presencia de anticuerpos antifos-folípidos (AFL) circulantes (autoanticuerpos), asociados con eventos trombóticos venosos, arteriales y/o complicaciones obstétricas (Cuadro 2) (6,7).

En su patogénesis intervienen: Activación célula endotelial; Injuria endotelial por oxidación; Interferencia en la regulación de la coagulación; Alteración de membrana celular.

Se clasifica en : Primario, Secundario y Catastrófico.Las manifestaciones clínicas incluyen: eventos trombóticos en un 37 44 %, siendo arterial ( a nivel cerebral: ACV TIA) y venoso. Además, la trombosis recurrente es frecuente tanto a nivel arterial como venoso. Como manifestaciones clínicas “Menores” incluye: trombocitopenia, livedo reticularis, acro-cianosis; convulsiones; mielitis transversa, migraña; valvulopatía, trombo intracavitario, vasculitis; amauro-sis fugaz; hipertensión pulmonar.

Infrecuentemente, el SAF primario puede resultar en un fallo multiorgánico dada la múltiple oclusión vascular ( SAF Catastrófico), de muy mal pronóstico y alta mortalidad (48% a pesar del tratamiento anticoagulante, corticoides, plasmaféresis ó gammaglobulina endo-venosa).

En pediatría el SAF es muy poco frecuente; está asociado a enfermedades autoinmunes y no auto-inmunes (LES, enfermedades reumáticas, infecciones, drogas), con características clínicas y mecanismos patogénicos semejantes a los adultos. Sin embargo los pacientes pediátricos carecen de factores de riesgo protrombóticos presentes en los adultos. Además, infecciones adquiridas son responsables de un alto porcentaje de anticuerpos antifosfolípidos trtansitorios en los niños, a tener en cuenta en la evaluación del tratamiento a seguir posteriormente (6-8).

Pacientes con LES y anticuerpos Anticardiolipinas (aCL), tienen una incidencia de trombosis incremen-tada; esta asociación fue ilustrada en una revisión de 21


89 21


221

estudios sobre 1400 pacientes con LES: - 39% de ellos tenían Anticuerpos antifosfolípidos,- 24% de todos los pacientes con LES tenían trombosis,- las trombosis ocurrieron en 42% de aquellos pacientes con Anticuerpos antifosfolípidos, 51% con anticoagulante lúpico y 31% con aCL (7).

En nuestro caso, se sospechó la posibilidad de un Sme. Antifosfolípidos, pero si bien el evento trombótico estuvo presente, sumado a la posibilidad de un LES, el anticoagulante lúpico fue negativo en dos ocasiones y los Anticuerpos anticardiolipina: IgM: (-) e IgG: positivo bajo.

Si bien la incidencia de eventos trombóticos en pediatría es muy baja con respecto a la población adulta (5.3/10000 vs. 2.5-5% respectivamente), la trombosis venosa profunda se diagnostica cada vez con mayor frecuencia (1).

El mecanismo que conduce a la trombosis es la lesión vascular, combinado con uno de los factores siguientes ó con todos ellos: adhesividad-agregación plaquetarias

anormales, activación del mecanismo de coagulación, inactivación del sistema inhibidor, mecanismo fibrinolítico inactivo y/ó disminución del flujo sanguíneo. La trombosis arterial parece depender de la lesión vascular y de la activación plaquetaria, mientras que la trombosis venosa generalmente se produce en situaciones de bajo flujo asociadas a la activación del mecanismo de la coagulación ó a un trastorno del sistema inhibidor-fibrinolítico (9,10).

Los niños pueden tener factores de riesgo genéticos para la formación de trombos, pero la mayoría de los cuadros tromboembólicos se asocian a condiciones como: acceso venoso central (60%), cáncer (25%), cardiopatía congénita (19%), cirugía (15%), infección (12%), trauma (10%), obesidad (2%), Lupus (1.5%) y sólo el 2% tiene una trombofilia congénita asociada (1,9,10,23).

En pediatría el sistema de hemostasia es dinámico y los factores asociados a menor incidencia de eventos trombóticos son los siguientes:

> Disminución (retraso y retardo) en la capacidad de generar trombina ( < concentración de protombina);

> Aumento en la capacidad de inhibir trombina ( > alfa2 macroglobulina);

> Mejor interacción plaquetas pared vascular.

Se debe sospechar una trombofilia (predisposición genética a formar coágulos venosos ó arteriales) si:

> Hay antecedentes familiares positivos;> Antecedentes de coágulos recurrentes;> Trombos en localizaciones inusuales;> Trombosis a temprana edad.

