cto_8va_edicion_digestivo y cirugia general

7/30/2019 CTO_8VA_EDICION_Digestivo y Cirugia General

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Manual CTOde Medic ina y Ciruga

. a e d i c i n

Digest ivoyciruga genera lGrupoR lfi CTO Editorial CTO

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0 1 . Es t ruc tura de l e s f ago . 0 5 . O t r o s t r a s t o r n o s eso f g i cosS n t om a s e s o f g i c o s , a nom a l a s ^ 1d e l d e s a r r o l l o 0 1 D. I .5 . 2 . i v i c i i l u i a i idb y C M I I I I L ODivertculos esofgicos5 . 3 . Hernia d e hiato1 . 1 . Estructura 0 1 5 . 4 . Rotura esofgica1 .2 . Funcin 0 2 5 . 5 . Sndrome d e Mallory-Weiss1 .3 . Sntomas esofgicos 0 2 5 . 6 . Hematoma in t r amura l1 .4 . Anomal as del desarrol lo 0 2 5 . 7 . Cuerpos extraos

0 2 . D i s f a g i a 0 4 0 6 . T u m o r e s eso f g i cos2 . 1 . Concep to 0 4 6 . 1 . Tumores esofgicos ben ignos2 . 2 . Fisiopatolog a d e la disfagia 0 4 6 . 2 . Carc inoma ep ide rmoide de esfago2 . 3 . Estudio de l pac iente co n disfagia 0 5 6 . 3 . Adenocar c inoma de esfago

0 3 . T r a s t o r n o s m o t o r e s 0 7 . Regu l ac in de l a s ec rec inde l es f ago 0 6 a c i d a y p e p s i n a s3 . 1 . Acalasia cricofarngea D e f e n s a de l a m u c o s a

(disfagia orofarngea) 0 6 gs t r ica3 . 2 . Acalasia gs t r ica

(disfagia esofgica muscular cont inua) 0 6 7 . 1 . Func iones de l es tmago3 . 3 . E spasmo esofgico difuso y regulacin d e la secrecin acida

y tras tornos re lacionados 7 . 2 . Regulacin de las pepsinas(disfagia esofgica muscular in termi tente ) 0 9 7 . 3 . Defensa de la mucosa gstrica

3 . 4 . Enfermedades sistmicas asoc iadas 7 . 4 . Secrecin neuroendocr inaa a l terac iones motoras del esfago 1 00 8 . In fecc in

0 4 . E n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s p o r Helicobacter pyloride l es f ago 11 p o r Helicobacter pyloride l es f ago8 . 1 . Epidemiologa

4 . 1 . Enfermedad p o r reflujo gastroesofgico (ERGE) 1 1 8 . 2 . Fisiopatologa4 . 2 . Esofagitis infecciosa 1 7 8 . 3 . Clnica4 . 3 . Esofagitis po r radiacin 1 8 8 . 4 . Diagnstico4 . 4 . Esofagitis po r custicos 1 8 8 . 5 . T r a t amien to4 . 5 . Esofagit is producida por frmacos 1 94 . 6 . Otros t ipos d e esofagit is 1 9

VI

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9 . G a s t r i t i s : a g u d a y c r n i c a 13 . F i s io l og a i n t e s t i n a lF o r m a s e s p e c i a l e s 3 7 A b s o r c i n 6 1Gastrit is aguda 37 13.1. Mane jo de los lquidos 61Gastrit is crnica 38 13.2. Absorcin 62Formas especficas d e gastrit is 39 13.3. Jugo biliar y pancretico.Regulacin de la secrecin pancretica 63

0 . l ce r a pp t i c a p r o d u c i d a 14 . D i a r r e a 6 5p o r a n t i i n f l a m a t o r i o s 14 . D i a r r e a 6 5n o e s t e r o i d eo s (AINE) 14.1. Diarrea aguda infecciosa 65y H . pylori 4 1 14.2. Diarrea crnica 67y H . pylori 14.3. Examen de las heces 68lcera pptica 41lcera duodena l p o r Helicobacter pylori 4 4lcera gstrica por Helicobacter pylori 46 15 . M a l a b s o r c i n 7 0Tra t amiento quirrgicode la lcera gas t roduodena l 4 7 15.1. Ha l lazgos clnicos 70Compl icac iones de la ciruga 15.2. Causas de malabsorcin 70de la lcera pptica 4 9 15.3. Diagnstico de malabsorcin 71lceras asociadas a los ant i in f l ama to r io sno estero ideos (AINE) 51 15.4. Cuadros malabsort ivos 73Dispepsia 53

16 . E n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a1 . S n d r o m e d e Z o l l i n g e r - E l l i s o n 5 5 i n t e s t i na l 7 8

Clnica 55 16.1. Epidemiologa 78Diagnstico 5 6 16.2. Anatoma pato lg ica 79Tra t amiento 5 6 16.3.16.4.

16.5.Clnica y diagnsticoCompl icac ionesTra t amiento

808184

2 . T u m o r e s gst r icos 5 7 16.6. Otras formas de colit is 882 . T u m o r e s gst r icos 5 7 16.7. Sndrome d e l intestino irritable 88Ben ignos 5 7Adenoca rc inoma gstricoL infoma no H o d g k i n gstrico 5 760 17 . E n f e rm ed a d d i v e r t i c u l a r 9 1Tumores est romales gstricos (GIST) 60 17.1.

17.2.17.3.17.4.

Divert iculos isDivert iculi t is agudaHemorragia p o r enfermedad diver t icula rDivert culos de l i n t es t ino de lga do

91919393

Tumores est romales gstricos (GIST) 17.1.17.2.17.3.17.4.

Divert iculos isDivert iculi t is agudaHemorragia p o r enfermedad diver t icula rDivert culos de l i n t es t ino de lga do

91919393

VII


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18 . A b d o m e n a g u d o 9 5

19 . Pe r i t on i t i s 9 71 9 . 1 . Peritonit is prim aria, secundaria y terciaria 9 719.2. Abscesos i n t r a abdomina les 9 819.3. Otras peritonit is 9 9

2 0 . A p e n d i c i t i s a g u d a 1 0 02 0 . 1 . Anatoma 10020.2. E t i opa togen ia y clnica 10020.3. Diagnstico 10120.4. Diagnstico diferencia l 10 120.5. Comp l i ca c iones 10 220.6. Tra t amiento 10 220.7. Tumores apendicula res 10 2

2 1 . leos 1 0 42 1 . 1 . T ipos 10 4

2 2 . Obstruccin i n t e s t i na l 1 0 62 2 . 1 . Definicin 10622.2. Ob struccin en el i n t es t ino de lgado 10 622.3. Ob struccin en el i n t es t ino g rueso 10 722.4. Pseudoobstruccin intest ina l 10 8

2 3 . Vlvulos d e c o l o n 1 0 92 3 . 1 . E t i opa togen ia 10 923.2. Vlvulo de s igma 10 923.3. Vlvulo de c iego 11 0

2 4 . E n f e r m e d a d e s v a s c u l a r e si n t e s t i na l e s 111

2 4 . 1 . Isquemia mesentrica aguda ( IMA) 11124.2. Isquemia mesentrica crnica

o ang ina intestina l 11424.3. Colit is isqumica 114

2 5 . A n e u r i s m a s de l as ar te r i asesplcnicas ( v i s c e r a l e s )A n g i o d i s p l a s i a 1 1 6

2 5 . 1 . Aneur ismas de la arteria esplnica 11625 .2 . Aneur isma de la arteria heptica 11625.3. Angiodisp las ia intest ina l 1172 6 . T u m o r e s d e i n t e s t i n o

d e l g a d o 1 1 82 6 . 1 . Tumores ben ignos de i n t es t ino de lgado 11826.2. Tumores ma l ignos de intest ino delg ado 11826.3. Hemorragia d igest iva de or igen oscuro 119

2 7 . P o l i p o s i s y cncer h e r e d i t a r i od e c o l o n 12 1

2 7 . 1 . Introduccin 12127.2. Sndromes d e pol ipos is 12 227.3. Cncer co lorrecta l heredi ta r iono asociado a pol ipos is o s ndrome de Lynch 126

2 8 . T u m o r e s m a l i g n o sde l i n t e s t i no g rueso 1 2 8

2 8 . 1 . Deteccin precoz del cncer co lorrecta l (CCR) 12828.2. Epidemiologa 12928.3. Etiologa 12928.4. Localizacin 12928.5. Clnica 12928.6. Diagnstico 12928.7. Pronstico 13028.8. Tra t amiento quirrgico 130

VIII


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9 . P a t o l o g a p e r i a n a l 1 3 4 3 3 . F r m aco s e h g ado 1 6 0Recuerdo anatmico 13 4 33.1. Mecan i smos d e t ox i c idad 160Tumores de l canal anal 135 33.2. Factores d e r iesgo para daoTumores d e ano (margen anal ) 135 heptico p or frmacos 160Abscesos anorrec ta les 13 6 33.3. T ipos d e reacciones farmaco lgicas 160Fstula anal 13 6 33.4. Diagnst ico , t r a t a m i e n t o y p revencin 163Fisura anal 137Hemor ro ides 137lcera rectal solita ria 138 3 4 . H e p a t i t i s c rn ica 1 6 4Prolapso rectal 138 H e p a t i t i s c rn ica

34.1. Clnica y diag nstico 16 4E s tud io d e l p a c i e n t e 34.2. Clas i fi cac in a natom opa to lgica 16 40 . E s tud io d e l p a c i e n t e 34.3. Hepa t i t is a u t o inmun i t a r i a (HAI ) 16 5c o n e n f e r m e d a dh e p a t o b i l i a r 1 3 9 3 5 . T r a s t o r n o s h ep t i c o sPruebas de funcin heptica 13 9 a s o c i a d o s a l c o n s u m oEstudio de l pac iente c o n colestasis 14 0 d e a l c o h o l 1 6 7

35.1. Hgado graso alcohl ico 16 71 . A l t e r a c i o n e s d e l m e t a b o l i s m o 35.2. Hepat i t i s alcohlica 168de la b i l i r r u b i n a 14 2 35.3. Cirrosis alcohlica 169

Tras tornos q u e cursan c o n a u m e n t ode la bilirrubina n o c on j u g a da 3 6 . C i r ro s i s 170predominan temente 142Tras tornos q u e cursan c o n a u m e n t o 36.1. Etiologa 17 0de la bi l i rrubina directa e indirecta 36.2. Clnica 17 0combinadas 14 3 36.3. Diagnst ico 17136.4. Pronstico 171

36.5. T r a t amien to 1712 . H e p a t i t i s v r i c as 1 4 5Aspectos genera les 3 7 . C o m p l i c a c i o n e sde las hepat i t i s agudas vricas 145 d e la c i r r o s i s 1 7 3Infeccin porVHA 146 1 7 3Infecc in porVHB 147 37.1. Patogenia de la hipertensin p o r t a l 173Infeccin po r VH C 15 3 37.2. Consecuenc ia s de la hipertensin por t a l 17 4Infeccin p o r V H D 1 5 6 37.3. Varices esofgicas 17 4Infecc in porVHE 15 8 37.4. Gastropata de la hipertensin por t a l 178Biopsia heptica y mtodos a l ternat i vos 37.5. Ascitis 178para medir la f ibrosis 15 8 37.6. Peritonit is bacteriana espontnea 18 0

37.7. Sndrome hepa t o r r ena l 18 237.8. Encefalopa ta heptica 18237.9. MARS

(Molecular Adsorbent Recirculatlng System) 183IX


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3 8 . C o l e s t a s i s c r n i c a s 1 8 538.1. Cirrosis biliar primaria 18 538.2. Colang i t i s esclerosante primaria 18 7

3 9 . E n f e r m e d a d e s h ep t i c a sd e c a u s a m e t a b l i c ay c a r d a c a 1 8 9

39.1. H e m oc r om a t o s i s primaria 18 939.2. Enfermedad d e Wi l s on 19 039.3. Enfermedad heptica grasa

no alcohlica (EHDG) 19 239.4. Cirrosis cardaca 192

4 0 . A b s c e s o s h e p t ic o s 1 9 4

4 1 . T u m o r e s h e p a t o b i l i a r es 1 9 541.1. Tumores hepticos ben ignos 19 541.2. Tumores ben ignos de la va biliar 19 641.3. Tumores ma l i gnos del hga do y la va biliar 19 6

4 2 . T r a s p l a n t e h e p t i c o 2 0 142.1. Indicac iones 20 142.2. Contra indicac iones 2 0 242.3 . Cons iderac iones tcnicas 20242.4 . Cur so posope r a t o r i o y m a n e j o 2 0 242.5 . Compl i c ac i ones 2 0 242.6 . Pronst ico 203

4 3 . E n f e r m e d a d e s de l a v es cu l ab i l i a r y c o n d u c t o s b i l i a r e s 2 0 4

43.1. Litiasis biliar 2 0 443.2 . Tumores de vescula biliar 2 0 943.3 . Ot ros 2 0 9

4 4 . P a n c r e a t i t i s a g u d a 2 1 144.1. E t i opa t ogen i a 21144.2. Clnica 21244.3 . Diagnst ico 21244.4 . Pronstico 21344.5 . T r a t amien to 21344.6. Compl icac iones loca les 2 15

