revistas para cirugia general

8/10/2019 Revistas Para Cirugia General

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CIRUJANO GENERALrgano Oficial Cientfico de la AsociacinMexicana de Ciruga General, A.C.

La revista Cirujano Generales el rgano de difusin cientfica de la Asociacin Mexicana de Ciruga General que se edita trimestralmente. Los derechos de traduccin, caractersticastipogrficas y de produccin, incluso por medios electrnicos, quedan reservados conforme a la ley que rige a los pases signatarios de las Convenciones Panamericana e Internacionalsobre los derechos de autor. Franqueo pagado. Publicacin peridica; Registro No. 0540593. Caractersticas 220251118. Todos los derechos reservados, 1986 Asociacin Mexicana deCiruga General, que cuenta con licitud de ttulo mediante certificado nmero 5687, expediente 1/4329177570 expedido el da 23 de abril de 1991, y licitud de contenido mediante certificadonmero 4389, expediente 1/4329177570 del da 23 de abril de 1991, por la comisin certificadora de publicaciones y revistas ilustradas de la Secretara de Gobernacin. La propiedady responsabilidad intelectual de los artculos y fotografas firmados revierten en los autores; sin embargo, slo la Asociacin Mexicana de Ciruga General, a travs de su editor, podrautorizar cualquier tipo de reproduccin total o parcial que se requiera hacer. Cirujano General est indizada enMedigraphic Literatura Biomdica, PERIODICA, ndice de RevistasLatinoamericanas en Ciencias y Salud: Ciencia (Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica) ndice Copernicus.Diseada, producida e impresa en Mxico por Graphimedic,S.A. de C.V. Tels: 85-89-85-27 al 31. E-mail:[email protected] Impreso en Mxico.

Disponible en versin completa en: www.medigraphic.com/cirujanogeneral

Apoyo Editorial

Alicia Morales Fuentes

Miembros InternacionalesJoaqun Aldrete (EUA, Birmingham, AL)Hans Beger (Alemania)Attila Csendes (Chile, Chile)Jaime Escalln (Colombia, Bogot)Carlos Fernndez del Castillo (EUA, Boston, Ma)Julio Garca Aguilar (EUA, Minneapolis, MN)Jos Flix Patio Restrepo (Colombia, Bogot)Carlos A. Pellegrini (EUA, Seattle, WA)Hugo Villar (EUA, Arizona)Aurelio Rodrguez Vitela (EUA, Baltimore, MD)Luis Horacio Toledo-Pereyra (USA: Kalamazoo, MI)Manuel Tras I Folch (Barcelona, Espaa)

Consejo EditorialLorenzo de la Garza Villaseor, Luis Ize Lamache, Gilberto Lpez Betancourt, Erich Basurto Kuba, Guillermo Len Lpez

EditorLuis Mauricio Hurtado Lpez

Comit Editorial

Miembros NacionalesRafael lvarez Cordero (Mxico, D.F.)Roberto Anaya Prado (Guadalajara, Jal.)

Vctor Manuel Arrubarrena Aragn (Mxico, D.F.)Ernesto A. Ayala Lpez. (Mxico, D.F.)Francisco Campos Campos (Mxico, D.F.)Luis Eduardo Crdenas Lailson (Mxico, D.F.)Guillermo Careaga Reyna (Mxico, D.F.)Jos J. Christen y Florencia (Mxico, D.F.)Jorge Cueto Garca (Mxico, D.F.)Alejandro Gonzlez Ojeda (Guadalajara, Jal.)Jos Fenig Rodrguez (Mxico, D.F.)Gustavo Fink Josephi (Mxico, D.F.)Francisco Gallegos Hernndez (Mxico, D.F.)Csar Gutirrez Samperio (Quertaro, Qro.)Leopoldo Guzmn Navarro (Mxico, D.F.)Juan C. Hernndez Aranda (Len, Gto.)Miguel F. Herrera (Mxico, D.F.)Kuahuyama Luna Ortiz (Mxico, D.F.)

Abel Jalife Montao (Mxico, D.F.)Jos G. Montes-Castaeda (Cd. Jurez, Chihuahua)Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez (Len, Gto.)Carlos Melgoza Ortiz (Mxico, D.F.)Guillermo Padrn Arredondo (P. del Carmen, Q. Roo)Juan Pablo Pantoja Milln (Mxico, D.F.)Alejandro A. Perea Snchez (San Luis Potos, S.L.P.)Jorge A. Prez Castro y Vzquez (Mxico, D.F.)Emilio Prieto-Daz-Chvez (Colima, Colima)Abraham Pulido Cejudo (Mxico, D.F.)ctor J. Ramrez Barba (Len, Gto.)Fernando Rodrguez- Ortega (Mxico, D.F.)Eric Romero Arredondo (Mxico, D.F.)Patricio Santilln Doherty (Mxico, D.F.)Fermn Martnez de Jess (Veracruz, Ver.)Luis Sigler Morales (Mxico, D.F.)Francisco Terrazas Espitia (Mxico, D.F.)Juan Carlos Ugalde Loredo (Mxico, D.F.)Jorge Alejandro Vzquez Carpizo (Quertaro, Qro.)J. Dolores Velzquez Mendoza (Salamanca, Gto.)Javier Yaez Corts (Mxico, D.F.)Felipe Rafael Zaldvar Ramrez (Mxico, D.F.)Eduardo Zazueta Quirarte (San Luis Potos, S.L.P.)

Correccin de estilo, traduccin y revisin dereferencias bibliogrficasIngrid Mascher Gramlich


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CIRUJANOGENERAL

ASOCIACIN MEXICANA DECIRUGA GENERAL, A.C.

Suscripcin anual:Mxico $300.00 (USD $50.00) Instituciones nacionales $260.00, extranjeras $ 300.00 (USD $50.00); residentes yestudiantes $200.00 (USD $24.00).

Solicitud de suscripcin dirigida a: Asociacin Mexicana de Ciruga General, AC (editor). Calz. General Anaya No. 330, Col. del CarmenCoyoacn 04100 Mxico, D.F. Tels.: 5658-22-63, 5658-24-31, 5658-24-17, Fax: 5658-21-93; E-mail:[email protected]. Direccin

Internet:http://www.amcg.org.mx

Mesa Directiva 2012

Presidente Dr. Jorge Arturo Vzquez RetaVicepresidente Dr. Enrique Luque de LenSecretario General Dr. Amado de Jess Athi AthiTesorero Dr. Jos A. Marn MndezSegundo Secretario Dr. ngel Enrique Escudero FabreDirector Ejecutivo FNCAECG Dr. S. Francisco Campos CamposDirector Administrativo Lic. Alejandro Cullar Ramrez

Comits

Coordinador de Comits Dr. Carlos Hidalgo ValadezEducacin Mdica Continua Dr. Hctor F. Noyola VillalobosDel XXXVI Congreso Internacional de Ciruga Dr. Eduardo Francisco Moreno Paquentn

Cientfico ECOS de Ciruga Dr. Abraham Pulido CejudoCientfico IX Encuentro de Cirujanos Dr. Toms Barrientos FortesCientfico Regionales y Sesiones Especiales Dr. Abel Jalife MontaoCursos de Actualizacin en Ciruga Dr. Jos Luis Martnez OrdazAtencin al Socio y Admisin Dra. Susana Calva LimnAsuntos Mdico-Legales Dr. Jorge Alfredo Zendejas VzquezEnlace con Asociaciones y Sociedades Dr. Joaqun Valerio UreaColegios y Sociedades Incorporadas Dr. Gustavo Linden BrachoAsuntos Socioeconmicos Internacionales Dr. Samuel Shuchleib ChabaEditorial Dr. Luis Mauricio Hurtado LpezE-Boletn Dr. Javier Nio Solstica Dr. Jos Joaqun Christen y FlorenciaGestin de Calidad Dra. Adriana Chaparro DelgadilloInformtica Dr. Jos Antonio Ruy-Daz ReynosoAula Virtual Dra. Rosa Mara Guzmn Aguilar

Investigacin Dr. Fernando Azcoitia MorailaResidentes Dr. Arturo Vzquez Guerrero

Comisiones

Becas Dr. Hctor Marroqun GarzaCECMI Dr. Mauro Eduardo Ramrez SolsCertificacin Profesional Dr. Efran Moreno GutirrezCiruga de Invasin Mnima Dr. Juan Antonio Lpez CorvalCiruga de Trauma Dr. Gaspar Iglesias MiramontesColon y Recto Dr. Rubn Vargas de la LlataHernia Dra. Adriana Hernndez LpezCiruga de Hgado y Vas Biliares Dr. Miguel ngel Mercado DazTrasplantes Dr. Gustavo Martnez MierPie Diabtico Dr. Fermn Martnez de Jess

Relaciones Internacionales Dr. Alberto Chousleb KalachRepresentante ante la FELAC Dr. Alfonso G. Prez MoralesSeguridad en el Paciente Quirrgico Dr. Jos Manuel Correa RoveloVinculacin con Escuelas y Facultades de Medicina Dr. Enrique Alfredo Lpez ArvizuMaestra y Doctorado Dr. Eduardo Montalvo Jave


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CIRUJANOGENERAL

Volumen 34, Nmero 1, Enero-Marzo 2012

CONTENIDO

EDITORIAL

7 Hernilogo

Adriana Hernndez Lpez

ARTCULOS DE INVESTIGACIN

9 Comparacin entre la tcnica de malla cupular elptica (MCE) con la tcnica de Lichtenstein

para disminuir el dolor postquirrgico en plasta inguinal abierta. Resultados preliminares

Rafal Ludwik Smolinski Kurek, Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez, Martha Alicia Hernndez Gonzlez,

Sergio Solorio Meza

18 Inguinodinia en postoperados de plasta inguinal con tcnica de Lichtenstein con reseccin

versuspreservacin del nervio ilioinguinal ipsilateral Abraham Pulido-Cejudo, Jos Damin Carrillo-Ruiz, Abel Jalife-Montao, Felipe Rafael Zaldvar-Ramrez,

Luis Mauricio Hurtado-Lpez

25 Tcnica de Rives para hernia incisional. Anlisis de 218 casos

Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez, Hctor Armando Cisneros Muoz, Rafael Ludwik Smolinski Kurek