Cuadro 1: Criterios Diagnósticos de Lupus eritematoso sistémico.

Criterio Definición

RASH MALAR Eritema fijo, liso ó sobrelevado s/ eminencia malar, tendiente a distribuirse sobre los pliegues nasolabiales

RASH DISCOIDE Parches eritematosos sobreelevados con escamación queratótica adherente y folicular; cicatrices atróficas en lesiones antiguas

FOTOSENSIBILIDAD Rash de piel como resultado de una reacción inusual a la luz solar, referido por el paciente u observado por un médico.

ULCERAS ORALES Ulceración oral o nasofaríngeo, usualmente no dolorosas, observada por un médico

ARTRITIS Artritis no erosiva comprometiendo 2 ó más articulaciones periféricas, caracterizado por: sensibilidad, tumefacción ó derrame

SEROSITIS Pleutitis / derrame pleural

# RENAL Proteinuria persistente > 0.5 g/día.Cilindros celulares: GR. Hb, grnulares, tubulares, mixtos.

# NEUROLÓGICO ConvulsionesPsicosis

# HEMATOLÓGICO Anemia hemolíticaLeucopenia/ linfopeniaTrombocitopenia

# INMUNOLÓGICO Cel LEAtc Anti-ADN nativoAtc Anti-SMVDRL falso+

ATC ANTINUCLEAR

Cuadro 2: Consenso Internacional. Criterios Preliminares: Clasificacion SAF

Criterios ClínicosTrombosis vascular: 1 o más episodios de Tr. arterial, venosa o de pequeños vasos.Complicaciones obstétricas:1 o + muertes fetales (> 10 semanas).1 o + nacimientos prematuros (< 34 sem.).3 o + abortos consecutivos (< 10 semanas)

Criterios Laboratorio**Anticuerpos anticardiolipinas (aCL) *** : IgG o IgM, título moderado o alto en 2 o + determinaciones (6 sem.).Anticoagulante lúpico (AL): detectado en 2 o + determinaciones (6 sem.).El diagnóstico de SAF definitivo, requiere la presencia de 1 criterio clínico y 1 de laboratorio.No límite de tiempo en el intervalo de presentación del evento clínico y el hallazgo de laboratorio.

* * No se incluyen los siguientes aFL en los criterios de laboratorio: aCL IgA, a2GPI, aFL no aCL (fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina) o contra proteínas que unen fosfolípidos no a 2GPI (Antitombina, Anexina V, proteina C o S).

* * * Títulos: Bajo: 10 20 UModerado: 20 80 UAlto: > 80 U


222


FactoresAdquiridos

Sospechade TVP

FactoresGenéticos

VenografíaDopplerRMN

Tratamiento:

* Anticoagulantes

Inicial:

Heparina vs. HBPM

Largo plazo:

Anticoagulación Via Oral

Tromboliticos?

Búsqueda

ConfirmaciónDiagnóstica

Tratamiento a largo plazoAsesoramiento genético

Inicio delTratamiento

Controly

Seguimiento

Clínico

Laboratorio

Figura 5: Algoritmo para diagnóstico y terapéutica de TVP.

Además, el niño con trombofilia y una noxa adquirida aumenta marcadamente el riesgo de enfermedad trombótica grave ó recurrente (1,10,23).

La evaluación de la hipercoagulabilidad, hereditaria ó adquirida, consiste en confirmar primero el diagnóstico de TVP. Si bien la prueba de referencia es la venografía, generalmente se utiliza la Ecografía Doppler, y eventualmente RMN.

Una vez cofirmada la TVP, el tratamiento de un trombo agudo se inicia con HBPM subcutánea (Enoxaparina). Si la oclusión es potencialmente fatal, se debe considerar indicar inmediatamente tratamiento trombo-lítico con activador del plasminógeno tisular.

Luego se cambia a Warfarina oral durante al menos 3 a 6 meses. Después de ese período, se debe considerar la indicación de anticoagulantes como prevención en situaciones de alto riesgo (Figura 5, Cuadro 3) (10,14-20).

Es necesario controlar meticulosamente mediante el cociente normalizado internacional (International Normalized Ratio, RIN) a los pacientes que reciben warfarina. Eventualmente se medirá el nivel del anti-factor Xa en los que reciben HBPM (10).

