revista de cirugia general

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ISSN: 1022-6834

Rev. Guatem. Cir. Vol. 16, No. 2-3 Pags. 28 - 60. Guatemala, agosto - diciembre 2007

La Revista Guatemalteca de Cirugía, es el órgano de difusión científica de la Asociación de Cirujanos de Guatemala cuatrimestralmente. Los derechos deautor y reproducción quedan reservados conforme la ley que rige a los países signatarios de la Convención Interamericana sobre Derechos de Autor en obrascientíficas y por las disposiciones contenidas en el artículo 451 del Código Civil de la República de Guatemala. La propiedad y responsabilidad intelectualde los artículos, revierten en los autores, sin embargo, sólo la Asociación de Cirujanos de Guatemala por medio de su Editor, podrá utilizar cualquier tipo dereproducción total o parcial que se quiera hacer. Registrada como correspondencia de 2a. clase en la Dirección General de Correos bajo el No. 2,830 folioNo. 82, y registrada en el Centro Internacional ISSN (International Standard Serial Number) bajo el No. 1022-6834. Esta Revista fue diseñada, producida eimpresa en Guatemala por Arte, Color y Texto.

JUNTA DIRECTIVA 2007 - 2008

PRESIDENTEDr. Emilio Mishaan Smeke

VICE-PRESIDENTEDr. René Gándara Grijalva

SECRETARIODr. Julio Alemán Mairén

TESORERODr. Eric Paz Sosa

VOCALESDr. Juan Luis Martí BaezDr. Luis Rodrigo González Toledo

12 Calle 1-25, Zona 10Edificio Géminis 10 Torre SurNivel 13 Of. 1309Tels.: 2335 2968 / 2335 2933 / 2335 2639Fax: 2335 3591E-mail: [email protected] Page: www.asocirgua.com

ASOCIACIÓN DECIRUJANOS DE GUATEMALA

EDITOR FUNDADORDr. Julio César García Pérez

EDITOR ASOCIADODr. César A. Paz Ortiz

EDITORDr. Rodrigo Zepeda Herman

CO-EDITORESDr. Rudolf García Gallont

SECRETARIODr. Roberto Gallardo Díaz

COMITE EDITORIALDr. Estuardo Behrens EstradaDr. Erwin Hernández DíazDr. Héctor Sagastume PortilloDr. Julio César Morales LinaresDr. John A. Poole TrennertDr. Rodrigo González Toledo

DISEÑO DE PORTADAMónica Paz Morán

COMITÉ EDITORIAL

Volumen 16Número 2-3Año 2007

SUMARIO

Guatemalteca

EDITORIALRodrigo Zepeda H. 28

ARTICULOS ORIGINALESMuerte por trauma en la ciudad de Guatemala.2004-2005Death by trauma in Guatemala City. 2004-2005Mario Napoleón Méndez Rivera, et. al. ................30

Medicina defensiva en Guatemala. Resultados deuna encuesta exploratoria entre cirujanos.Defensive medicine in Guatemala. Results of anexplorator questionnaire among surgeons.Marco Antonio Peñalonzo Bendfeldt, et. al. .........33

Tratamiento del linfangioma en niños con fraccionesribosómicas bacterianas.Treatment of lymphangioma in clhidren withbacterial ribosomal fractionsHéctor Santos Luna, et. al....................................38

CASOS QUIRÚRGICOS RELEVANTESSeparación de gemelos siameses Thoraco-omphalopagus en GuatemalaSeparation of thoraco-omphalopagus siamesetwins in GuatemalaJavier Bolaños Bendfeldt, et. al............................42

Hipoglucemia neonatal: ¿Es la cirugía unaalternativa terapéutica?.Neonatal hypoglicemia : ¿Is surgery a therapeuticalternative?.Héctor Santos Luna, et. al....................................46

ARTICULO DE REVISIÓNDiverticulitis aguda. Acute diverticulitis.Héctor Alejandro Campos Ordóñez, Julio César MoralesLinares, Tito José María Gómez Méndez. .............50

PERSONAJES E HISTORIAUna boda anatómicaRolando Imeri Lorenzana. ....................................58

NORMAS PARA LOS AUTORES

La Revista Guatemalteca de Cirugía considerará parasu publicación aquellos trabajos clínicos experimentalesque ofrezcan contribuciones significativas para el conocimientode Cirugía y de la Educación Quirúrgica. La revista se publicarácuatrimestralmente y tendrá circulación nacional en tantoquede implementada su circulación internacional.

Todos los trabajos que se reciban serán evaluados por elComité Editorial para su publicación ulterior de ser aprobados;deberán ser inéditos, escritos en Castellano (otros idiomas seránconsiderados), respetando las normas de la Real Academia Españolade la Lengua, empleando términos científicos, técnicos yabreviaturas de aceptación general, uso común y gramática correcta.No contendrán tachaduras ni guiones al fin de cada línea, esto seusará solo cuando se divida la última palabra de esta línea. Si seemplea un procesador de palabras para preparar el manuscritodeberá asegurarse una óptima calidad de impresión y las gráficasobtenidas de la computadora deberán tener la misma calidad quelas elaboradas profesionalmente.

Una vez publicado, el artículo se convierte en propiedad dela Revista Guatemalteca de Cirugía. Se deberán enviar 3 copiasdel manuscrito y 3 originales de cada ilustración. además de unCD debidamente rotulado e identificando el programa en el cualfué levantado el texto.

Los trabajos podrán pertenecer a alguna de las siguientessecciones, con que cuenta la revista: Editorial, Artículos Originales,Artículos de Revisión, Casos Quirúrgicos Relevantes, Personajese Historia de la Cirugía, Tesis Universitarias, Cirugía al Día yLibros y Revistas.

La redacción se reserva el derecho de introducir modificacionesque no alteran el sentido del trabajo, con el fin de poderlo adaptara las normas de publicación. Los trabajos que se rechacen serándevueltos al primer firmante, comunicándole los motivos.

Organización del ManuscritoLos originales deberán ser mecanografiados en una sola cara

de hojas de papel bond tamaño carta con márgenes de por lo menos2.5 cms, que contengan 70 pulsaciones por cada línea y no másde 30 líneas por cada hoja.

Para los Artículos Originales y de Revisión se aceptará unaextensión máxima del texto de 12 hojas, 6 figuras y 6 tablas;mientras que para los Casos Quirúrgicos Relevantes el máximoserá 5 hojas, 2 figuras y 2 tablas.

Cada componente del trabajo debe iniciarse en una nuevahoja y éstas deben estar numeradas correlativamente en el ángulosuperior derecho, siguiendo este orden:

Título: Esta página contendrá el título del trabajo, los nombrescompletos de los autores, sus créditos institucionales y/o personales,y el nombre y dirección del autor responsable de la publicacióna quien los lectores puedan dirigirse.

Resumen: No debe contener más de 150 palabras y especificarclaramente; objetivo e hipótesis del trabajo, diseño del estudioo material y métodos, principales resultados, análisis estadísticosempleados, si los hubiere y conclusiones.

El resumen debe enviarse en Español e Inglés, y debajo deellos se debe citar de 3 a 5 palabras claves para ser usadas alindexar el artículo.

Texto: La organización del texto se basará en el formatoIMRYD, establecido como norma por el American NationalStandars Institute. IMRYD es la sigla de Introducción, métodos,resultados y discusión. Palabras o frases que el autor desee quesean enfatizadas con un “tipo” diferente deberán ser subrayadas.Puede consultarse los Requisitos Uniformes para preparar losManuscritos que se proponen para publicación en RevistasBiomédicas, publicados por el CIERM (Comité Internacional deEditores de Revistas Médicas) en Br Med J 1988; 296:401-405,o en Ann Intern Med 1988; 108:258-265, o la traducción de éstosofrecida en la sede de la Revista.

Original redactado a doble espacio en papel bond tamanocarta.CD debidamente rotulado e indicando el programa en elcual fue levantado el texto.Resumen estructurado en espanol e ingles (este ultimo noindispensable).Palabras clave y Key Words.Articulo estructurado apropiadamente en secciones IMRD.Tablas que incluyan titulo.Figuras que incluyan leyenda.Creditos de todos los autores.Direccion del autor responsable para comunicacionesposteriores.Todas las referencias citadas en el texto entre parentesis.Lista de referencias completa y en orden progresivo.Referencias de acuerdo con el estilo utilizado en el IndexMedicus.

LISTA DE REQUISITOS PARA AUTORES(por favor revise antes de mandar su articulo):

Los casos clínicos comprenderán los siguientes apartados:breve introducción con exposición de los antecedentes delproblema y trascendencia de este, descripción del caso en cuestióncon sus apoyos paraclínicos, discusión y comentarios.

Se ajustará además el resto de normas generales.

Agradecimiento: En hoja separada el autor mencionará ydetallará su agradecimiento a personas o instituciones por apoyotécnico o financiero recibido.

Referencias: Estas deben numerarse por orden progresivosegún aparece en el texto, no se acepta como referencias biográficas“trabajos en prensa” ni “comunicaciones personales”. Losnombres de los autores deben mencionarse todos cuando seanmenos de seis, y utilizar et al cuando se trate de más de seis,mencionando solamente los tres primeros. Los nombres de lasRevistas deben abreviarse de acuerdo con el estilo usado en elIndex Medicus, Las citas de libro incluyen: 1) Autor, 2) Títulodel capítulo, 3) Editor, 4) Título del Libro, 5) Ciudad, 6) Editorialy 7) Año.

Fotografías: Serán de buena calidad, en blanco y negro,omitiendo las que no ayuden a una mejor comprensión del texto,en número máximo de seis. Deben presentarse en formato JPGcon una resolución mínima de 300dpi. En las fotografías depacientes deberá evitarse toda identificación posible. Cuando sedesee que se impriman fotografías a color, el costo correspondienteserá cubierto por el autor. Deben contener título en la partesuperior y deben ser citadas en el texto.

Tablas: Se presentarán en hojas aparte que incluirán a)numeración de la tabla con números arábigos; b) enunciado(título correspondiente y c) una sola tabla por hoja. Debencontener título en la parte superior y deben ser citadas en eltexto.

Citas: Para citas bibliográficas, la abreviatura de RevistaGuatemalteca de Cirugía es: Rev Guatem Cir

MACG: Estas siglas significan Miembro Activo de laAsociación de Cirujanos de Guatemala.

EDITORIAL

Rev Guatem Cir Vol 16 No. 2-3 (2007) pp 28 - 29

* Miembro Asociación de Cirujanos de Guatemala (ACG)

28

La Asociación de Cirujanos de Guatemala fuefundada en 1964 por un grupo de médicos que tenían encomún el dedicarse a la cirugía, desde entonces han pasadomás de 40 años el número de miembros ha aumentado amás de 300 y seguimos obteniendo casi lo mismo de laAsociación, el reconocimiento como cirujanos queactualmente lo otorga la Universidad de San Carlos deGuatemala, un congreso al año que con el aumento delas especialidades quirúrgicas no puede cubrir lasexpectativas de todos, una sesión científica mensual ytres revistas al año. ¿Valdrá la pena entonces pertenecera la Asociación si esto es lo que obtengo de ella? estapregunta la he oído muchas veces y esto es lo que lespuedo decir al respecto.

¿Es justo lo que obtenemos de la Asociación? larespuesta a esta interrogante puede darse desde distintasperspectivas dependiendo de nuestro interés:

Si queremos obtener algo sin dar nada más que lacuota anual, que no todos la pagan, estamos recibiendomás de lo que damos, pues el dinero de los que pagamosla cuota escasamente cubre los gastos de operación de unaño, según los reportes de las distintas juntas directivasen los últimos años, esto significa que para hacer elcongreso y las sesiones mensuales, la junta directiva debeconseguir patrocinadores, por lo tanto, estas actividadesdeben considerarse como ganancia para los que pagamosla cuota y mucho más para los que no la pagan y gozande ellas.

Si queremos compartir nuestras experienciasquirúrgicas con otros cirujanos y conocer su forma depensar o resolver algunos problemas específicos, estamos

QUE PODEMOS ESPERAR DE LA ASOCIACIÓNDE CIRUJANOS DE GUATEMALA

en el lugar correcto, sólo debemos asistir a las sesionesmensuales y tendremos la oportunidad de compartir untema distinto cada mes. Si queremos que se discuta untema específico, podemos ponernos en contacto conalguien de la junta directiva para proponer un tema, locual resulta de gran ayuda pues resulta difícil conocer elinterés de los asociados si estos no lo expresan.Lamentablemente la asistencia de socios a las sesionesmensuales es pobre, quienes la llenan son los residentesde cirugía de los diferentes hospitales nacionales.

Si lo que queremos es respaldo al momento de tenerun problema médico legal debemos conocer que laAsociación ha sido consultada para dar opinión en estoscasos con más frecuencia en los últimos años, y que elsólo pertenecer a la Asociación es un atenuante. Si ademásse conoce, como miembro de la Asociación, el actuar deun cirujano, obviamente es más fácil emitir un juicio quehacerlo de un desconocido.

Si queremos obtener otros beneficios como seguros,fondo de pensiones y otros, tenemos grandes dificultades,pues esto aumentaría bastante el valor de la cuota anualya que somos un número poco atractivo para lasaseguradoras y financieras. En este sentido hay queapoyar al Colegio de Médicos y Cirujanos de Guatemalaquien ha logrado con mucho esfuerzo un seguro médicoa un precio accecible.

¿Es esto todo lo que podemos esperar de laAsociación?. Realmente mucho más debiéramos obtener,si nos comparamos con Asociaciones de otros países nosdamos cuenta de lo mucho que nos falta como: apoyar lainvestigación, desarrollar cursos de adiestramiento endistintas técnicas y procedimientos, tener acceso a becasde especialización y algunas cosas más.

