TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

DRA. ANEL RAMIRO DOMINGUEZRESIDENTE CUARTO AÑO

ORTOPEDIA

HISTORIA

• Romanos estudian el sistema venoso, al igual que Hípocrates.

• Leonardo DaVinci, profundiza más este estudio, hallazgos de trombos en el sistema circulatorio.

• Desde siglo XVIII se conoce la trombosis venosa profunda.

    • .Es una condición en la

que se presenta un coágulo sanguíneo en una vena profunda o todo el sistema venoso profundo

DEFINICION

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Afecta principalmente las venas de la pierna y el muslo e involucra la formación de un

coágulo Este trombo puede interferir con la circulación

del área y viajar a través del torrente sanguíneo (embolizar).

El émbolo así creado puede alojarse en el cerebro, pulmones, corazón o en otra área y

causar daño severo al órgano afectado.

FISIOPATOLOGIA

TRIADA DE VIRCHOW

1.- Lesión vascular

2.- Alteraciones del flujo sanguíneo normal

3.- Hipercoagulabilidad

LESION ENDOTELIAL

Importante para la formación del trombo.

• Cirugía cardiaca• Infecciones del miocardio• Valvulopatia• Reacciones

inmunológicas• Hipertensión• Cigarro• Hipercolesterolemia• Homocistina• Endotoxinas bacterianas• Lesiones inmunológicas

ALTERACIONES DEL MMMFLUJO SANGUINEO

• La turbulencia contribuye a la formación de trombos arteriales.

• En placas ateroesclerosas.

• En aneurismas.• La estasis es un

factor mas importante

ALTERACIONES DEL MMMFLUJO SANGUINEO

• 1) Distorsionan el flujo laminar (plaquetas contra el endotelio).

• 2) Impiden el aclaramiento hepático de los factores de coagulación activados

• 3) Retrasan el acceso de inhibidores de la coagulación.

• 4) La turbulencia causa disfunción o lesión endotelial.

HIPERCOAGULABILIDAD

• PRIMARIOSPor trastorno genético de

una o varias proteínas de la coagulación.

• SECUNDARIOSPor trastornos clínicos

asociados a trombosis recurrente.

Alteración del mecanismo de coagulación

HIPERCOAGULABILIDAD

PRIMARIOS• Déficit antitrombina III• Déficit de proteína C• Déficit de proteína S• Defectos de

fibrinolisis

HIPERCOAGULABILIDAD

SECUNDARIOSAlto riesgo

• Reposo en cama• Infarto al miocardio• Cirugías, fx o quemaduras• Insuficiencia cardiaca• Cáncer• Leucemia aguda• Trastornos mieloproliferativos• Prótesis valvulares• CID ,púrpura trombocitopenica• homocistinuria

Riesgo menor• Fibrilación auricular• MIocardiopatía• Síndrome nefròtico• Embarazo o postparto menor a

6 meses.• Anticonceptivos orales• Hiperlipidemia• Anticoagulante lùpico• Anemia drepanocìtica• Tabaquimo• Trombocitosis

sangre

Lesiónendotelial

Alteraciones del flujo

Factores de coagulación liberadosFalta de inhibidores de coagulaciónDeposito de fibrina

Prostaciclina y t-PAAcumulaciòn de plaquetas

hipercoagulabilidad

Factores de alto riesgo bajo riesgoDéficit de proteínas de coagulación

TabaquismoAlt del miocardiovalvulopatia

TROMBO

FISIOPATOLOGIA

Las venas poseen tres características fundamentales

• Gran distensibilidad. • Baja velocidad del

flujo sanguíneo .• Un sistema de

válvulas.• Múltiples

comunicantes.

FISIOPATOLOGIA

• Miembros superiores el desarrollo es raro se puede deber a un catéter una neoplasia o una infección.

• Sobre todo si los mecanismos anticoagulantes naturales se hallan exhaustos o son poco eficientes .

CLINICA

• Edema , subcutáneo y en el interior de los músculos.