Enoxaparina, tiene propiedades farmacológicas que

- Cociente de resistencia de proteína C activada (CRPCA)* Mutación de Leiden del factor V si CRPCA es anormal

- Mutación 20210 A de la protrombina

- Actividad de Proteína C

- Actividad de Proteína S

- Actividad de Antitrombina III

- Antixuerpos Antifosfolípidos

- Laboratorio para LES

- Homocisteína plasmática

- Factor VIII

-Edad > 40 años - Catéteres

-Obesidad - Cirugía

-Anticonceptivos orales - Embarazo

-Historia familiar de trombosis - Puerperio

-Várices - Inmovilidad

-Neoplasias - Compresión venosa

-Infecciones - Insuficiencia cardíaca

-Traumatismos - Sme. nefrótico

Cuadro 3: Pruebas de laboratorio para investigar hipercoagulabilidad.

Cuadro 4: Condiciones asociadas a alto riesgo trombótico venoso: Estasis + Hipercoagulabilidad

incluyen alta biodisponibilidad luego de la inyección subcutánea, larga vida media y baja variación interindividual en la respuesta anticoagulante. Además, la administración subcutánea, una ó dos veces al día, no requiere monitoreo de laboratorio, no altera los tiempos de coagulación y no requiere ajuste de dosis a menos que haya embarazo, obesidad mórbida ó fallo renal; en dichos casos se dosará el nivel de anti-factor Xa y se ajustarán las dosis de acuerdo a su resultado (10).

Una vez que se identifica el estado protrombótico, se debe asesorar a los pacientes sobre el riesgo de complicaciones tromboembólicas futuras. Se debe advertir al los jóvenes sobre la asociación de TVP con el consumo de anticonceptivos orales y el embarazo. En situaciones de inmovilización prolongada, cirugía ó infección grave se debe considerar la indicación de profilaxis (9,10,18,19,24).

Si bien las trombofilias congénitas contribuyen a eventos trombóticos, los factores de riesgo adquiridos presentes son significativamente más importantes (Cuadro 4).

Los niños sin predisposición de base de tromboembo-lismo, pero que padecen TVP asociada con catéteres


89 21


223

venosos centrales, no requieren tratamiento a largo plazo. Sin embargo, los pacientes con TVP recurrente ó grave y una mutación de trombofilia conocida, probablemente requieran anticoagulación, teniendo en cuenta el tipo de trombofilia, factores de riesgo adquiridos y riesgo de sangrado. Siempre se debe evaluar cada caso individual (10).

En caso de Sme. Antifosfolípidos asociado a evento trombótico, se debe anticoagular durante 6 meses aproximadamente; luego con aFL (-), se suspende y con aFL (+) está discutido si continuar con tratamiento ó profilaxis (8).

Nuestra paciente, presentó un episodio de trombosis venosa profunda en miembro inferior derecho, con compromiso de Femoral superficial, Poplítea y Tibial posterior, con una celulitis a dicho nivel y asociado a sepsis a Estafilococo Aureus MS.

Respondió a Enoxaparina, la cual se administró durante 7 días subcutánea y continuó con Acenocumarol vía oral, durante 6 meses. Se realizaron controles con EcoDoppler a nivel de miembro inferior con recanalización venosa a excepción de la poplítea, con la presencia de múltiples colaterales. Además presentó intercurrentemente una trombosis de una vena superficial (cefálica braquial derecha): tromboflebitis?, secundaria a vía periférica?.

Fueron descartadas las trombofilias congénitas, y en principio se asumió como un cuadro de estasis más hipercoagulabilidad secundario a la celulitis y sepsis. En la mayoría de los casos, la sepsis a Estafilococo Aureus es consecuencia de una infección localizada, que ha ganado el torrente sanguíneo, favorecida por uno ó varios trastornos como traumatismo, cirugía, cuerpos extraños (ej. Catéteres intravasculares) (11). En nuestro caso no obtuvimos antecedentes de trauma a nivel del miembro inferior derecho.

A su vez, la sepsis a Estafilococo se caracteriza por severo compromiso del estado general, fiebre, depresión sensorial, lesiones en piel, compromiso pulmonar, cardiovascular, renal, articular, intestinal y óseo; a nivel del laboratorio puede presentarse con anemia, leucocitosis ó leucopenia y/ó trombocitopenia.En nuestra paciente se obtuvieron 3 hemocultivos positivos a Estafilococo Aureus MS y como enunciamos al principio la sepsis es suficiente justificativo para el cuadro de la paciente.