4 5 . P a n c r e a t i t i s c r n i c a 2 1 745 .1 . Etiologa 21745.2 . Clnica 21745.3 . Diagnst ico 21745.4 . Compl i c ac i ones 2 1845.5 . T r a t amien to 2 18

4 6 . T u m o r e sd e l p n c r e a s e x o c r i n o 2 2 1

46.1. Neoplas ias qusticas 22146.2 . Carc inoma de pncreas 222

4 7 . C i c a t r i z a c i n 2 2 547.1. Fisiologa de la cicatrizacin 22 547.2. T i p o de cicatr izacin 22 547.3. T r a t amien to de las her idas 2 2 647.4. Factores que afec tan a la cicatr izacin 22 647.5 . Cicatrizacin patolgica 22 7


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8 . C o m p l i c a c i o n e sp o s o p e r a t o r i a s g e n er a l es 228Fiebre 228Comp l i ca c iones de la herida 229Compl icac iones resp ira tor ias 230Comp l i ca c iones de la ciruga gas t ro in tes t ina l 231Infecc iones int rahosp i ta la r ias o nosocomia les 231

9 . Q u e m a d u r a s 234Clasificacin y frecuencia 234Factores de gravedad-pronstico 235Tra t amiento 236

0 . P a r e d a b d o m i n a l 238Hernias inguinales 239Pa togenia 239Diagnstico 240Tra t amiento quirrgico 240Otras hernias 241Tumor desmo ide 241

1 . M a n e j o i n i c i a lde l p o l t r a u m a t i z a d o 242Fase I. Valoracin inicial o revisin primariay resucitacin 242Fase II . Medidas com plemen tar iaso a uxiliares a la revisin pr imar ia 243Fase III. Valoracin secundaria 243Fase IV. Iniciacin del t r a t a m i en t odef in i t i vo de las lesiones 244

5 2 . T r a u m a t i s m o s t o r c i c o s 2 4 552.1. Reconoc im iento p r ima r io de lesiones

con com prom iso v it a l inmed ia to 24552.2. Reconoc im iento secunda r io

de las lesiones torcicas 2 46

5 3 . T r a u m a t i s m o s a b d o m i n a l e s 2 5 153.1. Mane jo de pacientes co n t r a um a t i s m o

abdom ina l cer rado 25253.2. Mane jo de pacientes co n t r a um a t i s m o

abdomina l penet r ante o abier to 25353.3. Ciruga de c o n t r o l de daos 25 353.4. Sndrome c o m p a r t i m en t a l a b d o m i na l 25 453.5. Lesiones especficas abdomina les 25 4

5 4 . T r a u m a t i s m o sd e l a p a r a t o g e n i t o u r i n a r i o 2 5 7

54.1. Lesiones del rion 25 754.2. Lesiones del urter 25 854.3. Lesiones de la vej iga 25 854.4. Lesiones de la uretra 25 954.5. Lesiones de l pene 25 954.6 . Lesiones de los test culos 25 9

5 5 . L a p a r o s c o p i a 2 6 0A n e x o . Notes 262B ib l i ogr a f a 263

XI


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Diges t i vo y ciruga genera l

1ESF AGO .

NT O MAS E SO F G ICOS , AN O M AL AS DEL DESARROLLO

MIREs un tema secundario.Es infrecuente que caiganpreguntas, excepto en elconcepto de disfagia lusoria.Es necesaria su lecturapara poder comprender loscaptulos siguientes.

Aspectos esenciales

|~~] Las c o n t r a c c i o n e s t e r c i a r ia s no son p er i s t l t i c a s .|~2~) La r eg u r g i t a c i n p u ede ser t an to g s t r i c a c o m o es o f g i c a .j"3~] La d i s f ag i a l u so r i a se p r o d u c e por la c o m p r es i n ex t r n s ec a del es f ag o por v a s o s a b e r r a n t e s .

1.1. EstructuraAnatomaEl e s f a g o a c t a c o m o u n c o n d u c t o p a ra el t r a n s p o r t e de los a l i m e n t o s d e s d e la c a v i d a d b u c a l h a s ta el e s t m a g o .Para r e a l i z a r e s t a t a r e a d e f o r m a e fe c t i v a se d i s p o n e c o m o u n t u b o m u s c u l a r h u e c o de 1 8 a 2 6 c m qu e se d i r i g ed e s d e l a f a r i n g e h a s t a el e s t m a g o . El e s f a g o se c o l a p s a e n t r e la s d e g l u c i o n e s , p e r o la lu z se d i s t i e n d e h a s t a do sc e n t m e t r o s e n s e n t i d o a n t e r o p o s t e r i o r y t r e s c e n t m e t r o s l a t e r a l m e n t e p a r a a l o j a r el b o l o a l i m e n t i c i o .

El e x t r e m o s u p e r io r ( e s f n t e r e s o f g i c o s u p e r i o r , EES) e s t f o r m a d o po r l os c o n s t r i c t o r e s de la f a r i n g e ( c u y o p r i n c i p a l c o m p o n e n t e so n las f i b r a s de l m s c u l o c r i c o f a r n g e o ) . Por su p a r t e , el e s f n t e r e s o f g i c o i n f e r i o r (EEI) esu n r e a f i s i o l g i c a m e n t e d e m o s t r a d a , p e r o co n la qu e ha s i d o ms d i f c i l e s t a b l e c e r u n a c o r r e l a c i n a n a t m i c a .El e s f a g o e n t r a a ese n i v e l a t r a v s de un t n e l ( h i a t o d i a f r a g m t i c o ) f o r m a d o po r l os p i l a r e s d i a f r a g m t i c o s . Ele n t r e c r u z a m i e n t o de los h a c e s d i a f r a g m t i c o s , j u n t o co n e l l i g a m e n t o o m e m b r a n a f r e n o e s o f g i c a y el e n g r a s a m i e n t o de las f i b r a s de la c a p a c i r c u l a r e s o f g i c a c o n t r i b u y e n al m e c a n i s m o d e e s f n t e r (M IR 0 7 - 0 8 , 2 3 7 ) .

HistologaD e s d e el p u n t o d e v i s t a e s t r u c t u r a l , la p a r e d d e l e s f a g o e s t c o m p u e s t a p o r c u a t r o c a p a s , q u e d e s d e el i n t e r i o rh a c i a el e x t e r i o r s o n : m u c o s a , s u b m u c o s a , m u s c u l a r p r o p i a y a d v e n t i c i a . A d i f e r e n c i a de l r e s t o d e l t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l , e l e s f a g o n o t i e n e c a p a s e r o s a ( F i g u r a 1). C a p a m u c o s a . En la e n d o s c o p i a se m u e s t r a l i s a y d e c o l o r ro s ad o. La u n i n e s o f a g o g s t r i c a p u e d e se r r e c o

n o c i d a po r la p r e s e n c i a de una l n e a i r r e g u l a r l l a m a d a l n e a "Z " u ora serrata. E x i s t e n g l n d u l a s p r o d u c t o r a sd e m o c o , s o b r e t o d o en los e x t r e m o s s u p e r i o r e i n f e r i o r . A su ve z, s t a c o n s t a de :- E p i t e l i o (d e t i p o e s c a m o s o e s t r a t i f i c a d o ) .

L m i n a p r o p i a ( t e j i d o c o n j u n t i v o c o n c l u l a s m o n o n u c l e a r e s y v a s o s s a n g u n e o s ) .- M u s c u l a r de la m u c o s a ( fi b r a s m u s c u l a r e s l i sa s ) .

C a p a s u b m u c o s a . E s t f o r m a d a p o r t e j i d o c o n j u n t i v o , c o n v a s o s y n e r v i o s q u e f o r m a n el plexo submucoso deMeissner.

C a p a m u s c u l a r . E s t s i t u a d a p o r d e b a j o de l e s f n te r e s o f g i c o s u p e r i o r (EES). A s u ve z, se d i v i d e en do s c a p a s :- I n t e r n a c i r c u l a r .

- M I R 07-08 , 237 - E x t e r n a l o n g i t u d i n a l .f j ] P r e g u n t a s

1


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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8 . a e d i c i n

E n t r e l a s f i b r a s m u s c u l a r e s c i r c u l a r e s y l a s l o n g i t u d i n a l e s , s e s i t a e lp l e x o m i e n t r i c o o d e A u e r b a c h .

C a p a a d v e n t i c i a . Es la e s t r u c t u r a m s e x t e r n a d e t o d o e l e s f a g oq u e e n l a p o r c i n a b d o m i n a l s e t r a n s f o r m a e n u n a c a p a s e r o s a , y aq u e t i e n e u n m e s o t e l i o ( M I R 0 7 - 0 8 , 2 3 7 ) .

P lexo de M els sner M scu lo M scu lo( sub mucoso ) circular longitudinal

M u c o s a S u bm u c o s a P l ex o de Au er bac h(mientrico)

F i g u r a 1 . H i s t o l o g a d e l e s f ago

L a a c t i v i d a d m o t o r a e s o f g i c a c o o r d i n a d a i n i c i a d a p o r e l a c t o d e l ad e g l u c i n s e d e n o m i n a p e r i s t a l s i s p r i m a r i a . U n a c o n t r a c c i n f a r n g e ar p i d a m e n t e p r o g r e s i v a t r a n s f i e r e e l b o l o a t r a v s d e l EE S r e l a j a d o a le s f a g o . U n a v e z q u e e l es f nt e r s e c i e r r a , u n a c o n t r a c c i n c i r c u l a rc o m i e n z a e n e l e s f a g o s u p e r i o r y p r o s i g u e h a c i a a b a j o , a l o l a r g o d e lc u e r p o e s o f g i c o , p a r a p r o p u l s a r e l b o l o a t r a v s d e l E E I r e l a j a d o . s t es e g u i d a m e n t e s e c i e r r a c o n u n a c o n t r a c c i n p r o l o n g a d a .

L a p e r i s t a l s i s s e c u n d a r i a e s u n a c o n t r a c c i n g r a d u a l e n e l c u e r p o e s o f g i c o n o i n d u c i d a p o r la d e g l u c i n , s i n o p o r l a e s t i m u l a c i n d e r e c e p t o r e s s e n s o r i a l e s a l o j a d o s e n e l c u e r p o e s o f g i c o . A t r i b u i d a g e n e r a l m e n t e a l a d i s t e n s i n p o r u n b o l o , c o m o , p o r e j e m p l o , u n a l i m e n t oq u e n o i n g i r i c o m p l e t a m e n t e e n e l c u r s o d e l a d e g l u c i n p r i m a r i a op o r e l c o n t e n i d o d e r e f l u j o g s t r i c o , l a p e r i s t a l s i s s e c u n d a r i a s e o r i g i n as o l a m e n t e e n e l e s f a g o . S u e l e c o m e n z a r e n e l n i v e l c o r r e s p o n d i e n t e ala l o c a l i z a c i n d e l e s t m u l o o p o r e n c i m a , y r e c u e r d a e s t r e c h a m e n t ea l a p e r i s t a l s i s i n d u c i d a p o r l a d e g l u c i n .

L a p e r i s t a l s i s t e r c i a r i a s e p r o d u c e a n i v e l l o c a l i n t r a m u r a l ( e n a u s e n c i ad e c o n e x i n c o n e l c e n t r o d e l a d e g l u c i n ) e n u n s e g m e n t o d e m s c u l ol i s o e s o f g i c o , c o m o u n m e c a n i s m o d e r e s e r v a . N o s o n p e ri s t l t ic a s y n od e b e n c o n f u n d i r s e c o n e l t r m i n o c o n t r a c c i o n e s t e r c ia r i a s ( c o n t r a c c i o n e s n o c o o r d i n a d a s o s i m u l t n e a s d e l c u e r p o e s o f g i c o ) .

1.2. Funcin 1.3. Sntomas esofgicosL a c a p a m u s c u l a r e s r e s p o n s a b l e d e l a f u n c i n d e t r a n s p o r t e . E n t r e e l 5 ye l 3 3 % s u p e r i o r e s t c o m p u e s t o e x c l u s i v a m e n t e p o r m s c u l o e s q u e l t i c o ,y e l 3 3 % d i s t a l p o r m s c u l o l i s o . E n l a p o r c i n i n t e r m e d i a e x i s t e u n a m e z c l a d e a m b o s t i p o s . E n s u p a r t e p r o x i m a l , e l e s f a g o c o m i e n z a d o n d e e lm s c u l o c o n s t r i c t o r i n f e r i o r s e f u s i o n a c o n e l c r ic o f a r n g e o , c o n s t i t u y e n d ou n a z o n a d e m s c u l o e s q u e l t i c o c o n o c i d a f u n c i o n a l m e n t e c o m o e s f n t e r e s o f g i c o s u p e r i o r (EES). E l EES se c o n t r a e e n r e p o s o y , p o r l o t a n t o ,c r e a u n a p r e s i n e l e v a d a q u e i m p i d e q u e e l a i r e i n s p i r a d o p e n e t r e e n e le s f a g o . D e n t r o d e l h i a t o d i a f r a g m t i c o e l c u e r p o e s o f g i c o t e r m i n a e nu n m s c u l o l i s o c i r c u l a r e n g r o s a d o e n f o r m a a s i m t r i c a c o n o c i d o c o m oe s f n t e r e s o f g i c o i n f e r i o r (EEI). El l i g a m e n t o f r e n o e s o f g i c o s e i n s e r t a e n e le s f a g o i n f er i o r c o n t r i b u y e n d o a l a f i j a c i n d e l EE I e n e l h i a t o d i a f r a g m t i c o . E s t a p o s i c i n e s b e n e f i c i o s a , y a q u e p e r m i t e q u e l a s c o n t r a c c i o n e s d e ld i a f r a g m a a y u d e n a l E E I p a r a m a n t e n e r u n a z o n a d e a l t a p r e s i n q u e e v i t eq u e e l c o n t e n i d o g s t r i c o p e n e t r e e n e l e s f a g o ( F i g u r a 2 ) .