Rev Guatem Cir Vol 16 No. 2-3Agosto-diciembre 2007

DR. RODRIGO ZEPEDA HERMANM.A.C.G.*

29

Vol. 16 No. 2 QUE PODEMOS ESPERAR DE LA ASOCIACIÓN DE CIRUJANOS DE GUATEMALA

Como guatemaltecos estamos acostumbrados arecibir sin dar nada a cambio, y esto no es posible, sinosotros no hacemos nada para obtener algo distinto nopensemos en obtenerlo, las cosas no suceden solas. Asícomo lo hacemos en nuestra vida o nuestro trabajo,debemos tomar acciones específicas para obtener losresultados que queremos. No creo que sea cierto quenadie nos apoye en la Asociación, más creo que nosmolesta el trabajar sin remuneración para que otros tenganbeneficios, si lo vemos así nunca vamos a progresar, peroen esto también hay que ser creativos y formas definanciamiento pueden obtenerse.

Debemos cambiar nuestra forma de pensar y no sólodedicarnos a esperar que las cosas nos lleguen o que nosllamen para hacer algo. Debemos ver en la Asociaciónun grupo de colegas que pueden ayudarnos y apoyarnospara responder y aclarar nuestras inquietudes. Estoyconvencido que podemos lograr grandes cosas y quesomos capaces de hacerlo, solo necesitamos poner nuestroesfuerzo, tiempo y dedicación, juntarnos en grupos afinesy desarrollar lo que hemos esperado de la Asociación. Silo vemos de esta manera, está más que justificadopertenecer a la Asociación de Cirujanos de Guatemala

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INTRODUCCIÓN

Lamentablemente el fenómeno de la violencia tiene cifras muy elevadas. Un informe de la OrganizaciónMundial de la Salud indica que más de un millónseiscientas mil personas mueren cada año por causa deagresiones, guerras o suicidios, lo que representa una tasa

MUERTE POR TRAUMA EN LA CIUDADDE GUATEMALA. 2004-2005

MARIO NAPOLEÓN MÉNDEZ RIVERA, M.A.C.G.*DAVID RECINOSCARMEN OSOYGABRIEL CHINCHILLA

£§

§

* Sub-Jefe Emergencia Hospital General San Juan de Dios£ Residente de Cirugía Hospital General San Juan de Dios§ Estudiantes de Medicina USAC


RESUMEN

PALABRAS CLAVE: Muerte por trauma

Introducción:��Material y Método:��Resultados:��Conclusiones:��

Introduction:��Material and Methods:��Results:��Conclusions:��

KEY WORDS: Trauma, Death by trauma

DEATH BY TRAUMA IN GUATEMALA CITY.2004-2005

ABSTRACT

de 28.8 fallecidos por cada 1.600,000 habitantes, estosdatos publicados en octubre 2002. Sin embargo estosdatos no muestran la globalidad de las lesiones traumáticas;únicamente muestran los fallecidos y por cada fallecidose calcula que hay aproximadamente 20 personas quedemandan atención médica por hechos violentos.

La violencia está dentro de las primeras causas demuerte en personas de 15-44 años en todo el mundo,esto afecta seriamente a la población mundialeconómicamente activa; teniendo serias repercusiones enel núcleo familiar de los afectados.

Rev Guatem Cir Vol 16 No. 2-3Agosto-diciembre 2007

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Vol. 16 No. 2 261 - MUERTE POR TRAUMA EN LA CIUDAD DE GUATEMALA. 2004-2005

Cada año 59 millones de personas ameritan atenciónpor algún tipo de trauma, la distribución varíageográficamente y por las condiciones socio-económicasde cada país. En los países en desarrollo las tasas demuerte violenta oscilan alrededor de 32 por cada 100,000habitantes. En nuestro país esta tasa llegó a 40 en losúltimos años. Hay días en que mueren hasta 20 personasen hechos violentos(1).

El tipo de lesión traumática también varía de regiónen región; el trauma cerrado es más frecuente en lospaíses desarrollados, en algunas ciudades del mundo eltrauma por agresión de persona a persona es pocofrecuente. Sin embargo en Latinoamérica el fenómenoprovocado por agresión del hombre es mucho másfrecuente que el trauma cerrado; y las lesiones por armade fuego son las más frecuentes, fenómeno que tambiénse da en los países que tienen conflictos armados dediversa índole(2-3).

En Guatemala se vivió un conflicto armado políticosocial durante varias décadas, y como herencia de ellovivimos una situación en donde las malas condicionessociales y económicas son disparadores de violencia,entre ellos: analfabetismo, condiciones de pobreza,desintegración, presencia de pandillas y narcotráficoentre otras. Este marco de condiciones ha provocadoincremento en los hechos delictivos. La ciudad deGuatemala tiene las mayores cifras de trauma, por ellolos hospitales de la ciudad se han convertidoprácticamente en centros de trauma. Los gastosindividuales e institucionales derivados de esta situaciónson altos(4).

RESULTADOS

Se documentaron 4329 muertes por trauma en laciudad de Guatemala, para una tasa de mortalidad de 43por 100,000 habitantes por año. La edad promedio fuede 31 años con un mínimo de 0 y un máximo de 98. Elsexo más afectado fue el masculino con 3743 casos(86.5%), y sexo femenino 586 (13.5%).

El mecanismo principal de lesión fue el arma defuego con 2315 casos (53.5%), seguido del trauma cerradocon 1567 casos (36.2%), arma blanca 187 (4.3 %), asfixia177 (4.1 %) y quemaduras 83 (1.9%).

La causa directa de muerte fue principalmente elchoque hipovolémico con 3,633 casos 83.9 %), lesionescerebrales 333 (7.7%), asfixia 210 (4.9%), sepsis 134(3.1%), tromboembolia pulmonar 19 (0.4 %).

El promedio de región afectada fue de 1.6 con unamínima de 1 y un máximo de 4; tomando como regioneslas siguientes: craneofacial, cuello, tórax, abdomen,extremidades. 2639 casos (61%) tuvieron afectada laregión craneofacial, 868 (20.1 %) el cuello, 1755 (40.5

%) el tórax, 1295 (29.9 %) el abdomen y 428 (9.9%) lasextremidades.

DISCUSIÓN

El problema de la violencia y la muerte por traumalleva consecuencias no solo individuales sino al entornofamiliar del individuo que la padece, especialmente debidoa que la mayoría de víctimas son jóvenes en edadproductiva. La epidemiología de la muerte traumáticavaría de país en país; en las ciudades desarrolladas eltrauma generalmente obedece a accidentes de tránsito,deportes extremos; pero en los países en vías de desarrollola pobreza, el analfabetismo, desintegración familiar ydesempleo entre otras causas, predisponen a las lesionestraumáticas por agresión; en esta época especialmentepor arma de fuego(5).

Es importante conocer la epidemiología del trauma;ya que un significativo porcentaje de la población queatendemos en diversas instituciones es debido a estefenómeno. La mortalidad por trauma ha alcanzado nivelesmuy elevados en nuestro país superando las tasas de 40muertes por 100,000 habitantes; además, que por cadamuerte hay decenas de individuos con heridas graves ysecuelas significativas por el trauma. Por lo tanto esimperante conocer las características de esta patología ennuestro país y ciudad.

Luego del término del conflicto armado interno,la violencia se trasladó a las urbes; y vemos como laciudad capital es de los lugares de nuestro país que sufredía a día, robos, asesinatos y muertes por agresión,además los accidentes de tránsito son cada vez másfrecuentes.

En los 2 años revisados se documentaron 4329muertes en nuestra ciudad, siendo el grupo más afectadoel masculino (86%). Sin embargo es alarmante la cantidadde muertes en el grupo de mujeres (586 víctimas). Lacomunidad internacional ha girado su vista hacia nuestropaís por la preocupante ola de violencia y las característicascrueles que conlleva, en donde no se respetan edades,sexo ni ninguna condición. Amnistía internacional rindióun reporte en donde se documentan 1,188 mujeres y niñasmuertas por agresión en el período del año 2000 hastaagosto del 2004.

La lesión por arma de fuego predomina en nuestraciudad con 2,315 casos (54%), seguido por el traumacerrado (36%) y el arma blanca (4 %).

Las estadísticas de la presente revisión además dealarmarnos e impresionarnos; deben de servir de baseepidemiológica para la atención del grupo de víctimas detrauma que no fallecen en el escenario traumatológico ydemandan día a día la atención de nuestros hospitales.Es evidente que las autoridades de salud deben de prestar

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MÉNDEZ y COL.

especial atención a esta patología, mejorar la infraestructurade los actuales hospitales, y por otra parte iniciar campañasde prevención. Se demanda también de las autoridadesdel país un serio compromiso para mejorar la calidad yel nivel de vida del guatemalteco. Es imperante como

1. CDC (center for Disease Control and Prevention).Homicide and Sui9cide Rates-national ViolentDeath Reporting System, six estates. 2005 abril;54 (15): 377-389

2. Flores, M. Sistema Nacional de Trauma en CostaRica: una propuesta. Boletín informativo de laFederación Latinoamericana de Cirugía. 2001 Oct-Dic; 6 (4): 73-78

3. Organización Panamericana de la Salud. “informesobre la violencia y Salud. 15 marzo del 2006www.ops-oms.org.re

médicos Guatemaltecos que tengamos un papel activo,conociendo la realidad y exigiendo que las autoridadesgubernamentales cumplan con las condiciones mínimasde vida; que en teoría las garantiza la Constitución Políticade la república

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

4. Guatemala. Procurador de los Derechos Humanos.Observaciones del Procurador de los Derechoshumanos sobre la aplicación de la Convención.Presentado ante el comité contra la tortura enGuatemala. www.apt.ch/cat2006_36

5. Drug, E.G et al. Notice to Readers: First WorldReport on Violence and health. CEDC 2002 oct;56 (17): 350-361

Rev Guatem Cir Vol 16 No. 2 (2007)

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MEDICINA DEFENSIVA EN GUATEMALA. RESULTADOSDE UNA ENCUESTA EXPLORATORIA ENTRE CIRUJANOS


RESUMEN

* Catedrático Facultad de Medicina. Universidad Francisco Marroquín.Miembro Asociación de Cirujanos de Guatemala

£ Estudiante Facultad de Medicina. Universidad Francisco Marroquín.

MARCO ANTONIO PEÑALONZO BENDFELDT, M.A.C.G.*ANA ISABEL ARGUETA CONTRERAS £MARÍA JOSÉ ROJAS DE LEÓN £

Introducción:��Material y Métodos:��Resultados:��Conclusiones:��

PALABRAS CLAVE: medicina defensiva, mala práctica médica, relación médico-paciente

Introduction:��Materials and Methods:��Results:��Conclusions:��

KEY WORDS: Defensive medicine, medical malpractice, patient-doctor relationship

INTRODUCCIÓN

La medicina defensiva se puede definir como laaplicación de tratamientos, pruebas y procedimientosdiagnósticos, con el propósito explícito de defender almédico de la crítica, contar con evidencias documentalesen caso de una demanda, y evitar controversias. Otros

DEFENSIVE MEDICINE IN GUATEMALA. RESULTS OF ANEXPLORATORY QUESTIONNAIRE AMONG SURGEONS.

ABSTRACT

autores han extendido la definición a evitar y reducir losriesgos en que el médico incurre, en el manejo ytratamiento de sus pacientes(1).

La práctica de medicina defensiva ha sidodocumentada ampliamente en los Estados Unidos deNorte América; donde se reporta, que el ejercicio cotidianode la medicina ha sufrido cambios significativos por temora demandas y reclamos de los pacientes. En AméricaLatina, los juicios por demandas de mala práctica soncada vez más frecuentes. Tanto, que en algunos países

Rev Guatem Cir Vol 16 No. 2-3 2007Agosto-diciembre 2007

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como Colombia, se exige un seguro contra mala práctica,como un requisito para ser aceptado en un programa deentrenamiento en cualquier especialidad médico-quirúrgica(2). En Guatemala, la práctica de medicinadefensiva no ha sido estudiada, ni reportada. Sin embargo,cada vez se tiene más conciencia de ella, sobretodo;estimulada por juicios en contra de médicos por malapráctica, que desgraciadamente, cada vez son másfrecuentes. Además, como agravante, en la legislaciónguatemalteca la mala práctica médica no está contemplada,ni tipificada, orientándose estas demandas a través delramo penal, como lesiones intencionales u homicidioculposo(3).

Este trabajo tuvo como objetivo primordial,determinar si en Guatemala, y en particular entre loscirujanos, considerados como un grupo de riesgo, sepractica medicina defensiva.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se presenta un estudio observacional, transversal ydescriptivo de naturaleza exploratoria. Se tomó comomuestra, los miembros activos de la Asociación deCirujanos de Guatemala, que asistieron al XXXIIICongreso Nacional de Cirugía, llevado a cabo en el mesde abril del 2006. Su participación fue voluntaria,pidiéndoles que contestaran 13 preguntas formuladas enun cuestionario prediseñado para el efecto. El contenidodel cuestionario tuvo como modelo el utilizado porSánchez y col.(4), con algunas modificaciones paraadaptarlo al medio guatemalteco. Once de las 13 preguntasque constituían el cuestionario, exploraron, en mayor omenor grado, actitudes y conductas relacionadas con lapráctica de medicina defensiva. Las preguntas 2, 8, 4, 5,y 13, en ese orden, fueron consideradas las másrepresentativas de acciones o actitudes defensivas ysirvieron para establecer el grado de práctica defensiva. Las preguntas 3 y 11 fueron incluidas como distractores. El cuestionario completo aparece en el Cuadro I.

