Sepsis y choque séptico en pediatría. Autor: Dr. David Barreto. Pediatra Intensivista. UTIP. CMN La Raza. La sepsis es un problema de salud grave que presenta una elevada mortalidad, que requiere un reconocimiento clínico rápido, con la finalidad de desarrollar pautas terapéuticas que permitan la supervivencia de los niños que son afectados por ella. Definiciones. Infección sospechada o probada (por cultivo positivo o reacción cadena polimerasa) causada por cualquier patógeno o síndrome clínico asociado a alta probabilidad de infección. Evidencia de infección incluye hallazgos en el examen clínico, imagen, o pruebas de laboratorio (como presencia de leucocitos en líquido normalmente estéril, perforación visceral, radiografía compatible con neumonía, exantema petequial o purpúrico o púrpura fulminante). Bacteriemia es la presencia de bacterias vivas en sangre y no es sinónimo de sepsis. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es la presencia de al menos dos de los siguientes cuatro criterios, uno de los cuales debe ser alteración de la temperatura o recuento leucocitario: 1. Temperatura corporal central > 38,5°C o < 36°C (rectal, vesical, oral o sonda central) 2. Taquicardia, definida como una elevación >2 DE (desviaciones estándar) de la media para su edad en ausencia de estímulos externos, medicación o estímulo doloroso; o elevación persistente inexplicable durante 0,5-4 horas; o por debajo del año de edad, bradicardia < percentil 10 para su edad en ausencia de estímulo vagal, medicación beta-bloqueante o cardiopatía congénita o disminución de la frecuencia inexplicable durante más de 0,5 horas. 3. Taquipnea: frecuencia respiratoria > 2 DE sobre la media para la edad, o ventilación mecánica para un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular o anestesia general. 4. Recuento leucocitario elevado o disminuido para su edad (no secundario a quimioterapia) ó >10% de neutrófilos inmaduros. Sepsis se define como la presencia (o probable documentada) de infección junto con manifestaciones sistémicas de infección. Sepsis grave se define como sepsis más disfunción de un órgano o sistema secundario a la misma con hipoperfusión tisular. Choque séptico se define como sepsis que induce hipotensión persistente a pesar adecuada de reanimación hídrica. Sepsis que induce hipoperfusión tisular se define como hipotensión inducida por infección, lactato elevado, y/u oliguria. Diagnóstico de la sepsis y el choque séptico El diagnóstico de la sepsis y el choque séptico es clínico, el esperar una gasometría, biometría hemática etc., retardara el tratamiento.

El diagnóstico requiere tener un alto grado de sospecha, visualizar la posibilidad sobre todo en la población con riesgo, por ejemplo desnutridos, pacientes con inmunodeficiencia, oncológicos, etc. Incluye la valoración rápida del paciente mediante el modelo del triángulo de evaluación pediátrica, la exploración física extensiva y las medidas iniciales de soporte vital. Triángulo de evaluación pediátrica. PALS. No debe tomarnos más de unos minutos realizar nuestra primera valoración en un niño grave. Apariencia Nivel de conciencia Relación con el medio externo Respiración Esfuerzo respiratorio Tipo de respiración Circulación Color de la piel y temperatura. Choque caliente: llenado capilar en flash, inmediato con temperatura periférica de las extremidades tibia. Choque frío: llenado capilar retardado mayor de 5 segundos, piel fría sobre todo en las regiones periféricas. Palpar los pulsos periféricos y centrales, habitualmente los pulsos pueden aumentar su frecuencia e intensidad en fases tempranas del estado de choque, o por la presencia de fiebre y volverse débiles o ausentes los pulsos periféricos en el caso de un choque hipodinámico. Exploración física completa. Esta debe incluir peso, evaluación del sistema respiratorio y cardiovascular, datos de dificultad respiratoria, ruidos respiratorios agregados, síndromes pleuropulmonares, frecuencia cardiaca, llenado capilar, presión arterial, estado neurológico, etc. En realidad debe ser una exploración minuciosa siempre y cuando el paciente lo permita, si hay mas urgencia por estabilizarlo la exploración física completa quedará para un segundo plano. Una vez realizada esta primera valoración debemos de iniciar las maniobras iniciales de reanimación que el paciente requiera. Criterios diagnósticos de sepsis. Variables generales Fiebre > 38.3 C Hipotermia < 36 C Taquicardia 2SD por arriba de la frecuencia cardiaca normal para su edad Taquipnea 2SD por arriba de la frecuencia cardiaca normal para su edad Estado mental alterado Edema o balance positivo de más de 20 mL kg en 24 horas Hiperglicemia con glucosas mayores a los 140 mg/dL en ausencia de diabetes. Variables inflamatorias Leucopenia Leucocitosis Valores normales de leucocitos pero con mas del 10% de bandas Proteína C reactiva 2SD arriba de los valores normales para su edad Procalcitonina 2SD arriba de los valores normales para su edad