P i r o s i s . E s u n a s e n s a c i n q u e m a n t e o d e a r d o r l o c a l i z a d a r e t r o e s t e r -n a l m e n t e . E s u n s n t o m a c a r a c t e r s t i c o d e r e f l u j o g a s t r o e s o f g i c o .O d i n o f a g i a . Es d o l o r c o n l a d e g l u c i n y , g e n e r a l m e n t e , i n d i c a u nt r a s t o r no i n f l a m a t o r i o d e l a m u c o s a .D o l o r t o r c i c o . P u e d e e s t a r p r o d u c i d o p o r c u a l q u i e r l e s i n , y s ur e l e v a n c i a c o n s i s t e e n q u e p u e d e s e r i m p o s i b l e d e d i f e r e n c i a r c l n i c a m e n t e d e l d o l o r d e l a c a r d i o p a t a i s q u m i c a .R e g u r g i t a c i n . A p a r i c i n i n v o l u n t a r i a ( s in n u s e a a s o c i a d a ) d e lc o n t e n i d o g s t r i c o o e s o f g i c o e n l a b o c a , y s u p r i m e r a m a n i f e s t a c i n p u e d e c ur s a r c o n s n t o m a s r e s p i r a t o r i o s p o r a s p i r a c i n .D i s f a g i a . Es la d i f i c u l t a d p a r a l a d e g l u c i n .

1.4. Anom alas del desa rrollo

Mu c o s aesofgica

Linea en zigzagUnin de la mucosaesofgica y gstr ica

M. c ircularM. long i tudina lE ngra sa m i e n t o muscu lar gradua l

A p one uro s l s diafragmtica

Peritoneo

F i g u r a 2 . A na to m a de l e s f nt e r e so f g i c o i n f e r i o r (EEI)

Atresia esofgica y fstulatraqueoesofgica congnitaV a s e l a S e c c i n d e Pediatra.

D uplicacin esofgicaC o n s i s t e e n u n a s e r i e d e e s t r u c t u r a s t u b u l a r e s o q u s t i ca s q u e n o s ec o m u n i c a n c o n la l u z e s o f g i c a . L o s q u is t e s c o n f o r m a n e l 8 0 % d e la sd u p l i c a c i o n e s y , p o r l o g e n e r a l , s o n e s t r u c t u r a s n i c a s , l l e n a s d e l q u i d o . S e s i t a n j u n t o a l e s f a g o o a l r b o l t a q u e o b r o n q u i a l , d e n t r o d e lm e d i a s t i n o p o s t e r i o r . A l g u n o s s o n a s i n t o m t i c o s y s e d e s c u b r e n e n l a

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D i g e s t i v o y c i r ug a g e n e r a l

i o g r a f a d e t r ax f o r m a n d o u n a m a s a m e d i a s t n i c a . O t r o s s e p r e s e n c o n s n t o m a s p o r c o m p r e s i n d e e s t r u c t u ra s a d y a c e n t e s e n e l r b o l

( t o s , e s t r i d o r , t a q u i p n e a , c i a n o s i s , s i b i l a n c i a s o d o l o rp a r e d e s o f g i c a ( d i s fa g i a , d o l o r t o rci co , r eg u r g i t a c i n ) . E l

p u e d e r e a l i z a r s e m e d a t e t o m o g r a f a c o m p u t a r i z a d a ( T C ) ,m a g n t i c a ( R M ) , o e c o e n d o s c o p i a , y s i e x i s t e c o m u n i c a c i n

c o n e s t u d i o s c o n c o n t r a s t e o e s o f a g o s c o p i a . G e n e r a l m e n t e e le s q u i r r g i c o .

vascular del esfagoa n o m a l a s v a s c u l a r e s t o r c i c a s r a r a v e z p r o d u c e n s n t o m a s d e

p e s a r d e l a e v i d e n t e c o m p r e s i n v a s c u l a r e ne s o f a g o g r a m a . L a s c o m p r e s i o n e s v a s c u l a r e s s e p r o d u c e n p o r v a

q u e c o m p r i m e n e l e s f a g o o , a v e c e s , t a m b i n e l r b o lLa disfagia lusoria e s e l t r m i n o c o n e l q u e s e d e n o m i

n l o s s n t o m a s r e s u l t a n t e s d e l a c o m p r e s i n v a s c u l a r d e l e s f a g o p o r

u n a a r t e r i a s u b c l a v i a d e r e c h a a b e r r a n t e , q u e n a c e d e l l a d o i z q u i e r d od e l a r c o a r t i c o . E l d i a g n s t i c o d e s o s p e c h a s e r e a l i z a m e d i a n t e e s o f a g o g r a m a c o n f i r m n d o s e p o r T C , R M , a r t e r io g r a f a o e c o e n d o s c o p i a . E lt r a t a m i e n t o h a b i t u a l m e n t e e s q u i r r g i c o .

Estenosis esofgica congnitaE s u n a r a r a e n f e r m e d a d c o n g n i t a m s f r e c u e n t e e n v a r o n e s . E l s e g m e n t o e s t e n o s a d o v a r a d e 2 a 2 0 c m d e l o n g i t u d y , p o r l o g e n e r a l , s el o c a l i z a d e n t r o d e l t e r c i o m e d i o o i n f e r i o r d e l e s f a g o . P u e d e o c a s i o n a rd i s f a g i a y r e g u r g i t a c i n . G e n e r a l m e n t e e s b a s t a n t e r e s i s t e n t e a l a d i l a t a c i n , p o r l o q u e s u e l e r e q u e r i r l a r e s e c c i n q u i r r g i c a d e l s e g m e n t oc o m p r o m e t i d o . C u a n d o s e r e s e c a , a m e n u d o p o s e e e p i t e l i o p u l m o n a ry /o b r o n q u i a l , l o q u e s u g i e r e q u e s u o r i g e n e s l a s e p a r a c i n i n c o m p l e t ad e l b r o t e p u l m o n a r d e l i n t e s t i n o p r i m i t i v o a n t e r i o r . E n o t r a s o c a s i o n e ss e e n c u e n t r a n a n o m a l a s d e l a m u s c u l a r d e l a m u c o s a o d e l a c a p a m u s c u l a r c i r c u l a r c o m o c a u s a d e l a e s t e n o s i s .

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Diges t i vo y ciruga genera l 02.DISFAGIA

MIREs un tema se cundario. Suinters radica en que ayudaa entender los casos c l nicosde las enfermedadesesofgicas.

Aspec tos esenciales

L a d i s f ag i a a s l i do s s u g i e r e u n a e s ten o s i s ben ig n a , g en e r a lm e n te p o s t r r e f l u j o , de c i d o g s t r i c o o u n a n eo -p l a s i a m a l i g n a e s o f g i c a .

r" E n l a s m em br an as o an i l l o s , l a d i s f ag i a e s s b i t a .("3"] S i l a d i s f ag i a s e deb e a u n a en f e r m edad n eu r o l g i c a o m u s c u l a r , s e r t an to a s l i do s c o m o a l qu ido s .

rjTJ L a d i s f ag i a o r o f a r n g ea , o de l e s f ag o s u p e r i o r , s e d i s t i n g u e de l a de l e s f ag o i n f e r i o r en q u e l a d is f ag i a e sp r e c o z y s e a c o m p a a de a c c es o s de to s o de a s p i r a c i n a l i n i c i o de l a deg lu c i n .

2.1. Con ce p toL a d i s f a g i a s e d e f i n e c o m o l a d i f i c u l t a d p a r a l a d e g l u c i n .

A f a g i a s i g n i f i c a o b s t r u c c i n e s o f g i c a c o m p l e t a q u e a s o c i a i m p o s i b i l i d a d p a r a l a d e g l u c i n y s i a l o r r e a . L a c a u s am s f r e c u e n t e s u e l e s e r e l i m p a c t o d e u n b o l o a l i m e n t i c i o .

F a g o f o b i a e s e l m i e d o a l a d e g l u c i n , y p u e d e p r o d u c i r s e e n c a s o s d e h i s t e r i a , r a b i a , t t a n o s , e t c .

2.2. Fisiopatologa de la disfag iaE x i s t e n d o s t i p o s d e d i s f a g i a : l a d i s f a g i a o r o f a r n g e a o a l t a y l a d i s f a g i a e s o f g i c a o b a j a .

Disfagia orofarngea o al ta

Qf P r e g u n t a s- No hay preguntas M IRrepresentativas.

Este t r a s t o r n o a f e c t a a l e s f n t e r e s o f g i c o s u p e r i o r ( E E S ) y a l a r e g i n d e l e s f a g o c e r v i c a l . S e c a r a c t e r i z a , f u n d a m e n t a l m e n t e , p o r u n a i n c a p a c i d a d p a ra i n i c i a r l a d e g l u c i n . El b o l o a l i m e n t i c i o n o p u e d e s e r p r o p u l s a d oc o n x i t o d e s d e l a f a r i n g e a t r a v s d e l E E S h a c i a e l c u e r p o e s o f g i c o , e s d e c i r , n o p u e d e p a s a r a l e s f a g o a n c o nr e p e t i d o s e s f u e r z o s . E s to p u e d e o c a s i o n a r c o m p l i c a c i o n e s c o m o l a a s p i r a c i n t r a q u e o b r o n q u i a l ( c o m p l i c a c i nm s f r e c u e n t e q u e c o n l l e v a e l e v a d a m o r t a l i d a d ) y l a r e g u r g i t a c i n n a s o f a r n g e a .

L a d i s f a g i a o r o f a r n g e a e s p o s i b l e q u e se d e b a a t r a s t o r n o s n e u r o l g i c o s ( q u e d a a n e l c e n t r o d e l a d e g l u c i n o e ln c l e o m o t o r q u e c o n t r o l a l o s m s c u l o s e s t r i a d o s d e l a h i p o f a r i n g e y d e l e s f a g o s u p e r i o r ) o a l o s p r o p i a m e n t em u s c u l a r e s . L a e n f e r m e d a d q u e m s f r e c u e n t e m e n t e o r i g i n a d i s f a g i a o r o f a r n g e a s o n l o s a c c i d e n t e s c e r e b r o v a s -c u l a r e s , p e r o e x i s t e n o t r a s m u c h a s c a u s a s : e n f e r m e d a d d e P a r k i n s o n , a c a l a s i a c r i c o f a r n g e a , m i o p a t a s , d i s t r o f i a sm u s c u l a r e s , m i a s t e n i a gravis , l e s i o n e s e s t r u c t u r a l e s l o c a l e s i n f l a m a t o r i a s ( t u b e r cu l o s i s , a b s c e s o s , e t c . ) , n e o p l s i c a s ,m e m b r a n a s c o n g n i t a s o a d q u i r i d a s , o l e s i o n e s q u e p r o d u c e n u n a c o m p r e s i n e x t r n s e c a e n es a z o n a ( b o c i o , o s -t e o f i t o s , l i n f a d e n o p a t a ) y a l t e r a c i o n e s i n t r n s e c a s d e l a m o t i l i d a d de l E E S ( E E S h i p e r t e n s i v o , a c a l a s i a c r i c o f a r n g e a ) .

S u d i a g n s t i c o s e r e a l i z a m e d i a n t e r a d i o l o g a c o n v e n c i o n a l c o n c o n t r a s t e d e b a r i o . A s i m i s m o , s e u t i l i z a n l ae n d o s c o p i a y l a s r a d i o g r a f a s d e t r a x y d e c o l u m n a c e r v i c a l p a r a d e s c a r t a r l e s i o n e s o r g n i c a s .