Se consideró como práctica defensiva evidente(Grado I), cuando las preguntas 2 y 8 fueron contestadasafirmativamente. Se consideró como práctica defensivamoderada (Grado II), cuando las preguntas 2 u 8 y 2 delas 4, 5 y 6, fueron contestadas afirmativamente. Seconsideró como práctica defensiva incipiente (Grado III),cuando 2 de las preguntas 4, 5 y 13 fueron contestadasafirmativamente, sin importar cuáles.

RESULTADOS

De los 240 miembros activos de la Asociación deCirujanos de Guatemala, 114 (47.5%), respondieron elcuestionario. El 94% (107) de los encuestados pertenecíanal sexo masculino, el 3% (3) al sexo femenino y en 4%(4) no se precisó el sexo. La edad promedio de losparticipantes fue de 48 años y el tiempo de ejercer comocirujanos de 2 a 40 años, con un promedio de 21 años.El 50% (57) de los encuestados ejercen como cirujanosgenerales y el 50% restantes, también comosubespecialistas, siendo la cirugía oncológica (8%),laparoscópica (7%) y vascular (5.3%) las más frecuentes. EL 69% (79) de los participantes viven y trabajan enla ciudad de Guatemala y el 31% (45), en el interior dela república de Guatemala. Respecto al tipo de práctica,84 (73%) trabajan en el sector público y privado, 16(14%) solo en práctica privada, 7 (6%) sólo eninstituciones del estado o la seguridad social y en 7(6%), no se precisó.

Todos los encuestados respondieron afirmativamente,a por lo menos, cuatro preguntas relacionadas con actitudeso conductas defensivas. Las preguntas que con másfrecuencia se respondieron afirmativamente aparecen enel cuadro II. El total de respuestas afirmativas y negativasa las 13 preguntas del cuestionario, pueden observarse enel cuadro III. De los 114 cirujanos encuestados, el 74%(84/114) mostró algún grado de práctica de medicina

1. Cada vez utilizo mayor apoyo técnico para aumentarla certeza de mis decisiones

2. Frecuentemente siento temor de ser demandado 3. Mis decisiones están orientadas a evitarle costos

excesivo a mi paciente 4. Evito emplear procedimientos de alto riego 5. Mis decisiones sobre el manejo del paciente están

orientadas a evitar conflictos 6. Evito atender pacientes en situaciones de urgencia 7. Al tomar decisiones sobre el maneo del paciente trato

de complacerlo lo más posible 8. He modificado mi practica para evitar ser demandado 9. Proporciono al paciente la mayor información posible

para evitar problemas10. Para asegurarme de que no habrán problemas, cito

con mayor frecuencia que antes a los pacientes quetrato u opero

11. Me siento seguro de todas las decisiones de manejoque tomo

12. Todos mis pacientes son referidos al internista parauna evaluación pre operatoria

13. Cada vez refiero con mayor frecuencia pacientesa subespecialistas para su atención.

Cuadro 1. Cuestionario con todas las preguntas. Lasrespuestas posibles eran Si o No.

PEÑALONZO y COL. Rev Guatem Cir Vol 16 No. 2 (2007)

35

Vol. 16 No. 2 262 - MEDICINA DEFENSIVA EN GUATEMALA.

defensiva. Fue evidente (Grado I) en 14/114 (12%),moderada (Grado II), en 23/14 (20%) e incipiente (GradoIII) en 47/114 (41%).

DISCUSIÓN

Sólo en los Estados Unidos de Norte América sereportan más de 120,000 demandas por mala prácticamédica pendientes de veredicto por las cortes judicialesy se estima que un tercio de los cirujanos estadounidensesson demandados por año(5). Según Tanimoto, por el altonúmero de demandas médico legales, la AsociaciónMédica Americana ha declarado en crisis a 18 estados (2).En Latinoamérica, su frecuencia e incidencia,aparentemente, no parecieran tener la misma envergadura,sin embargo; cada vez con más frecuencia el tema estratado en publicaciones y congresos.

Los juicios por mala práctica médica debieran tenercomo consecuencia: por un lado, la compensacióneconómica de la víctima o su familia, y por el otro; elmodificar e implementar servicios médicos que brindena los pacientes seguridad y eficiencia(6). Desgraciadamente,el veredicto de estos juicios no ha logrado unacompensación adecuada de los daños a las víctimas ytampoco ha hecho disminuir o prevenir la mala prácticamédica. Lo que si se ha hecho evidente, es que hapromovido la práctica generalizada de una medicina cadavez más defensiva. Aunque este tipo de práctica médicaha sido documentada desde los años 60(7), estudiosrecientes como el de Studdert(8), demuestra que en el año2005, nueve de cada 10 médicos en los EEUU, admitieronactitudes defensivas en el ejercicio médico diario. Entrelas más comunes se mencionan: ordenar pruebasdiagnósticas innecesarias para confirmar o descartar undiagnóstico, referencias frecuentes a subespecialistas encasos que no lo ameritan y evadir el manejo de pacientesde alto riesgo.

La práctica de medicina defensiva puede mejorar odisminuir la calidad de atención de los pacientes,dependiendo de las circunstancias. En algunas ocasiones,la solicitud de exámenes diagnósticos adicionales,permitirán el descubrimiento de enfermedadesclínicamente no sospechadas. En otros casos, por elcontrario, procedimientos invasivos, expondráninnecesariamente a riesgos y complicaciones. Sin embargo,en la mayoría de casos, los estudios diagnósticos oprocedimientos adicionales no ofrecen ningún beneficio,haciendo incurrir al paciente en gastos, cuya relacióncosto / beneficio resulta desproporcionadamente alta.Además, cuestionan la honestidad y ética del médico.Desde el punto de vista económico, esta práctica provoca,a nivel de instituciones del estado, la escasez de recursos,ya limitados en países en vías de desarrollo(9); y a nivelprivado, el sentimiento de tener que dispensar más dinerodel necesario para el mantenimiento de la salud,favoreciendo demandas por mala práctica cuando losresultados no son los esperados. De esta manera, se crea

Cuadro 2. Preguntas que más frecuentemente fueroncontestadas afirmativamente

Pregunta No %

9. Proporciono al paciente la mayorinformación posible para evitar problemas 113 99

1. Cada vez utilizo mayor apoyo técnico paraaumentar la certeza de mis decisiones 106 93

13. Cada vez refiero con mayor frecuenciapacientes a subespecialistas para su atención 78 68

Cuadro III.Número y porcentaje de respuestas afirmativas y negativasa las preguntas del cuestionario.

Cada vez refiero con mayor frecuencia pacientesa subespecialistas para su atención

Todos mis pacientes son referidos alInternista para su evaluación preOP

Me siento seguro de todas las desicionesde manejo que tomo

Para asegurarme de que no habrán problemas,cito con mayor frecuencia que antes a los

pacientes que trato u opero

Proporciono al paciente la mayorinformación posible para evitar problemas

He modificado mi práctica para evitar serdemandado

Al tomar desiciones sobre el manejo del paciente trato de complacerlo lo más posible

Evito atender pacientes en situacionesde urgencia

Mis desiciones sobre el manejo del pacienteestán orientadas a evitar conflictos

Evito emplear procedimientos de alto riesgo

Mis desiciones están orientadas a evitarle costosexcesivos a mi paciente

Frecuentemente siento temor a ser demandado

Cada vez utilizo mayor apoyo tecnológico paraaumentar la certeza de mis desiciones

78

66

103

54

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29

66

9

76

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48

10

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7

0 20 40 60 80 100 120

SI NO

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un círculo vicioso, en el que el médico sigue practicandomedicina defensiva para protegerse y el paciente locontinúa resintiendo y demandando(10). Las especialidadesquirúrgicas son consideradas ocupaciones médicas dealto riesgo para demandas por mala práctica, por lo queen estos grupos, la práctica de medicina defensiva es másevidente. Un ejemplo de esto es que en algunos estadosde la Unión Americana, ya no se ofertan la obstetricia yla neurocirugía, debido al elevado costo de los segurosde responsabilidad médica y el alto índice de demandas(11).

En México, Sánchez(4), reporta una actituddefensiva en la práctica de la medicina en el 61.3% , enuna muestra de 613 de médicos generales y especialistas.En nuestro estudio, el 74% de los cirujanos encuestadosmostró algún grado de práctica defensiva. Aunque deacuerdo a estas cifras pareciera que en Guatemala sepracticará más medicina defensiva que en México,debemos tomar en cuenta que en nuestra encuesta solose incluyeron cirujanos, que perse constituyen un grupode riesgo, que el 69% de ellos viven y trabajan en lacapital de la república, y que el 87% trabajan en el sectorprivado en exclusividad o a tiempo compartido. Lo quehace suponer, que la mayoría, maneja pacientesprovenientes del sector urbano, con cierto grado deescolaridad y recursos económicos, informados ydemandantes; lo que en nuestra opinión explica estosresultados. En nuestro estudio, el 93% de los encuestadosadmiten usar con mayor frecuencia apoyo tecnológicocon propósitos diagnósticos, el 68% refieren a sus pacientescon mayor frecuencia al subespecialista y el 58%,independientemente del tipo de cirugía, piden al internistauna evaluación preoperatoria a todos sus pacientes. Pero,lo más relevante es que, 52 (46%) de los 114 cirujanos,admitieron sentir frecuentemente temor a ser demandadosy el 56% (64), evitan utilizar procedimientos de altoriesgo. Como consecuencia de esto y en beneficio de lospacientes, el 99% (113), afirmaron que proporcionan alpaciente la mayor información posible para evitarproblemas.

Si bien la medicina sigue siendo una carreraeminentemente humanística, donde la vocación de servicioes su esencia, pareciera paradójico, que ofertar susservicios, conlleve en primera instancia, la necesidad dedefenderse. Sin embargo, debemos aceptar que la relaciónmédico-paciente y la posición del médico respecto a sus

pacientes han cambiado. El enfermo que escuchapacientemente y acepta sin preguntar todo lo que el médicopropone es la excepción. La información médica, antesreservada a los profesionales de la medicina, ahora estádisponible para el público a través de Internet y los mediosde comunicación. Lo que sucede en el lugar más alejado,es conocido casi en el mismo momento en el resto delmundo. El conocimiento es universal y accesible.Desgraciadamente y paralelamente, se tiene la impresiónde que la medicina ha evolucionado y progresado a nivelesen que no hay enfermedades intratables, y que lascomplicaciones o efectos indeseables de un tratamiento,o la muerte de un paciente, sólo pueden obedecer aignorancia o negligencia médica. La transculturizaciónque ha sufrido nuestra sociedad, teniendo como modelola norteamericana, ha tenido como resultado el aumentode demandas por mala práctica médica y el ejercicio deuna medicina cada vez más defensiva.

Pese a tratarse de una muestra seleccionada, en ungrupo médico de alto riesgo, creemos que los resultadosde nuestro trabajo confirman la hipótesis de que entre loscirujanos de Guatemala se practica medicina defensiva.Consideramos que este fenómeno es irreversible y queirá en aumento como ha sucedido en otros países. Laúnica manera de disminuir las demandas por mala prácticamédica, y por tanto; la práctica de medicina defensiva,será mejorando la formación médica. No sólo dotando alos nuevos médicos de conocimientos relacionados conla práctica de la medicina, sino proveyéndolos deherramientas firmes y sólidas en técnicas de comunicación.Igualmente, deberá fomentarse una actitud diferente frenteal error médico, afrontándolo sin intentar ocultarlo y sinsatanizar a quien lo comete, reconociendo su existenciay buscando sus causas para prevenirlo. De esta manerapodremos interactuar mejor con los pacientes,explicándoles en términos comprensibles sobre suenfermedad y proponiéndoles adecuadamente lasalternativas terapéuticas. Las decisiones entonces, serántomadas de mutuo acuerdo, considerando la opinión delpaciente y su familia, que obedecerán a su nivel educativo,idiosincrasia y percepción de la vida. Una comunicaciónfranca y abierta con el paciente y su familia, respetandosus principios y creencias, disminuirá el temor y permitiráal médico actuar con libertad y juicio

PEÑALONZO y COL. Rev Guatem Cir Vol 16 No. 2 (2007)

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Vol. 16 No. 2 262 - MEDICINA DEFENSIVA EN GUATEMALA.

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38

263

* Curujano Pediatra, Hospital General San Juan de Dios, GuatemalaMiembro de Asociación de Cirujanos de Guatemala

£ Curujano Pediatra, Hospital General San Juan de Dios, Guatemala

TRATAMIENTO DEL LINFANGIOMA EN NIÑOS CONFRACCIONES RIBOSÓMICAS BACTERIANAS.

HÉCTOR ALBERTO SANTOS LUNA, M.A.C.G.*FAUSTO HERNÁNDEZ ARAUJO.£MARIO ROBERTO SÁNCHEZ JARQUÍN.£MARIO LÓPEZ VIDAURRE.£

Introducción: ��Material y Métodos:��Resultados:��Conclusiones:��

PALABRAS CLAVE: Linfangioma, inmunoestimulante, fracciones ribosómicas bacterianas, OK-432.