Variables hemodinámicas Hipotensión Variables de disfunción orgánica Hipoxemia arterial (paO2/FiO2 > 300) Oliguria menor de 0.5 ml kg hora de orina después de 2 horas de reanimación hídrica Incremento de la creatinina sérica más de 0.5 mg/dL Anormalidades en la coagulación con INR mayor de 1.5 o TTP mayor de 60 segundos Íleo Trombocitopenia < 100,000 plaquetas por mm3 Hiperbilirrubinemia con BT mayor de 4 mg/dL que no sea por causas de recién nacido. Variables de perfusión tisular Hiperlactatemia mayor de 1 mmol/L Aumento en la duración del llenado capilar Adaptado de Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250–1256. En Sobreviviendo a la sepsis guías 2012. Criterios de sepsis severa o sepsis que induce hipoperfusión Lactato por arriba de los niveles normales para su edad. Gasto urinario menor de 0.5 ml kg hora después de 2 horas de reanimación hídrica. Lesión pulmonar aguda Pao2/Fio2 < 250 en ausencia de neumonía u otro proceso infeccioso pulmonar. Daño pulmonar agudo Pao2/Fio2 < 200 en presencia de neumonía o foco infeccioso pulmonar. Creatinina > 2.0 mg/dL Bilirrubina > 2 mg/dL Conteo plaquetario < 100,000 μL Coagulopatía (INR > 1.5) Adaptado de Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250–1256.En sobreviviendo a la sepsis guías 2012. Recomendaciones sobre el diagnóstico Tomar cultivos antes de la terapia antimicrobiana si no hay retraso significativo (> 45 minutos) en el inicio de antimicrobiano (s) (grado1C). Por lo menos 2 cultivos de sangre (aerobio y anaerobios) se obtendrán antes de la terapia antimicrobiana, de los cuáles uno debe ser por vía percutánea y uno a través de cada dispositivo de acceso vascular, a menos que el dispositivo fuera de colocación reciente (<48 hora) (Grado 1C). Realizar el inmunoensayo de 1,3 beta-D-glucano (grado 2B) y el inmunoensayo de anticuerpos de anti-manano (2C), si están disponibles y el diagnóstico de candidiasis invasiva es en el diagnóstico diferencial principal de la causa de la infección. Los estudios de imagen deberán de realizarse rápidamente para confirmar una fuente potencial de infección.