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D ig e s t i v o y ciruga genera l

y la m a n o m e t r a p u e d e n d e t e c t a r d i v e r s a s a n o m a l a se la f u n c i n m o t o r a en la f a r i n g e , e n el EES o e n el e s f a g o c e r v i c a l .

t r a t a m i e n t o , e n g e n e r a l , es el de la e n f e r m e d a d q u e e s t c o n d i c i o n a n d os n t o m a . N o o b s t a n t e , d a d o qu e la m a y o r p a r t e de los t r a s t o r n o s c o n

son p a t o l o g a s p r o g r e s i v a s e i n t r a t a b l e s , e l t r a t a m i e n t o se d i r i g e a b r i n d a r u n a n u t r i c i n a d e c u a d a

y f a c i l i t a r u n a d e g l u c i n s e g u r a ,s i n a s p i r a c i n t r a q u e o b r o n q u i a l . P a r a e l l o se r e a l i z a

u n a g a s t r o s t o m a en-d o s c p i c a p e r c u t a n e a( t e m p o r a l o p e r m a n e n t e ) q u e p e r m i t eu n a d e c u a d o s o p o r t en u t r i c i o n a l , e v i t a n d o

e l r i e s g o d e a s p i r a c i n( F i g u r a 3): c o m o m e d i d a u r g e n t e ( h a s t a lar e a l i z a c i n de la g a s t r o s t o m a ) se p u e d e nn u t r i r a t r a v s d e s o n d an a s o g s t r i c a ( s i e m p r eF igura 3. S o n d a de gas tros toma: f i j ac in gs tr ica m e n o s d e t r e s m e s e s ) .

esofgica o baja

S e g n e l t i p o d e a l i m e n t o s . La d i s f a g i a p a r a s l i d o s s in d i s f a g i a p a r al q u i d o s es s u g e s t i v a de u na d i s f a g i a m e c n i c a ; con l a p r o g r e s i nd e la p a t o l o g a , ms t a r d e a p a r e c e t a m b i n d i f i c u l t a d p a r a t r a g a rl q u id o s ( p a s a n d o a ser u na d i s f a g i a m i x t a ) . Por e l c o n t r a r i o , l a qu ea p a r e c e en los t r a s t o r n o s m o t o r e s es i g u a l m e n t e p a r a s l i d o s q u ep a r a l q u i d o s d e s d e e l c o m i e n z o .

U RECUERDAA n t e un c a s o de d i s f a g i a la p r i m e r a p r u e b a a r e a l i z a r es la e n d o s -c o p i a .

S e g n el m o m e n t o de a p a r i c i n . La d i s f a g i a i n t e r m i t e n t e ( q u e a p a r e c e d e m a n e r a e p i s d i c a ) es c a r a c t e r s t i c a de las m e m b r a n a s e s o f g i c a s o de l a n i l l o e s o f g i c o i n f e r i o r . S in e m b a r g o , l a c o n t i n u a( q u e a p a r e c e e n t o d a s y c a d a un a de las d e g l u c i o n e s ) es c a r a c t e r s t i c a s de los t r a s t o r n o s m e c n i c o s .S e g n l a c l n i c a a s o c i a d a . La r e g u r g i t a c i n n a s a l , v o z n a s a l o e p i s o d i o s d e a s p i r a c i n p u l m o n a r s o n s u g e s t i v o s de una d i s f a g i a o r o -f a r n g e a o de una f s t u l a t r a q u e o e s o f g i c a . Si e s t o s e p i s o d i o s d ep o s i b l e a s p i r a c i n a s o c i a d o s a d i s f a g i a n o e s t n r e l a c i o n a d o s c o n l ad e g l u c i n , es a d e c u a d o p e n s a r e n a c a l a s i a , d i v e r t c u l o d e Z e n k e r or e f l u j o g a s t r o e s o f g i c o .

Si e x i s t e u n a i m p o r t a n t e p r d i d a d e p e s o , s o b r e t o d o si es r p i d o yn o j u s t i f i c a d o po r e l g r a d o d e d i s f a g i a , se d e b e p e n s a r s i e m p r e en unc a r c i n o m a .

d i f i c u l t a d p a r a la d e g l u c i n q u e s u r g e un a vez q ue e l b o l o a l i m e n ha a t r a v e s a d o l a f a r i n g e y el EES. La d i s f a g i a e s o f g i c a p u e d e , a sud i v i d i r s e e n m e c n i c a y m o t o r a .

D i s f a g i a m e c n i c a ( o b s t r u c t i v a ) . S u r g e c u a n d o e x i s t e d i f i c u l t a dp a r a e l p a s o d e l b o l o a l i m e n t i c i o a t r a v s d e l e s f a g o a c o n s e c u e n c i a de la p r e s e n c i a de un o b s t c u l o f s i c o al p a s o de l m i s m o . Ge n e r a l m e n t e se p u e d e p r o d u c i r p o r u n b o l o a l i m e n t i c i o d e m a s i a d og r a n d e , p o r u n e s t r e c h a m i e n t o i n t r n s e c o d e l e s f a g o o p or un ac o m p r e s i n e x t r n s e c a . La s c a u s a s s o n m l t i p l e s p e r o , e n t r e e l l a s ,s i e m p r e hay q u e t e n e r e n c u e n t a e l c n c e r , la s e s t e n o s i s b e n i g n a s ye l a n i l l o e s o f g i c o i n f e r i o r .D i s f a g i a m o t o r a . Se p u e d e p r o d u c i r c u a n d o hay u na d i s m i n u c i no a l t e r a c i n en la p e r i s t a l s i s n o r m a l d e l e s f a g o , o c u a n d o se p r o d u c e u n a a l t e r a c i n en la r e l a j a c i n de los e s f n t e r e s e s o f g i c o s

s u p e r i o r e i n f e r i o r . A s i m i s m o ,Q RECUERDA l a s c a u s a s s o n m l t i p l e s , e n t r e

L a d i s f a g i a a s l i d o s y l qu ido s e l l a s c a b e m e n c i o n a r la aca-s u g i e r e e n f e r m e d a d m o t o r a de l | a s i a p r j m a r a / s e c u n d a r i a o e le s f a g o . . ,., e s p a s m o e s o f g i co d i f u s o .

l a d i s f a g i a m e c n i c a c o m o l a m o t o r a se s u b d i v i d e n a su vez en :I n t e r m i t e n t e s : d i s f a g i a s q u e s u c e d e n e n u n a s d e g l u c i o n e s s y e n

o t r a s n o .a q u e l l a q u e a p a r e c e e n t o d a s y c a d a u na de las d e g l u

c i o n e s .

Es tudio del p aciente con disfagiaa h i s t o r i a c l n i ca p u e d e a p o r t a r d a t o s i m p o r t a n t e s q u e p e r m i t e n , e nn p o r c e n t a j e de l os p a c i e n t e s , h a c e r u n d i a g n s t i c o p r e s u n t i v o c o

( F i g u r a 4 ) .

RECUERDAL a d i s m i n u c i n de p e s o en el c o n t e x t o de la d i s f ag i a no s i e m p r e s i gn i f i ca c a r c i n o m a , ya que p u e d e a p a r e c e r en la a c a l a s i a , a s o c i a d a en es tec a s o , a r eg u r g i t a c i n no a c i d a .

D IS F AG IA

Dificultad para inic iarla deg luc in Dificultad despusde la deg luc in

ID I S F A G IA O R O F A R N G E A D I S F A G IA E S O F G I C A

S l idos so lam ente S l idos o l quidos

\ \O B S T R U C C I N M E C N I C A E N F E R M E D A DN E U R O M U S C U L A RIntermitente Progresiva In termitente Progresiva

Pirosis crnica Eda d > 50 Dolor Pirosis Regurg itacinNo 4- p es o i pes o torcico crnica 1 p es o

A N I L L O E S T EN O S I S C A R C I N O M A ESPASMO E S C L E RO D E RM IA AC AL AS IAE S O F G IC O P PT IC A E S O F G IC OINFERIOR DIFUSO

F i gu ra 4. D iag n s t i c o d i f e r en c i a l de la d i s f ag i a

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D ige s t i v o y ciruga genera l

03.TRASTORNOS MOTORES DEL ESFAGO

OrientacinMIRr Aspectos esenciales

L a aca las ia es la enfermedadsobre la que aparecenms preguntas. Se debehacer hincapi en eldiagnstico por manometray en las diferencias con otrasenfermedades motoras.

p j~ [ En la a c a l a s i a , el es f n ter eso fg ico in fer io r en r ep o s o e s t h i p e r t n i c o , y e s d i f i c u l to s a su r e l a j a c i n con lad e g l u c i n .

["2"] En la a c a l a s i a , la m a n o m e t r a es la p r u e b a d i a g n s t ic a de e l e c c i n , o b s e r v n d o s e h i p e r t o n a del es f n ter e s o fg ico in fer io r y m a la r e l a j a c i n , s i en do e s te l t im o p u n to el ms im p o r tan te p a r a el d i ag n s t i c o .

fj] La a c a l a s i a se a s o c i a a es o f ag i t i s y m ayo r r i e s g o de c a r c i n o m a e s o f g i c o .j~4J Una v a r i an te de la a c a l a s i a , c o n o c i d a c o m o v i g o r o s a , se c a r a c t e r i z a por c u r s a r co n i d n t i c a a l t e r a c i n ma-n o m t r i c a del es f n ter y o n d a s de g r an am p l i tu d , r ep e t i t i v a s , en terc io in fer io r del es f ag o .[~5~] El e s p a s m o e s o f g i c o d i f u s o c u r s a co n do lo r i n te r m i ten te con la d e g l u c i n , y en la m a n o m e t r a se r e c o g e n

o n d a s s e m e j a n t e s a las o b s e r v a d a s en la a c a l a s i a v i g o r o s a , p e r o co n b u e n a r e l a j a c i n del es f n te r e s o f g i c oin fer io r .E n la e s c l e r o d e r m i a , hay o n d a s en c u e r p o e s o f g i co de e s c a s a a m p l i t u d y l a r g a du r ac i n , p e r o co n h ip o to n ab a s a l y r e l a j a c i n a d e c u a d a del es f n ter con la d e g l u c i n .

[~7~| El t r a t am ien to qu i r r g i c o de la a c a l a s i a ( m i o t o m a de H e l l e r ) t i e n e m e n o s m o r b i l i d a d y m e j o r e s r e s u l t a d o sa l a r go p l a z o que las d i l a t a c i o n e s r e p e t i d a s , por lo que es t i n d i c ado en p a c i e n t e s j v e n e s o con s n to m asr e cu r re n t e s .

3.1. Acalas ia cricofarngea (disfagia orofarngea )Es un a d i s f u n c i n d e l m s c u l o c r i c o f a r n g e o en la qu e no se r e l a j a co n l a d e g l u c i n , s i n qu e h a y a e v i d e n c i a d eo t r a e n f e r m e d a d n e u r o l g i c a o m u s c u l a r . Se p r e s e n t a c o n m a y o r f r e c u e n c i a e n p e r s o n a s m a y o r e s de 60 a o s ,p u d i e n d o a p a r e c e r d e f o r m a a i s l a d a o e n a s o c i a c i n c o n u n d i v e r t c u l o d e Z e n k e r . En o c a s i o n e s , se p r o d u c e e np a c i e n t e s c o n s n d r o m e d e d i s t r o f i a m u s c u l a r o c u l o f a r n g e a .

Q RECUERDAA u n q u e la m a n o m e t r a es la p r u e b a d i a g n s ti c a de c o n f i r m a c i n de la a c a l a s i a , p a r a el d i a g n s t i c o t a m b i n ser equ i e r e un a e n d o s c o p i a qu e e x c l u y a c a u s a s s e c u n d a r i a s , s o b r e t o d o t u m o r a l e s .

L a c l n i c a es la m i s m a q u e la de la d i s f a g i a o r o f a r n g e a y, en los c a s o s m s g r a v e s , t a m b i n s u e l e n p r o d u c i r s ee p i s o d i o s d e a s p i r a c i n b r o n c o p u l m o n a r y d e r e g u r g i t a c i n n a s a l . R a d i o l g i c a m e n t e se o b s e r v a , en los e s t u d i o sr e a l i z a d o s c o n b a r i o , la a p a r i c i n de una i n d e n t a c i n p r o m i n e n t e en la p a r e d p o s t e r i o r de la f a r i n g e .

(T) P r e g u n t a s- M I R 08-09 , 3 M I R 06-07, 5, 14 M I R 05-06 , 2, 3 M I R 03-04, 192 M I R 01 -02, 1 M I R 00-01 F, 1 M I R 99-00 , 3, 159- M I R 98-99 , 48 , 52 , 56- M I R 97-98 , 7, 21

El t r a t a m i e n t o en los c a s o s ms g r a v e s es la m i o t o m a c r i c o f a r n g e a , d e s c a r t a n d o p r e v i a m e n t e la e x i s t e n c i a d er e f l u j o g a s t r o e s o f g i c o , ya q ue l a p r e s e n c i a d e s t e c o n t r a i n d i c a r a l a i n t e r v e n c i n . En es e c a s o el t r a t a m i e n t o ser e a l i z a c o n d i l a t a c i n e n d o s c p i c a c o n b a l n .

3.2. Acala sia (disfagia esofgica m us cula r continu a)El t r m i n o a c a l a s i a s i g n i f i c a incapacidad para relajarse, y d e s c r i b e la c a r a c t e r s t i c a c a r d i n a l d e e s t e t r a s t o r n o : l am a l a r e l a j a c i n de l e s f nt e r e s o f g i c o i n f e r i o r (EEI). D e e s t e m o d o , el e s f n t e r p r o d u c e u n a o b s t r u c c i n f u n c i o n a l

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Diges t i v o y ciruga genera l

l e s f a g o y s n t o m a s c o m o d i s f a g i a , r e g u r g i t a c i n , m o l e s t i a t o r c i c af i n a l m e n t e , p r d i d a d e p e s o .