RESUMEN


TREATMENT OF LYMPHANGIOMA IN CLHIDRENWITH BACTERIAL RIBOSOMAL FRACTIONS

ABSTRACT

Key Words: Lymphangioma, Immunostimulant, Bacterial Ribosomal Fractions, OK-432

INTRODUCCIÓN

Los linfangiomas constituyen un grupo heterogéneode malformaciones del sistema vascular que provienedel tejido linfático, compuesto de linfáticos dilatados deforma quística cuya etiología se desconoce, presentándose

principalmente en el área de cuello y la cabeza.(1,2).El tratamiento del linfangioma ha sido controversial,durante mucho tiempo se ha considerado la cirugía comola mejor alterativa terapéutica, sin embargo debido a sunaturaleza infiltrante frecuentemente la extirpacióncompleta no se puede efectuar provocando con ello larecidiva de la lesión(3,4). En los últimos años han cobradoauge las preparaciones biológicas aplicadasintracavitariamente para el tratamiento del linfangioma,reportándose con ellas las tasas mas altas de efectividad en la resolución de éstos tumores benignos(5,19,20). Siendo



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Vol. 16 No. 2 263 - TRATAMIENTO DEL LINFANGIOMA EN NIÑOS CON FRACCIONES RIBOSÓMICAS BACTERIANAS.

el OK-432, producto obtenido de la preparación delStreptococcus pyogenes, el que con mayor amplitud seha utilizado y estudiado para el tratamiento de éstasafecciones. Otro medicamento también utilizado conéste propósito es el Paspat®, inmuno estimulante quecontiene lisados bacterianos de Staphylococcus aureus,Staphylococcus albus, Streptococcus viridans,Streptococcus haemolyticus, Diplococcus pneumoniae,Neisseria catarrhalis, Haemophilus influenzae y Candidaalbicans, que también ha demostrado buenos resultadosterapéuticos(5,6,7). Presentamos nuestra experiencia conel Ribomunyl®, un estimulante del sistema inmunecompuesto de fracciones ribosómicas obtenidas porextracción a partir de cultivos microbianos de Klebsiellapneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcuspyogenes Grupo A, y Haemophilus influenzae el que sellamará en éste reporte “fracciones ribosómicasbacterianas” (FRB).

MATERIALES Y MÉTODOS

Para la realización del presente estudio se obtuvoel consentimiento informado de los padres de todos lospacientes. Se efectuó un análisis prospectivo de 26pacientes consecutivos con diagnóstico de linfangiomaen el período de tiempo comprendido de enero de 2003a enero de 2006, el linfangioma fue medido clínicamente y con ultrasonido al inicio y al final del tratamiento. Losresultados obtenidos se clasificaron en: malo, nulo, bueno,muy bueno y excelente, dependiendo de las variacionesen el diámetro de la masa en respuesta al tratamiento.Tabla No. 1. Se definió a la recurrencia como elreaparecimiento clínico de la enfermedad durante eltiempo de seguimiento luego que haya habido unarespuesta inicial adecuada.

Inicialmente se puncionó y aspiró el linfangioma,con una aguja 23, extrayendo todo el líquido posible,infiltrando 1 ml de FRB dentro del linfangioma. Si lalesión persistía después de 1 mes, se repetía elprocedimiento anterior hasta un máximo de 3 punciones.

RESULTADO VARIACIÓN EN LESIÓNMalo Incremento en el diámetro de la lesión.Nulo Sin variación.Pobre Reducción hasta del 25%Bueno Reducción de 25 a 50%.Muy bueno Reducción de 50 a 75%.Excelente Reducción de 75 a 100%.

Tabla No. 1 Clasificación de resultados de la administracióndel EFRB.

RESULTADOS

En el período de tiempo comprendido de enero de 2003a 2006 consultaron 26 pacientes con diagnóstico delinfangioma, cuyo rango de edad estuvo comprendidoentre 8 meses a 12 años con un promedio de 4.8 años.Se presentaron 15 mujeres y 11 hombres, con unaproporción de 1.4:1 respectivamente. El motivo deconsulta en todos los casos fue el aparecimiento de unamasa indolora, no móvil de un rápido crecimiento inicialque se había estancado en su crecimiento posteriormente,el promedio del tamaño fue 5 cm. de diámetro. Todoslos casos se trataban de lesiones quisticas grandes, conexcepción del linfangioma inguinal que era conformadopor múltiples trabeculaciones pequeñas. La ubicaciónanatómica del linfangioma en nuestra serie fue 16 (61%)pacientes en cuello, 2 (8%) en cuello y mediastino, 5(19%) en el torso, 2 (8%) en las extremidades y 1(4%)en la región inguinal. El diagnóstico fue realizadoclínicamente y confirmado con ultrasonido en el 78% delos casos. El período de seguimiento fue de 2 meses a35 meses con un promedio de 14. Los resultados obtenidosse observan en la tabla No.2

Tabla No. 2. Resultados del tratamiento con la aplicaciónde FRB.

RESULTADO No. De pacientes PorcentajeExcelentes 17 68Muy bueno 3 12Bueno 1 4Regular 1 4Nulo 4 16Malo 0 0

El tiempo promedio para observar los resultadosterapéuticos posteriores a la infiltración fue de 6.5 semanas,oscilando entre 3 a 15 semanas. Las reacciones localesobservadas luego de la infiltración del EFRB en el sitiode la aplicación fueron similares a las que se presentacuando ésta sustancia se infiltra en el tejido celularsubcutáneo, es decir edema en 90%, eritema y calor local90% los que resolvieron en un período promedio de 6días. Las reacciones sistémicas fueron fiebre en 88%,que se presentó por un máximo de 36 horas.

De los pacientes estudiados 3 habían sido operadospreviamente a la infiltración, siendo la respuesta en ellosexcelente. No observamos recurrencia alguna en ningunode los niños que mostraron respuesta al tratamiento.

40

DISCUSION

Los linfangiomas constituyen aproximadamente el 6%de los tumores benignos en la población infantil y sepresentan con la misma frecuencia en ambos sexos.Sesenta por ciento de los casos se observan desde elnacimiento y 90% se manifiestan antes del segundo añode vida. No tienen transformación maligna ni poseentendencia familiar(8,9). La historia y el examen físicousualmente establecen el diagnóstico del linfangioma,sin embargo, eventualmente se requiere de practicar unatomografía axial computarizada o un ultrasonido paradiferenciar entre lipoma, quiste dermoide, quiste branquial,neurofibroma, meningoencefalocele o algún tumor tiroideoo de las glándulas salivales(10).

El tratamiento del higroma quístico depende de lapresentación clínica, tamaño y ubicación de la lesión, asícomo de las complicaciones asociadas. Las opcionesterapéuticas que se conocen son: observación, cirugía,aspiración, radioterapia, uso de agentes esclerosantes yutilización de sustancias que desencadenan respuestasinmunes. Algunos cirujanos recomiendan el manejoconservador en los pacientes asintomáticos, basados enalgunos casos reportados de regresión espontánea;(10) sinembargo este comportamiento parece no ser la historianatural de la lesión de acuerdo a lo que se ha observadoen series en donde se incluyen un amplio número depacientes(11,12) . Alqahtani y col(12) reportaron la resoluciónespontánea del linfangioma en alrededor del 0.8% de lospacientes. La aspiración es útil solamente para ladescompresión urgente y posee índices de recurrenciacercanas al 100%. La radioterapia ha caído en desusopor el escaso éxito logrado y el potencial de suscomplicaciones(8,10). La utilización de los agentesesclerosantes tales como el morruato de sodio, dextrosahipertónica, bleomicina, tetraciclina, sellante de fibrina(21)

e incluso el agua hirviendo se emplea con ciertoescepticismo(9). La bleomicina oleosa se infiltra localmentea una dosis de 0.3 a 0.6 mg/kg luego de aspirar el contenidodel linfangioma. Frecuentemente es necesario hospitalizara los pacientes por las reacciones secundarias observadastales como fiebre, diarrea, vómitos, infección, hemorragiay disnea.

Tradicionalmente se ha considerado la excisióncompleta y meticulosa de estas lesiones como eltratamiento de elección, lo que a menudo es imposible ose convierte en una tarea titánica de realizar. Lascomplicaciones que se han observado con mayorfrecuencia con el tratamiento quirúrgico son recurrencia,infección, seroma, lesión del nervio recurrente laríngeoo del nervio facial y lesión a estructuras vasculares vecinas.

Cuando se realiza la excisión total de le lesión puedeocurrir recurrencia en aproximadamente 17% de lospacientes, mientras que cuando se practica la excisiónparcial el índice de recidiva oscila alrededor del 40%(12). El índice regresión espontánea de las recidivas es inferioral 5%(12).

Un medicamento que se emplea cada vez con masfrecuencia es el OK-432, un preparado biológico queconsiste en un polvo liofilizado que contiene Streptococcuspyogenes (grupo A, tipo 3) tratado con benzilpenicilinapotásica(13,14,15,16,17). Esta preparación induce la liberaciónde varias citokinas, la activación de células efectorasinmunológicas así como un aumento en los niveles delfactor de crecimiento vascular endotelial, lo que provocaun incremento en la permeabilidad vascular con exudaciónde proteínas e inducción de la angiogénesis. El resultandofinal de esta cascada de eventos es un efecto antitumoralprovocado probablemente por un mecanismo citotóxicoasí como por la inducción de tejido fibrótico(18,19). Larespuesta terapéutica con el OK 432 es de 75% a 80%,habiéndose descrito algunas reacciones adversas comoedema y eritema en el 85%, fiebre 84%, dolor local 13%,leucocitosis 64% e incremento en la PCR 71.8%. Por losresultados obtenidos en los distintos estudios su utilizaciónterapéutica ha incrementado de una manera importante.

Las FRB es un liofilizado que se obtiene a partir decultivos microbianos de Klebsiella pneumoniae,Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenesGrupo A y Haemophilus influenzae, se ha utilizadotradicionalmente en la profilaxis de las infeccionesrespiratorias superiores, debido a su capacidad de provocaruna respuesta del sistema inmune para disminuir laincidencia de este tipo de afecciones, consideramos quees ésta respuesta inmune el mecanismo que media paracausar la regresión del linfangioma observada en lospacientes.

El tratamiento del linfangioma con las FRB demostróen el presente estudio poseer un alto índice de éxitoterapéutico, brindando una resolución completa del 68%y parcial del 20%, lo cual es comparable con los resultadosterapéuticos obtenidos con el OK-432 que reportancuración completa entre 75 a 80% y parcial entre el 10al 14%. Las complicaciones locales observadas fueronmínimas (edema, eritema y calor local) se presentaronen un promedio de 90%, lo cual es similar a las que sereportan con el uso del OK-432. La fiebre, cuando sepresentó en los pacientes, fue de bajo impacto yautolimitada a períodos cortos de tiempo.

A la luz de los buenos resultados obtenidos a cortoy mediano plazo con la inyección intracavitaria de lasFRB, creemos que es una alternativa altamenterecomendable para su uso en nuestro medio

SANTOS y COL. Rev Guatem Cir Vol 16 No. 2 (2007)

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Vol. 16 No. 2 263 - TRATAMIENTO DEL LINFANGIOMA EN NIÑOS CON FRACCIONES RIBOSÓMICAS BACTERIANAS.

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264

JAVIER BOLAÑOS B. M.A.C.G.*EDWIN HERNÁNDEZ, M.A.C.G.*FERNANDO GONZÁLEZ. £MANUEL PÉREZ.§ARNOLDO LÓPEZ. £

��

CASOS QUIRÚRGICOS RELEVANTES

SEPARACIÓN DE GEMELOS SIAMESESTHORACO-OMPHALOPAGUS EN GUATEMALA

RESUMEN

PALABRAS CLAVE: Gemelos siameses, Thoraco-omphalopagus

INTRODUCCIÓN

Los Gemelos Siameses representan uno de los retos másgrandes para la cirugía pediátrica moderna. A pesar dela extensa y precisa investigación pre-operatoria de laanatomía de los siameses, esta definición se logra amenudo, únicamente al momento de la cirugía. En esteartículo hacemos el reporte de la separación de gemelossiameses thoraco-omphalopagus de 7 semanas de vida,con la sobrevida de uno de ellos.

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SEPARATION OF THORACO-OMPHALOPAGUS SIAMESETWINS IN GUATEMALA

ABSTRACT

KEY WORDS: Siamese Twins, Thoraco-Omphalopagus.

PRESENTACIÓN DE CASO

Las gemelas siamesas nacieron en junio, del 2006,en el Hospital Nacional de Sololá, de madre de 20 añosde edad, primigesta, con un embarazo de 37 semanas degestación, presentando control prenatal con comadrona.

El embarazo se desarrolló sin ninguna complicacióny el nacimiento fue producto de Cesárea SegmentariaTransperitoneal con un peso combinado de 10 lbs. Lasgemelas de sexo femenino se encontraban unidas delmanubrio esternal hasta la inserción baja del ombligo enel abdomen. El cordón umbilical único presentaba 4arterias y 2 venas. Ambas gemelas fueron trasladadas alas 24 horas de vida de dicho hospital regional al HospitalRoosevelt, en la Ciudad de Guatemala (figura 1).


* Cirujano Pediatra Hospital Roosevelt GuatemalaMiembro de Asociación de Cirujanos de Guatemala

£ Cirujano Pediatra Hospital Roosevelt Guatemala§ Pediatra Neonatólogo Hospital Roosevelt Guatemala


43

Vol. 16 No. 2 264 - SEPARACIÓN DE GEMELOS SIAMESES THORACO-OMPHALOPAGUS EN GUATEMALA

Los estudios radiológicos se iniciaron a los 4 díasde vida con ecocardiografías cardíacas demostrando enla Gemela A un corazón normal con sus 4 cámaras y enla Gemela B un corazón primitivo con la formación desolamente 2 cámaras, ambos corazones contenidos en unmismo saco pericárdico, esto demostrado únicamente almomento de la cirugía.

Fueron efectuados TAC, RMI y estudios de mediode contraste gastrointestinales demostrando tractosgastrointestinales separados y un único hígado fusionado.Un Centellograma hepático demostró 2 vesículas biliaresy una adecuada excreción del medio de contraste, losconductos biliares intrahepáticos aparecían como imagenen espejo uno del otro (figura 2). Un ultrasonidoabdominal demostró riñones normales y estructuraspélvicas normales en cada una de las pacientes.