Terapia Antimicrobiana La administración de antimicrobianos eficaces por vía intravenosa dentro de la primera hora de reconocimiento del choque séptico y la sepsis grave está recomendada (Grado 1B). Esta recomendado el tratamiento empírico anti-infeccioso con uno o más fármacos que tengan actividad contra todos los patógenos probables (bacterianos y / o fúngicos o virales) y que penetren en las concentraciones adecuadas en los tejidos que se presumen la fuente de sepsis (Grado 1B). El régimen antimicrobiano se debe reevaluar al día para su potencial desescalamiento (Grado 1B). Usar los bajos niveles de procalcitonina o biomarcadores para la interrupción de los antibióticos empíricos en pacientes que en un principio parecían sépticos, pero que no tienen evidencia de infección posteriormente al manejo inicial(grado 2C). Usar terapia empírica antimicrobiana combinada en pacientes neutropénicos con sepsis grave (grado 2B) y para pacientes con gérmenes difíciles de tratar, patógenos bacterianos multidrogo-resistentes tales como Acinetobacter y Pseudomonas spp. (Grado 2B). Para los pacientes con infecciones graves asociada con insuficiencia respiratoria y choque séptico, la terapia de combinación debe incluir un beta-lactamico de amplio espectro y un aminoglucósido o una fluoroquinolona para sepsis por Pdeudomonas (2B grado). Se debe usar combinación de beta-lactámicos y macrólidos para pacientes con choque séptico con foco pulmonar por Streptococcus pneumoniae (grado 2B). La terapia antimicrobiana empírica no debe mantenerse por más de 3 -5 días y su descalación dependerá del estudio posterior del caso y resultado de hemocultivos (grado 1B). La duración típica de la terapia antimicrobiana es de 7 – 10 días, esta debe prolongarse cuando existe un proceso infeccioso de respuesta lenta, haya infección por S. aureus, algunas infecciones fúngicas y virales, foco infeccioso que no se pueda drenar y deficiencias inmunológicas incluyendo neutropenia (grado 2C). El tratamiento antiviral en pacientes en los que se sospeche esta etiología debe iniciarse tan pronto como sea posible (grado 2C). Queda descartado el uso de terapéutica antimicrobiana en pacientes que presentan respuesta inflamatoria sistémica de otra etiología que no sea infecciosa

Tratamiento de la Sepsis grave y del Choque séptico

Seguir protocolo ABC

A. Administrar oxígeno en mascarilla con válvula de no reinhalación, casco, o cualquier otro aditamento con el que se cuente en la unidad. Esta medida se deberá llevar acabo mientras exista un esfuerzo respiratorio que lo permita. Si el paciente esta jadeante, con respiración agónica, deberemos de asistirlo con bolsa y mascarilla, cuidado, la asistencia con bolsa mascarilla de un paciente que comió recientemente puede traer como consecuencia vómito o regurgitación del alimento complicando la ventilación y poniendo al niño en riesgo de broncoaspiración, una de las premisas al intubar o asistir a un paciente grave que muestra un pobre esfuerzo respiratorio es tener preparada una sonda conectada a succión para aspirar las secreciones, alimento o líquido que este pueda tener en cavidad oral.

B. Ventilación inadecuada, paciente jadeando o boqueando, estará indicado asistir de forma inmediata con bolsa y mascarilla, conectar oxímetro de pulso, tener medicamentos de intubación por secuencia rápida listos

Intubación por secuencia rápida propuesta: 1. Pre-oxigenar al paciente durante 3 a 5 minutos. 2. Preparar equipo:

Tamaño de cánula = edad/4+4, para la distancia a los labios=edad/2+12 Preparar aspirador y sondas para aspirar Preparar medicamentos Reunir al menos dos personas que sean capaces de intubar al paciente y tener a la mano el teléfono o extensión de un anestesiólogo por si se trata de una vía aérea difícil, si el servicio lo permite tener mascarillas laríngeas de diferentes tamaños.

3. Pre-medicación: todos los menores de 1 año premedicar con atropina, diluir un ámpula con 9 mL de solución salina al 0.9% o agua inyectable y pasar 1 mL (100 microgramos), pasar menos pone en riesgo al niño de presentar bradicardia paradójica. Mayores de 10 kg administrar a 0.1 mL por kg de esta dilución.

4. Sedación: una mezcla de sedación midazolam de 0.1 – 0.5 mg kg dosis más ketamina 2 mg kg dosis. Asegura una adecuada anestesia para la intubación.

5. Relajación: no es necesaria y puede provocar hipotensión arterial. Si esta se considera necesaria administrar dosis de 0.1 mg de vecuronio o 0.3 mg de cisatracurio, previa adecuada sedación del paciente, y asistiendo la ventilación con bolsa y mascarilla, el vecuronio tardará hasta 3 minutos en tener una acción farmacológica adecuada. El vecuronio es un relajante muscular que tiene poco efecto histaminérgico por lo que pocas veces ocasiona hipotensión.

6. Intubación 7. Verificar mediante signos directos e indirectos la posición de la cánula endotraqueal.

Tomar Radiografía de tórax para verificar su colocación. 8. Colocar al paciente en soporte mecánico ventilatorio.