RECUERDAL a n e o p l a s i a q u e c o n m a y o r f r e c u e n c i a p u e d e p r e s e n t a r s e c o n c l n i c ad e a c a l a s i a es e l a d e n o c a r c i n o m a d e e s t m a g o .

d e s d e e l e s f a g o a l e s t m a g o e s t , p o s t e r i o r m e n t e , a d i c i o n a l -p o r u n t r a s t o r n o q u e c o m p r o m e t e a l c u e r p o e s o f g i c o ,d u c e f a l ta d e p e r i s t a l t i s m o . E n r e f e r e n c i a a e s t a s c o n t r a c c i o n e s

s e d e s c r i b e n d o s t i p o s d e a c a l a s i a p r i m a r i a : l a c l s i c a , e n l ac o n t r a c c i o n e s s i m u l t n e a s d e b a j a a m p l i t u d e n e l c u e r p o e s o

c o ; y l a v i g o r o s a , e n l a q u e e s t a s c o n t r a c c i o n e s d e l c u e r p o e s o f g i c on t a m b i n s i m u l t n e a s , p e r o d e g r a n a m p l i t u d y r e p e t i t i v a s , p a r e c i n d o

q u e s e o b s e r v a n e n e l e s p a s m o e s o f g i c o d i f u s o ( M I R 9 8 - 9 9 , 4 8 ) .

a c a l a s i a p r i m a r i a s e p u e d e n d e t e c t a r a n o m a l a s e n lo s c o m p o n e n y n e r v i o s o s , a u n q u e s e c o n s i d e r a q u e l a l e s i n n e r v i o s a

v i t a l i m p o r t a n c i a . L o m s i n t e r e s a n t e e s u n a m a r c a d a r e d u c c i nl o s c u e r p o s n e u r o n a l e s d e l o s p l e x o s m i e n t r i c o s , s o b r e t o d o d e

i n h i b i d o r a s , p e r o t a m b i n s e h a n d e m o s t r a d o a l t e r a c i o n e s e nd e l v a g o , e i n c l u s o a l t e r a c i o n e s e n e l n c l e o m o t o r d o r s a l d e l

e n e l t r o n c o d e l e n c f a l o ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 5 9 ) . E n l a a c a l a s ia v i g o r o l o s c a m b i o s q u e s e p r o d u c e n s o n m s l e v e s .

p a r t e , l a a c a l a s i a s e c u n d a r i a s e h a r e l a c i o n a d o , e n t r e o t r o s , c o n :E n f e r m e d a d e s n e o p l s i c a s : a d e n o c a r c i n o m a g s t r i c o y l i n f o m a .E n f e r m e d a d d e C h a g a s ( p r o d u c i d a p o r T r i p ano so ma cruzi).

R a d i a c i o n e s .

a c a l a s i a a c o n t e c e e n t o d a s l a s e d a d e s ( n o o b s t a n t e , l a e d a d d e p r e a c i n c a r a c t e r s t i c a e s a p a r t i r d e l a t e r c e r a a l a q u i n t a d c a d a ) y p o r

e n a m b o s s e xo s . L o s p r i n c i p a l e s s n t o m a s s o n d i s f a g i a ( t a n t o p a r ac o m o p a r a l q u i d o s ) , d o l o r t o r c i c o ( f r e c u e n t e m e n t e d e s e n c a d e

p o r l a i n g e s t a ) y r e g u r g i t a c i n . L a d i s f a g i a s e p r o d u c e d es d e e l p r i n p a r a s l i d o s y p a r a l q u i d o s , a u n q u e l a d i f i c u l t a d p a r a s l i d o s e s e l

f r e c u e n t e . E l c u r s o e s g e n e r a l m e n t e p r o g r e s i v o , c o n p r d i d aa l o l a r g o d e m e s e s o i n c l u s o a o s . L a p r e s e n c i a d e r e f l u j o g a s -

c o n t r a d e l d i a g n s t i c o d e a c a l a s i a ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 4 ) .

r a d i o l o g a d e t r a x p u e d e d e m o s t r a r l a a u s e n c i a d e b u r b u j a g s t r i c av e r s e u n m e d i a s t i n o e n s a n c h a d o q u e , a d i f e r e n c i a d e l o s e n

m e d i a s t n i c o s d e o r i g e n v a s c u l a r , s e c a r a c t e r i z a p o r l ad e u n n i v e l h i d r o a r e o c u a n d o e l s u j e t o e s t e n b i p e d e s t a c i n .

s e s t u d i o s r a d i o l g i c o s c o n b a r i o e v i d e n c i a n u n e s f a g o d i l a t a d o ,c i n d o s e l a d i l a t a c i n m a y o r e n e l e s f a g o d i s t a l . L a c o l u m n at e r m i n a e n u n p u n t o a g u d i z a d o q u e m a r c a l a l o c a l i z a c i n d e l

c e r r a d o , n o r e l a j a d o . E s ta p r o y e c c i n q u e s u a v e m e n t e s e v as e d e n o m i n a " p i c o d e p j a r o " ( F i g u r a 5 ) .

F igura 5. Ac a l a s i a : d i l a t a c i n e s o f g i c a

L a m a n o m e t r a es l a p r u e b a d i a g n s t i c a d e e l e c c i n . C o n f i r m a e l d i a g n s t i c o a l d e m o s t r a r u n a r e l a j a c i n i n c o m p l e t a d e l e s f nt e r e s o f g i c oi n f e r i o r s i g u i e n d o a l a d e g l u c i n , q u e e s e l h a l l a z g o m s r e l e v a n t e d el a a c a l a s i a ( M I R 0 6 - 0 7 , 5 ; M I R 0 5 - 0 6 , 2 ; M I R 0 0 - 0 1 F, 1 ; M I R 9 9 - 0 0 ,1 5 9 ; M I R 9 8 - 9 9 , 5 2 ; M I R 9 7 - 9 8 , 7 ; M I R 9 7 - 9 8 , 2 1 ) ; l a p r e s i n b a s a ld e l e s f n t e r e s o f g i c o i n f e r i o r p u e d e p e r m a n e c e r n o r m a l o e l e v a d a ; l ap r e s i n b a s a l e n e l c u e r p o e s o f g i c o s u e l e es t a r a u m e n t a d a y , d u r a n t el a d e g l u c i n , a p a r e c e n c o n t r a c c i o n e s s i m u l t n e a s d e b a j a a m p l i t u d , e ne l c a s o d e l a a c a l a s i a c l s i c a , y d e g r a n a m p l i t u d y d u r a c i n , e n e l c a s od e l a a c a l a s i a v i g o r o s a .

P o r d e n e r v a c i n , e x i s t e hipersensibilidad a l a e s t imulac in co l inrg i ca .A s , e n l a prueba de l mecolil ( a d m i n i s t r a c i n d e c l o r u r o d e m e t a c o l i n a )d a l u g a r a u n a u m e n t o a d i c i o n a l d e l a p r e s i n b a s a l d e l e s f a g o , a s c o m o a l a p r o d u c c i n d e c o n t r a c c i o n e s r e p e t id a s d e a l t a a m p l i t u d e n e lc u e r p o e s o f g i c o . L a adm inis tracin de co leci s toqu inina p r o d u c e u n ac o n t r a c c i n d e l e s f n t e r e s o f g i c o i n f e r i o r ( e n c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , l ac o l e c i s t o q u i n i n a d i s m i n u y e l a p r e s i n d e l e s f n t e r e s o f g i c o i n f e r i o r ) .L o s h a l l a z g o s m a n o m t r i c o s n o d i s t i n g u e n e n t r e a c a l a s i a p r i m a r i a ys e c u n d a r i a . S i e m p r e s e d e b e r e a l i z a r u n a e n d o s c o p i a a t o d o p a c i e n t ec o n s o s p e c h a d e a c a l a s i a , a u n q u e l o s h a l l a z g o s r a d i o l g i c o s s e a n c a r a c t e r s t i c o s , p o r d o s r a z o n e s : P a r a e x c l u i r l a s c a u s a s d e a c a l a s i a s e c u n d a r i a ( M I R 9 9 - 0 0 , 3 ) . P a r a e f e c t u a r u n a e v a l u a c i n d e l a m u c o s a e s o f g i c a p r e v i a a c u a l

q u i e r m a n i p u l a c i n t e r a p u t i ca .

Diagnstico diferencialD e b e l l e v a r s e a c a b o c o n t o d a s l a s e n f e r m e d a d e s q u e p u e d a n d a r l u g a ra u n a a c a l a s i a s e c u n d a r i a . L a s m s f r e c u e n t e s s o n l o s t u m o r e s y e l m sc o m n d e e l l o s , e s e l a d e n o c a r c i n o m a g s t ri c o, a u n q u e t a m b i n e s t d e s c r i t o a c o n s e c u e n c i a d e c a r c i n o m a s d e e s f a g o , l i n f o m a s , c n c e rd e p u l m n , e tc .

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L o s t u m o r e s s e m e j a n l a s m a n i f e s t a c i o n e s e s o f g i c a s d e l a a c a l a s i a ,p r i n c i p a l m e n t e p o r u n o d e l o s d o s m e c a n i s m o s s i g u i e n t e s : La m a s a t u m o r a l r o d e a o c o m p r i m e a l m e n o s e l 5 0 % de l a c i r c u n f e

r e n c i a d e l e s f a g o d i s t a l y p r o d u c e u n s e g m e n t o c o n s t r i c t o r . Las c l u l a s m a l i g n a s i n f i l t r a n e l p l e x o n e r v i o s o e s o f g i c o y d a a n l a

i n e r v a c i n p o s g a n g l i o n a r d e l EEI.

O t r a s e n f e r m e d a d e s n o t u m o r a l e s s o n l a a m i l o i d o s i s , la e n f e r m e d a d d eC h a g a s , l o s t r a s t o r n o s p o s v a g o t o m a , l a p s e u d o o b s t r u c c i n i n t e s t i n a lc r n i c a id i o p t i c a , p o s t r a d i a c i n , a l g u n o s t x i c o s y f r m a c o s , e t c . ( M I R9 8 - 9 9 ; 4 8 ) .

Dilatacin co n balnA c t u a l m e n t e se c o n s i d e r a e l p r i m e r t r a t a m i e n t o q u e se d e b e i n t e n t a r ,s i e n d o e fe c t i v o i n i c i a l m e n t e e n u n 8 5 % d e l o s p a c i e n t e s . A l a r g o p l a z oo f r e c e u n o s r e s u l t a d o s in f e r i o r e s a lo s d e la c i r u g a , a u n q u e es mse c o n m i c o q u e s t a y , s i n e m b a r g o , t i e n e u n a i n c i d e n c i a d e c o m p l i c a c i o n e s y d e m o r t a l i d a d s i m i l a r .

C o n s t a a su f a v o r e l h e c h o d e q u e l a c i r u g a se p u e d e l l e v a r a c a b o sila d i l a t a c i n f r a c a s a , a u n q u e l a e x i s t e n c i a d e d i l a t a c i o n e s p r e v i a s d i f i c u l t a e l a c t o q u i r r g i c o .

Compl icac ionesE s o f a g i t i s . Se o r i g i n a p o r l a i r r i t a c i n q u e p r o d u c e n l o s a l i m e n t o s yp o r s o b r e i n f e c c i n , s o b r e t o d o p o r Candida spp.A s p i r a c i n b r o n c o p u l m o n a r e n r e l a c i n c o n l a r e g u r g i t a c i n , q u ea c o n t e c e h a s t a en e l 3 0 % d e l o s p a c i e n t e s .C a r c i n o m a e s o f g i c o . Se ha d e s c r i t o c o n u n a f r e c u e n c i a q u e o s c i l ae n t r e e l 2 % y e l 7 % e n lo s p a c i e n t e s c o n a c a l a s i a ; se c o n s i d e r aq u e es m s f r e c u e n t e e n a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n u n t r a t a m i e n t o i n c o m p l e t o o q u e n o r e a l i z a n n i n g u n o . El r i e s g o n o d e s a p a r e c e p o rc o m p l e t o , a p e s a r d e l t r a t a m i e n t o c o r r e c t o .

Tra tamiento (MIR 08-09,3; 03-04,192,- 9 8 - 9 9 ,5 6 )L a l e s i n n e r v i o s a d e g e n e r a t i v a d e e s t a e n f e r m e d a d n o p u e d e c o r r e g i r s e. El t r a t a m i e n t o e s t e n c a m i n a d o a m e j o r a r l o s s n t o m a s y a la p r e v e n c i n d e l as c o m p l i c a c i o n e s . Se d i s p o n e d e c u a t r o t r a t a m i e n t o s : 1 .d i l a t a c i n e n d o s c p i c a c o n b a l n ; 2 . t r a t a m i e n t o m d i c o ( f a r m a c o t e r a -p i a ) ; 3 . i n y e c c i n d e t o x i n a b o t u l n i c a , 4 . t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o . T o d o se l l o s in t e n t a n d i s m i n u i r la p r e s i n d e l EEI y m e j o r a r e l v a c i a m i e n t o p o ra c c i n d e la g r a v e d a d ( F i g u r a 6 ) .