En las semanas siguientes previo a la separación,el crecimiento de ambas gemelas fue deficiente a pesarde estar siendo alimentadas con fórmulas de alto contenidocalórico por vía oral. Los estudios ecocardiográficos decontrol evidenciaron hipertrofia cardiaca creciente en lagemela A cuyo corazón era el normal, pues este seencontraba alimentando y sosteniendo la hemodinamiade ambas gemelas siameses. Al momento previo de lacirugía el peso combinado de ambas gemelas era de 11libras.

En vista del deterioro hemodinámico y nutricionalque ambas gemelas presentaban, se descartó la opción deutilizar expansores tisulares, con el objeto de minimizarel riesgo tan alto de someterlas a una cirugía y unaanestesia general y se consideró la necesidad de efectuaruna cirugía definitiva en forma temprana por el riesgoalto de desarrollar fallo cardiaco, ambas pacientes, debidoa la anomalía cardiaca tan severa de la gemela B.

En la semana previa a la cirugía se efectuaron variosensayos con el grupo médico de anestesia, cirujanos ypersonal paramédico en sala de operaciones, con el objetode estandarizar cada paso a seguir al momento de lacirugía definitiva.

SEPARACIÓN

Cada gemela fue anestesiada separadamente.Accesos arteriales y venosos centrales y periféricos fueronestablecidos para cada una, para permitir un monitoreoy administración de líquidos y medicamentos en formaindependiente. Las pacientes fueron colocadas lado alado sobre la mesa de operaciones y después de unaasepsia de cuerpo completo, del cuello hacia abajo, laincisión fue hecha de acuerdo a la línea de incisiónplanificada el día anterior con los cirujanos plásticos,esta se inició de arriba hacia abajo en todo el sentido

longitudinal anterior de las pacientes. Se efectuólaparotomía exploradora confirmando los hallazgosradiológicos y se procedió a dividir el hígado compartidopor ambas pacientes, con el uso de ultrasonido de altafrecuencia y argon laser. Se encontraron imágenes enespejo en el hígado unido por un puente amplio de tejidoobservando las vesículas biliares separadas, así como lasvías biliares independientes. Un gran vaso comunicantesde tipo arterial fue notado corriendo, en la parte centraldel hígado de la gemela A hacia la B, éste fue clampeadoy ligado observándose cambios hemodinámicos inmediatosen ambas gemelas con descenso de las presiones arteriales. Se divide el saco pericárdico y se encuentran amboscorazones dentro del mismo, siendo el de la gemela A detamaño y forma normal y el de la B considerablementemenor y anormal.

La parte posterior de los cuerpos unidos, fueterminada de dividir e inmediatamente el cuerpo de lagemela B fue trasladado junto con todo el equipo deanestesia y cirugía correspondientes a la sala deoperaciones contigua para ser trabajadas cada una de laspacientes en forma independiente y personalizada.

Se resecó un divertículo de Meckel en cada una delas pacientes y se efectuó apendicectomía por invaginación.

El abdomen de la gemela A fue cerrado con suturaabsorbible sin tensión y el de la gemela B le fue colocadauna malla de material absorbible hacia los bordes de losmúsculos abdominales. Se intentó el cierre primario dela cavidad pericárdica en la gemela A pero no fue bientolerado, colocando una malla de goretex para protegerel corazón, se colocaron luego suturas separadasabsorbibles para cerrar la caja torácica intentando unafrontamiento de la misma luego fue cerrada

Figura 1. Fotografía que muestra siamesas.

44

primariamente toda la piel en la línea media en la gemelaA y se dejó cerrada temporalmente con una malla deVicryl la gemela B quien presentaba la anomalía cardiacasevera para ver su evolución.

El tiempo quirúrgico completo fue de 6 horas yaproximadamente 100 ml de sangre fueron transfundidos.

CURSO POST-OPERATORIO

Ambas pacientes fueron sedadas y ventiladasmecánicamente en el post-operatorio. La gemela B sedeterioró severamente con acidosis metabólica y fallohemodinámica irreversible falleciendo 5 horas despuésde su separación.

La gemela A se mantuvo estable y mejorando, siendoretirada a los 5 días del ventilador mecánico y siendoiniciada su alimentación en forma enteral, al mismotiempo (figura 3). Le fueron retirados los tubos de drenajesabdominales y torácicos. La paciente presentó aperturadel conducto arterioso provocándole edema agudo delpulmón al inicio del 6° día post-operatorio, después deestabilizar su cuadro clínico fue llevada a sala deoperaciones para cerrar el conducto arterioso, 48 horasmás tarde. Después de esto, la evolución de la gemelasobreviviente fue excelente y fue descargada a casa 3semanas posteriores a la cirugía inicial.

Tres meses después, la paciente presentó un área degranuloma en la herida torácica y desarrolló una celulitisque avanzó a la formación de un absceso por lo que tuvoque ser removida la prótesis de goretex del mediastino.

La gemela sobreviviente tiene ahora 9 meses de vida,cursando con una excelente recuperación clínica, teniendopendiente efectuar una cirugía correctiva del tórax.

DISCUSIÓN

Los gemelos siameses son raros y plantean uncomplejo reto, muchos de ellos nacen muertos. Suincidencia oscila entre 1 en 50000 y 1 en 200000 nacidosvivos. La cirugía será necesaria para su separación y eléxito dependerá de la extensión y sitio de unión, ladistribución de órganos vitales compartidos y la existenciade anomalías congénitas asociadas(1). Existen 2 teoríasde la formación de los gemelos siameses, una de ellasposiblemente la más aceptada actualmente refiere ladivisión muy temprana de cigoto y la otra teoría es la queresulta de la división incompleta del cigoto entre los 13y 15 días después de la fertilización(2). Potter elaboróuna clasificación que ha sufrido pocas variaciones paraclasificar estas lesiones tan severas en estos gemelossiameses. Tales gemelos son clasificados de acuerdo almás prominente si t io anatómico de unión:1) Tórax (thoracoagus);2) Abdomen (emphalopagus);3) Sacro (pygopagus);4) Pelvis (ischiopagus);5) Craneo (craniopagus);6) Cara (cephalopagus);7) Espalda (rachipagus), y8) Tronco (parapagus)(3).

Los gemelos thoraco-omphalopagus compartenestructuras anatómicas importantes que involucran variossistemas, entre ellos: el sistema músculo esquelético conlesiones de esternón y costillas, diafragma y pared deabdomen superior; sistema gastrointestinal, con fusioneshepáticas comunes y malformaciones intestinales desdefusiones intestinales, atresias de vías biliares y divertículosde Meckel(4). El sistema cardiovascular presenta desdelesiones mínimas hasta anomalías más severas en uno oambos siameses. En este caso, una de las siamesespresentaba un corazón primitivo incompatible con la vida,con formación de una aurícula y un ventrículo únicos,y la persistencia de conducto arterioso.

Reportes previos enfatizan la importancia de unaexhaustiva investigación pre-operatoria para facilitar laplaneación de una cirugía de separación. El área de unióndeterminará la modalidad diagnóstica preferida. La unióntorácica es común y necesita una evaluación cardiacaprecisa. La ecocardiografía proporciona una informaciónprecisa, pero algunos casos necesitarán estudioshemodinámicos con medio de contraste. La resonanciamagnética y la tomografía computarizada proveendetalles anatómicos muy precisos, demostrando posiciónde los órganos, vísceras compartidas, detalles óseos yanomalías vasculares. Estudios de contraste permitenevaluar adecuadamente los sistemas gastrointestinales ytractos urogenitales.

BOLAÑOS y COL. Rev Guatem Cir Vol 16 No. 2 (2007)

Figura 2. Tomografía que evidencia ambos corazonescompartiendo pericardio.

45

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Vol. 16 No. 2 264 - SEPARACIÓN DE GEMELOS SIAMESES THORACO-OMPHALOPAGUS EN GUATEMALA

Estudios radioisotópicos son adecuados para evaluarhígados compartidos y ver su drenaje biliar(5).

Cada par de gemelos siameses son únicos y requierenuna precisa y adecuada planificación de estudios pre-operatorios para definir su unión anatómica, anomalíasvasculares y otras anomalías asociadas; esto como unevento previo indispensable para hacer una planificaciónquirúrgica y tener información pronóstica adecuada.

El cierre de la pared anterior del tórax y del abdomenes generalmente muy difícil en los siameses thoracopagus. El uso de expansores tisulares ha representado una ventajaen aquellos casos en que sea factible su utilización aúncon riesgos de complicaciones como infecciones yexpulsión de los mismos. Las mallas sintéticas de material

absorbible, facilitan el cierre de estas estructuras y suutilización ha representado una gran ventaja en estoscasos, pues disminuye el índice de rechazo y toleranmejor las infecciones, como pudimos observar al colocaruna de estas mallas absorbible en el abdomen superiorde la paciente sobreviviente, no así la malla no absorbiblecolocada en el mediastino, la cual tuvo que ser removidavarios meses después por presentar infección y rechazo.

A pesar de que los defectos cardíacos severos sonuna contraindicación para la separación de estos pacientes,las variaciones de estas anomalías en los pacientesdeterminará el curso de las decisiones a tomar. Nuestraspacientes presentaban ambos espectos: una con un corazónestructural y fisiológicamente normal y la otra con uncorazón incompatible con la vida; anomalía que llevaríaal fallecimiento de ambas siamesas, de no haber sidoseparadas. Este fenómeno que fue observado en losgemelos descritos aquí, tuvo sus implicaciones en elmanejo pre-operatorio, teniendo que tomar la decisiónde adelantar el tiempo quirúrgico de separación por lasobrecarga hemodinámica que estaba representando a lagemela sana y el riesgo de fallo cardíaco inminente queello implicaba.El monitoreo independiente venoso central y arteriales importante para conocer y optimizar el estatus decada paciente durante y después de la cirugía deseparación.

Sólo una cuidadosa atención de los detalles previosa la cirugía, así como durante la misma y en el post-operatorio, permitirán disminuir la mortalidad en estospacientes tan especiales

Figura 3. Fotografía que muestra gemela A en cuidado crítico.

46

265

HIPOGLUCEMIA NEONATAL: ¿ES LA CIRUGÍA UNAALTERNATIVA TERAPÉUTICA?.

HÉCTOR ALBERTO SANTOS LUNA, M.A.C.G.*MARIO ROBERTO SÁNCHEZ JARQUÍN.£FAUSTO HERNÁNDEZ ARAUJO.£MARIO LÓPEZ VIDAURRE.£ANA LUCRECIA ROMERO.§EVELYN COTTO.§

Introducción:��Material y Métodos:��Resultados:��Conclusiones: ��

RESUMEN

PALABRAS CLAVE: Hipoglucemia, nesidioblastosis, pancreatectomía, octreótido, esteroides.

INTRODUCCIÓN

La hipoglucemia en los recién nacidos requiere deun alto índice de sospecha y su tratamiento se constituyeen una urgencia ya que una hipoglucemia persistentepuede llevar a un daño cerebral permanente. En los


* Curujano Pediatra, Hospital General San Juan de Dios, GuatemalaMiembro de Asociación de Cirujanos de Guatemala

£ Curujano Pediatra, Hospital General San Juan de Dios, Guatemala§ Pediatra Neonatólogo, Hospital General San Juan de Dios, Guatemala



ABSTRACT

NEONATAL HYPOGLICEMIA : ¿IS SURGERY ATHERAPEUTIC ALTERNATIVE?.

KEY WORDS: Hypoglicemias, nesidioblastosis, pancreatectomy, octreotid, steroids.

individuos normales al caer los niveles séricos de glucosatambién lo hacen los niveles séricos de insulina, sinembargo en los individuos que se presentan conhiperinsulinismo los niveles séricos de insulina estánelevados ante la presencia de hipoglucemia. Durante losúltimos años se han logrado avances significativos en elestudio de la hipoglucemia hiperinsulinémica refractariade la infancia (HHRI), conocida anteriormente comonesidioblastosis, lo que ha permitido su reclasificación,logrando con ello un cambio en el abordaje diagnósticoy terapéutico(1).

La HHRI constituye, aparentemente, una patologíapoco frecuente en nuestro medio por lo que revisamoslos últimos 20 años de experiencia de los pacientes condiagnóstico de HHRI o nesidioblastosis, estudiamosademás el protocolo diagnóstico y terapéutico para éstapatología en nuestro hospital.

MATERIALES Y METODOS

Se revisaron los expedientes clínicos de los casosdiagnosticados y tratados por HHRI o nesidioblastosisen la unidad de neonatología y de cirugía pediátrica delHospital General San Juan de Dios de enero 1986 adiciembre 2006. En los expedientes clínicos que serevisaron se evaluaron las características clínicas de lospacientes, antecedentes médicos relacionados, laboratorios,tratamiento médico preoperatorio, tipo de cirugíaefectuada, evolución postoperatoria y complicaciones.