C. Circulación a. Conseguir dos accesos vasculares periféricos b. Preparar el material para el acceso central de requerirlo. c. Iniciar la reanimación hídrica (cargas).

METAS del tratamiento de la sepsis y del choque séptico

Siempre que tratemos a un paciente con choque séptico debemos intentar conseguir ciertas metas:

1. Presión arterial normal para la edad 2. Llenado capilar de 2 segundos 3. Uresis de al menos 1 mL kg hora 4. Lactato menor a 2 mmol/L 5. Recuperación del estado neurológico 6. Normalizar la frecuencia cardiaca 7. Déficit de base menor de 5 mEq/L

Reanimación hídrica Cristaloides: solución salina, Hartman o Ringer lactato. Administrar a 20 mL por kg en 5 a 10 minutos, las necesarias para lograr mejorar la presión arterial, llenado capilar, frecuencia cardiaca y uresis que serían los primeros objetivos durante el

tratamiento del choque séptico. Es necesario que estos líquidos se administren con manguito de presión, bomba de infusión o manualmente para asegurar su rápida ministración.

Los cristaloides son el fluido de elección inicial en la resucitación durante la sepsis severa y el choque séptico (Grado 1B).

¿Hasta cuantas cargas de cristaloide puedo dar? Las guías señalan que ha sido habitual volúmenes de 40 – 60 mL kg durante la primer hora, pero estas cargas pueden seguir hasta que mejoren los datos de perfusión que ya hemos comentado. En algunos artículos de Joseph Carcillo señala que el llego a manejar hasta 200 mL kg durante la primer hora. Debemos de detener la infusión de los mismos en el momento en el que se encuentre hepatomegalia y estertores crepitantes que son datos de falla cardiaca. En nuestra experiencia durante la primera hora rara vez hemos administrado más de 4 cargas en la primera hora. Las guías actuales de la Campaña de Sobreviviendo a la Sepsis señala que cuando el paciente presente estertores y hepatomegalia se debe iniciar inotrópico, por ejemplo dobutamina.

Las guías de sobreviviendo a la sepsis señalan que se debe de continuar la reanimación hídrica hasta que las variables dinámicas mejoren: presión de pulso o volumen sistólico, o las estáticas

lo hagan: presión arterial, frecuencia cardiaca y llenado capilar. ¿Qué es mejor cargas de cristaloide o de coloide? En realidad hasta el momento no se ha demostrado que los cristaloides sean superiores a los coloides en cuanto a mejorar más rápidamente el estado de choque, pero si son más baratos y se pueden obtener con mayor facilidad. En el trabajo reportado por Wiedermann y cols en adultos donde se analizan 12 ensayos clínicos, concluyen que la insuficiencia renal es mayor y menor la supervivencia, por lo que se desaconseja su uso en choque séptico. Las guías de sobreviviendo a la sepsis señalan que puede administrarse albumina como líquidos de reanimación hídrica. Usualmente esta se administra a 10 mL por kg de la solución de albúmina al 5%, la cual se obtiene con un 20% del volumen a administrar en carga como albumina al 25% y el resto de solución salina al 0.9%. Usar albúmina en la reanimación hídrica durante el tratamiento de la sepsis severa y del choque

séptico que requiera una cantidad sustanciosa de cristaloides (evidencia tipo 2C).

Soporte cardiovascular farmacológico - Aminas

El tratamiento con líquidos en forma de carga no mostro efectividad y el niño persiste en estado de choque. ¿Qué sigue? Categorizar el tipo de choque que presenta: Choque caliente: llenado capilar en flash, inmediato con temperatura periférica de las extremidades tibia, presión arterial normal o con más frecuencia baja, taquicardia, lactato arterial elevado, puede haber déficit de base en las gasometrías arteriales. En este estado la activación del endotelio con producción de óxido nítrico favorece apertura de los esfínteres pre-capilares aumentando el continente con el mismo contenido (volemia) lo que ocasiona un estado de redistribución sanguínea e hipotensión.