32 Eficacia de la plasta dinmica en la reparacin de grandes defectos de la pared abdominal

con malla Proceed, en el Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez

Adriana Hernndez Lpez, Arianna Lpez-Toledo Gonzlez

43 Otras manifestaciones o expresiones clnicas de herniosis (colagenosis) en adultos con hernia

Hctor Armando Cisneros Muoz, Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez, Hctor Manuel Cisneros Rodrguez

48 Obesidad mrbida y enfermedad por reflujo gastroesofgico, un nuevo abordaje quirrgico

Roberto Bernal Gmez, Vctor Manuel de la Pea Carrizales, Luca Sagui de la Fuente


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54 Bolsa de Bogot resistente en abdomen abierto

Gabriel Meja Rendn, Sonia Iliana Meja Prez

ARTCULOS DE REVISIN

58 Lo que debe saber un cirujano general sobre el uso de toxina botulnica serotipo A Adriana Hernndez Lpez, Sofa Valanci Aroesty, Adrin Murillo Zolezzi

65 Hemangioma cavernoso de rectosigmoides, enfermedad poco comn y mal estudiada

Ricardo OFarril Anzures, Jos Ma. Herrejn Camargo, scar Coyoli Garca, Juan M. Martnez Cisneros,

Carlos R. Toledo Caballero, Alejandra Jimnez Gonzlez

HISTORIA DE LA CIRUGA

72 Irving Lichtenstein, maestro de la ciruga inguinal: semblanza de su vida y obra Rodrigo Lozano-Corona, Ariadne Beltrn-Estrada, Neyra Gmez-Ros, M. Fernando Rodrguez-Ortega

CASO CLNICO

78 Hernia de Garengeot.

Reporte de caso y revisin de la literatura

Adriana Hernndez Lpez, Alberto Mitsuo Len Takahashi, Adrin Murillo Zolezzi

83 ndice acumulativo por autores 2011, vol. 33 nmeros 1-4


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CIRUJANOGENERAL

Volume 34, Number 1, January-March 2012

CONTENTS

EDITORIAL

7 Herniologist


RESEARCH ARTICLES

9 Comparison of a dome-shaped elyptical mesh (DSEM) technique with the Lichtenstein

technique to diminish post-surgical pain in open hernioplasty. Preliminary results

Rafal Ludwik Smolinski Kurek, Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez, Martha Alicia Hernndez Gonzlez,

Sergio Solorio Meza

18 Inguinodynia in patients after inguinal hernioplasty with the Lichtenstein technique with

resection versuspreservation of the ipsilateral ilioinguinal nerve Abraham Pulido-Cejudo, Jos Damin Carrillo-Ruiz, Abel Jalife-Montao, Felipe Rafael Zaldvar-Ramrez,

Luis Mauricio Hurtado-Lpez

25 Rives technique for incisional hernia. Analysis of 218 cases

Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez, Hctor Armando Cisneros Muoz, Rafael Ludwik Smolinski Kurek

32 Efficacy of dynamic plasty in repairing large defects of the abdominal wall with Proceed

mesh at the General Hospital Dr. Manuel Gea Gonzlez

Adriana Hernndez Lpez, Arianna Lpez-Toledo Gonzlez

43 Other clinical manifestations or expressions of herniosis (collagenosis) in adults with hernia

Hctor Armando Cisneros Muoz, Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez, Hctor Manuel Cisneros Rodrguez

48 Morbid obesity and gastroesophageal reflux disease, a new surgical approach

Roberto Bernal Gmez, Vctor Manuel de la Pea Carrizales, Luca Sagui de la Fuente


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54 Bogota bag, resistant in open abdomen

Gabriel Meja Rendn, Sonia Iliana Meja Prez

REVIEW ARTICLES

58 What the general surgeon should know about the use of botulinum toxin serotype A Adriana Hernndez Lpez, Sofa Valanci Aroesty, Adrin Murillo Zolezzi

65 Cavernous hemangioma of the rectosigmoid, a rare and poorly studied disease

Ricardo OFarril Anzures, Jos Ma. Herrejn Camargo, scar Coyoli Garca, Juan M. Martnez Cisneros,

Carlos R. Toledo Caballero, Alejandra Jimnez Gonzlez

HISTORY OF SURGERY

72 Irving Lichtenstein, master of inguinal surgery: a profile of his life and work Rodrigo Lozano-Corona, Ariadne Beltrn-Estrada, Neyra Gmez-Ros, M. Fernando Rodrguez-Ortega

CASE REPORT

78 De Garengeot hernia. A case report and literature review

Adriana Hernndez Lpez, Alberto Mitsuo Len Takahashi, Adrin Murillo Zolezzi

83 Cumulative index by authors 2011, vol. 33 No. 1-4


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7Volumen 34, Nm. 1 Enero-Marzo 2012

Dos de los cambios ms significativos en la ciruga ge-neral en las ltimas tres dcadas estn representadospor el advenimiento de la ciruga laparoscpica y por lacreacin de nuevas tcnicas quirrgicas en el manejode las hernias de la pared abdominal.

La patologa herniaria en los ltimos aos ha sido focode atencin en los foros acadmicos y cientfico-tecnol-gicos, por su frecuencia, as como por el impacto en losresultados y complicaciones relacionadas con esta entidad.

La hernia es un problema muy comn y frecuen-temente incapacitante, pero, a pesar de los avancestecnolgicos actuales, el resultado en el tratamiento anno es totalmente eficaz.

Esto ha llevado al desarrollo de nuevas tcnicas dediagnstico y abordaje quirrgico, tanto abierto comolaparoscpico, y a la creacin de un gran nmero demateriales protsicos y aditamentos o accesorios parala fijacin de los mismos.

En ciruga abierta de la hernia de pared abdominal, lagran mayora de los nuevos procedimientos quirrgicosson adaptaciones de las cirugas ya estandarizadas, porlo cual no se requiere de un entrenamiento riguroso adi-cional. Se puede obtener su conocimiento con la lectura

de la tcnica y la observacin del procedimiento en unvideo. La introduccin de tcnicas laparoscpicas parala reparacin de las hernias hace que se utilicen nuevosaccesos, insumos e instrumentos para su ejecucin queameritan un entrenamiento formal y diferente al del abor-daje abierto. Las tcnicas de reparacin herniaria porlaparoscopia se ubican dentro de la ciruga laparoscpicaavanzada, lo que significa que la curva de aprendizajees ms prolongada que la de las tcnicas bsicas y lashabilidades manuales requeridas son mayores.

En los ltimos aos se han desarrollado institucionesespecializadas para el manejo de la hernia, que se ca-racterizan por contar slo con cirujanos cuya prcticase limita exclusivamente a la atencin de esta patologa.

Y es que slo el enfoque especfico en este problemapor cirujanos interesados y entrenados en este tipo deciruga ha logrado mejorar los resultados.

Los cirujanos que efectan procedimientos de plastasherniarias exclusivamente tienen ndices de recurrenciasque fluctan entre 1 a 2% y complicaciones tempranasde tan slo 1.6%. Es decir, estos cirujanos hernilogoscon un focus en el manejo de la hernia son conside-rados expertos y definitivamente sus resultados s son

operador-dependiente. A mayor experiencia, mejoresresultados.No existe, en la actualidad, la figura acadmica-univer-

sitaria del Hernilogo como subespecialidad quirrgicade la Ciruga General, aunque en la prctica diaria elespecialista en hernias se encuentra bien definido porla afinidad y el gusto por el estudio y tratamiento de lapatologa de la pared abdominal como nico campo dela prctica clnica de ciertos Cirujanos Generales.

Esta aficin por el tratamiento de la pared abdominaly su dominio se adquiere a travs de la prctica diaria yexclusiva con enfermos con hernias, asistencias a con-gresos especficos de pared abdominal y la afiliacin aasociaciones de hernia.

El Diplomado es el documento universitario oficialque certifica que se ha completado un conocimiento

actualizado en una determinada rea de una especiali-dad. Existe en nuestro pas un Diplomado en patologaherniaria con reconocimiento por parte de la Universidadde Monterrey, desarrollado por profesores de la Asocia-cin Mexicana de Hernia, A.C., quienes han creado unproyecto muy ambicioso que pretende abarcar, en tresmodulares, los conocimientos bsicos y avanzados delmanejo de la hernia, con la incorporacin de talleresllevados a cabo en simuladores, diseccin en cadver yciruga en modelo animal (perro y cerdo), adems de laobservacin y participacin durante ciruga de demos-tracin. Programa que se cumple en su totalidad y que

www.medigraphic.org.mx

EDITORIAL

Cirujano General Vol. 34 Nm. 1 - 2012

Hospital Centro Mdico ABCRecibido para publicacin: 20 enero 2012Aceptado para publicacin: 29 enero 2012

Correspondencia: Dra. Adriana Hernndez LpezHospital Centro Mdico ABC, Campus Observatorio, Consultorio 216.

Tel. 52-71-37-33, 53-43-27-39, Biper 56299800 clave [email protected]

Este artculo puede ser consultado en versin completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral

Hernilogo

Herniologist



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Dra. Hernndez

8 Cirujano General

deja en el alumno el buen sabor de haberse adentradoen el mundo de la hernia.

Pero no es tiempo ya . de considerar seriamentela creacin de un programa de alta (supra) especialidad,en el manejo de la hernia? Un programa universitarioque asegure que todos aquellos que lo tomen tengan los

ms altos estndares en los conocimientos actuales deltratamiento de la patologa herniaria y, por lo tanto, seespere de ellos los buenos resultados de un experto conentrenamiento dirigido. Ser entonces cuando los ciru-

janos con afinidad al manejo de la hernia o hernifilospodrn ser destacados justamente como hernilogos.



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ARTCULO DE INVESTIGACIN


Unidad Mdica de Atencin Ambulatoria 55 (UMAA 55), Hospital General de Zona No. 21 y Unidad Mdica de Alta Especialidad T1del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Len, Gto.

Recibido para publicacin: 20 diciembre 2011Aceptado para publicacin: 15 enero 2012

Correspondencia: Dr. Rafal Ludwik Smolinski Kurek.Condado de Burgos Nm. 125. El Condado plus. 37218.