Bajo riesgo quirrgico\

Segn p referenc ias de l pac iente ^

]E l ev ado riesgo quirrgico

Dilatacinneumt ica M io to m a+ 1FracasoT

FracasoRepetirdi latacin Dilatacinneumt ica\

Fracaso1\

Fracaso1

Tratamiento farmacolgicoo toxina botulnica

Fracaso

M iotoma Reseccin esofgica Gastrostoma

F i gu r a 6 . A l g o r i t m o t e r apu t i c o de l a aca l a s i a

L a s c o m p l i c a c i o n e s p r i n c i p a l e s q u e p u e d e p r o d u c i r s o n l a p e r f o r a c i ny l a h e m o r r a g i a . En r e f e r e n c i a a l a s c o n t r a i n d i c a c i o n e s r e l a t iv a s h a b r aq u e m e n c i o n a r la e x i s t e n c i a d e la f o r m a t o r t u o s a s i g m o i d e d e l e s f a g o ,la r e a l i z a c i n d e u n a m i o t o m a p r e v i a , l a i n c o n v e n i e n c i a d e r e a l i z a r l oe n n i o s , la e x i s t e n c i a d e u n d i v e r t c u l o e p i f r n i c o o l a e x i s t e n c i a d eu n a g r a n h e r n i a d e h i a t o .

Tratamiento mdicoH a b i t u a l m e n t e s e s u e l e a b o r d a r m e d i a n t e a g e n t e s c o n e f e c t o r e l a j a n t e d i r e c t o s o b r e l a s f i b r a s d e l m s c u l o l i s o d e l EEI. E n t r e l o s d e u s om s f r e c u e n t e c o n s t a n l o s n i t r i t o s y l o s c a l c i o a n t a g o n i s t a s y , d e e l l o s ,e l q u e h a r e s u l t a d o m s e x i t o s o h a s i d o e l n i f e d i p i n o . El d i n i t r a t o d ei s o s o r b i d a e s m s e f i c a z q u e e l n i f e d i p i n o , p e r o p r o d u c e m a y o r c a n t i d a d d e e f e c t o s s e c u n d a r i o s ( c e fa l e a s ) . U s u a l m e n t e d e b e n u t i l i z a r s e i n m e d i a t a m e n t e a n t es d e l a s c o m i d a s . En g e n e r a l , s e p i e n s a q u es o n p o c o t i l e s y q u e t e n d r a n i n d i c a c i n e n l o s p a c i e n t e s q u e n os o n c a n d i d a t o s a o t r o t i p o d e t r a t a m i e n t o , o b i e n m i e n t r a s s e e s t np r e p a r a n d o p a r a o t r o t r a t a m i e n t o . En la a c t u a l i d a d , n i c a m e n t e e s t ni n d i c a d o s d e f o r m a t e m p o r a l y e n e d a d e s e x t r e m a s de l a v i d a ( n i o sy a n c i a n o s ) .

RECUERDAU n a p r u e b a m a n o m t r i c a n o r m a l d e s c a r t a a c a l a s i a (ya q u e , po r de f i n i c i n , no h ay r e l a j a c i n de l E E I ) , m i en t r a s qu e u n a p r u e b a n o r m a l nod e s c a r t a e s p a s mo es o f g i c o d i f u s o ( dad a l a t r an s i to r i edad de l t r a s to rn o ) .

Toxina botulnicaD e r i v a d e la f e r m e n t a c i n c o n t r o l a d a d e Clostridium botu l inum. La i n y e c c i n d e t o x i n a b o t u l n i c a p o r v a e n d o s c p i c a e n el EEI es u n t r a t a m i e n t o q u e m e j o r a l a s i n t o m a t o l o g a . R e s p o n d e n m e j o r l as p e r s o n a sa n c i a n a s y l o s p a c i e n t e s c o n a c a l a s i a v i g o r o s a . P o s t e r i o r m e n t e r e q u i e r e n i n y e c c i o n e s r e p e t i d a s a l r e a p a r e c e r l o s s n t o m a s .

Tratamiento quirrgicoE l o b j e t i v o es r e d u c i r l a p r e s i n d e r e p o s o d e l EEI si n c o m p r o m e t e rc o m p l e t a m e n t e s u c o m p e t e n c i a c o n t r a e l r e f l u j o g a s t r o e s o f g i c o . Lac i r u g a e n la a c a l a s i a e s t d i r i g i d a a c u a t r o g r u p o s d e p a c i e n t e s : J v e n e s ( en l o s qu e l a s d i l a t a c i o n e s s o n e f i c a c e s e n m e n o s d e l

5 0 % ) .P a c i e n t e s c o n s n t o m a s r e c u r r e n t e s i n c l u s o t r a s d i l a t a c i n .

P a c i e n t e s d e a l t o r ie s g o p a r a d i l a t a c i o n e s ( e s f a g o d i s t a l c o r t o , d i -v e r t c u l o s , o c i r u g a p r e v i a d e la u n i n g a s t r o e s o f g i c a ) . P a c i e n t e s q u e e l i g e n l a c i r u g a p o r s u s m e j o r e s r e s u l t a d o s a l a r g o

p l a z o ( M I R 9 8 - 9 9 , 5 6 ) . D e h e c h o , es m e n o r e l r i e s g o a s o c i a d o a l a

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D i ge s t i v o y ciruga gene ra l

m i o t o m a l a p a r o s c p i c a q u e e l q u e s e a s o c i a a d i l a t a c i o n e s r e p e t i d a s ( M I R 0 8 - 0 9 , 3 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 9 2 ) .

d i f e r e n t e s o p c i o n e s q u i r r g i c a s s e e x p o n e n a c o n t i n u a c i n :M i o t o m a m o d i f i c a d a d e H e l l e r ( s lo m i o t o m a a n t e r i o r ) a s o c i a d a a t c n i c a a n t i r r e f l u j o ( v a s e l a F i g u r a 7 ) t i p o f u n d u p l i c a t u r ap a r c i a l : T o u p e t , 2 7 0 p o s t e r i o r d e e l e c c i n , o D o r 9 0 a n t e r i o r ,p o r v a t o r c i c a o a b d o m i n a l . H o y e n d a , l a t c n i c a p o r v a l a p a r o s c p i c a e s t s u s t i t u y e n d o a l a c i r u g a a b i e r t a . L a c o m p l i c a c i nt e m p r a n a m s f r e c u e n t e e n l a t c n i c a d e H e l l e r e s l a n e u m o n a , yl a t a r d a e l r e f l u j o g a s t r o e s o f g i c o (RCE) .

F igura 7 . M i o to m a de He l l e r a s o c i ad a a f u n du p l i c a tu r a p a r c i a l p o s te r i o r(To u p e t ) qu e m an t i en e ab i e r t a l a m io to m a

R e s e c c i n e s o f g i c a y s u s t i t u c i n p o r e s t m a g o t u b u l i z a d o . P e r m i t ee l t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o d e l a a n o m a l a e s o f g i c a . S e u t i l i z a c u a n d of r a c a s a n l a s o p e r a c i o n e s d e a c a l a s i a , e n e s t e n o s i s n o d i l a t a b l e s o e nl o s p a c i e n t e s q u e t i e n e n m e g a e s f a g o ( e s fa g o s i g m o i d e ) q u e t a l v e zn o s e v a c i a r a a d e c u a d a m e n t e , i n c l u s o d e s p u s d e e s o f a g o m i o t o m a .

Es pas m o esofgico difusos (disfagia

e s o f g i c o d i f u s o e s u n t r a s t o r n o c a r a c t e r i z a d o p o r m l t i p l e se s p o n t n e a s o i n d u c i d a s p o r l a d e g l u c i n , q u e s o n d e

s i m u l t n e o , d e g r a n a m p l i t u d , d e l a r g a d u r a c i n y r e p e t i t i v a s .a l g u n a s v a r i a n t e s q u e d e m u e s t r a n s l o a l g u n a d e l a s a l t e r a c i o

s i e n d o s t a s m s f r e c u e n t e s . El e s p a s m o e s o f g i c o d i f u s o p u e d e s e r

u n t r a s t o r n o a i s l a d o o a s o c i a r s e a o t r a s e n f e r m e d a d e s c o m o c o l a g e n o -s i s , n e u r o p a t a d i a b t i c a , e s o f a g i t i s p o r r e f l u j o , e s o f a g i t i s p o r r a d i a c i n ,o b s t r u c c i n e s o f g i c a , e t c .

Anatoma patolgicaS e d e m u e s t r a q u e e x i s t e u n a d e g e n e r a c i n p a r c h e a d a l o c a l i z a d a e ne l n e r v i o , m s q u e e n l o s c u e r p o s n e u r o n a l e s ( a l c o n t r a r i o d e l o q u eo c u r r a e n l a a c a l a s i a ) .

ClnicaL a e d a d m e d i a d e p r e s e n t a c i n e s a l r e d e d o r d e l o s 4 0 a o s . L o s s n t o m a s m s f r e c u e n t e s s o n d o l o r t o r c i c o , d i s f a g i a o a m b o s . L a d i s f a g i aa p a r e c e t a n t o p a r a s l i d o s c o m o p a ra l q u i d o s , e s i n t e r m i t e n t e y v a r ae n i n t e n s i d a d a l o l a r g o d e l d a ; g e n e r a l m e n t e n o e s p r o g r e s i v a y n o e sl o s u f i c i e n t e m e n t e g r a v e c o m o p a r a p r o d u c i r p r d i d a d e p e s o . E l d o l o re s g e n e r a l m e n t e r e t r o e s t e r n a l y p u e d e t e n e r l a s m i s m a s i r r a d i a c io n e sq u e e l d e l a c a r d i o p a t a i s q u m i c a ; s e p r e s e n t a t a n t o e n r e p o s o c o m od e s e n c a d e n a d o p o r l a d e g l u c i n o e l e s t r s .

O t r o s s n t o m a s m e n o s f r e c u e n t e s s o n l a p i r o s i s , q u eg e n e r a l m e n t e n o v a a s o c i a d aa r e f l u j o g a s t r o e s o f g i c o , y l o st r a s t o r n o s p s i c o l g i c o s c o m oa n s i e d a d o d e p r e s i n . P u e d ee v o l u c i o n a r a a c a l a s i a .

DiagnsticoE l e s o f a g o g r a m a c o n b a r i o yf l u o r o s c o p i a p u e d e e v i d e n c i a re l t p i c o e s f a g o e n " s a c a c o r c h o s " p r o d u c i d o p o r l a s c o n t r a c c i o n e s a n m a l a s ( F i g u r a 8 ) .

L a m a n o m e t r a , q u e e s e l m e j o r e s t u d i o p a r a v a l o r a r e s t ap a t o l o g a , m o s t r a r , a s i m i s m o , l a s c a r a c t e r s t i c a s c o n t r a c c i o n e s r e p e t i t i v a s , d e g r a na m p l i t u d y s i m u l t n e a s , q u ec o m i e n z a n e n l a p a r t e i n f e r i o r d e l e s f a g o . S e e v i d e n c i ah i p e r t e n s i n d e l E EI q u e , n oo b s t a n t e , s s e r e la j a d u r a n t el a s d e g l u c i o n e s ( a d i f e r e n c i ad e l a a c a l a s i a ) . S e d e b e t e n e re n c u e n t a q u e l o s t r a s t o r n o sp u e d e n s e r e p i s d i c o s y q u e ,p o r l o t a n t o , l o s h a l l a z g o s m a -n o m t r i c o s p u e d e n s e r n o r m a le s e n e l m o m e n t o d e l e s t u d i o .L a s p r u e b a s d e p r o v o c a c i n s ec o n s i d e r a n h o y d a s i n v a l o r .

9


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Tra tamientoEl t r a t a m i e n t o v a e n f o c a d o s o b r e t o d o a l a r e d u c c i n d e l o s s n t o m a s . S e e m p l e a n d i v e r s o s f r m a c o s r e l a j a n t e s d e l a f i b r a m u s c u l a r l i s a

a n t e s d e l a s c o m i d a s ; s e h a n u t i l i z a d o n i t r o g l i c e r i n a s u b l i n g u a l ,d i n i t r a t o d e i s o s o r b i d a , y c a l c i o a n t a g o n i s t a s c o m o e l n i f e d i p i n oy e l d i l t i a z e m . T a m b i n s o n r e c o m e n d a b l e s l o s p s i c o f r m a c o s e na l g u n o s p a c i e n t e s , d e m o s t r n d o s e u t i l i d a d s o b r e t o d o c o n l a t r a -z o d o n a .E n a q u e l l o s p a c i e n t e s e n l o s q u e f a l l a e l t r a t a m i e n t o f a r m a c o l g i c o p u e d e i n t e n t a r s e l a d i l a t a c i n c o n b a l n d e l a p a r t e i n f e r i o rd e l e s f a g o , q u e es s o b r e t o d o t i l e n a q u e l l o s q u e s e q u e j a n d ed i s f a g i a .

E n l o s p a c i e n t e s e n l o s q u e f a l l a n t o d a s l a s t e n t a t i v a s a n t e r i o r e s , p u e d e s e r e f i c a z u n a m i o t o m a l o n g i t u d in a l d e l a c a p a m u s c u l a r c i r c u l a rd e l e s f a g o , j u n t o c o n u n a t c n ic a a n t i r r e f l u j o , s i l a p r e s i n d e l E E I e sb a j a .