Choque frío: llenado capilar retardado mayor de 5 segundos, piel fría sobre todo en las regiones periféricas, hipotensión, piel marmórea o moteada, las regiones distales de las extremidades lucen azuladas, moradas o pálidas debido al incremento de las resistencias vasculares sistémicas que redistribuyen el flujo sanguíneo preferentemente a corazón, cerebro y glándulas suprarrenales. El estado de choque séptico que no responde a líquidos se le conoce como choque refractario a líquidos y requerirá el uso de aminas. Si el estado de choque presenta características de choque séptico hiperdinámico, choque caliente, entonces requerirá que incrementemos las resistencias sistémicas para mejorar la presión arterial, esto se logra con norepinefrina la cual se prepara desde 0.05 mcg kg minuto y se titula de acuerdo a efecto cardiovascular. Siempre que iniciemos aminas será adecuado contar con línea arterial. Use norepinefrina como la primera opción de vasopresor para el tratamiento de la sepsis grave

o choque séptico. Si el estado de choque es hipodinámico, choque frío, se deberá iniciar dobutamina de 5 – 10 microgramos por kg minuto o epinefrina a dosis de 0.05 mcg kg minuto hasta 0.3 mcg kg minuto. El estado de choque hipodinámico con gasto cardiaco bajo y resistencias vasculares sistémicas aumentadas es el que con mayor frecuencia se presenta en niños. Las dosis bajas de dopamina no están recomendadas para protección renal (GradoA1). Choque refractario a líquidos y a aminas En este momento deberíamos de tomar una gasometría venosa del catéter central este colocado en vena cava superior o cerca de la entrada a aurícula derecha. Se distinguen tres escenarios:

a) Choque frío con presión arterial normal y Saturación de oxígeno de sangre de vena cava superior < 70%: Optimizar la volemia Adrenalina, incrementar la dosis y titular efecto Hb mayor de 10 g/dL Añadir vasodilatadores como Milrinona dosis inicial de 0.5 mcg kg minuto e incrementar hasta 1 mcg kg minuto. Considerar levosimendan a 0.12 mcg kg minuto

b) Choque frío con hipotensión y Saturación de oxígeno de sangre de vena cava superior <70%: Optimizar volemia Titular adrenalina Hemoglobina > de 10 gr/dl Si persiste hipotensión valorar noradrenalina iniciar 0.1 mcg kg minuto y titular hasta obtener incremento de presión arterial Si persiste SvcsO2 < 70% considerar dobutamina, inhibidor fosfodiesterasa(Milrinona) o levosimendan.

c) Choque caliente con hipotensión y Saturación de oxígeno de sangre de vena cava superior ≥ 70%

Titular noradrenalina Vasopresina 0.03 – 0.04 Unidades por minuto Si no hay respuesta terlipresina bolos de 20 mcg kg cada 6 horas (no hay nivel de recomendación en este agente, la dosis proviene de estudios con un pequeño número de pacientes, al momento las guías de sobreviviendo a la sepsis no lo recomiendan como uso rutinario, la mayor parte de la información proviene de estudios realizados en adulto.

Insuficiencia suprarrenal. ¿Cuándo debo usar esteroides? Si el choque es resistente al manejo de líquidos y aminas es hora de usar esteroides, en las guías de sobreviviendo a la sepsis del 2012 se recomienda el uso de hidrocortisona 200 mg día en adultos, los días que se debe mantener pueden ser hasta 5 días, retirar al descontinuar los vasopresores y dar terapia de retiro progresiva. En niños las guías del consenso español para el tratamiento del choque séptico en niños recomiendan 50 – 100 mg m2sc por día al menos 5 días.

No usar hidrocortisona sino existe evidencia de choque (1D).

Recomendaciones para el uso de productos sanguíneos

No usar plasma fresco congelado para corregir los tiempos de coagulación (grado 2D)

Una vez que se haya resuelto hipoperfusión tisular y en ausencia de circunstancias atenuantes, tales como la isquemia miocárdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda o enfermedad isquémica cordiaca, se recomienda la transfusión de glóbulos rojos sólo cuando la concentración de hemoglobina desciende a <7,0 g / dl, para dirigir una concentración de hemoglobina de 7,0 -9,0 g / dl en adultos (Grado 1B). El consenso español y las guías de sobreviviendo a la sepsis, refieren que debe transfundirse manteniendo un hematocrito al menos de 30 o Hb al menos de 10g/dL cuando la SaVCS sea menor de 70% y persista el estado de choque.