RESULTADOS

Se encontraron solamente dos pacientes que fuerondiagnosticados y tratados por HHTI o nesidioblastosis. Elperíodo de seguimiento fue de 18 meses y 6 meses paracada uno de ellos. No hubo complicaciones importantesobservadas en el seguimiento postoperatorio.El tiempo promedio entre el primer episodio dehipoglucemia y el tratamiento quirúrgico fue de 4 semanas.En ambos casos el aporte promedio de glucosa paramantener la glucemia en valores normales fue de 22mg/kg/minuto, el tratamiento con octreótido y esteroidesno contribuyó a disminuir el aporte requerido de glucosa. Ambos pacientes cursaron con hiperinsulinismo y cuerposcetónicos en sangre negativos. El procedimiento quirúrgicoempleado fue la resección pancrática del 90% con lo quese logró un buen control de la glucemia. A continuaciónpresentamos un resumen de ambos casos para ilustración:

CASO No. 1Recién nacida, femenina, 38 semanas de edad

gestacional por Ballard, grande para edad gestacional,

peso al nacer 9 lb., macrosómica. Foto No1 Sinantecedentes de importancia, quien presenta una glucemiade 20 mg/dl por lo que se incrementa el aporte de glucosaa 8mg/kg/minuto, tres días después de su ingreso presentaotro episodio de hipoglucemia por lo que se incrementael aporte de glucosa a 14 mg/kg/minuto y se iniciatratamiento con hidrocortisona a 5mg/kg/día. Ocho díasdespués presenta otro episodio de hipoglucemia por loque se incrementa el aporte de glucosa a 12 mg/kg/minutose inicia octreótido a 0.1 U/kg., por persistir lahipoglucemia se incrementa el aporte de glucosa a24mg/kg/minuto y se incrementa la hidrocortisona a 10mg/kg/día con lo que se logra mantener la glucemia a 98mg/dl, sin embargo al disminuir la infusión de glucosala paciente se torna hipoglucemica. Laboratorios: insulina79.2 (0-35) UI/ml; cortisol 4.8 (5-25) microgr/dl; TSH2.1 (0.4-4) microUI/ml, ACTH 10 (10-40) picogr/ml.Cuerpos cetónicos negativo. La paciente es llevada asala de operaciones en donde se encuentra un páncreasde aspecto normal y se efectúa una pancreatectomía del90%. Paciente se logra disminuir el aporte de glucosa,se retiran los esteroides y el octreótido y es dada de altaal 10mo día postoperatorio con niveles séricos de glucosanormales. El informe de patología tejido pancreáticoconteniendo islotes aumentados de tamaño, complejosislotes-conductillo y numerosos focos de células concitoplasma claro, ubicados en lobulillos de acinos exócrinosconsistente con nesiodioblastosis. Foto No2. Durante elseguimiento postoperatorio de 18 meses la paciente hapresentado niveles séricos de glucemia normales y hatenido un crecimiento y desarrollo adecuados.

Fig. 1. Paciente macrosómico con HHRI

CASO No.2Masculino 40 semanas de edad gestacional, peso al

nacer 10 lb., macrosómico. Sin antecedentes deimportancia, quien presenta un cuadro de hipoglucemia

Vol. 16 No. 2 265 - HIPOGLUCEMIA NEONATAL: ¿ES LA CIRUGÍA UNA ALTERNATIVA TERAPÉUTICA?

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Fig. 2. Tejido pancreático conteniendo islotes aumentados de tamaño,complejos islotes-conductillo y numerosos focos de células concitoplasma claro, ubicados en lobulillos de acinos exócrinos.

48

neonatal que requiere un incremento paulatino del aportede glucosa desde 5mg/kg/minuto hasta 18 mg/kg/minuto. Se administró además hidrocortisona 5 mg/kg/día y antela persistencia de la hipoglucemia se agrega octreótido0.1 mg/kg/día. Laboratorios: Insulina 82 UI/ml, cortisol:6 microgr/DL, TSH: 3 microUI/ml, ACTH 20 picogr/ml.Con el tratamiento anteriormente establecido se trató dedisminuir el aporte de glucosa a 14mg/kg/minuto sin éxitoya que el paciente presentaba al intentarlo episodios dehipoglucemia. Se decidió por ello efectuar unapancreatectomía del 90%, seguido de la misma se logródisminuir el aporte de glucosa, así como retirar porcompleto los esteroides y el octreótido. El informe depatología fue consistente con una nesidioblastosis. Elpaciente presentó una infección localizada de la heridaoperatoria. En el seguimiento de 6 meses postoperatorioha tenido un crecimiento y desarrollo adecuado sinpresentar nuevamente episodios de hipoglucemia.

DISCUSIÓN

La hipoglucemia en los recién nacidos requiere deun alto índice de sospecha y su tratamiento constituyeuna urgencia ya que una hipoglucemia persistente puedellevar a un daño cerebral permanente. En los individuosnormales al caer los niveles séricos de glucosa tambiénlo hacen los niveles séricos de insulina, sin embargo enlos individuos que se presentan con hiperinsulinismo losniveles séricos de insulina están elevados ante la presenciade hipoglucemia. La mayoría de los casos (95%) de lospacientes con HHRI son esporádicos, de ellos un 30% al40% de los casos reportados son focales, mientras que el60 al 70% de los restantes son del tipo difuso(2,3). LaHHRI focal esta caracterizada por hiperplasia focal delas células de los islotes, con núcleos pequeños de las

células beta, los que están íntimamente en contacto. Porotro lado en la HHPI difusa los islotes de Langerhans sonirregulares en su tamaño a lo largo del páncreas, conhipertrofia de las células secretoras de insulina con núcleosbeta anormalmente grandes. La etiología de la mayoríade casos esporádicos de HHRI con fenotipo difuso noestá claro.

El diagnóstico de hiperinsulinismo esta basado enlos siguientes criterios:(1) Incremento inadecuado de losniveles séricos de insulina en relación a los niveles deglucemia medidos durante períodos de ayuno ypostprandiales.(2) Tasa de infusión de glucosa mayor de10mg/kg/minuto capaz de mantener una glucosa séricamayor de 35mg/dl en ausencia de glucosuria.(3)

Concentración plasmática baja de ácidos graso libres ycuerpos cetónicos durante la hipoglucemia, ya que lainsulina inhibe la lipólisis y por ello la producción decuerpos cetónicos.(4) Respuesta glucemia al glucagón apesar de la hipoglucemia.

Se debe de sospechar de un hiperinsulinismoasociado a un defecto funcional de los canales de KATPen los pacientes macrosómicos que no tienen estigmasde un síndrome de Beckwith-Wiedemann y que no sonhijos de madres diabéticas. En estos infantes lahipoglucemia puede presentarse pocas horas o días despuésde nacer, lo que hace el diagnóstico altamente probable3.El cateterismo percutaneo portal transhepático y de lavena pancreática con mediciones seriadas de insulina quehan sido utilizados en los adultos4 se esta investigandorecientemente en los niños. Glucosa, insulina y la relacióninsulina y péptido C en las venas que drenan cada porcióndel páncreas son medidos para localizar la lesión. Estosestudios son limitados y su utilidad es cuestionable debidoal tiempo que toma su análisis (5).

El tratamiento de estos pacientes incluye laadministración de glucosa IV al 15% o 20% para evitarla hipoglucemia. Además se debe de proveer de unaalimentación frecuente. Se han utilizado algunosmedicamentos como diazoxido, glucagón y octreótido.Los análogos de la somatostatina, particularmente eloctreótido, poseen un índice de éxito reportado del 50%(6,7,8). Un fallo en el manejo médico constituye una claraindicación para efectuar una pancreatectomía en un intentode evitar secuelas neurológicas a largo plazo(9).

El objetivo de la cirugía es reducir la cantidad deinsulina que se produce(10, 11), siendo la recomendaciónactual efectuar una resección del 90 al 95% en lugar dela resección tradicional del 75%. La complicaciónquirúrgica mas frecuente es la persistencia de lahipoglucemia; sin embargo uno de los mayores temoreses el riesgo de desarrollar diabetes mellitus, el cual seha demostrado que es relativamente bajo(12). Spitzreportó solamente a un paciente de 21 que requirió de

SANTOS y COL. Rev Guatem Cir Vol 16 No. 2 (2007)

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insulina para el manejo de la hiperglucemia postoperatorialuego de la pancreatectomía del 95%. Además de loanterior no se han reportado alteración de la funciónexócrina en el seguimiento a largo plazo de los pacientessometidos a pancreatectomía(13,14).

En nuestros pacientes se demostró que la causa dela hipoglucemia era un hiperinsulinismo refractario altratamiento médico, por lo que fueron tratados con unaresección del 90% del páncreas que fue suficiente parael control de la glucemia así como para proveer unabuena evolución clínica a corto y mediano plazo.Aunque se ha reportado que la HHRI ocurre con unafrecuencia de 1 en 50,000(12) para los casos esporádicos,

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Vol. 16 No. 2 265 - HIPOGLUCEMIA NEONATAL: ¿ES LA CIRUGÍA UNA ALTERNATIVA TERAPÉUTICA?

nuestra incidencia parece ser inferior a ella. No sabemosexactamente la causa pero es probable que la aparentebaja incidencia ocurra porque no busquemos con laacuciosidad que deberíamos entre las causas dehipoglucemia a ésta entidad, o bien sea que nuestrascaracterísticas genéticas poblacionales nos confierenalgún grado de protección contra ésta patología.Independientemente de lo anterior debemos de tener enmente que la hipoglucemia persistente puede causar seriosdaños cerebrales irreversibles y por ello estar atentos atratarla inmediatamente, sin olvidar que debe de seguirseun protocolo estricto y un manejo multidiciplinario en elestudio y tratamiento de la misma

50

266

Clínica de Colon y RectoDepartamento de Cirugía Hospital Roosevelt* Estudiante de medicina** MACG y MACCRG

ARTÍCULO DE REVISIÓN

DIVERTICULITIS AGUDA

HÉCTOR ALEJANDRO CAMPOS-ORDÓÑEZ*JULIO CÉSAR MORALES-LINARES**TITO JOSÉ MARÍA GÓMEZ-MÉNDEZ**

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RESUMEN

PALABRAS CLAVE: Divertículos del colon, Diverticulitis Aguda.

INTRODUCCIÓN

La diverticulitis aguda (DA) es una patologíainflamatoria asociada a perforación (microperforación)de un divertículo. Esta perforación puede presentarsecomo un proceso inflamatorio local, formación de abscesopericolónico, abdominal o peritonitis purulenta ofecaloidea(1,2). El cuadro clínico es inespecífico, pudiendo

encontrarse dolor abdominal, fiebre, leucocitosis osangrado rectal. Se utiliza frecuentemente la clasificaciónde Hinchey dividida en 4 estadios, los cuales son de granvalor pronóstico. Aunque inespecífico, puede utilizarsela radiografía de tórax y abdomen para orientar aldiagnóstico, siendo el método de elección la TomografíaComputada, seguido por el ultrasonido y enema de bario. El tratamiento inicial consiste en terapia con antibióticosen DA, recurriendo a la cirugía en caso de abdomen agudopor perforación o formación de abscesos pericolónicos.

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KEY WORDS: Colonic diverticulum, Acute diverticulitis.

ACUTE DIVERTICULITIS

ABSTRACT



51

Vol. 16 No. 2 266 - DIVERTICULITIS AGUDA

HISTORIA

En la década de los setenta el abordaje quirúrgicode la enfermedad diverticular aguda se efectuaba en trestiempos para la resección del segmento afectado,encontrándose mortalidad del 11%(3), sin embargo,algunos estudios de esa época demostraron disminuciónde la morbilidad en pacientes intervenidos en dostiempos(4), recomendando únicamente la resección entres tiempos para casos muy complicados(5). Comoexperiencia inicial en la década de los setentas, Marsh.et al. publicó un estudio demostrando baja morbilidadcon resección primaria, además de mayor morbilidad ymortalidad con la resección en 2 tiempos encontrandocomo principal complicación la infección y la sepsis(6).

EPIDEMIOLOGÍA

En la sociedad occidental, la enfermedad diverticularafecta del 5 al 10 por ciento de la población mayor de 45años y más del 80 por ciento de los mayores de 85 años.Más del 20% de los pacientes con diverticulitis sonmenores de 50 años, siendo rara en menores de 20 años(1,8). La cuarta parte de los pacientes con diverticulitis presentancomplicaciones. En la población asiática ocurre conmayor frecuencia en el colon ascendente(9). En elcontinente asiático y africano, la incidencia es del0.2%(10,11). La relación de mujeres y hombres varía enlos estudios, encontrándose de 3:2(1) y de 1:1(8).

ETIOLOGÍA

Existe consenso en cuanto a que el principal factorcausal de la enfermedad diverticular es la dieta baja enfibra y alta en carbohidratos refinados propia de los paísesoccidentales, demostrándose que esta afección es menoscomún en vegetarianos, asociándose también este tipo dedieta a padecer de hemorroides, venas varicosas, cálculosen la vesícula biliar y hernias abdominales(1,12).

Se ha señalado además que en los pacientesinmunocomprometidos a causa del uso prolongado deterapia esteroide o del Síndrome de InmunodeficienciaAdquirida, las secuelas y severidad de la diverticulitissuele ser mayor(1,14).La Diverticulitis Aguda puede presentarse como(2):- Flemón (proceso inflamatorio localizado)- Absceso Peri cólico- Absceso Peritoneal- Peritonitis Purulenta generalizada- Peritonitis Fecal generalizada

FISIOPATOLOGÍA

El primer paso es la formación de un divertículo,debido a dos factores principales:1. Incremento de la presión intraluminal2. Debilitamiento de la pared del intestino,

aumentándose así las presiones de reposo del colon,así como la frecuencia de las ondas de alta presión,por lo que es posible que el sigmoides sea el másafectado debido a su diámetro pequeño.Arfwidsson. et al. estudiaron los pacientes

asintomáticos y sin divertículos pero con característicasa menudo encontradas en la enfermedad diverticular, asícomo con presiones intracolónicas elevadas,engrosamiento del tejido, con el colon sigmoidescorrugado, y estrechamiento luminal, a quienes se lesclasificó en un estado “prediverticular”. Adicionalmente,las dietas bajas en fibra provocaron alteraciones del tiempode tránsito intestinal, elevándose la presión del colon(1,12).