3.4. Enfermedades sistmicas asociadasa alteraciones motoras del esfagoEsclerodermia (disfagia esofgicamotora cont inua)

L a p r u e b a d i a g n s t i c a d e e l e c c i n e s la m a n o m e t r a q u e d e m u e s t r a u n ad i s m i n u c i n d e l a a m p l i t u d d e l a s c o n t r a c c i o n e s e s o f g i c a s , q u e p u e d e ns e r p e r i s t l t i c a s o n o . L a p r e s i n d e l e s f n t e r e s o f g i c o i n f e r i o r e n s i t u a c i n b a s a l e s t d i s m i n u i d a , p e r o l a r e l a j a c i n c o n l a d e g l u c i n e s n o r m a l .

El t r a t a m i e n t o n o r e v i e r t e l a s a n o r m a l i d a d e s m o t o r a s e n l a e s c l e r o d e r m i ay e s t d i r i g i d o a p a l i a r e l r e f l u j o g a s t r o e s o f g i c o y s u s c o m p l i c a c i o n e s .

T r a s t o r n o s e s o f g i c o s c o m o l o s d e s c r i t o s e n l a e s c l e r o d e r m i a p u e d e nv e r s e e n o t r a s c o n j u n t i v o p a t a s , s o b r e t o d o l a e n f e r m e d a d m i x t a d e lt e j i d o c o n j u n t i v o ( T a b l a 1 ).

EE IRe l a j a c i ni n c o m p l e t ade l EE I s i g u i e n d oa l a deg lu c i n

Re l a j a c i nd u r a n t e la sd e g l u c i o n e s

La re la jac in con ladeg lu c i n es n o r m a l

P r e s i n b a s a ld e l E EI

N o r m a lo a u m e n t a d a A u m e n t a d a D i s m i n u i d a

C u e r p oe s o f g i c od u r a n t ela d e g l u c i n

C o n t r a c c i o n e ss i m u l t ne a s d eba j a a m p l i t u d ,e n el caso de laa ca l a s i a c ls ica , yd e g r a n a m p l i t u dy d u r a c i n ,e n e l c a so de l aa ca l a s i a v i g o r o s a

C o n t r a c c i o n e sr e p e t i t i v a s , d eg r a n a m p l i t u dy s i m u l t n e a s ,q u e c o m i e n z a ne n la p a r t ei n f e r i o r d e le s f a g o

D i sm inuc i nd e la a m p l i t u dd e la s c o n t r a c c i o n e seso f g i c a s ,q u e p u e d e n s erper is t l t i cas o no

T a b l a 1 . D i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l de l o s t r a s t o r n o s m o t o r e s d e l e s f a g o

E n e s t a a l t e r a c i n s e p r o d u c e a f e c t a c i n e s o f g i c a e n e l 7 4 % d e l o sc a s o s . E x is t e u n a m a r c a d a a t r o f i a d e l m s c u l o l i s o d e l e s f a g o , c o nd e b i l i d a d d e l a c o n t r a c c i n e n l o s d o s t e r c i o s i n f e r i o r e s d e l m i s m o , ei n c o m p e t e n c i a d e l es f n te r e s o f g i c o i n f e r i o r ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 ) .

L o s p a c i e n t e s s e q u e j a n d e d i s f a g i a p a r a s l i d o s , a s c o m o p a ra l q u i d o s , e n d e c b i t o , a c o m p a a d a o n o d e s n t o m a s d e r e f l u j o g a s t r o e s o f g i c o , y l a s c o m p l i c a c i o n e s d e s t e , p o r e j e m p l o , l a d i s f a g i a p e r s i s t e n t ep o r e s t e n o s i s p p t i c a .

Diabetes mellitusRECUERDAL a d i abe te s m e l l i t u s e s l a c a u s am s f r ec u en te de d i s f u n c i n au t n o m a .

M s d e l 6 0 % d e la s p e r s o n a sd i a b t i c a s c o n n e u r o p a t a p e r i f ri c a o a u t o n m i c a p a d e c e nt r a s t o r n o s d e l a m o t i l i d a d e s o f g i c a , a u n q u e s o l a m e n t e u n a m i n o r a t i e n e s n t o m a s .

Caso s clnicos representat ivos

Varn de 70 aos que c onsulta por disfagia progresiva que se acompaa, tres mesesdespus de su inic io, de regurgitacin al im entic ia postingesta. Refiere prdida de 10kg de peso. En relacin co n estos datos, seale cul de las s iguientes afirmacione sNO es c o r r ecta :Ha de indicarse una end oscopia oral para descartar cncer de esfago.Si en la end osco pia se encuentra un esfago dilatado y s in peristaltismo, estexcluido el cncer porque se trata de una acalasia.S i en la endos copia no se ha encontrado tumor, debe indicarse una manometraesofgica, porque podra tratarse de un trastorno motor primario.L a manometra normal excluye el diagnstico de acalas ia.Puede ser muy dif c i l excluir malignidad, porque los tumores que simulan acalasiase encuentran en la profundidad de la pared.

M IR 98-99 , 48 ; RC : 2

Un paciente de 3 2 aos exhibe una histor ia de disfagia, de var ios aos de evolucin ,que ha p rogresado en las ltimas sem anas hasta tener dif icultades, no diar ias, paraingerir l quidos. Descr ibe tambin episodios ais lados de regurgitacin no acida dealimentos y ha tenido, el ao pasado, dos episodios de neumona. L a exploracin quems probablem ente haga el diagnstico corre cto ser:

1) Endos copia digestiva alta.2) Radiologa esofagogstrica con bario.3) Estudio de vaciamiento esofgico con radioistopos.4) M anometra esofgica.5) Phmetra de 24 horas.M IR 97-98 , 21 ; RC ; 4

Acude a la consulta del centro de salud un hombre de 6 9 aos de edad, no fumadorni bebedor, que refiere molestia desde hace 4 meses. Ha tom ado por su cuenta unaspasti l las de omeprazol que tena en casa , sin mejorar. Para perfi lar mejor el cuadroclnico le real izam os 5 preguntas, que se refieren a continuacin. C ul de el las es lamenos relevante para establece r la sospe cha de enfermeda d orgnica?1) Ha perdido peso?2) Tiene sensacin de saciarse con poca cantidad de al imento?3) Las m olestias le despiertan por la noche?4) Tiene vmitos?5) M ejora con anticidos?M IR 05-06 , 3 ; RC ; 5

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4.INFLAMATORIAS

MIREs el captulo ms im p o r t a n t ede l b loque de en fermedadesesofgicas. Es f u n d a m e n t a l elt r a t amien to y, sobre t o d o , elsegu imien to del esfago deBarrett.

Aspectos esenciales

Q~j La p i r o s i s es tan s u g e r e n t e de e n f e r m e d a d po r r e f l u j o gastroesofgico que no se n e c e s i t a m e d i d a diagnsticaa l g u n a y se i n i c i a t r a t a m i e n t o co n i n h i b i d o r e s de la b o m b a de p r o t o n e s de f o r m a emprica.

[~2~] La p r u e b a diagnstica de c e r t e z a es la pHmetra de 24 h o r a s .[~3~] En la ERGE, es de eleccin el t r a t a m i e n t o co n IBP y , si es n e c e s a r i o , u s a n d o d o s i s e l e v a d a s .J~4~] El esfago de B a r r e t t se c a r a c t e r i z a po r la aparicin de reas de e p i t e l i o in t e s t i n a l , c o n o c i d o c o m o m e t a p l a -s i a , en el s e n o de e s o f a g i t i s po r cido.[~5~] El t r a t a m i e n t o de l B a r r e t t es el de la p r o p i a e s o f a g i t is y se r e c o m i e n d a , a u n q u e la clnica de e s t a r e m i t a , c o n

t i n u a r i n d e f i n i d a m e n t e con IBP o p l a n t e a r s e la ciruga a n t i r r e f l u j o .En la e s o f a g i t i s po r custicos d e b e n e v i t a r s e las n e u t r a l i z a c i o n e s , a u n q u e lo s cidos s p u e d e n d i l u i r s e .

["7"] En la e s o f a g i t i s po r custicos d e b e r e a l i z a r s e u n diagnstico endoscpico si n d e m o r a .

4.1. Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE)Esta e n f e r m e d a d se d e f i n e c o m o c u a l q u i e r sintomatologa c l nica o alteracin histopatolgica r e s u l t a n t e d e e p i s o d i o s d e r e f l u j o gastroesofgico. Es n e c e s a r i o t e n e r e n c u e n t a q u e r e f l u j o gastroesofgico n o es lo m i s m o q u ee s o f a g i t i s p o r r e f l u j o , d a d o q u e e s t a lt ima hace r e f e r e n c i a n i c amen te a las l e s i o n e s endoscpicas q u e a p a r e c e ne n l a m u c o s a esofgica d e a l g u n o s p a c i e n t e s q u e p a d e c e n RGE. D e p e n d i e n d o d e l t i p o d e r e f l u j o , se d e n o m i n ae s o f a g i t i s pptica y b i l i a r o a l c a l i n a .

CD P r e g u n t a s

FisiopatologaLa anomal a f u n d a m e n t a l d e la ERGE es la exposic in d e l e p i t e l i o esofg ico a las s e c r e c i o n e s gstricas, q u e p r o d u c e n lesin histopatolgica o exace rbac i n de l o s sntomas. Se c o n s i d e r a n o r m a l c i e r t o g r a d o d e r e f l u j o g a s t roesofg ico, p e r o l o s sntomas a p a r e c e n c u a n d o se e x c e d e la t o l e r a n c i a d e l e p i t e l i o . La ERGE s u r g e c u a n d o sed e s e q u i l i b r a e l b a l a n c e e n t r e l o s f a c t o r e s a g r e s o r e s ( r e f l u j o c ido, p o t e n c i a d e l r e f l u j o ) y los f a c t o r e s d e f e n s i v o sd e la m u c o s a esofg ica ( a c l a r a m i e n t o d e l c ido esofg ico, r e s i s t e n c i a de la m u c o s a ) . En la f isiopatologa d e e s t et r a s t o r n o se d e b e n c o n s i d e r a r tr e s a s p e c t o s : l a patognesis d e l e p i s o d i o d e r e f l u j o gastroesofgico, la c a n t i d a dd e r e f l u j o y l a patognesis de la e s o f a g i t i s .

- M I R 0 8- 0 9 , 1 M I R 0 7- 0 8 , 1 M I R 0 6- 0 7 , 225M I R 0 5 - 0 6 , 1 Episodio de reflujo gastroesofgico

- M I R 0 4- 0 5 , 1 M I R 0 2- 0 3 , 3, 4, 136 M I R 0 1- 0 2 , 2,184 Se d e b e n p r o d u c i r d o s c o n d i c i o n e s p a ra q u e o c u r r a . La p r i m e r a , q u e e l c o n t e n i d o gstrico est p r e p a r a d o p a ra M I R 0 0 - 0 1 , 1 r e f l u i r , y e s t o p u e d e a p r e c i a r s e e n s i t u a c i o n e s en l as qu e a u m e n t a el v o l u m e n d e l c o n t e n i d o gstrico ( p o s p r a n d i a l , M I R 0 0 - 0 1F , 1,2 , , , , v r r M I R 9 9 - 0 0 , 1 6 4 obst rucc in p i l o r i c a , g a s t r o p a r e s i a , e s t a d o s h i p e r s e c r e t o r e s ) , s i t u a c i o n e s en las q u e e l c o n t e n i d o gstrico est s i-- M I R 99-ooF, 2,14 t u a d o a r r i b a (decbito), y s i t u a c i o n e s en l as qu e a u m e n t e l a presin intragstrica ( o b e s i d a d , e m b a r a z o , a s c i t is o M I R 9 8- 9 9 , 54 , , . r , . u , . . . , . . . .- M I R 98 - 9 9F 3 v e s t i r r o p a s a p r e t a d a s ) . En s e g u n d o lu g a r , q u e e x i s t a u n a alteracin de los m e c a n i s m o s a n t i r r e f l u j o , c u y a i n t e g r i d a d- M I R 9 7 - 98 , 14 4 f u n c i o n a l d e p e n d e d e la presin intrnseca d e l EEI, de la compresin extrnseca de l EEI p o r las c r u r a s diafragmti-

1 1


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M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga , 8. a e d i c i n

ca s , d e l a l o c a l i z a c i n i n t r a a b d o m i n a l del EEI , de la i n t e g r i d a d d e l l i g a m e n t o f renoesofg i co y de l m a n t e n i m i e n t o d e u n n g u l o a g u d o d e H i s .En la T a b l a 2 a p a r e c e n a l g una s s u s t a n c i a s q u e i n f l u y e n en l a p res in de lEEI (M IR 9 9 - 0 0 F , 14) . L a mayor a de los p a c i e n t e s c o n R G E s i g n i f i c a t i v ot i e n e n u n a he r n i a h i a t a l p o r d e s l i z a m i e n t o ; s i n e m b a r g o , g r a n p a r t e d el o s p a c i e n t e s q u e p a d e c e n he r n i a h i a t a l c a r e c e n d e r e f l u j o s i g n i f i c a t i v o .