No debe de usarse eritropoyetina para el tratamiento de la anemia asociada a sepsis (grado 1B)

No usar antitrombina para el tratamiento de la sepsis o choque séptico (grado 1B).

En pacientes con sepsis grave, administrar profilácticamente plaquetas cuando el recuento es <10.000 / mm3 (10 x 109 / L) en ausencia de sangrado aparente. Sugerimos transfusión profiláctica de plaquetas cuando el recuento es <20.000 / mm3 (20 x 109 / L) si el paciente tiene un riesgo significativo de hemorragias. Los conteos más altos de plaquetas (≥ 50.000 / mm3 [50 x 109 / L]) se aconseja para el sangrado activo, cirugía, o procedimientos invasivos (grado 2D).

Recomendaciones para el uso de inmunoglobulina No está recomendada ´para el uso durante el tratamiento de la sepsis grave o choque séptico (grado 2B). Recomendaciones del uso de Proteína C No se aconseja el uso de rhPCA en pediatría.

Recomendaciones para el manejo ventilatorio del SDRA inducido por Sepsis Destinar un volumen corriente de 6 ml / kg de peso ideal en pacientes con SDRA inducido por la sepsis (grado 1A vs 12 ml / kg). La presione meseta debe medirse en pacientes con SDRA y la meta inicial en su límite superior para presiones debe ser ≤ 30 cm H2O (Grado 1B). Positiva al final de la espiración (PEEP) se debe aplicar para evitar el colapso alveolar en la final de la espiración (atelectotrauma) (Grado 1B). Las estrategias basadas en elevar, más que bajos niveles de PEEP se utiliza en pacientes con sepsis inducida moderada o grave SDRA (grado 2C). Las maniobras de reexpansión (reclutamiento alveolar) pueden ser utilizadas en pacientes con sepsis grave con hipoxemia refractaria (grado 2C). Posición en decúbito prono puede utilizarse en pacientes con SDRA inducido por la sepsis con una relación PaO2/FiO2 ≤ 100 mm Hg en instalaciones que tienen experiencia con tales prácticas (grado 2B). Mientras exista asistencia respiratoria mecánica los pacientes con sepsis se mantendrán con la cabecera de la cama elevada a 30-45 grados para limitar el riesgo de aspiración y prevenir el desarrollo de la neumonía asociada al ventilador (Grado 1B). El uso de ventilación con mascarilla no invasiva (VNI) se utilicen en una minoría de pacientes con SDRA inducido por sepsis en quienes los beneficios de la VNI sean considerado cuidadosamente y cuando sean mayores que los riesgos (grado 2B). Se recomienda un protocolo de destete ventilatorio en los pacientes con sepsis grave o choque séptico intubados y descontinuar frecuentemente la asistencia controlada para evaluar la capacidad de destete de la ventilación mecánica cuando se cumplen los siguientes criterios: a) Sea fácil despertar con órdenes verbales b) Hemodinámicamente estable (sin agentes vasopresores) c) No haya nuevas condiciones potencialmente graves d) Baja presión positiva o volumen tidal inspiratorio y baja PEEP e) Baja FiO2 que se pueden satisfacer con seguridad con una máscara facial o cánula nasal. Si la prueba de respiración espontánea tiene éxito, se debe considerar para la extubación (grado

1A). Contraindicado el uso rutinario del catéter en la arteria pulmonar en los pacientes con SDRA inducido por la sepsis (grado 1A). Una estrategia conservadora en vez de líquidos libres para los pacientes con SDRA inducido pro sepsis que no tienen evidencia de hipoperfusión tisular (grado 1C). A falta de indicaciones específicas, tales como broncoespasmo, no utilizar beta 2-agonistas para el tratamiento de la sepsis inducida por SDRA (Grado 1B). Recomendaciones para el uso de sedantes y relajantes neuromusculares La sedación continua o intermitente debe ser minimizada en pacientes con sepsis fuera de los objetivos establecidos. (Grado 1B). Los bloqueantes neuromusculares deben ser evitados si es posible en el paciente séptico sin SDRA, debido al riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado después de la suspensión. Si los bloqueantes neuromusculares deben mantenerse, ya sea como bolo intermitentes o en infusión debe utilizarse un tren de cuatro para valorar la intensidad del bloqueo neuromuscular. (Grado 1C).