En los lugares donde penetra la “vasa recta” en elcolon existe debilitamiento de la pared, donde lahipersegmentación y el aumento de la presión intracolónicacausan herniación de la mucosa del colon. Losdivertículos, sin embargo, tienden a localizarse en filas,entre las tenias coli lateral y mesentérica. Al formarse eldivertículo, partículas de comida ingresan al mismo. Laobstrucción posterior del cuello del divertículo da lugara la fase de distensión del mismo, como resultado de lasecreción mucosa y crecimiento bacteriano normal delcolon. La pared debilitada del divertículo, formado demucosa, es altamente susceptible de compromiso vasculary subsiguiente necrosis focal y perforación macro omicroscópica e inflamación resultantes.(1)

Fleischner y Ming enfatizan que la diverticulitisclínica representa siempre una micro perforación y ademásdemostraron que en la DA, la mucosa del colon es macroy microscópicamente normales, a pesar de la considerableinflamación del tejido pericolónico.(1)

Los estadios de Hinchey (TABLA # 1) son utilizadosampliamente por su correlación entre la mortalidad yseveridad de la enfermedad(15).

TABLA No. 1

ESTADIOS HINCHEY

I Pacientes con abscesos pericolónicos pequeños ylocalizados

II Pacientes con colecciones mayores

III Pacientes con peritonitis supurativa generalizada

IV Pacientes con peritonitis fecal

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La ruptura de un absceso localizado peridiverticularhacia la cavidad abdominal (estadío III) no resulta enperitonitis fecal, debido posiblemente a la obstruccióndel cuello diverticular por un fecalito. En la menos comúnperforación libre del colon (estadío IV), hay peritonitisfecaloidea difusa por desgarro en un divertículo, sinacompañarse de inflamación. En cualquier caso, laperforación con peritonitis fecal o purulenta ocurre másf r e c u e n t e m e n t e e n p e r s o n a s m a y o r e s einmunocomprometidas, con alta mortalidad(1). La escalaAPACHE II (TABLA # 2) ha demostrado ser útil comofactor predictivo de mortalidad en pacientes concomplicaciones por enfermedad diverticular(15),utilizándose también el índice de peritonitisMannheim(16,17), para elegir entre anastomosis primariao Hartmann(18).

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Los síntomas y signos de diverticulitis soninespecíficos siendo muchas veces indistinguibles de lasintomatología del colon irritable; puede encontrarse dolorabdominal que usualmente comienza en el hipogastrio yluego se localiza en el cuadrante inferior izquierdo(93-100%) además de fiebre (57-100%) y leucocitosis(69-83%), pudiendo también encontrarse signo de Rebotepositivo si hay compromiso peritoneal y sangradorectal(1,7,9).

Se hacen evidentes también las alteraciones en loshábitos intestinales, disuria e incontinencia urinaria si elsegmento del colon afectado se encuentra cerca de lavejiga urinaria. En un estudio de 51 pacientes efectuadopor Moss RL. et al. diagnosticados con fístulaenterovesical, el mayor porcentaje correspondió adiverticulitis en 41%, seguido de enfermedad de Crohn,17%(19). Si existe una fístula colovesical como

complicación de la diverticulitis, hay además neumaturia,fecaluria e infección recurrente del tracto urinario(1).Puede aparecer una fístula colovaginal por diverticulitis,sobre todo si existió histerectomía previa(20).

Al examen físico puede encontrarse, además deldolor mencionado, una masa abdominal o rectal quepodría confundirse con un cáncer de recto, por lo que eldiagnóstico diferencial es importante (VER FIGURA # 1).

Cuando se encuentra peritonitis generalizada, sesospecha ruptura de un absceso peridiverticular o rupturade un divertículo no inflamado. En una radiografía deabdomen, si se observa el colon masivamente dilatadopuede ser signo de necrosis cecal o presentarse obstruccióndel intestino en casos que se encuentre un abscesoperidiverticular el cual es fácilmente confundido conapendicitis, especialmente si se presenta del lado derecho,con un colon sigmoides redundante en la regiónsuprapúbica o en el cuadrante inferior derecho. Así tambiénse puede identificar un colon desplazado hacia la líneamedia por la colección, imagen que puede hacerse evidentea través de una radiografía simple de abdomen o en laprimera imagen tomográfica del abdomen completo(1,15).( VER FIGURA # 2).

TABLA No. 2

ESCALA DE APACHE II

PUNTAJE APS Incluye variables comotemperatura, frecuenciacardíaca, respiratoria, PAFiO2,entre otras.

PUNTAJE DE EDAD Se asigna una puntuación de0 a 5 dependiendo del rangode edad

CHRONIC HEALTH POINTS 5 puntos en paciente noquirúrgico

2 puntos en cirugía electivaTOTAL Se suman las puntuaciones

obtenidas obteniendo elpuntaje de apache.

Figura 1. Fotografía que evidencia masa abdominal que ocupa elcuadrante inferior izquierdo.

Figura 2. Imagenque muestra undesplazamiento delcolon descendentehacia la línea media

CAMPOS y COL. Rev Guatem Cir Vol 16 No. 2 (2007)

53

Bahadursingh AM. et al. en Estados Unidos encontrócomo síntoma más frecuente, el dolor abdominal encuadrante inferior izquierdo primordialmente, luego losdemás síntomas se presentaron en promedio a los 14 días,en mujeres quienes habían tenido ataques previos dediverticulitis(21).

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Mediante las radiografías de abdomen y tórax se puededescartar o confirmar la presencia de aire libresubdiafragmático lo que es indicativo de perforaciónintestinal, así también puede revelar un cuadro deobstrucción, aunque dichos hallazgos son inespecíficos(22).

Enema de bario: es un método diagnóstico para ladiverticulitis perforada (Hinchey IV), observándose salidadel material de contraste por la fístula formada, hacia elabsceso o con menor frecuencia hacia la cavidadabdominal. Un absceso diverticular provoca compresiónextrínseca de la luz del colon, que se observa inicialmenteen el borde mesentérico pudiendo luego rodearcompletamente el lumen. El estrechamiento yextravasación puede asociarse además a la Enfermedadde Crohn, cuyas características evidencias undesplazamiento o deformidad del colon, o masa conniveles de aire o gas y líquido. La limitante de estemétodo diagnóstico consiste en la incapacidad del mismopara detectar un absceso o cavidad que no comunica conel colon. Está contraindicado en presencia de gas libre,pudiendo en este caso utilizarse un medio hidrosoluble(1,22).

Ultrasonido: El ultrasonido de alta resolución tiene unrango de especificidad del 85 al 98% y del 80 al 98% desensibilidad, disminuyendo a 66% en detectardebilitamiento de la pared y la presencia de divertículos(23),con un valor predictivo positivo de 95.5%. Los hallazgosincluyen adelgazamiento de la pared del colon,encontrando divertículos inflamados como estructurashiperecogénicas ovoides o circulares con un artefactoanular. Pueden además detectarse abscesos y grasapericólica inflamada.(3,7,22)

Colonoscopía: Existe consenso en cuanto a utilizar estemétodo diagnóstico en caso de enfermedad diverticularsintomática para descartar un proceso neoplásico,omitiéndose este estudio en diverticulitis aguda por elriesgo de perforación.(22) (VER FIGURA # 3)

Tomografía: Es el método diagnóstico de elección,pudiendo aplicarse medio de contraste por vía rectal encasos de dificultad o para la búsqueda de fístulas. No es

de utilidad el medio de contraste vía oral, ya queúnicamente se visualiza hasta intestino delgado. En casode haber divertículos se observan saculaciones en la pareddel colon, que pueden contener aire, gas, medio decontraste, o material fecal. Si hay diverticulitis se observaademás engrosamiento de la pared del colon e inflamaciónde la grasa parabólica, divertículos del colon,adelgazamiento de la pared intestinal y coleccionespequeñas de líquido o aire hasta abscesos grandes en loscasos más severos (VER FIGURA # 4). La ventaja deeste método es que no es invasivo y se pueden observartanto la pared del colon como los tejidospericolónicos(1,7,22).

Figura 4. Corte tomográfico que evidencia colección intraabdominalpor Diverticulitis Aguda

Figura 3. Imagen por colonoscopía que evidencia múltiples divertículosen la luz de colon.


En cirugía de colon no electiva, el lavado intraoperatorio con anastomosis primaria ha demostrado sersegura(30,31), según lo demuestra otro estudio Murray JJ.et al. con 25 pacientes, quien identificó un paciente conabsceso pélvico después de colectomía sigmoidea pordiverticulitis(32).

Existen distintas opciones de tratamiento quirúrgicoque pueden ser divididas en tiempos. (TABLA # 3)

Resección y anastomosis primaria:Existe acuerdo en cuanto a la resección del segmento

afectado, pero hacer anastomosis de inmediato oreconstruir el colon posteriormente es controversial; estodebido a la fragilidad de la anastomosis cuando existeinfección o contaminación fecal, que son factores nocivospara la cicatrización, lo que podría en teoría provocar laformación de un absceso perianastomótico. Hay estudiosque demuestran que los pacientes responden mejor a lacirugía en dos tiempos que en uno solo.(33) Mientras queotros estudios demuestran que el hallazgo de peritonitisfecal no es contraindicación para hacer reconstrucciónprimaria del colon, siendo ésta completamente seguraademás de evitar una reintervención, teniendo ademásventaja sobre la operación de Hartmann en cuanto acomplicaciones postoperatorias.(30,34,35,36) En algunoscasos se ha realizado la resección primaria como enpacientes con diverticulitis aguda, encontrando mayormortalidad en Operación de Hartmann y teniendo comocomplicación más frecuente la infección de heridaoperatoria (TABLA # 4)(37,51,52,53,54,55,56)

Un estudio realizado en Francia durante 8 añosconsecutivos con 105 pacientes intervenidos pordiverticulitis complicada del sigmoides, demostró querealizar la resección primaria disminuyó significativamente

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MANEJO

El tratamiento médico se utiliza en ausencia desíntomas sistémicos y abdomen benigno; éste incluyeterapia antibiótica con Trimetropim-sulfametoxazolcombinado con Metronidazol e incremento de fibra en ladieta. Si existe fiebre, intolerancia a las comidas y dolorabdominal o peritonitis localizada, se requierehospitalización y manejo conservador colocando sondanaso gástrica (únicamente si hay obstrucción eincompetencia de la válvula ileocecal con distensión delintestino delgado) además de antibióticos que cubrangérmenes anaerobios y Gram negativos(1). Para pacientescon DA, los antibióticos Ampicilina, Gentaminicina,Metronidazol, Piperacilina y Tazobactam pueden serutilizados también satisfactoriamente(24).

Se requiere el tratamiento quirúrgico de emergenciacuando existe peritonitis difusa y el estado del pacientese deteriora (aumento del dolor, incremento leucocitosis)además de encontrar un absceso que no pudo ser drenado. Se puede operar de forma electiva a los pacientes quehan tenido un episodio de diverticulitis aguda complicadao dos episodios confirmados de DA lo suficientementesevera para requerir hospitalización.(9,25)

En pacientes inmunocomprometidos, pacientesjóvenes o aquellos con enfermedades de tejido conectivoestá indicado el tratamiento quirúrgico después de unepisodio de DA, pudiéndose decidir tratamiento médicocon la sola presencia de dolor abdominal, hábitosdefecatorios irregulares o hemorragia que puede resolverespontáneamente, decidiendo la intervención quirúrgicasi la hemorragia es persistente.(25,26)

En la actualidad, los abscesos pericolonicos deorigen diverticular pueden drenarse vía percutánea,reduciendo así el número de complicaciones evitando eldrenaje quirúrgico y pudiendo realizar luego resecciónprimaria en forma más segura.(10,11) El drenaje guiadopor tomografía también está indicado cuando existenabscesos, ya que evita una cirugía de emergencia, lo quepermite un procedimiento en un tiempo, reduciendo asílos rangos de morbilidad y mortalidad(9,13,22,27).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La preparación mecánica del colon es indispensablepara la cirugía electiva del colon como lo señalan algunosestudios(28); sin embargo Ram E. et al. realizó un estudiocon 329 pacientes divididos en dos grupos, uno conpreparación previa y otro sin ella, sin encontrar diferenciasignificativa en la morbilidad comparando ambos grupos. Es importante señalar, sin embargo, que el 81.5% deestos pacientes fueron operados por cáncer colorectal yel resto por causas benignas(29).

TABLA No. 3

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA LA DIVERTICULITIS AGUDA

MANEJO PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

En tres tiempos 1º. Colostomía del transverso y drenaje de absceso.2º. Resección del segmento con o sin anastomosis.3º. Cierre de la colostomía.

En dos tiempos Existen varias alternativas1º.- Resección intestinal con colostomía + cierre del

muñón rectal (Operación de Hartmann)- Exteriorización con resección intestinal, colostomía

y fístula mucosa.- Resección intestinal con anastomosis primaria e

ileostomía protectora2º. Cierre de colostomía

En un tiempo Resección y cierre primario.

Vía laparoscópica Permite drenaje de absceso, lavado de la cavidad y en unsegundo tiempo efectuar la resección intestinal.


la peritonitis postoperatoria, así como las reintervencionesnecesarias y tiempo hospitalario, comparado con resecciónsecundaria(38)

Actualmente se ha demostrado que el manejolaparoscópico de la diverticulitis perforada con peritonitises menos agresivo y permite una resección laparoscópicaelectiva, asociándose a baja morbilidad (comparable conla cirugía convencional), menor estancia hospitalariamejorando la calidad de vida del paciente obviándose lacolostomía, comparado con la clásica cirugía en dostiempos, aunque algunas veces debe convertirse dichoprocedimiento al encontrar peritonitis fecal extensa. Enperitonitis purulenta es todavía controversial el uso deeste procedimiento(39). El seguimiento a dos años parapacientes operados por diverticulitis Hinchey Clase I yII no evidenció diferencias significativas entre el manejolaparoscópico y abierto en cuanto a calidad de vida segúnun estudio publicado en Alemania(40). La mortalidad essimilar a la cirugía abierta. La diverticulitis no complicadatambién puede tratarse con dicho procedimiento(41,42,43,44,45).