• Dolor difuso.

• Dolor sobre el trayecto de los vasos sanguíneos y solo en manos expertas es factible palpar un trombo profundo

CLINICA

• La pierna esta edematosa, cianótica , recubierta de una piel tensa con brillo, la palpación es dolorosa , sobretodo en la masa gemelar y sólea .

• Dolor al apoyar la extremidad.

CLINICA

•  No existe ningun signo específico de trombosis venosa .

• El mas popular consiste en la flexión dorsal del pie ( Homans ) , este signo es totalmente inespecífico , y muchas otras circunstancias suelen presentarlo

PLETISMOGRAFIA DE IMPEDANCIA

• Se necesitan en ocasiones siete o mas determinaciones para aceptar la validez de un resultado .

• La extremidad se mantiene en rotación externa semiflexionada la pierna sobre el muslo y este sobre el tronco , hallándose el tobillo por encima de la pierna y esta por encima del muslo y la ingle . Elevada a unos 30 centímetros.

• La exploración con las piernas extendidas producen presión de la vena poplítea por la articulación de la rodilla dando falsos resultados positivos .

• La sensibilidad y especificidad depende del centro donde se realiza. Por ello se ha desechado su uso.

ECO DOOPLER

• Se requiere una técnica

adecuada para el diagnostico ,rastreando todos los siete pares de plexos venosos .

• El rastreo de la ilíaca externa requiere una buena técnica , ya que la vena profundiza en su recorrido , sirviendo solo la existencia de flujo ,dado que este puede ser parcial .

FLEBOGRAFIA

• Estándar de oro

• La cantidad ha inyectar es 70 ml de contraste por pierna .

• Ello se debe a la imperiosa necesidad de realizar rotaciones de la extremidad a fin de poseer varias exposiciones distintas .

FLEBOGRAFIA

Signos directos de trombosis e indirectos

• Existe un trombo cuando se visualiza este en al menos dos exposiciones distintas con distintas tomas.

• Los signos indirectos (no opacificación) son sugestivos y nada mas .

LABORATORIO• Cuantificación del D-Dímero ,negativo en

niveles inferiores a 200 micorgramos por ml y según el reactivo empleado .

• SimpleRed , da el resultado en dos minutos y se realiza en sangre total sin otro requerimiento que el reactivo , es muy útil en los departamentos de urgencias.

• Antitrombina III, proteína C, proteína S,Leyden factor V ,mutación de protrombina 20210a ,tamizaje para CID,anticoagulante de lupus y anticuerpos para anticardiolipina .

ESCALA DE WEELSPROCESO • Neoplasias• Parálisis o inmovilización• Inmovilización reciente más de

3 días• Cirugía mayor• Venas dolorosas a la palpación• Edema inferior sintomático• Hinchazón distal mayor de

3cm• Venas colaterales visibles CADA UNO TIENE VALOR DE

UN PUNTO, PARA DETERMINAR EL RIESGO Alto más de 3 Moderado 1 a 2 Bajo 0

INDICE DE RIESGO TROMBOEMBOLICO

INDICE FACTORES DE RIESGO• 1 Ninguno.• 2 Anticonceptivos, cardiopatia descompensada reposo

superior a 4 dias, varices, obesidad ,posparto ,infección preoperatoria ( local o general ) Edad superior a 40 años.

• 3 Asociacion de 2 o mas factores cáncer ,antecedentes personales de trombosis ,antecedentes familiares de trombosis presencia de Ac anticardiolipina o anticoagulante lúpico deficiencia o alteracion de anticoagulantes naturales ( Prot. C , S , AT III , resistencia a proteina C activada ), hiperhomocisteinemia y síndrome mieloproliferativo

PROFILAXIS CON HEPARINA EN PACIENTES QUIRURGICOS

• Riesgo débil : Si el resultado es 2 el riesgo tromboembólico se considera débil

• Riesgo moderado: Si el resultado es 3 o 4 se considera de riesgo moderado

• Riesgo elevado : Si el resultado es de 5 o superior

INDICACIONES DE HEPARINA

• Riesgo débil: No administrar heparina

• Riesgo moderado : Administrar dosis bajas de heparina de bajo peso molecular ,método mecánico

• Riesgo elevado : Administrar dosis altas de heparina de bajo peso molecular . Asociar método mecánico profiláctico.