Len, Gto. Tel. 477 7768584. E-mail:[email protected]


Comparacin entre la tcnica de malla cupular

elptica (MCE) con la tcnica de Lichtensteinpara disminuir el dolor postquirrgico en plastainguinal abierta. Resultados preliminares

Comparison of a dome-shaped elyptical mesh (DSEM) technique with the Lichtensteintechnique to diminish post-surgical pain in open hernioplasty. Preliminary results

Rafal Ludwik Smolinski Kurek, Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez, Martha Alicia Hernndez Gonzlez, Sergio Solorio

Meza

AbstractObjective:To compare the Lichtenstein techniquewith an elliptical dome-shaped mesh (EDSM) in termsof post-surgical pain.Setting:Ambulatory care medical unit #55 of the Mexi-can Social Security Institute (IMSS, for its initials inSpanish) of the city of Leon, Gto, Mexico.Design:Controlled clinical randomized double-blindtrial.Statistical analysis:Chi square, Logrank-KaplanMeiertest, variance analysis of repeated measures withgrouping factor, Cox risk analysis.Material and methods:Ninety patients with an ingui-nal hernia were randomly assigned to two groups:

EDSM and Lichtenstein, Follow-up at the first week,and at one, three, and six months. Studied variables:pain intensity through a visual analog scale, painfrequency, use of analgesics, type of dysesthesias,complications, and recurrence at six months.Results:Groups were similar in terms of general char-acteristics. We found a smaller proportion of patientswith pain in group EDSM (2 = 7.28, p = 0.007). EDSMshowed less pain intensity (F = 22.37, p = 0.000003).There were no differences in surgical time, use ofanalgesics or frequency of dysesthesias, except forthe first week. The surgical technique proved to bedeterminant for pain in the risk analysis (p = 0.009).One recurrence occurred in the EDSM group.

ResumenObjetivo:Comparar la tcnica de Lichtenstein con latcnica de la malla cupular elptica (MCE) en cuantoa dolor postoperatorio.Sede:Unidad Mdica de Atencin Ambulatoria n-mero 55 del Instituto Mexicano del Seguro Social.Len, Gto.Diseo:Ensayo clnico controlado, aleatorizado,doble ciego.Anlisis estadstico:Chi cuadrada, prueba Logrank-KaplanMeier, anlisis de varianza de medidas repe-tidas con factor agrupante, anlisis de riesgo de Cox.Material y mtodos: Aleatorizamos 90 pacientes conhernia inguinal en dos grupos: MCE y Lichtenstein. Se-

guimiento a la semana, uno, tres y seis meses. Variablesestudiadas: intensidad del dolor por escala visual an-loga, frecuencia de dolor, consumo de analgsicos, tipode disestesias, complicaciones y recidiva a seis meses.Resultados:Grupos comparables en caractersticasgenerales. Encontramos proporcin menor de pa-cientes con dolor en grupo MCE (2 = 7.28, p = 0.007).MCE mostr menor intensidad del dolor con (F =22.37, p = 0.000003). No hubo diferencias en tiempoquirrgico, consumo de analgsicos o frecuencia dedisestesias a excepcin de la primera semana. Latcnica quirrgica demostr ser determinante paradolor en anlisis de riesgo (p = 0.009). Se presentuna recidiva en grupo MCE.


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Dr. Smolinski

10 Cirujano General


Conclusiones:MCE es una tcnica quirrgica, igualde efectiva y segura que la tcnica Lichtenstein yproduce menor dolor postoperatorio.

Palabras clave:Hernia, hernia inguinal, hernioplastainguinal, inguinodinia, neuropata inguinal.

Cir Gen 2012;34:9-17

Conclusions:EDSM is a surgical technique as effec-tive as the Lichtenstein and produces less post-surgical pain.

Key words: Hernia, inguinal hernia, inguinal hernioplas-ty, inguinodinia, inguinal neuropathy.

Cir Gen 2012;34:9-17

IntroduccinLa ciruga de la hernia inguinal es una de las cirugas msfrecuentes en Mxico y en el mundo.1,2Se ha observadoque la recidiva de las hernias inguinales en Mxico sepresenta en un 11 a 20% utilizando tcnicas con tensiny en un 0.5 a 1% utilizando tcnicas libres de tensin ocon material protsico.2-En la literatura mundial, algu-nos porcentajes de recurrencia son alrededor del 2%en reparaciones con tcnica de Lichtenstein, siendorealizadas por cirujanos generales no dedicados a la

ciruga herniaria exclusivamente, 3.6% en reparacionessin tensin diferentes de la tcnica Lichtenstein y 3.3%en reparaciones laparoscpicas.2,5

La tcnica de Lichtenstein se ha convertido en el es-tndar de oro y contina siendo el procedimiento de repa-racin ms popular y el ms utilizado para la reparacinde la hernia inguinal;6sin embargo, el dolor postquirrgicosigue siendo una realidad y llega a ser una complicacinimportante y, en algunos de los casos, puede llegar a serinvalidante. Los factores participantes en la gnesis de lainguinodinia con esta tcnica quirrgica son la inadecuadaidentificacin de los nervios inguinales con su consiguientelesin y/o atrapamiento por el material de sutura, el estadode inflamacin continua y fibrosis que genera la malla, ade-

ms de su tendencia natural a encogerse7

y que al estar encontacto directo con las estructuras nerviosas pueda darlugar a atrapamiento y traccin nerviosa, generando dolor.

El dolor postoperatorio crnico o inguinodinia, pos-terior a una plasta inguinal, tiene una incidencia en laliteratura mundial en las plastas abiertas con malla quevara entre 5 y 15% entre etiologas somticas y neu-ropticas,4,8aunque hay series que reportan hasta un63%.6En otras revisiones se han reportado frecuenciasde inguinodinia posterior a plasta inguinal con tcnica deLichtenstein de hasta 28.5%,9ms de la mitad de estospacientes presentan dolor entre moderado y severo,llegando en ocasiones a ser incapacitante.9

En el presente estudio proponemos una nueva tcni-ca quirrgica a la cual denominamos tcnica de mallacupular elptica (MCE), la cual pretende abatir el dolorpostquirrgico evitando los inconvenientes menciona-dos en el prrafo anterior, mediante la aplicacin de lossiguientes principios:

1. Colocacin de la malla en el espacio preperitoneal,evitando todo contacto de la malla con estructurasnerviosas.

2. Configurar la forma de la malla mediante la formade una cpula elptica, lo cual adems de adaptarse

mejor a la forma natural del canal inguinal, evitarla formacin de meshomas.

3. Disminuir la cantidad de sutura empleada para fijar lamalla, utilizando slo cuatro puntos simples colocadosen sitios estratgicos, valindonos de la posicinpreperitoneal de la malla y de su forma de cpula.

Material y mtodosSe realiz un ensayo clnico prospectivo, doble ciegoy controlado en pacientes adultos con diagnstico de

hernia inguinal primaria no complicada, en la UnidadMdica de Atencin Ambulatoria 55 (UMAA 55) del Ins-tituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) desde agosto2010 hasta diciembre 2011.

Se calcul un tamao muestral de 168 pacientes conbase en alfa 0.05, beta 0.2, poder 0.8, diferencia esperadade 10% en frecuencia de dolor entre las dos tcnicas. Deestos pacientes, hasta la fecha, 90 completaron el segui-miento requerido, siendo el presente anlisis con base enestos 90 pacientes y las diferencias encontradas en laprueba logrankcon un poder de 58%. Se realiz muestreopor conveniencia en pacientes mayores de 18 aos queacudieron a la consulta de ciruga general con diagnsticode hernia inguinal no complicada no recidivante. Previafi

rma de consentimiento informado, se asign a cada pa-ciente, mediante una tabla de nmeros aleatorios a dosgrupos de tratamiento: Grupo A: 45 pacientes operadoscon la tcnica de malla cupular elptica y Grupo B: 45pacientes operados con la tcnica de Lichtenstein.

Los criterios de inclusin fueron: pacientes mayoresde 18 aos con diagnstico de hernia inguinal no compli-cada no recidivante que acudieron a la consulta externa,reuniendo los criterios de ciruga mayor ambulatoria:puntuacin de la Sociedad Americana de Anestesiolo-ga (ASA) de 2 o menor, ndice de masa corporal menorde 35, ausencia de complicaciones, sin alteracionescognoscitivas o psiquitricas y no estar incluidos enotro protocolo de estudio. Los criterios de no inclusinconsistieron en pacientes con patologa de base quepudiera repercutir en el grado de sensibilidad o percep-cin del dolor o que presentaran inguinodinia previa a laciruga. Los criterios de exclusin se establecieron parapacientes cuyo diagnstico transquirrgico resultara serdiferente del de hernia inguinal o cuyo seguimiento post-quirrgico se volviera imposible por cambio de domicilioo de adscripcin.

Se consider para cada grupo de tratamiento las si-guientes variables descriptivas: edad en aos, gnero,tipo de hernia de acuerdo a la clasificacin de Gillbert


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Malla cupular elptica


modificada por Rutkow,4tiempo quirrgico medido en mi-nutos a partir de la incisin de la piel hasta la finalizacindel cierre de la misma, complicaciones transquirrgicascomo cualquier incidente o evento adverso ocurridodurante el procedimiento quirrgico, complicacionespostquirrgicas como cualquier evento adverso ocurridoposterior a la ciruga, detectado durante el seguimiento

del paciente. Modalidad ambulatoria exitosa cuando elpaciente se encontraba en las condiciones adecuadaspara permitir su egreso a domicilio el mismo da, sin tenerque acudir a la unidad de urgencias por eventos adversosrelacionados con la misma. Finalmente, recidiva de lahernia o aparicin de una nueva hernia en la ingle ope-rada. Dentro de las variables dependientes principalesestudiadas tenemos la escala visual anloga del dolor(EVA) clasificada como cuantitativa numrica con unapuntuacin desde 0 como ausencia de dolor, hasta 10como mximo dolor posible. Presencia o ausencia dedolor, lo cual qued determinado al dividir la escala visualanloga en dos; 0 a 2 puntos como ausencia de dolory 3 a 10 puntos como presencia de dolor. Se consider

este punto de corte con base en lo descrito en la litera-tura,10que considera cualquier dolor superior a 2 en laescala visual anloga como motivo de interferencia enla realizacin de las actividades cotidianas y laborales.Miligramos de paracetamol y diclofenaco ingeridos porcada paciente posterior a la ciruga en respuesta aldolor, clasificada como variable cuantitativa numricacontinua. Como variable independiente secundariase realiz mapeo inguinal por dermatomas, segn latcnica descrita por lvarez Quintero,11 determinandola presencia o ausencia de disestesias inguinales. Seconsider como presencia de disestesia la aparicin dehipoestesia, anestesia o hiperestesia en la ingle operada.Se clasific la variable como cualitativa dicotmica. Se

mencionaron tambin los nervios inguinales afectadoscon fines descriptivos: ilioinguinal, iliohipogstrico y ramagenital del genitocrural.