Se ha comprobado que la morbilidad y mortalidadde los pacientes operados por diverticulitis aguda es másdependiente de la técnica quirúrgica meticulosa y dellavado extenso de la cavidad, que del tipo de reseccióny anastomosis, pudiendo confiar en el procedimiento enun tiempo siendo menos costoso y con recuperación másrápida(36,46,47).

Operación de Hartmann:Es una técnica que implica una segunda intervención

además del riesgo de la colostomía terminal. Sin embargo,es una técnica preferida por muchos cirujanos, encontrandouna mortalidad similar a la resección primaria(2).

EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO

Se ha demostrado que en pacientes menores de 50años, la posibilidad a desarrollar complicaciones comorecurrencia de diverticulitis es mayor después de untratamiento conservador, mientras que los pacientes demayor edad requirieron cirugía más frecuente durante laprimera hospitalización(48,49).

55

Thorn M. et al. publicó un estudio de 75 pacientesen Suecia quien reportó un predominio de complicacionespostoperatorias por fuga de la anastomosis, sangrado yobstrucción en 10 pacientes (13%), seguido de diverticulitisrecurrentes en 6 pacientes (8%).(50)

En cuanto a la mortalidad para la DA, se publicóun estudio que reportó un rango entre 10% y 13%,encontrándose también otros autores cuyas cifras oscilanalrededor del 24% a consecuencia de la perforaciónintestinal, seguida de fuga de la anastomosis.(31)

En conclusión, la Diverticulitis Aguda Complicadaes un cuadro que se puede catalogar de urgencia médicay quirúrgica por lo que amerita la atención clínicapertinente de la historia del enfermo (a) en cuanto alnúmero de ataques previos, junto a la sospecha clínicainicial más los métodos diagnósticos séricos y de imagenque puedan orientar en forma fehaciente a la sospechaclínica.

La decisión quirúrgica dependerá del grado deactividad en que se encuentre la enfermedad al momentodel diagnóstico, cuya decisión dependerá del juicio clínicoy quirúrgico del cirujano experto. En casos complejos ysépticos hacer la resección del segmento afectado y derivar juegan un papel fundamental en el tratamiento de urgenciaa pesar de que también el abordaje laparoscopico y asistidorepresentan actualmente alternativa viable y posible paralos enfermos con DA.

TABLA No. 4

EXPERIENCIA LATINOAMERICANA EN EL MANEJO DE DIVERTICULITIS AGUDA

Autor País Año No.Pacientes

Cirugía másfrecuente

Complicación postop.+ frecuente Mortalidad

Bannura Guillermo, et al.

Lopez, Francisco, et al.

Gil O. et al.

Donelly, E. et al.

Zúñiga Diaz, Alvaro

Chile

Chile

Argentina

Argentina

Chile

1981 -2003

2000 -2002

1989 -2001

---

1978 -1997

100

57

51

108

91

Primaria

Primaria

Hartmann

Primaria

Hemicolectomía

Infección herida op.

Infección herida op.

----

----

Filtración anastomosis

0%

0%

11.75%

0.9%

1%

Figura 5. Fotografía que muestra una cavidad con material purulentomás plastronamiento de asas de intestino delgado en DiverticulitisAguda Complicada.


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Tomé como base para esta conferencia el título queel Doctor V. M. Posadas (médico salvadoreño) usó en1934 para relatar la boda de la niña del ojo con el GranSimpático quién le pone el anillo de Zinn. Utiliza 133términos anatómicos para hacer el relato.

La anatomía no es la única boda que tiene el cirujano,somos polígamos, hay boda con otras materias quedebemos saber, el listado es largo y no hay penalizaciónpor esta poligamia.

El cuerpo humano tiene de 9 a10 millones de célulasy de la reunión de ellas en diferentes tejidos, aparatos ysistemas se forma la base del cuerpo humano en el cualtrabajamos.

Anatomía: ciencia que estudia la estructura delcuerpo. Del griego ANATOMOS: ana que significa pormedio de y tomé: corte. El equivalente latino es disección:dis que significa separar y secarse: cortar.

Vesalio (1543) en el prefacio de su DE FÁBRICAescribió: “se debe considerar a la anatomía comofundamento y elemento esencial de todo el arte de lamedicina.

Aunque la anatomía estudia la estructura, siemprese deben considerar estructura y función en conjunto

Clases de anatomía: 1. Anatomía comparada 2.Anatomía Sistemática 3. Anatomía Regional Topográfica.4. Anatomía Clínica 5. Anatomía Microscópica estructural6. Anatomía del desarrollo 7. Anatomía Fisiológica 8.Anatomía Patológica 9. Anatomía Anormal o Teratológica10. Anatomía Artística 11. Anatomía Radiológica 12Anatomía Endoscopia. 13. Anatomía Antropológica 14.Anatomía Quirúrgica 15. Anatomía Gammagráfica 16.Anatomía Ultrasonográfica 17. Anatomía Taxidérmicacomo la que hace Gunter von Hagens substituyendo elcomponente del 70% del agua del cuerpo por un polímetrode silicón. Hace exhibiciones que fascinan, escandalizan,repugnan y admiran miles de personas.

Mi primer contacto con la anatomía fue en primariadonde aprendimos en coro, por ejemplo, los huesos delcráneo: un frontal un occipital, dos parietales, dostemporales, un etmoides y un esfenoides.

UNA BODA ANATÓMICA

DR. ROLANDO IMERI LORENZANA

Después, ya de manera formal en la Facultad deMedicina de la Universidad de San Carlos de Guatemala,teniendo como texto los 4 tomos del Tratado de AnatomíaHumano por L. Testut y A. Latarjet. Obra laureada porla Academia de Medicina de Paris( Premio Saintour 1902)(9ª Edición 1959) con un total de 4,975 páginas y 4,144ilustraciones.

Iniciamos con Osteología: minucias como el huesomas difícil: el Temporal: El estudio de las articulacionestan detalladas como las sinartrosis (articulacionesinmóviles).a) Sutura dentada (huesos del cráneob) Sutura Escamosa (temporal con el parietal)c) Sutura Armónica (huesos de la nariz)

Mi debut con las disecciones en cadáver fue con lamano donde el plano de la región palmar media en lacapa superficial al trabajar con los músculos lumbicalesllamados así por su forma de lombrices. Encontré unavariante anatómica no descrita: estaban bifurcados en suorigen (si se describían variantes numerosas del 12 al45% pero dístales).

Terminología: se usan términos y nombres vulgaresque son útiles para la descripción la nomenclaturaanatómica fue fundada por Jacobo Silvio (1478-1555).A finales del siglo XIX se usaban alrededor de 50,000nombres para unas 5,000 estructuras anatómicas en elcuerpo humano. En 1895 una lista de 4,500 términosfueron aceptados en Basilea. En 1955 en Paris hubo unacuerdo internacional sobre un sistema de terminologíaen latín basado en gran parte en la nomenclatura deBasilea.

En lenguaje científico se usa la palabra epónimopara un término o frase formada a partir del nombre deuna persona. Ejemplo: ohm, voltio, roentgenología. Debenevitarse en anatomía porque se usan con mucho desorden,no dan idea del tipo de estructura a la que se refieren,equivocan la historia porque en muchos casos, la personaa la que se refieren de ninguna manera ha sido la primeraen describir la estructura, por ejemplo: Poupart no fue elprimero que describió el ligamento inguinal.

Personajes e HistoriaCIRUGÍA


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A propósito de la región inguinal, conocemos elligamento de Cooper (Sir Astley Paston Cooper, cirujanoinglés iliopectinea y con la espina del Pubis (Hay ademásotro ligamento de Cooper que son fascículos ligamentososarciformes desde la base del olécranon a la apófisiscoronoides). El ligamento de Gimbernat (Antonio deGimbernat Anatomista y cirujano español 1734-1816) esuna expansión fibrosa triangular de la aponeurosis deloblicuo mayor que se desprende de la parte posterior einterna del arco crural y va a fijarse a la cresta pectinea,formando la parte interna del anillo crural.

Hay estructuras cuya traducción puede ser pintorescacomo la del músculo dorsal ancho: a) Ani Scalptor(Vesalio): rascador o frotador del ano, b) Ani Tersor(Riojano): limpiador del ano.

Estructuras de las que casi nadie se recuerda comoel aparato motor del oído medio: a) Músculo del martillode 20 a25 milímetros de largo, inervado por la raíz motoradel ganglio ótico del trigémino, b) Músculo del estribomás débil de 8 milímetros inervado por una porción delfacial,

Se nos olvida que los músculos más numerosos sonlos músculos erectores del pelo.

El anillo de Zinn o ligamento anular es el origencomún de los músculos rectos del ojo, inserto en losbordes del agujero óptico y en la parte interna de lahendidura esfenoidea.

La ampolla de Vater (Abraham Vater, anatomistaalemán 1984-1751)

Silvio (Francois de la Boe Sylvius, anatomistaFrancés 1614-1672) a) Acuerducto que une el 3º y 4ºventrículos cerebrales b) Arteria: es el cerebral media c)Cisura separa los lóbulos anterior y medio del Orebro.Existe otro Silvio: Jaques Du Bois Sylvius anatomistafrancés 1478-1555 confundido con el anterior, se diceque fue maestro de Vesalio. Describió el huesecillolenticular.

Rolando: Luigui Rolando, anatomista Italiano1773-1831. a) área Rolándica: área motora b) cisura deRolando: central entre lóbulos pariental y frontal c)substancia gelatinosa de Rolando: substancia que envainael extremo del cuerno posterior de la substancia gris dela médula.

Se recordarán del músculo Ancóneo en la carasuperficial de la región posterior del antebrazo, del codoentre el cubital posterior y el triceps. Es un extensor delantebrazo.

Anatomía Clínica: hace resaltar las característicasanatómicas que pueden ser de utilidad práctica, sudesconocimiento en un serio obstáculo cuando se tratande interpretar los resultados de un examen médico.Ejemplo: Angulo de Lousi: (Antoine Louis, cirujanofrancés 1732-1792) formado entre el manubrio y cuerpo

del esternón. Allí se encuentra el segundo cartílago costal.Paul Broca: Fue cirujano neurólogo y antropólogo.

Realizó importantes trabajos en el estudio de la patologíacancerosa y en el tratamiento de los aneurismas, así comouna contribución esencial en la comprensión de los originesde la afasia: Fue el fundador de la moderna cirugíacerebral. Su trabajo más celebrado es el descubrimientode una pequeña región ubicada en la tercera circunvolucióndel lóbulo frontal izquierdo de la corteza cerebral y laque en honor de su descubridor denominamos hoy áreade Broca El área de Broca puede considerarse una de lassedes fundamentales de nuestra humanidad.

La primera persona que localizó desde la perspectivaneuroanatómica la inteligencia humana en la cabeza fueHerófilo de Calcedonia (300 a.C.) También fue el primeroen distinguir entre nervios motores y sensitivos y efectuóel estudio más completo de la anatomía cerebral intentadohasta el Renacimiento.

El cerebro tiene quizás un total de 100,000 millonesde neuronas (otros dan 10,000 millones). Una neuronatípica tiene más o menos 1,000 conexiones. Cada conexiónes un bit de información, el total de cosas cognosciblespor el cerebro humano no excede los 100 billones. Algoasí como el 1% del número de átomos que contiene unapequeña partícula de sal.

Desde los 35 años mueren 100,000 células por día(36.5 millones por año) Imaginense el Alzheimer.

No se hacen nuevos descubrimientos anatómicos,pero si se estudia y se localizan áreas del cerebro que sonsede de emociones y funciones del cuerpo por medio dela PET.

Un ser humano que viviera 60 años reuniría más de43 millones de vivencias en su memoria declarativa.

Lo que pretendo es dar el mensaje de estimular loscerebros de nuestros estudiantes para que no se pierda laposibilidad de que hagan mejor las cosas.

Un estudiante de medicina debe aprender unos30,000 datos, unos 100 por día en el primer año.

Tenemos que lidiar con más de 3,000 de antes, delas cuales hay unas 6,000 de origen genético.

En el libro The Meme Machina de Susan Blackmorenos habla de los Memes como pequeñas unidades deconocimiento. Son para la cultura lo que los genes sonpara la vida según Richard Dawkins (1976) en el libroEl gen egoísta. Lo llama bits de patrones de replicaciónmental. Se propagan saltando de cerebro en cerebro, enlo que llamamos en un sentido general imitación Losmemes se replican porque las personas en ambos sentidosaprenden y enseñan. Diseminar sistemas de meme útileses como ofrecer semillas útiles a un amigo con un jardín(Engines of Creation por Erick Drexler).

No siempre una estructura apropiada asegura unabuena calidad, sólo la hace posible.

60

El sistema ha hecho un excelente trabajo para el30% de la gente.

Es de la competencia de los colegios ayudar aenseñar a las personas a valerse de su mente.

La Ley de Moore nos dice que en la era de lainformación la cantidad de información se duplica cada18 meses.

A lo largo de todo el genoma hay casi 3 millonesde variaciones entre cualesquiera de dos personas, de talmanera que no nos creamos la gran cosa por más quesepamos, ya que según dijo Homero Simpson, el de lascaricaturas: “no importa cuan bueno seas, siempre habráun millón mejores que tú”.

Por supuesto que hay personas que por más que seles quiera estimular serán como el gran contrasentido quenos dice Hichtengerg: un cuchillo sin hoja al cual lefaltaba el mango o sea que no hay cuchillo = no hayestudiante

Finalmente aprender de la integración de losparticipantes conforme compartimos nuestras opinionesy descubrimientos personales es razón de este congreso,ya que si se es un buen maestro, se es eficaz, aunque todolo demás sea malo. No olvidemos que en cualquier medio,en cualquier país y en cualquier grado de enseñanza,ningún maestro es bueno si no tiene sus ribetes de sacerdotey de héroe.

Muchas gracias profesores que vinieron a enseñarnos

revista de cirugia general

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