TRATAMIENTO CON HEPARINA

• Indicaciones• Totalmente establecidas

– Trombosis venosa profunda de extremidades inferiores proximal y distal – Trombosis subclavia o axilar – Embolismo pulmonar – Sustitución temporal de los tratamientos anticoagulantes indicados

indefinidamente : por ejemplo presencia de una válvula cardíaca metálica , embarazo en estados de hipercoagulabilidad ,..

– Angor inestable – Despues de un tratamiento trombolítico – Trombosis venosa de venas mesentéricas y renales – Trombosis arterial periférica imposible de tromboextracción o tromboaspiración – Presencia de un embolismo arterial de origen cardíaco

• Propuestas , posiblemente indicadas aunque en estudio – Infarto de miocardio – Accidente vascular cerebral trombótico – Discutibles , pero ocasionalmente útiles – Trombosis venosa superficial extensa

HEPARINA ESTANDAR NO mmFRACCIONADA

Uso reservado en insuficiencia renal , riesgo de hemorragia por traumatismo reciente exploración invasiva , trombopenia , deficiencias en antitrombina III .

Administrar con bomba de perfusión diluyendo la heparina en solución salina .

Un bolos de 70 U/ Kg endovenosas .La perfusión se inicia con 15 UI / Kg /

hora

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

Tratamiento de elección en trombosis venosas de extremidades ,también en embolismos pulmonares estables.

La mayor experiencia con Nadroparina ( Fraxiparina ).

Se aconseja administrar 90 U internacionales por Kilogramo de peso cada 12 horas

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

Enoxaparina peso molecular de 4 500 daltons.

Profilactica 20mg 2 horas antes una vez al dia en cirugía ortopédica 20mg 12 horas antes y mantener despues de la cirugia 7 a 10 dias.

En no-qx 20mg al dia de riesgo moderado y 40mg en riesgo alto 7 a 10 dias

No requiere control por laboratorio

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

En caso de TVP instalada. 1.5mg/kg o 1mg/kg dos

veces al dia por 10 dias iniciarse tratamiento

anticoagulante por vía oral y continuar el tratamiento con enoxaparina hasta que se haya alcanzado el efecto anticoagulante terapéutico (2 a 3 de INR).

WARFARINA Y ACENOCUMAROL

• A partir del 5 o 7 día se inicia el pase a tratamiento con warfarina o acenocumarol.

• Coincidir durante varios días ambos tratamientos ,hasta la optima anticoagulaciòn.

• Controles diarios del TP, Mantener INR 2.0 a 3.0

• si esto no es posible administrar el anticoagulante oral durante dos días a dosis altas ( 4mg/día de Acenocumarol , 10 mg / día de Warfarina ) , reducir la dosis de heparina a la mitad el último día y adecuar posteriormente el anticoagulante oral.

MEDIDAS PREVENTIVAS

• Evitar cruzar las piernas cuando se esté sentado. • Viajar con ropa amplia y cómoda. • Evitar las bebidas alcohólicas por su efecto diurético y vasodilatador, así

como el exceso de la cafeína. • Evitar el tabaco. • Medias de compresion o vendaje elastico en las piernas.• Beber muchos líquidos.• Realizar ejercicios de las piernas mediante los movimientos de flexión y

extensión de los pies de forma alternativa, rotaciones de tobillos, movimientos de los dedos, etc.

• Ponerse de pie y estirar brazos y piernas.• Cuando una persona crea encontrarse bajo alguno de los factores

predisponentes anteriormente citados debería consultar con su médico.