Se le inform ampliamente a cada paciente sobrelos pormenores de cada tcnica quirrgica, sus riesgosy ventajas esperadas y se solicit su consentimientopor escrito. Para la asignacin aleatoria a los gruposde tratamiento de los pacientes se utiliz una tabla denmeros aleatorios, quedando desde ese momentoregistrados en la hoja de captacin de datos. Todos lospacientes contaban con estudios de laboratorio dentrode parmetros normales. A los pacientes de ms de 40aos o con algn estado comrbido se les solicit unaradiografa de trax y un electrocardiograma y se les

envi a una valoracin preoperatoria con el mdico in-ternista. Independientemente del grupo asignado, todaslas cirugas se realizaron en modalidad ambulatoria pordos cirujanos certificados, quienes tuvieron la mismaoportunidad de operar pacientes aplicando ambas tc-nicas, y con anestesia locorregional segn la tcnica dePonka,12aplicada por el mismo cirujano. Se cont con unanestesilogo, quien aplic anestesia endovenosa con lafinalidad de sedar al paciente. En ninguno de los pacien-tes se utiliz profilaxis antibitica. A todos los pacientes,independientemente del grupo, se les coloc malla de

polipropileno pesado, por disponibilidad. Posterior a laciruga, cada paciente pas a la sala de recuperacindonde se le aplicaron analgsicos endovenosos deltipo AINE y posteriormente fue vigilado hasta cumplircon los criterios establecidos para ser egresado a sudomicilio: Estabilidad hemodinmica, nivel de alertaadecuado, nivel de dolor tolerable, ausencia de sangra-

do, capacidad para deambular, tolerancia a la va oral.Al ser egresado, cada paciente llevaba una nota de altadonde se especific los cuidados postquirrgicos y losdatos de alarma que pudieran implicar complicaciones,siendo instruido de acudir al Servicio de Urgencias encaso necesario. Se indic a cada paciente la toma deanalgsicos durante 4 das posteriores a la ciruga conla siguiente posologa; paracetamol 500 mg cada seishoras y diclofenaco 100 mg cada 12 horas. A partir delquinto da, la indicacin fue la toma de analgsicos encaso de dolor, conservando la misma posologa. En el dade cada consulta se contabiliz la ingesta de analgsicosmediante el recuento de las cajas vacas.

Los pacientes operados se citaron a consulta externa

en un lapso de siete das, al mes, a los tres meses, ypor ltimo a los seis meses, para ser valorados por unresidente de ciruga de tercer ao, quien no tena accesoal expediente clnico y, por lo tanto, desconoca el grupode tratamiento al que perteneca cada paciente. La va-loracin consisti en: evaluar la escala visual anlogaEVA, revisar la cantidad de miligramos de analgsicorequeridos por el paciente desde la ciruga o desde laltima evaluacin, evaluar la herida buscando complica-ciones y recidivas, y realizar el mapeo por dermatoma.

El anlisis estadstico consisti en aplicar la chicuadrada para comparar la proporcin de pacientescon dolor por grupo en cada tiempo de evaluacin porseparado, as como la proporcin de pacientes con di-

sestesia en cada grupo. La prueba logrank-KaplanMeierpara comparar las curvas de sobrevivencia (proporcinde pacientes con dolor a lo largo del tiempo) en cadagrupo. El anlisis de varianza de medidas repetidas(tiempo) con factor agrupante (tcnica) para comparar laintensidad del dolor en medias de puntuacin EVA entreambos grupos a lo largo del tiempo y el anlisis de riesgode Cox para evaluar qu tanto influye cada variable en lapersistencia del dolor postquirrgico, se realizaron conel programa estadstico NCSS 2007.

La tcnica de Lichtenstein fue efectuada estrictamentecon base en la ltima descripcin de Parviz Amid.6,13Latcnica de malla cupular elptica se efectu de acuerdoa la siguiente descripcin:

Tcnica de la malla cupular elptica (MCE)

1. Posicin decbito, antisepsia convencional, seda-cin endovenosa por anestesilogo y tcnica dePonka de anestesia infiltrativa locorregional consolucin preparada de xilocana al 2% (25%), ropi-vacana (25%) y solucin fisiolgica (50%).

2. Incisin 3 a 4 cm sobre anillo inguinal profundo,diseccin hasta aponeurosis del oblicuo mayor, lacual se infiltra con solucin anestsica inundando


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el canal inguinal y se abre en sentido longitudinal,cuidando estructuras nerviosas.

3. Se infiltra el cordn espermtico y se diseca ais-lndolo mediante una cintilla umbilical o drenajePenrose.

4. Se identifica el saco herniario indirecto, se disecagentilmente y se reduce manualmente sin abrirlo. Si

se trata de un saco directo, se invagina con puntosde sutura si es muy grande, o se deja sin ningntratamiento.

5. Se recorta un segmento de malla de polipropilenoacorde a las dimensiones del canal inguinal en formaelptica (Figura 1).

6. A travs del orificio inguinal profundo, se diseca deforma roma el espacio preperitoneal, hasta lograrun espacio libre considerable para el tamao de lamalla, lateralmente por debajo del ligamento inguinal,inferiormente hasta el ligamento de Cooper, medial-mente por debajo de la masa musculotendinosa delarco aponeurtico del transverso, y superiormente,rodeando y dejando libremente disecado el cordn

inguinal. El espacio preperitoneal y sus estructurasse pueden abordar de forma segura bajo visin directa,respetando los vasos epigstricos mediales, al introducirla rama lateral de un separador Farabeuf (Figura 2).

7. El primer punto con sutura monofilamento absorbible(polidioxanona o poliglecaprone) se coloca bajo visindirecta con ayuda del separador Farabeuf y se colocacon la malla aun fuera del espacio preperitoneal. El pun-to atraviesa desde afuera hacia adentro las siguientesestructuras: ligamento inguinal, ligamento de Cooper,malla. Posteriormente, el mismo punto atraviesa lasmismas estructuras en sentido inverso (Figura 3).

Fig. 1. Forma elptica de la malla que elaboramos a partir deun segmento de malla plana, de acuerdo a las medidas delpiso inguinal de cada paciente.

.med

Malla elpticade polipropileno

Fig. 2. A travs del anillo profundo se diseca el espacio prepe-ritoneal para crear el espacio necesario para la introduccinde la malla con los lmites dados por el ligamento de Cooper,

ligamento inguinal, arco aponeurtico del transverso y porarriba del cordn espermtico.

A

B

DC

8. Se pasa una de las colas de la malla por debajodel cordn inguinal, el cual ahora se rechaza haciael ligamento inguinal, quedando expuesto el arcoaponeurtico del transverso. De esta manera y siem-pre bajo visin directa a travs del orificio inguinalprofundo, se coloca el segundo punto de sutura queatraviesa desde fuera hacia adentro: masa muscular

del arco aponeurtico del transverso, malla y poste-riormente regresa en sentido inverso (Figura 4).

9. Posteriormente se inserta la malla en el espaciopreperitoneal a travs del orificio inguinal profundoy se despliega por el espacio preperitoneal median-

Fig. 3. La colocacin de un separador de Farabeuf nos facilitala visin directa en el espacio preperitoneal para completar ladiseccin y para la introduccin y fijacin de la malla.

ph

AE

G

D

B

C

F

A. Cordn inguinal.

B. Ligamento inguinal.

C. Fascia transversalis.

D. Arco aponeurtico del transverso.

A Cordn inguinalA. Cordn inguinal.B Ligamento inguinalB. Ligamento inguinal.C Fascia transversalisC. Fascia transversalis.D Arco aponeurtico del transversoD. Arco aponeurtico del transverso.E Separador FarabeufE. Separador Farabeuf.F MallaF. Malla.G SuturaG. Sutura.


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te la traccin de los dos primeros puntos. Despus,las colas de la malla se entrecruzan alrededor delcordn inguinal pero ya en el espacio preperitoneal,lo que le confiere la forma cupular a la malla conel vrtice hacia abajo. Finalmente se ponen otrosdos puntos de sutura, atravesando desde afuera lamasa muscular del arco aponeurtico del transver-

so, asegurando el entrecruzamiento de las colasalrededor del cordn inguinal y verificando que

las colas distalmente queden dentro del espaciopreperitoneal para que cubran el tringulo lateralde la ingle (Figura 5).

10. Finalmente, la malla queda escondida a la vista,debajo de la fascia transversalis, en el espaciopreperitoneal, donde al cruzarse las colas adopta laforma de una cpula elptica (Figuras 6 y 7).

AB

F

CE

D

Fig. 4. El primer punto se da bajo visin directa al ligamentode Cooper e inguinal en U teniendo an la malla afuera. Seanuda mientras se va introduciendo nuestra malla elptica atravs del anillo profundo, hasta quedar bien fija.

Fig. 5. Una vez posicionada la malla en el espacio preperi-toneal, se coloca el segundo punto bajo visin directa de lamasa muscular del arco del transverso a la malla.

F

C

D

A

B

E

ed

Fig. 6. Ya anudados los dos puntos de fijacin, las colas de lamalla se pasan entre el cordn espermtico y se introducentambin al espacio preperitoneal, sobrepasando el arco deltransverso para cubrir el tringulo lateral de la ingle. Estascolas se entrecruzan, lo que dar una forma cupular a la malla.

F

B A

E

D

C

Fig. 7. Se da un punto a las colas entrecruzadas de la mallapara que mantenga su posicin y su forma cupular.

A. Cordn inguinalB. Ligamento inguinal.C. Fascia transversalis.D. Arco aponeurtico del transverso.E. Malla.F. Sutura. A. Cordn inguinal

B. Ligamento inguinal.C. Fascia transversalis.D. Arco aponeurtico del transverso.E. Malla.F. Traccin de las suturas.

A. Cordn inguinal.B. Ligamento inguinal.C. Malla oculta debajo de la fascia transversalis.D. Arco aponeurtico dle transverso.E. Cola de malla en el espacio peritoneal.F. Suturas.

ic.D

GF

E

C

B

A

A. Cordn inguinal.B. Ligamento inguinal.C. Malla oculta debajo de la fascia transversalis.D. Arco aponeurtico del transverso.E. Sutura que involucra el ligamento inguinal y una

de las colas de la malla.F. Sutura que asegura el cruzamiento de las colas.G.Colas de malla cruzadas en el espacio pre-

peritoneal.