AUMENTAN L A P R E S I N DISMINUYEN P R E S I NH o r m o n a s Se c r e t i n aH o r m o n a s

G a s t r i n a M o t i l i n a S u s t a n c i a P

CCK G l u c a g n S o m a t o s t a t i n a GIP VIP P r o g e s t e r o n a

A g e n t e s n e u r a l e s A g o n i s t a s a - a d r e n r g i c o s A n t a g o n i s t a s (3-adrenrg icos A g o n i s t a s co l i n r g i co s

A g e n t e s n e u r a l e s A n t a g o n i s t a s a - a d r e n r g i c o s A g o n i s t a s p-ad r en r g i co s A n t a g o n i s t a s co l i n r g i co s

A l i m e n t o s P r o t e n as

A l i m e n t o s G r as a C h o c o l a t e E t a n o l

A u m e n t a n l a p r e s i n H i s t a m i n a A n t i c i d o s M e t o c l o p r a m i d a D o m p e r i d o n a

D i s m i n u y e n l a p r e s i n Te o f i l i n a T a b a c o PG-E2yE1 S e r o t o n i n a M e p e r i d i n a M o r f i n a D o p a m i n a A n t a g o n i s t a s d e l c a l c i o D i a z e p a m Ba r b i t r i c o s N i t r a t o s

PG-F2a C i s a p r i d a

D i s m i n u y e n l a p r e s i n Te o f i l i n a T a b a c o PG-E2yE1 S e r o t o n i n a M e p e r i d i n a M o r f i n a D o p a m i n a A n t a g o n i s t a s d e l c a l c i o D i a z e p a m Ba r b i t r i c o s N i t r a t o s

T a b l a 2 . S u s t a n c ia s q u e i n f l u y e n en l a p r e s i n d e l e s f n t e r e s o f g i co i n f e r i o r(M IR 0 2 - 0 3 , 4 , 1 3 6 ; M IR 99- 00F , 14 )

Can t i d ad de r e f l u joD e p e n d e de l a c a n t i d a d d e m a t e r i a l r e f l u i d o y l a f r e c u e n c i a , d e l a c l a -r a m i e n t o e s o fg i c o p o r l a g r a v e d a d y p o r la p e r i s t a l s i s , y de l a n e u t r a l i za c i n p o r l a s e c r e c i n s a l i v a l .

Pa tog n e s i s de l a e s o fag i t i sSe o r i g i n a c u a n d o la s defensas de l a m u c o s a s u c u m b e n a los e fec tosn o c i v o s d e l r e f l u j o . La e s o f a g i t i s l e v e p r e s e n t a n i c a m e n t e c a m b i o s m i c ro s c p i c o s c on i n f i l t r a c i n m u c o s a p o r g r a n u l o c i t o s o eos inf i l os eh i p e r p l a s i a d e l a s c l u l a s b s a l e s ; e s t o p ue d e o c u r r i r s i n q u e h a y a c a m b i o s e n d o s c p i c o s y , p o r l o t a n t o , e s t e g r a d o d e e s o f a g i t i s n i c a m e n t ep u e d e s er d i a g n o s t i c a d o c o n u n a b i o p s i a .

ClnicaEl r e f l u j o s ue l e s e r a s i n t om t i c o s i no e x i s t e e s o f a g i t i s ( M I R 0 5 - 0 6 , 1) .La p i r o s i s e s e l s n t oma ms f r e c u e n t e , p u d i e n d o a p a r e c e r t a m b i n r e g u rg i t a c i n d e c i d o , d o l o r t o r c i c o o d i s f a g i a . Es ta l t ima p ue d e e s t a rc a u s a d a p o r u n a e s t e nos i s p p t i c a , p o r u n a n i l l o d e S c h a t z k i o p o r u n ad i s f un c i n p e r i s t l t i c a i n d u c i d a po r e l RGE . La o d i n o f a g i a e s un s n t om a p o c o h a b i t u a l e n l a e n f e r m e d a d por RGE , y s i e s p r o m i n e n t e , d e b e

ha c e r s o s p e c ha r la p r e s e n c i a d e una l c e r a e s o fg i c a o una e ro s i np r o f u n d a . La e s o f a g i t i s p o r r e f l u j o c o n s t i t u y e l a c a u s a m s f r e c u e n t e d ed o l o r t o r c i c o d e o r i g e n e s o fg i c o .Es p o s i b l e q u e s e p r o d u z c a n h e m o r r a g i a s e n e l c a s o d e u l c e r a c i o n e sd e la m u c o s a . S i e x i s t e d i s f a g i a p r og r e s i v a y d i s m i n u c i n d e p e s o , d e b ed e s c a r t a r s e u n a d e n o c a r c i n o m a . A s i m i s m o , p u e d e n a p ar ec e r m a n i f e s t a c i one s ext raesofg i ca s c o m o s o n l a f a r i n g i t i s , l a r i ng i t i s p o s t e r i o ry , c o m o c o n s e c u e n c i a de l a s m i c r o a s p i r a c i o n e s , b r o n c o s p a s m o , n e u m o n a a s p i r a t i v a , f i b r o s i s p u l m o n a r o a s m a c r n i c o , q u e p ue d e e s t a ro r i g i n a d o p o r d i c h a s m i c r o a s p i r a c i o n e s o p o r u n r e f l e j o v a g a l d e s d e e le s f a g o a l p u l mn ( M I R 9 8 - 9 9 F , 3 ) .En los n ios , l os s n tom as de RGE d i f i e r e n d e l o s a d u l t o s . El p r e d o m i n a n t e e s un a r e g u rg it a c i n e x c e s i v a , q u e p u e d e a c o m p a a r s e d e s n t o m a s r e s p i r a t o r i o s . A s i m i s m o , es p o s i b l e q u e se m a n i f i e s t e c o m o a n e m i af e r rop n i c a o r e t r a so d e l c r e c i m i e n t o . U n s n d r o m e p e c u l i a r q u e s e o b se r va a v e c e s e n n i os e s e l d e S a nd i f e r , q u e c o n s i s t e e n l a a s o c i a c i nd e r e f l u j o gas t roesofg i co , tor t co l i s e sps t i c a y m o v i m i e n t o s c o r p o ra les d i s t n i c o s . S e h a n d e s c r i t o t a m b i n m o v i m i e n t o s d e i n c l i n a c i nd e la c a b e z a , e x t e n s i n d e l c u e l l o e h i p o ton a g r a ve . Se a t r i b uye e s t as i n t oma to l og a p o s t u r a l a l m a l e s t a r p r o d u c i d o p o r e l r e f l u j o c i d o . L ame jo r a d e la s m a n i f e s t a c i o n e s n e u r o l g ic a s c o n e l t r a t a m i e n t o e f e c t i v od e r e f l u j o d e m u e s t r a l a a s o c i a c i n e n t r e a m b o s .

DiagnsticoLos s n tomas de l a e n f e r m e d a d p o r r e f l u j o gas t roesofg i co ms c o m u n e ss on l a p i r o s i s , l a regurg i ta c in acida y la d i s f a g i a . O t r o s m e nos f r e c ue n t e ss on la s i a l o r r e a , l a sens ac in d e d is tens in y l a o d i n o f a g i a . C u a n d o l a c l n i c a es ca ra c te r s t i c a de r e f l u j o c o n p i r o s i s , co n o s i n regurg i ta c in acida,el d iagns t i co de l a ERGE e s c l n i c o d a d o q u e l a p r o b a b i l i d a d d e q u eex i s ta e s t a e n f e r m e d a d es m u y e l e v a d a y , p o r e l l o , se j u s t i f i c a d i r e c t a m e n t e u n t r a t a m i e n t o e m p r i c o c o n i n h i b i d o r e s de l a b o m b a d e p r o t one s(IBP). Es de o b l i g a d o c u m p l i m i e n t o r ea l iz a r u n a e n d o s c o p i a e n a q u e l los p a c i e n t e s c o n s n t o m a s suges t i vos d e u n a c o m p l i c a c i n (d i s f ag ia ,o d i n o f a g i a , d o l o r torc i co , e tc . ) y en a q u e l l o s q u e present an r e f r a c t a r ie-d a d a l t r a t a m i e n t o e mp r i c o . A t oda es t enos i s esofgica se le debe r eal i z a r u n a b i o p s i a y u n e s t u d i o c i t o l g i c o , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e q u ee l a spec to m a c r o s c p i c o s e a d e b e n i g n i d a d o m a l i g n i d a d . A s i m i s m o ,d e b e n b i op s i a r s e t a m b i n l o s bordes d e c u a l q u i e r l ce ra esofg i ca .La m e d i c i n d e p H ( p H m e t r a ) a m b u l a t o r i a d e 2 4 h o r a s no s e u t i l i z ad e r u t i n a , n o o b s t a n t e , se i n d i c a e n l a s s i g u i e n t e s s i t u a c i o n e s : En a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n s n t o m a s a t p i c o s p a r a d e t e r m i n a r s i l os

s n toma s s e r e l a c i o n a n c on e l RGE .En a q u e l l o s c o n a u s e n c i a d e r e spues t a a l t r a t a m i e n t o .

En l o s q u e s e q u i e r e v a l o r a r la e f i c a c i a d e l t r a t a m i e n t o . C o m o v a l o r a c i n p r e op e r a t o r i a y p os t op e r a t o r i a de l a c i rug a ant i r r e-

f lu jo.Se p r o c e d e c o l o c a n d o u n a s ond a t r a n s na s a l d e l g a d a d e p H 5 p o r e n c i m a d e l m a r g e n p r o x i m a l del EEI. El p a c i e n t e r e a l i z a la s a c t i v i d a d e sd e la v i d a c o t i d i a n a m i e n t r a s s e r e g i s t r a n l o s s n t oma s , l a s c o m i d a sy e l s u e o e n u n a a g e n d a . Se d e f i n e l a e x p o s i c i n acida e s o f g i c ac o m o e l p o r c e n t a j e d e t i e m p o r e g i s t r a d o e n q u e e l p H e s i n f e r i o r a 4.Lo s v a l o r e s s up e r i o r e s a l 4 , 5 % s e c o n s i d e r a n p a to l g i c o s ( M I R 9 9 - 0 0 F ,2 ; M I R 9 7 - 9 8 , 144).E l te s t de Be rns te in es e f i c a z p a r a d e t e c t a r s i ex is t e e sof ag i t i s y s i loss n t o m a s q u e p r e s e n t a el p a c i e n t e se p u e d e n a t r i b u i r a es t a . Cons i s t e

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D iges t i vo y ciruga gener a l

c i do c l o rh d r i co y s a l i n o , r e p r o d u c i n d o s e los s n to m asc o n el c i d o si hay e s o f a g i t i s , p e r o no c o n el s a l i n o . En la

no se u t i l i z a .con ba r i o es un m t o d o p o c o s e n s i b l e y espec f i co ,

c u a n d o seo b s e r v a RGE, g e n e r a l m e n t e i n d i c a q u e el t r a s t o r n o estLas m a n i o b r a s p r o v o c a t i v a s no s o n e f i c a c e s p o r q u e d a n l u

r a m u c h o s f a l s o s p o s i t i v o s . P u e d e d e te c t a r c o m p l i c a c i o n e s c o m oe s t e nos i s , etc.

s estud ios i so tpicos c o n s u l f u r o c o l o i d a l / T c - 9 9 t a m b i n se h a n u t i l i el r e f l u j o y p a ra c u a n t i f i c a r l o ; es u n a p r u e b a no

ti l en n i o s y l a c t a n t e s .

de l reflujo gastroesofgicop r u e b a d i agn s t i c a de e l e c c i n ent r e todas e l l a s es la e n d o s c o p i a

( M I R 9 8 - 9 9 F , 3).

de la m u c o s a eso f g i c a qu e en su f o r m a ms g r a ve a s o c i ae x i s t e n c i a de l ce r a s e so f g i c a s . El d i agn s t i co se r e a l i z a m e d i a n t e

y si e x i s t e n l c e ra s a s o c i a d a s se d e b e n t o m a r b i o p s i a s p a r ala m a l i g n i d a d ( F i g u r a 9 y T a b l a 3).

AF i g u r a 9 . E so f a g i t i s ( e n d o s co p i a ) G r a d o 0: n o r m a l ( d i a g n s t i c o p o r b i o p s i a ) G r a d o 1: u n a o m s l e s i on e s e r i t e m a t o s a s e x u d a t i v a s no c o n f l u e n t e s G r a d o 2 : l e s i o n e s co n f l u e n t e s e r o s i v a s y e x u d a t i v a s no c i r c u n f e r e n c i a l e s G r a d o 3: l e s i o n e s e r o s i v a s y e x u d a t i v a s c i r c u n f e r e n c i a l e s G r a d o 4 : l e s io n e s m u c o s a s c r n i c a s c o m o u l c e r a c i o n e s , e s t e n o s i s o e s f a g o

d e B a r r e t tT a b l a 3. C l a s i

cto_8va_edicion_digestivo y cirugia general

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