En el momento agudo no obtuvimos radiografías de miembro inferior, y se asumió que la osteomielitis crónica a Estafilococo Aureus MS fue secundaria a una lesión ósea inicial no advertida ( aún habiendo recibido 21 días de tratamiento con cefalotina); recibió 7 meses de Cefalexina VO con mejoría clínica y radiológica.

Se decidió suspender el tratamiento anticoagulante a los seis meses, ya que se descartaron trombofilias congénitas y en dos ocasiones SAF.

Creemos que es fundamental el seguimiento clínico estricto ya que si bien en principio no se constató patología autoinmune, no podemos descartar la posibilidad de aparición de estas patologías en el futuro.

Conclusiones

> Ante la presencia de factores médicos predis-ponentes descartar TVP.

> Frente a una TVP investigar trombofilias con-génitas asociadas.

> El diagnóstico correcto permite decidir el tratamiento inicial, la necesidad de tratamiento a largo plazo y evaluar asesoramiento genético.

Bibliografía

(1) Bauer K, Lip G.. Evaluación of the patient with established venous thrombosis-I. UpToDate 2004 (May 14, 2004).

(2) Lehman T. Systemic lupus erythematosus in children. UpToDate 2004 (March 9, 2004).

(3) Schaller J. Lupus eritematoso sistémico. Nelson, 15 º ed., vol I, Parte XVI, Enfermedades reumáticas de la infancia, Cap. 150, 843:847.

(4) Batagliotti C., Pons-Estel B., Palatnik S.. Lupus eritematoso sistémico. Actualización Terapéutica en Reumatología y Colagenopatías. Cap. 9, 92:123.

(5) Wilking A.. Pulmonary manifestations of systemic lupus erythematosus in children. UpToDate 2004 (January 23, 2003).

(6) Avcin T., Cimaz R., Meroni P.. Recent advances in antiphospholipid antibodies and antiphospholipid syndromes in pediatric populations. Lupus 2002; 11 (1): 4-10.

(7) Bermas B., Schur P.. Clinical manifestations and diagnosis of the antiphospholipid antibody syndrome-I. UpToDate 2004 (March 17, 2004).

(8) Bermas B., Schur P., Kaplan A.. Treatment of the antiphospholipid antibody syndrome- I. UpTodate 2004 (March 9, 2004).

(9) Corrigan J. Trastornos trombóticos. Nelson, 15º Ed., vol II, Parte XXI, Enfermedades de la sangre, Cap. 440, 1792:1796.

(10) Journeycake, J., Buchanan G. Trastornos de la coagulación. Pediatrics in Review, es español, vol 24 Nº8, Octubre 2003.

(11) Waldvogel F. Staphylococcus Aureus. Mandel, Douglas, Bennett: Enfermedades infecciosas, Principios y práctica, 3º Ed., Cap. 173, 1572:1595.

(12) Corrigan J. Enfermedades hemorrágicas y trombóticas. Nelson, 15º ed., vol II, Parte XXI, Enfermedades de la sangre, Capítulo 431, 1776:1792.

(13) Bauer K. Screening for inherited thrombophilia in asymptomatic populations. UpToDate 2004 (September 27, 2001).

(14) Bauer K. Management of inherited thrombophilia. UpToDate 2004 (April 26, 2002).

(15) Lacy C. Enoxaparin; Drug information. Drug Infoprmation Handbook. UpToDate 2004.

(16) Valentine K., Hull R.. Clinical use of heparin and low molecular weight heparin. UpToDate 2004 (Nov 2001).

(17) Raskob G., Hull R.. Low molecular weight heparin for venous thromboembolic disease. UpToDate 2004 (Aug 2001).


224 ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2004 | Nº XII | 218 - 224


(18) Pineo G. Prevention of venous thromboembolic disease-I. UpToDate 2004 (May 2002).

(19) Pineo G. Prevention of venous thromboembolic disease-II. UpToDate 2004 (May 2002).

(20) Valentine K., Hull R. Clinical use of warfarin. UpToDate 2004 ( April 2002).

(21) Bauer K.. Activated protein C resistence and factor V Leiden. UpToDate 2004 (April 2002).

(22) Bauer K.. Prothrombin gene mutation. UpToDate 2004 ( April 2002).

(23) Bauer K., Lip G. Overview of the causes of venous thrombosis-I. UpToDate 2004 (May 2002).

(24) Lip G. Management of anticoagulation before and after elective surgery. UpToDate 2004 (March 2000).

trombosis venosa profunda en pediatría: orientación ...villavicencio.org.ar/pdf/218 trombosis...

Documents