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Este documento es elaborado por Medigraphic

11. Se efecta cierre por planos, igual que en la tcnicade Lichtenstein.

ResultadosHasta el momento de la elaboracin del presentereporte, se cuenta con los siguientes resultados: 90pacientes completaron el seguimiento a los seis meses:

45 del grupo A y 45 del grupo B. Podemos observaren el cuadro Ilas caractersticas generales de ambosgrupos. Al final del cuadro observamos las medias deltiempo quirrgico en cada grupo, medido en minutos.En ninguna de las variables observadas se pudo encon-trar diferencias significativas, por lo que consideramosque nuestros grupos de estudio son estadsticamentecomparables. Ninguno de los pacientes operados en elestudio present complicaciones ni eventos adversosdurante el procedimiento quirrgico. El 100% de lospacientes cursaron con ciruga ambulatoria exitosaen ambos grupos de tratamiento. Se realiz anlisisde varianza de medidas repetidas con un factor agru-pante para comparar las medias de la puntuacin de

EVA (intensidad del dolor) entre los dos grupos detratamiento a lo largo del tiempo postoperatorio. Alcomparar los dos grupos de tratamiento en cuanto a lasmedias de la puntuacin de EVA (Figura 1), a lo largodel tiempo, se obtuvo, mediante el anlisis de varianzade medidas repetidas, diferencia en la intensidad deldolor (F = 22.37, p = 0.000003), siendo menor con latcnica MCE. En el cuadro IIse observa la proporcinde pacientes que persisten con dolor en ambos gruposde tratamiento a la semana, al mes, a los tres meses ya los seis meses del seguimiento postquirrgico. Conbase en las proporciones del cuadro II, se graficarondos curvas de anlisis de sobrevivencia (una para cadagrupo), considerando que las proporciones de pacientes

con dolor disminuyen con el tiempo y en donde se puedever la disminucin de la probabilidad de presentar dolora medida que avanza el tiempo y las diferencias enesas probabilidades entre las dos tcnicas quirrgicas.As se pudo calcular la probabilidad de persistir condolor en cualquier momento determinado del tiempopostquirrgico para cada grupo de tratamiento. Estas

probabilidades se observan en el cuadro III, donde sepuede ver que la probabilidad de tener dolor a los 162das es de 0.37 para la tcnica MCE y 0.48 en la tcnicade Lichtenstein. Esta diferencia result significativa conla prueba de logrank-KaplanMeier (c2= 7.28, p = 007).

En el cuadro IV se observan las proporciones depacientes con disestesia inguinal (anestesia, hipoestesia

o hiperestesia, cuadro V) en los dos grupos de trata-miento. La proporcin fue menor en el grupo MCE, perola diferencia slo fue significativa en la primera semanadel seguimiento.

Se realiz el anlisis multivariado de riesgo propor-cional de Cox para determinar el peso de otras variablesen la presencia de dolor postquirrgico. Dentro de lasvariables predictoras del modelo se incluyeron como nu-mricas: la edad. Dentro de las variables predictoras ca-tegricas se incluyeron en el modelo: tcnica quirrgica(grupo de tratamiento), presencia de disestesias, gnero,clasificacin de Gilbert y presencia de complicaciones.La tcnica quirrgica fue el nico factor estadsticamenterelevante, lo cual significa que la eleccin de una u otra

tcnica es un factor determinante en la presencia dedolor postoperatorio.En el cuadro VIse observan la cantidad y tipos de

complicaciones en las cuales de los seromas presenta-dos ninguno requiri puncin: todos drenaron de formaespontnea. Los hematomas presentados eran menorese involucionaron de forma espontnea sin necesidad depuncin ni drenaje. Se presentaron tres casos de edemaagudo de cordn inguinal de leve a moderado (entre 2 y3 cm), los cuales involucionaron a dimensiones normalesen un lapso de uno a dos meses. En nuestro estudio nose presentaron infecciones de la herida quirrgica: slouna recidiva de hernia inguinal en un paciente operadocon la tcnica de la malla cupular elptica (MCE) que

corresponde al 2% del grupo hasta ahora operado. Larecidiva ocurri a los tres meses de la primera cirugay el paciente fue reoperado, esta vez con la tcnica deLichtenstein, dado el difcil acceso al espacio preperito-neal por la fibrosis ocasionada por la malla previa. Suevolucin postoperatoria ha sido satisfactoria hasta elmomento actual.

Cuadro I. Datos generales de ambos grupos de estudio y tiempo quirrgico del procedimientode hernioplasta.

MCE Lichtenstein Prueba p

Edad 41 (14) 39 (14) T = -0.94 NSGnero 9 mujeres, 38 hombres 7 mujeres, 38 hombres 2 = 0.30 NSGilbert G1: 0 G1: 2 2 = 3.53 NS G2: 19 G2: 17 G3: 12 G3: 9 G4: 9 G4: 9 G5: 2 G5: 4 G6: 2 G6: 2 G7: 1 G7: 1Tiempo QX 59 (11) 58 (10) T = -0.49 NS


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DiscusinCon base en los resultados del anlisis preliminar de losprimeros 90 pacientes que concluyeron el seguimiento,encontramos diferencias en cuanto a la presencia deldolor entre las dos tcnicas, a la semana y al mes. Alos tres y a los seis meses existe una tendencia a favor

de la tcnica MCE, aunque no alcanza la significanciaestadstica. De igual manera se demostr una diferenciaen cuanto a la presencia de dolor postoperatorio a lolargo de seis meses, a favor de la tcnica de la mallacupular elptica. Al comparar las medias de las puntua-ciones EVA entre los dos grupos a lo largo del tiempose encontraron diferencias en cuanto a la intensidad del

dolor. Sin embargo, al momento de evaluar el consumode analgsicos postoperatorios (paracetamol y diclo-fenaco) no se presentaron diferencias. En el presenteestudio encontramos que la proporcin de disestesiases menor en la tcnica MCE que en la de Lichtenstein;no obstante, esa diferencia slo alcanz significanciaestadstica en la primera semana del seguimiento. Alrealizar el anlisis de riesgo, se observ que el grupode tratamiento es el nico factor contribuyente a la per-sistencia del dolor a lo largo del tiempo con significanciaestadstica. La presencia de disestesias no result ser unfactor predictor significativo en estos pacientes. No hubodiferencias significativas en cuanto a la presencia y al tipode complicaciones entre las tcnicas. No est claro si la

eleccin de una determinada tcnica quirrgica puedainfluir en el dolor postoperatorio, pero est demostradoen grandes revisiones retrospectivas14y en metaanli-sis15que las tcnicas laparoscpicas y la utilizacin demallas ligeras producen menos dolor postoperatorio, locual probablemente tenga que ver con la posicin de lamalla, el contacto entre la malla y los nervios inguinalesy el grado de fibrosis que genera la malla en los tejidos.16El sustento terico para respaldar el porqu la tcnicaMCE produce menos dolor postquirrgico reside en laposicin preperitoneal de la malla, en donde se dismi-nuye el contacto de la misma con los nervios inguinales:el ilioinguinal, el iliohipogstrico y la rama genital delgenitocrural. Est demostrado de forma experimental

que el contacto de tejido nervioso con mallas de poli-propileno da lugar a degeneracin de la mielina, edemaneural y fibrosis, lo que produce neuropatas perifricasy neuralgias.16Existen otras tcnicas que colocan dis-positivos de malla en el espacio preperitoneal inguinal,al igual que en nuestra tcnica: tcnica de Trabucco,tcnica de Ugahary, Stoppa, parche de Kugel, ProleneHernia system, las tcnicas laparoscpicas TAPP (tran-sabdominal) y TEPP (extraperitoneal). Sin embargo, enlas primeras cinco mencionadas se utilizan dispositivosde malla previamente preformados o prefabricados que,en la gran mayora de los casos, no estn disponiblesen nuestros hospitales, por lo que su realizacin es casianecdtica. Las tcnicas laparoscpicas se realizan con

mayor frecuencia, pero requieren equipo laparoscpico yentrenamiento especializado. De igual manera, son muyescasos los ensayos clnicos que comparen alguna deestas tcnicas con otras en cuanto al dolor. La tcnicaque proponemos es nueva en cuanto a su diseo quirr-gico y, por lo tanto, no existen reportes al respecto en laliteratura. Ofrece las ventajas de su sencillez, mnimosrecursos requeridos (malla plana simple de polipropile-no), reproductibilidad, utilidad para reparar todo tipo dehernias de la ingle (directas, indirectas, femorales) y laposicin preperitoneal de la malla y, por lo tanto, menor

Cuadro II. Proporcin de pacientes con dolorpostquirrgico de acuerdo al procedimiento.

MCE Lichtenstein 2 p

Semana 1 28 (62%) 38 (84%) 4.13 0.04Mes 1 12 (26%) 23 (51%) 5.65 0.01

Mes 3 4 (9%) 9 (20%) 2.24 0.13Meses 6 1 (2%) 4 (9%) 1.97 0.15

Cuadro III. Probabilidad de presencia de dolorpostoperatorio segn grupo de tratamiento.

Da 9 Da 36 Da 90 Da 162

MCE 0.90 0.68 0.37 0.37Lichtenstein 0.96 0.80 0.48 0.48

Cuadro IV. Proporcin de pacientes con disestesiasinguinales.


Semana 1 26 (58%) 35 (78%) 4.12 0.04Mes 1 26 (58%) 32 (71%) 1.74 0.18Mes 3 22 (49%) 24 (53%) 0.17 0.67Mes 6 16 (35%) 21 (46%) 1.14 0.28

Cuadro V. Tipo de disestesia por grupo detratamiento durante el 3er mes.

Nmero depacientes TO Anestesia Hipoestesia Hiperestesia

MCE 1/22 10/22 11/22Lichtenstein 1/24 8/24 15/24

Cuadro VI. Complicaciones postoperatorias.


Seroma 3 1 2.31 0.67Hematoma 4 6

Edema cordn 2 1Total 9 8 0.07 0.78


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contacto con estructuras nerviosas, como fundamentode que puede producir menos dolor postoperatorio.