Recomendaciones para el control de la glucosa Se debe usar insulina cuando en 2 niveles consecutivos de glucosa en sangre sean > 180 mg / dL. En lugar de mantener una glucosa en sangre de referencia ≤ 110 mg / dL (grado 1A). Los valores de glucosa en sangre se controlarán cada 1-2 horas hasta que los valores de glucosa y las tasas de infusión de insulina sean estables y luego cada 4 horas a partir de entonces (grado 1C). Los niveles de glucosa obtenidos con las pruebas de sangre capilar ser interpretados con cautela, ya que tales medidas no pueden estimar con precisión los valores de glucosa de la sangre arterial o los valores de glucosa en plasma. Terapia de Reemplazo Renal Las indicaciones de terapias continuas de reemplazo renal y hemodiálisis intermitente son equivalentes en pacientes con sepsis severa e insuficiencia renal aguda (grado 2B). Utilice terapias continuas para facilitar la gestión del equilibrio de líquidos en pacientes sépticos hemodinámicamente inestables (grado 2D). Terapia con bicarbonato No usar terapia de bicarbonato de sodio con el fin de mejorar la hemodia o la reducción de los requerimientos de vasopresores en pacientes con hipoperfusión inducida por la acidemia láctica con pH ≥ 7,15 (grado 2B).

Profilaxis de la trombosis venosa profunda Los pacientes con sepsis severa reciben farmacoprofilaxis diaria contra la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) (Grado 1B). Esto debería llevarse a cabo con heparina bajo peso molecular (HBPM) (Grado 1B ). Si el aclaramiento de creatinina es <30 ml / min, usar dalteparina (grado 1A) u otra forma de HBPM que tenga un bajo grado de metabolismo renal (grado 2C) (grado 1A). Los pacientes con sepsis grave se tratan con una combinación de terapia farmacológica y compresión neumática intermitente siempre que sea posible (vendaje de extremidades pélvicas) (grado 2C). Los pacientes sépticos que tienen una contraindicación para el uso de heparina (por ejemplo, trombocitopenia, coagulopatía severa, sangrado activo, hemorragia intracerebral reciente)no deben recibir farmacoprofilaxis (1B grado), pero reciben tratamiento profiláctico mecánico, tal como medias de compresión graduada o dispositivos de compresión intermitente (grado 2C), a menos que esté contraindicado. Cuando el riesgo disminuye su riesgo iniciar farmacoprofilaxis (grado 2C). Profilaxis de úlcera de estrés Los bloqueador H2 o inhibidores de la bomba de protones se administra a pacientes con sepsis grave / shock séptico que tienen factores de riesgo de sangrado (Grado 1B). Cuando la profilaxis de úlceras por estrés se utiliza, se prefiere inhibidores de la bomba de protones en lugar de bloqueadores H2 (grado 2D) Los pacientes sin factores de riesgo no reciben profilaxis (grado 2B). Nutrición Administrar alimentación oral o enteral, según la tolerancia, en lugar de cualquiera tipo de ayuno completo o provisión de sólo glucosa por vía intravenosa dentro de las primeras 48 horas después de un diagnóstico de la sepsis grave / shock séptico (grado 2C).

Evite administrar obligatoriamente todo el requerimiento calórico en la primera semana, sino más bien sugerir la alimentación dosis baja (por ejemplo, hasta 500 calorías por día), avanzar sólo en caso de ser tolerada ( 2 B). Utilice la glucosa intravenosa y nutrición enteral en lugar de la nutrición parenteral total (NPT) sola o nutrición parenteral en conjunto con la alimentación enteral en los primeros 7 días después de un diagnóstico de la sepsis grave / shock séptico (2B grado). No se requiere el uso de alimentación con inmunomoduladores (grado 2C). BIBLIOGRAFIA

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