Nutley y cols., en 2006, realizaron una tcnica pa-recida a la que proponemos (aunque con diferenciasen cuanto a la forma de la malla y proceso de fijacin)en donde colocaron un segmento de malla simple depolipropileno en el espacio preperitoneal. Aplicaron la

tcnica en 52 pacientes con un seguimiento a tres aos,reportando dolor leve en la escala visual anloga (0.58hasta 1.39). Sin embargo, no tuvieron grupo control yadems afirman que su tcnica slo es aplicable parala reparacin de hernias inguinales directas.17

Existen otros ensayos clnicos en los cuales com-pararon una tcnica quirrgica con malla en el espa-cio preperitoneal con la tcnica de Lichtenstein (quees nuestro mismo parmetro de comparacin) paraevaluar la evolucin del dolor. En el 2010, Langeveld ycols. dividieron en forma aleatoria a 660 pacientes endos grupos de tratamiento, siendo el control operadocon tcnica de Lichtenstein y el grupo experimentaloperado con la tcnica laparoscpica TEP (plasta total

extraperitoneal), en la cual, a semejanza de nuestroestudio, la malla es colocada en el espacio preperito-neal.18En un seguimiento a largo plazo de hasta cincoaos, encontraron diferencias significativas con menosdolor postoperatorio en la tcnica TEP (preperitoneal)en las primeras seis semanas postoperatorias, pero sinencontrar diferencias en el dolor crnico (ms de seissemanas) entre las dos tcnicas, lo cual es comparablea nuestros resultados. Los autores tambin encontraronmenos disestesias con la tcnica TEP preperitoneal,18locual tambin se asemeja a nuestros resultados, aunqueslo encontramos diferencias en este aspecto en laprimera semana.

Awad y cols., en 2007, compararon en un seguimiento

a tres aos la tcnica de Lichtenstein con la tcnica Pro-lene Hernia System, una tcnica abierta (no laparosc-pica) en la cual se coloca un dispositivo prefabricado demalla donde una de sus hojas permanece en el espaciopreperitoneal.19Encontraron una diferencia significativaen cuanto a menos dolor neuroptico a largo plazo conla tcnica del dispositivo preperitoneal.19Sin embargo,en un metaanlisis que comparaba el dolor entre la tc-nica de Lichtenstein y el Prolene Hernia Systemno seencontraron diferencias significativas en cuanto al dolorpostoperatorio.15

En un estudio prospectivo de 418 pacientes, Hompesy cols. evaluaron el dolor postoperatorio a 3 aos de pa-cientes operados con la tcnica de Kugel, en la cual se

emplea un parche de malla expandible, que es colocadopor abordaje abierto en el espacio preperitoneal.20En elestudio se encontr que ninguno de los pacientes tuvodolor importante posterior al ao de seguimiento. En esteestudio se encontr el gnero femenino y la edad avan-zada como factores asociados al dolor postoperatorio,21algo que no se demostr en nuestro estudio.

Nuestro estudio no logr demostrar una diferencia encuanto al consumo de analgsicos, lo cual es comparablecon otros estudios,18y puede deberse a la variabilidadsubjetiva en la percepcin del dolor.

La presencia de disestesias en nuestro estudiono demostr ser un factor predictor importante en lapersistencia del dolor, mediante el anlisis de riesgoproporcional de Cox. Las causas de las disestesiaspueden tener una etiologa multifactorial. Segn se hademostrado22no siempre existe una correlacin entreel dolor inguinal postoperatorio y la presencia de alte-

raciones de la sensibilidad inguinal, lo cual significaque puede haber pacientes que presentan disestesias,pero sin presentar dolor y viceversa. Segn describenAasvang y cols.22,23puede haber pacientes en un inicioasintomticos slo con hipoestesia o anestesia inguinalque con el tiempo desarrollan hiperestesia y dolor, locual probablemente obedece al proceso de cicatrizacinde un nervio daado con el consiguiente desarrollo deun neuroma.

Los mismos autores23 sealan que los pacientespostoperados de hernioplasta inguinal que desarrollanhiperestesias inguinales no necesariamente refierenpresentar dolor, ya que la hiperestesia se puede desa-rrollar bajo diversas modalidades de estmulo que puede

ser tctil, a la presin o a la temperatura y que no sonlas mismas para todos los pacientes. Mencionan losautores que en los pacientes con hiperestesias que srefieren dolor, la hiperestesia se presenta incluso en laingle sana o no operada, lo cual implica un fenmenoparadjico de sensibilizacin donde participa el sistemanervioso central.23

Las complicaciones menores que presentaron lospacientes operados con la tcnica MCE en nuestro es-tudio son comparables en frecuencia con nuestro grupocontrol y tambin con la frecuencia de complicacionesreportadas en la literatura en la mayora de las repara-ciones inguinales que utilizan material protsico.24

El caso de recidiva herniaria que se present en los

pacientes operados con la tcnica MCE correspondeal 2% de los pacientes analizados en ese grupo y escomparable con las frecuencias de recidiva que reportala Asociacin Mexicana de Hernias, para plastas conmaterial protsico.4

Una de las limitantes de nuestro estudio y de este an-lisis parcial es el tamao de la muestra, pues con baseen la diferencia encontrada en la prueba logrankcon los90 pacientes analizados se calcul un poder de 58%.

Por tanto, podemos concluir que:

1. La tcnica de la malla cupular elptica (MCE) es unanueva tcnica quirrgica para la reparacin abiertade la hernia inguinal, comparable en efectividad y

complicaciones a la tcnica de Lichtenstein y ofrecemenos dolor postoperatorio.2. La presencia de disestesias inguinales como indi-

cador de dao neural no fue un factor determinantedel dolor postquirrgico en ninguno de los gruposde tratamiento, por lo que el dolor que refieren lospacientes operados obedece a otras causas ademsde las neuropticas.

3. Se requiere un seguimiento a largo plazo de lospacientes operados para evaluar el comportamientodel dolor crnico y la presencia de recidivas.


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Agradecimientos

Se agradece a Mara Jos Hernndez la realizacin delos dibujos-esquemas de la tcnica de la malla cupularelptica.

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Clnica de Hernias, Servicio de Ciruga General, Hospital General de Mxico.Recibido para publicacin: 22 noviembre 2011Aceptado para publicacin: 14 diciembre 2011Correspondencia: Dr. Abraham Pulido Cejudo

Hospital General de Mxico, Unidad 303 Ciruga General. Dr. Balmis Nm. 148, Col. Doctores, Delegacin Cuauhtmoc 06726,Mxico, D.F.

Tel: (+52-55) 2789-2000 ext. 1261E-mail: [email protected]


Inguinodinia en postoperados de plasta inguinal

con tcnica de Lichtenstein con reseccinversus

preservacin del nervio ilioinguinal ipsilateral

Inguinodynia in patients after inguinal hernioplasty with the Lichtenstein technique withresection versuspreservation of the ipsilateral ilioinguinal nerve

Abraham Pulido-Cejudo, Jos Damin Carrillo-Ruiz, Abel Jalife-Montao, Felipe Rafael Zaldvar-Ramrez, Luis

Mauricio Hurtado-Lpez

AbstractObjective:To assess inguinodynia in patients after

Lichtenstein-type inguinal plasty, comparing sectionof the ilioinguinal nerve against its preservation.Setting:Hernia Clinic of the General Surgery Serviceat the General Hospital of Mexico.Design:Controlled double-blind clinical trial.Statistical analysis:Wilcoxon and Mann-Whitney Utests.Material and methods:Forty patients were subjected toLichtenstein inguinal plasty; randomly, in 18 patientsthe ilioinguinal nerve was sectioned and preservedin 22 patients. We evaluated pre and postoperativecutaneous sensitivity, intensity of pain was assessedthrough a visual analog scale, to determine whethersectioning the ileoinguinal nerve dicreases or not the

intensity of pain and presentation of postoperativeinguinodynia.Results:There was a significant difference in painreduction in favor of patients, in whom the nervehad been sectioned, starting at 24 h after surgery(p < 0.001) and at 60 days after surgery (p < 0.0001),without presenting inguinodynia, allodynia, nor dis-tress due to hypoesthesia or anesthesia.Conclusion:Section of the ilioinguinal nerve duringinguinal hernia repair with the Lichtenstein techniquedecreases optimally the postoperative pain, withoutaltering importantly surface sensitivity and avoidsinguinodynia.

ResumenObjetivo: Evaluar la inguinodinia en pacientes

postoperados de plasta inguinal tipo Lichtenstein,comparando la seccin contra la preservacin denervio ilioinguinal.Sede: Clnica de Hernias del Servicio de CirugaGeneral del Hospital General de Mxico.Diseo:Ensayo clnico controlado, doble ciego.Anlisis estadstico:Prueba de Wilcoxon y U de Mann-Whitney.Material y mtodos: A 40 pacientes se les realizplasta tipo Lichtenstein; aleatoriamente, en 18 seseccion el nervio ilioinguinal y en 22 se preserv.Se evalu la sensibilidad cutnea pre y postoperato-ria, con escala visual anloga para la intensidad deldolor, con el fin de determinar si la seccin del nervio

ilioinguinal disminuye o no la intensidad del dolory la presentacin de inguinodinia postoperatoria.Resultados:Hubo diferencia significativa en cuantoa reduccin del dolor a favor de los pacientes enque se seccion el nervio a partir de 24 horas delpostoperatorio (p < 0.001) y a los 60 das del posto-peratorio (p < 0.0001), sin presentarse inguinodinia,alodinia, ni molestias por la hipoestesia o anestesia.Conclusin:La seccin del nervio ilioinguinal durantela reparacin de la hernia inguinal con la tcnica deLichtenstein disminuye el dolor postoperatorio enforma ptima, sin alterar en forma importante la sen-sibilidad superficial y adems evita la inguinodinia.


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Palabras clave: Hernia inguinal, inguinodinia, plastainguinal, dolor.Cir Gen 2012;34:18-24

Key words: Inguinal hernia, inguinodynia, inguinalplasty, pain.Cir Gen 2012;34:18-24

Introduccin

La reparacin inguinal por hernia es una de las cirugasms realizadas por el cirujano general. La inguinodiniapostoperatoria es de inters primordial como causa deenfermedad relacionada con el procedimiento, que pue-de llegar a ser ms incapacitante que la misma hernia,o incluso llegar a generar problemas mdico-legales. Lafrecuencia real de la misma no est del todo determina-da, ya que puede variar segn los autores entre el 3 y el33%. En el Hospital General de Mxico se presenta en el9% de los casos.1-7Se ha documentado que la seccindel nervio ilioinguinal es segura y que puede disminuirla frecuencia de la inguinodinia; sin embargo, no seespecifica el tipo de seccin y adems dichos estudioscarecen de una evaluacin pre y postoperatoria de la

sensibilidad superficial,8-19de tal suerte que no existeun estudio doble ciego, aleatorizado, prospectivo, quedescriba adecuadamente el mtodo utilizado para valorarla sensibilidad cutnea pre y postoperatoria, y que detallecmo se realiza la seccin de los nervios.

Con base en la informacin mencionada, se plante lasiguiente hiptesis: si la reseccin del nervio ilioinguinales efectiva para disminuir la inguinodinia postplasta tipoLichtenstein por hernia inguinal, entonces la evaluacinpor escala visual anloga y mapeo de la sensibilidadsuperficial por dermatomas en los pacientes a los quese les seccione disminuir por lo menos un 60% la ingui-nodinia. Por tanto, se realiz el presente estudio con elobjetivo de evaluar la inguinodinia (dolor postoperatorio

persistente) en los pacientes postoperados de plastainguinal tipo Lichtenstein, comparando pacientes a losque se les seccion el nervio ilioinguinal contra aqullosa los que se les conserv el nervio intacto.

Material y mtodosEstudio clnico aleatorizado, doble ciego, prospectivo decasos y controles en pacientes con hernia inguinal a losque se les realiz reparacin inguinal tipo Lichtenstein, aun grupo con seccin del nervio ilioinguinal y a otro grupocon preservacin del nervio. La ciruga fue realizada porel mismo grupo de cirujanos que pertenecen a la Clnicade Hernias del Hospital General de Mxico. El grupode estudio se obtuvo de pacientes que acudieron a la

consulta de Ciruga General en el Hospital General deMxico con diagnstico de hernia inguinal, cumpliendolos criterios de inclusin, entre los meses de octubre 2010a agosto del 2011. Una vez establecido el diagnstico dehernia inguinal, se envi con un experto neurlogo paraque, sin conocer el grupo al que perteneci ni el diagns-tico, se le realizara en forma preoperatoria un mapeo pordermatomas y una escala visual anloga (EVA).

El mapeo se realiz utilizando un estimulador romofino (estilete o palillo). El rea a estudiar se delimit desdela cresta iliaca anterosuperior hasta la lnea media, hacia

abajo hasta el pubis, extendindose a los 2/3 proximales

del pene (labios mayores en mujeres), cara anterior deescroto y cara interna del muslo. Los puntos de estimu-lacin tuvieron una separacin de un centmetro y serealiz en forma comparativa contralateral.

Se realiz la aleatorizacin utilizando un software conprograma para nmeros aleatorios. Al grupo en que seseccion el nervio se le denomin grupo A, y grupo Ba los casos en que se dej el nervio sin seccionar. Serealiz la tcnica de Lichtenstein, con malla plana de 15x 15 cm de polipropileno de 90 g/m2, (BARD-DAVOLMR),fijndola en cuatro puntos, a las 12, 3, 6 y 9 de la car-tula de reloj, con polipropileno de calibre 00. La seccindel nervio se realiz entre las capas del oblicuo menory del transverso del abdomen a nivel de la espina iliaca

anterosuperior, ligando el mun con cido poligliclicode calibre 00, evitando el contacto del mun con lamalla o la zona de la reparacin y escindiendo el trayec-to nervioso para enviarlo a estudio de patologa, parasu confirmacin histolgica con tcnica convencionalde tincin hematoxilina-eosina por el mismo patlogo.Se evalu nuevamente en mapeo por dermatomas yla EVA en los intervalos de postoperatorio, a las 24h, 7, 30, y 60 das. Se correlacionaron otras variablescomo: tiempo de evolucin en meses, tamao del sacoherniario (clasificado en cuatro tipos segn su ubica-cin y si alcanzaban o no al anillo inguinal superficial),anillo herniario profundo (Aachen-Schumpelick) y laclasificacin de Nyhus.

Se calcul el tamao de muestra empleando la fr-mula de proporciones con una alfa de 0.05 y una betade 0.20, se correlacion con una delta del 60% de lopropuesto en la prueba de hiptesis, con resultado de40 individuos aleatorizados en total.

Se hizo una estadstica descriptiva basada en lasfrecuencias con porcentajes, promedio y desviacio-nes estndares. Se aplic para el dolor una pruebainferencial de Wilcoxon intragrupo y una U de Mann-Whitney intergrupo. El resto de las variables, se com-par mediante correlaciones con prueba de Pearson oSpearman, segn hayan sido variables paramtricas ono paramtricas.

ResultadosEn el cuadro Ise muestra la distribucin demogrficade los 40 pacientes.

Al comparar el puntaje de la escala visual anloga(EVA) mediante prueba U de Mann-Whitney, entre elgrupo A y B en el preoperatorio (valor de p < 0.311) nohubo diferencia significativa, como se muestra en lafigura 1. Se encontr una disminucin en el puntajede la EVA en el grupo A con respecto al B, con unadiferencia significativa (valor de p < 0.0001) en todaslas determinaciones a partir de las 24 horas y en las


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mediciones a los 7, 30 y 60 das; los datos se muestranen la figura 2.

El 100% del grupo A present hipoestesia y los pa-cientes lo refirieron como algo no molesto.

En un paciente del grupo B se present un caso dealodinia (2.2%), que desapareci en forma espontneaa los sesenta das (0%).

La hiperestesia no se present en los pacientes delgrupo A y en el grupo B se detect en 14 (64%) de los22 pacientes a los 30 das y disminuy a cero a los 60das en forma espontnea. En el grupo A, todos los pa-cientes regresaron a realizar sus actividades cotidianasa los siete das sin referir limitaciones, mientras que enel grupo B hubo tres pacientes (13%) que solicitaron seles ampliara el tiempo de incapacidad por referir quelas molestias no les dejaban realizar sus actividadesnormales; despus de 14 das en total de incapacidadse reincorporaron a sus actividades laborales. La figura3muestra el mapeo por dermatomas de un paciente delgrupo A, en el preoperatorio y postquirrgico a los 7 das.

En ningn caso se present seroma, hematoma o

infeccin. En el cuadro IIse muestra la distribucin delos pacientes en la clasificacin de hernia de Nyhus, sinencontrarse una diferencia significativa entre los gruposcon una p = 0.126 en la prueba U de Mann-Whitney.

En el cuadro III se muestra la distribucin de lamuestra con respecto al dimetro del anillo inguinalprofundo en los dos grupos; la diferencia no fue sig-nificativa entre los grupos con una p = 0.788 (U deMann-Whitney).

Los datos obtenidos en ambos grupos en relacin conla presencia o ausencia de incarceracin del contenido

de la hernia se muestran en el cuadro IV, no se detectdiferencia entre los grupos, con una p = 0.775 (U deMann-Whitney).

Los hallazgos en relacin con el tamao y la loca-lizacin del saco herniario dentro del canal inguinalse detallan en el cuadro Vy no mostraron diferenciaestadstica entre los grupos, con una p = 0.997 (U deMann-Whitney).

DiscusinLa frecuencia y duracin de la hiperestesia que se pre-sent en el grupo donde se preserv el nervio concuerdacon lo reportado en la literatura y se le considera comoun evento inherente al procedimiento. Por lo que se

puede afirmar que, en ese sentido, la tcnica quirrgicarealizada por los cirujanos no es un factor que modifiquelos resultados obtenidos. Tres pacientes requirieron pro-longar su incapacidad laboral por este sntoma.

Cuadro I. Distribucin demogrfica de los pacientes.

Edad Tiempo de evolucinGrupo Masculino Femenino aos meses Lado derecho Lado izquierdo Total

A 11 (61%) 7 (39%) 21 a 65 2 a 18 11 (61%) 7 (39%) 18 (100%)

% = 41.5 % = 6.1

(16.2) ( 4.1)

B 16 (73%) 6 (27%) 24 a 64 1 a 8 17 (77%) 5 (23%) 22 (100%) % = 44.3 % = 3.9

( 11.5) ( 1.8)

Fig. 1. Escala visual anloga preoperatoria.

7,00

6,00

5,00

4,00

3,00

2,00

95%IC

evapre

EVA

pre-operatoria.

seccin preservado nervio

Fig. 2. Escala visual anloga entre los grupos U de Mann-Whitney.

Escala

visualdeldolor

10

8

6

4

2

0

0 10 20 30 40 50 60

Das

Seccin

Preservacin


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Fig. 3. Mapeo por derma-tomas; preoperatorio (iz-quierda) y postoperatorio(derecha) en grupo A.

Cuadro II. Clasificacin de Nyhus.

Nervio

Seccin Preservado Total

Nyhus Tipo 2 7 (39%) 9 (41%) 16 (40%)

Tipo 3a 5 (28%) 11 (50%) 16 (40%) Tipo 3b 6 (33%) 2 (9%) 8 (20%)

Total 18 (100%) 22 (100%) 40 (100%)

P = 0.126 (U de Mann-Whitnney)

Cuadro III. Orificio inguinal profundo (clasificacin de Aachen-Schumpelick)P = 0.788 (U de Mann-Whitney).

Nervio


Orificio interno Normal 9 (50%) 10 (45%) 19 (47.5%)

1.5 a 3 cm 4 (22%) 7 (32%) 11 (27.5%) > 3 cm 5 (28%) 5 (23%) 10 (25%)

Total 18 (100%) 22 (100%) 40 (100%)

Cuadro IV. Contenido herniario incarcerado p = 0.775 (U de Mann-Whitney).

Nervio


Incarcerada S 9 (50%) 10 (45.5%) 19 (47.5%)

No 9 (50%) 12 (54.5%) 21 (52.5%)Total 18 (100%) 22 (100%) 40 (100%)

Cuadro V. Tamao y localizacin del saco herniario (U de Mann-Whitney).

Nervio


Saco Mediano indirecto 6 (33%) 7 (32%) 13 (32.5%)herniario Grande indirecto 5 (28%) 6 (28%) 11 (27.5%)

Mediano directo 6 (33%) 8 (36%) 14 (35%) Grande directo 1 (6%) 1 (4%) 2 (5%)

Total 18 (100%) 22 (100%) 40 (100%)

P = 0.997


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Este documento es elaborado por Medigraphic

Cuando se analiz si la hiperestesia pudiera habersedebido a otros factores estudiados, no se encontr re-lacin con la edad, el gnero, el tiempo de evolucin, eltamao del anillo herniario, el tipo de hernia, el tamaodel saco herniario, presencia o ausencia de incarceraciny/o la ocupacin entre los grupos estudiados.

En relacin con la alodinia, sta se present en un

caso; posiblemente fue atribuible a una ansiedad porparte del paciente, ya que el desaparecer en formaespontnea no es el comportamiento habitual de estetipo de dolor.

Al evaluar la hipoestesia o anestesia de la zona iner-vada por el ilioinguinal en el grupo donde se seccion elnervio, a los pacientes no les pareci un evento incmo-do, no notaron que esto les cambiar la vida cotidiana,incluso se reincorporaron a sus actividades laboralesdespus de la incapacidad habitual inicial (contra tresdel grupo donde se preserv el nervio).

El centro del estudio es el dolor que por s mismo, alser un sntoma, carece de una forma de medicin total-mente objetiva. La EVA es hoy de uso universal, es un

mtodo relativamente simple, que ocupa poco tiempo,aun cuando requiere de un cierto grado de comprensiny de colaboracin por parte del paciente, tiene buena co-rrelacin con las escalas descriptivas, buena sensibilidady confiabilidad, es decir, es fcilmente reproducible. Esaceptada en forma mundial,20y aunque no puede esca-par de ser puesta en juicio, se ha mantenido como el idealno invasivo, prctico y reproducible para la evaluacindel dolor. Todos los participantes en el estudio lograron,despus de una explicacin, conocer la herramienta,permitiendo que su uso y aplicacin fuera confiable.

Los pacientes que tenan un puntaje alto en la escalavisual anloga preoperatoria refirieron que la ausenciade sensibilidad les permiti realizar sus actividades

cotidianas con mayor seguridad, considerando comoun xito su ciruga, restndole importancia en esemomento a la posibilidad de recidiva. Aunque el obje-tivo de este estudio no era evaluar la funcionalidad enla vida diaria postquirrgica, los pacientes en el grupocon seccin del nervio mostraron una reincorporacina sus actividades cotidianas ms temprana y con ma-yor confianza que los pacientes en que se preserv elnervio, donde incluso hubo la necesidad de solicitarms das de incapacidad.

Algunos autores consideran que la presentacindel dolor crnico posterior a la ciruga se debe a unaintensidad del dolor en el preoperatorio que se clasificcomo severa. En este estudio, este factor no apoy

dicha teora, ya que se determin una similitud (nodiferencia estadstica) en la intensidad del dolor enambos grupos en el puntaje de la escala visual anlogaprevio a la ciruga.

En las evaluaciones a partir de las primeras 24 horasdel postoperatorio, se evidenci una diferencia estads-ticamente significativa entre los grupos, con intensidadmenor del dolor en el grupo en que se seccion elnervio. Esa diferencia a menor intensidad del dolor semantuvo hasta la ltima evaluacin de los pacientes,lo que a la apreciacin del paciente fue del todo satis-

factoria, ya que uno de los temores ms frecuentes enlas personas que sern sometidas a una ciruga es laposibilidad de padecer dolor en el postoperatorio, msan, es sabido que se han entablado juicios en contrade mdicos por el dolor crnico que se presenta en lospacientes, aun en presencia de cualquier otra complica-cin de las cirugas. Una pregunta reiterada de los fa-

miliares y del paciente que requiere de una ciruga paracorreccin de su enfermedad es cmo se controlar eldolor posterior a la ciruga? Al analizar los resultados,parecera que el seccionar el nervio o el respetarlo ge-nera resultados similares, con la nica diferencia de quela intensidad del dolor es menor desde las primeras 24horas y que los pacientes se reincorporan ms rpido asus actividades; sin embargo, los cambios en la sensi-bilidad superficial posteriores a la seccin del nervio noafectan en forma negativa la percepcin del resultadopostquirrgico en los pacientes, pero s impactan enforma positiva en percibir menos dolor y poder realizarsus actividades cotidianas sin limitaciones. Por lo quese puede afirmar mediante este estudio que se cuenta

con una opcin segura, reproducible y fcil de realizar,para disminuir la posibilidad del dolor en los pacientessometidos a reparaciones inguinales por hernia. En elreporte de Vzquez Ciriaco S. en el Hospital General deMxico, la frecuencia de la inguinodinia fue del 9% enpacientes operados antes de la creacin de la Clnicade Hernias.21

En el Hospital General de Mxico, el Servicio de Ciru-ga est integrado por 40 cirujanos y 70 residentes de ci-ruga; cada uno de ellos realiza reparaciones de la regininguinal acorde a su grado de preparacin, experienciay tcnica individual, segn el caso de cada paciente. Sinembargo, no todos participan en la Clnica de Herniasen dicha institucin a la que slo pertenecemos cuatro

cirujanos. Esto podra explicar por qu en este trabajo enel cual los pacientes fueron operados por los cirujanosde la Clnica de Hernias, la incidencia de inguinodinia atres meses de seguimiento de los pacientes en ambosgrupos fue de cero. Sera imposible que slo un grupo decirujanos se dedicara en el Hospital General de Mxicoa operar hernias, debido a la carga de trabajo. Ademsla realidad en Mxico, como pas, es que los cirujanosgenerales tienen que realizar todo tipo de cirugas y de-ben de ofrecer los mejores resultados a los pacientes.Tambin, siendo el Hospital General de Mxico un centrode preparacin de especialistas, es de esperarse quelos residentes en sus inicios no tengan una tcnica tandepurada como para lograr una incidencia de cero en la

inguinodinia. En este sentido, la seccin del nervio lesofrece poder abatir a cero dicha secuela, sin alterar deforma importante la sensibilidad superficial.

En nuestro estudio se describe la forma de seccionarlos nervios; se usa la tcnica clsica de Lichtenstein, lassimilitudes en la EVA preoperatoria, la disminucin claraestadsticamente significativa del dolor postoperatorio enel grupo en que se seccion el nervio y el mapeo pordermatomas, as como los cambios en la sensibilidadsuperficial, que no afectan la percepcin del paciente.As se establece que la seccin del nervio es una herra-


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mienta til en la ciruga para la correccin de la herniainguinal, que es uno de los procedimientos ms frecuen-tes realizados por los cirujanos generales del pas.

Despus de realizar el estudio pudimos observar quela tcnica de Lichtenstein sigue siendo segura y es elestndar de oro en el manejo de la enfermedad herniariainguinal; sin embargo, no lleva implcita la eliminacin de

la inguinodinia, por lo que la prevencin del dolor es unfoco de atencin de esta tesis. La identificacin de losnervios en la regin inguinal (ilioinguinal, iliohipogstricoy la rama genital del genitocrural) es una destreza fcilde realizar para un cirujano general bien adiestrado y esreproducible esta identificacin en casi todos los pacien-tes. En el presente estudio ningn paciente fue eliminadopor no ubicarse al nervio. En la actualidad, an no seindica la seccin rutinaria del nervio en las reparacionesde la regin inguinal por hernia. Mediante esta tesis sepuede demostrar que la no seccin del nervio comparadacontra la seccin del mismo, lleva implcito el riesgo depresentar dolor crnico mayor que en los casos dondese secciona el nervio.

Con los avances tecnolgicos y el mejor conocimientode la aplicacin de las tcnicas quirrgicas, la recidiva delas hernias posterior a la plasta se encuentra en los nive-les ms bajos posibles; empero, surgi el grave problemadel dolor, que releg a la recidiva a un segundo plano. Sinembargo, no todos los cirujanos le dan importancia al dolore incluso menosprecian su presentacin crnica, as comola identificacin de los nervios de la regin. En la literaturase encuentran estudios que demuestran que la seccindel nervio ilioinguinal es segura y til para el control deldolor postplasta inguinal, pero en ninguno de ellos sedescribe la tcnica de evaluacin de la sensibilidad su-perficial, el mapeo por dermatomas para la evaluacin deldolor postoperatorio y la tcnica en la seccin del nervio.

La muestra se apega a la realidad y refleja la enfer-medad herniaria en Mxico, ya que es ms frecuente enel sexo masculino, en el lado derecho, en personas de latercera y cuarta dcada de la vida, que en su actividadlaboral requieren realizar esfuerzos fsicos frecuentes,en donde predomina el tipo 2, 3a y 3b de la clasificacinde Nyhus, con un tiempo de evolucin no mayor a 24meses. Aspectos que son los hallazgos ms frecuentesen las instituciones de salud.

Un aspecto a denotar es que los grupos de estudioresultaron ser totalmente similares, como se puedeapreciar en los resultados, ya que no hubo diferencias enrubros como la edad, el gnero, el tiempo de evolucin,tamao del saco herniario, el tamao del anillo inguinal,

la incarceracin del contenido del saco herniario ni en laocupacin. Lo anterior permite establecer comparacio-nes adecuadas entre los grupos y evita que alguno deestos factores hubiese afectado los resultados.

No se encontr correlacin estadstica entre la hiper-estesia con factores como el tamao del anillo herniario,el tamao del saco herniario, el tiempo de evolucin,la presencia o no de incarceracin, la edad, gnero,clasificacin de Nyhus o la ocupacin. En ninguno delos pacientes fue motivo de incapacidad fsica y cedacon el reposo.

Por tanto, podemos concluir que la seccin del nervioilioinguinal es un procedimiento reproducible, fcil derealizar y que disminuye la intensidad del dolor en elpostoperatorio de los pacientes sometidos a reparacio-nes inguinales. Los pacientes en quienes se realiz nomanifestaron incomodidad por la disminucin de la sen-sibilidad superficial, se reincorporaron a sus actividades

laborales sin limitaciones y no requirieron de un mayortiempo de incapacidad.

Se puede sugerir la seccin planeada del nervio ilio-inguinal en pacientes que requieren reincorporarse enforma ms pronta a sus labores cotidianas, sobre todoen los cirujanos generales que no se especializan msque el resto de los mismos en la ciruga de las herniasinguinales.

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Centro Especializado en el Tratamiento de Hernias. Hospital Mdica Campestre y Unidad Mdica de Atencin Ambulatoria 55 (UMAA55) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Len Gto.

Recibido para publicacin: 5 enero 201

revistas para cirugia general

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