Arq Neuropsiquiatr 2001;59(1):97-100

O USO DA TOXINA BOTULÍNICA NO TRATAMENTO DADISTONIA LARÍNGEA (DISFONIA ESPASMÓDICA)

Estudo preliminar com doze pacientes

Hélio A. G. Teive1, Rosana H. Scola1, Lineu C. Werneck2, Anibal de Quadros3,Emerson L. Gasparetto4, Daniel S. Sá5, Ivar V. Brandi5, Evaldo D. Macedo Filho6

RESUMO - A distonia laríngea (disfonia espasmódica) é distúrbio do movimento caracterizado por contraçõesinvoluntárias da musculatura laríngea envolvida no processo de vocalização. A utilização da toxina botulínicano tratamento da distonia laríngea trouxe consideráveis benefícios clínicos. Descrevemos os resultadospreliminares do uso terapêutico da toxina botulínica no tratamento da distonia laríngea em 12 pacientes.Após investigação clínica, os pacientes foram submetidos a videolaringoestroboscopia para confirmaçãodiagnóstica e as injeções de toxina botulínica foram realizadas através de punção da membrana cricotireóideaem direção ao músculo tireoaritenóideo, com uso de eletromiografia. A maioria dos pacientes submetidos aotratamento com toxina botulínica apresentou melhora significativa da distonia laríngea (83% dos casos), comduração média do efeito de quatro meses, sem efeitos colaterais significativos.

PALAVRAS�CHAVE: distonia laríngea, disfonia espasmódica, toxina botulínica.

Use of botulinum toxin in the treatment of laryngeal dystonia (spasmodic dysphonia): preliminary studyof twelve patients.

ABSTRACT - Laryngeal dystonia (spasmodic dysphonia) is a movement disorder characterized by involuntarycontractions of laryngeal muscles involved with vocalization. The introduction of botulinum toxin in thetreatment of laryngeal dystonia had a major clinical impact due to the striking improvement of symptoms. Wereport the preliminary results of therapeutical use of botulinum toxin in the treatment of twelve patients withlaryngeal dystonia. After an extensive clinical evaluation, the patients underwent a videostroboscopic examfor diagnostic confirmation. Botulinum toxin was injected in the cricothyreoid membrane, directed towardsthe thyreoaritenoid muscle, with the aid of eletromyography needles. Most of patients who underwentbotulinum toxin injection had a significant improvement of their symptoms (83%), with effects lasting forfour months in average and without important side effects.

KEY WORDS: laryngeal dystonia, spasmodic dysphonia, botulinum toxin.

Especialidade de Neurologia do Departamento de Clínica Médica do Hospital de Clínicas (HC) da Universidade Federal do Paraná (UFPR):1Professor Assistente de Neurologia; 2Professor Titular de Neurologia; 3Acadêmico de Medicina; 4Acadêmico de Medicina, bolsista deiniciação científica PIBIC/CNPq; 5Médico Residente de Neurologia; 6Professor Assistente de Otorrinolaringologia.

Recebido 12 Maio 2000, recebido na forma final 31 Agosto 2000. Aceito 5 Setembro 2000

Dr. Hélio A. G. Teive - Serviço de Neurologia, Hospital de Clínicas, UFPR - Rua General Carneiro 181 - 80090-600 Curitiba PR - Brasil.Fax 41 264 3606. E-mail: hagteive@mps.com.br

A distonia laríngea (DL) ou disfonia espasmódica édistúrbio do movimento caracterizado por contraçõesinvoluntárias da musculatura laríngea envolvida noprocesso de vocalização. A DL foi considerada até hápouco tempo um distúrbio psicogênico1-3. Estudosrecentes demonstram uma variedade de alteraçõesneurológicas, com topografia e etiologia ainda incer-tas1-9. A apresentação clínica é variada, dada a com-plexidade da neurofisiologia da voz humana, classifi-cando-se as DL nos tipos com comprometimento dos

músculos adutores e abdutores. O diagnóstico é con-firmado através da videolaringoestroboscopia (VLEC).O tratamento da DL apresentou mudanças importan-tes nas últimas duas décadas com o sucesso da terapiapor injeções de toxina botulínica (TB), hoje o tratamentode escolha10-18.

Neste estudo preliminar com 12 pacientes comDL do tipo adutor, avaliamos os resultados do usode toxina botulínica através da aplicação comeletromiografia (EMG).

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MÉTODOForam analisados dados clínicos e laboratoriais de 12

pacientes com diagnóstico de DL acompanhados no Ser-viço de Distúrbios do Movimento das Especialidades deNeurologia e Otorrinolaringologia do HC-UFPR. Todos pa-cientes foram submetidos a exame clínico geral,otorrinolaringológico e neurológico. Através do exameneurológico foi realizada a classificação e investigação dasíndrome distônica. Através do exame de VLEC , realizadoem todos os pacientes, o diagnóstico foi confirmado e foilocalizada a musculatura afetada, adutora ou abdutoralaríngea, bem como a presença ou ausência de lesõeslaríngeas associadas.

A classificação utilizada em nosso estudo foi realizadabaseando-se em parâmetros adaptados da UnifiedSpasmodic Dysphony Rating Scale 13. Os pacientes foramclassificados segundo a severidade global, um parâmetroclínico, que consiste na estimativa pelo(s) médico(s)examinador(es) da qualidade global da fala e voz do paci-ente. Este parâmetro tem uma graduação de 1 a 7, se-gundo o comprometimento da voz, sendo: 1-normal, 2-leve, 3-leve/moderado, 4-moderado, 5-moderado/severo,6-grave, 7-muito grave. Os pacientes também foram clas-sificados de acordo com a etiologia e localização dadistonia (Tabela 1). Foram incluídos no estudo apenaspacientes com DL do tipo adutor e com investigação neu-rológica e otorrinolaringológica completa. A EMG laríngeafoi realizada em todos os pacientes para avaliação deta-lhada de áreas de hiperatividade muscular e localizaçãoda musculatura envolvida.

Para a aplicação de TB foi realizada punção percutânea,ao nível da membrana cricotireoiéia, em direção ao mús-culo tireoaritenóideo direito, com agulha de eletromio-grafia. Após a verificação na EMG de um padrão de inter-ferência voluntária, sem ativação com inspiração ou flexãodo pescoço, confirmando a localização correta da agulha,foi realizada a injeção de TB, sempre de forma unilateral.A droga foi diluída em 2ml de solução salina 0,9%,correspondendo cada 0,1 ml da solução obtida a 5 unida-des de TB (Toxina botulínica tipo A liofilizada - Botox, La-boratório Allergan, frascos com 100 unidades). A doseinjetada variou entre 4 e 10 unidades de acordo com aseveridade da DL.

A mesma equipe realizou o seguimento dos pacientese classificou a eficácia da injeção de TB em: ruim, regular,boa ou ótima. Este é um parâmetro clínico, subjetivo, uti-lizado por diversos autores para classificar a eficácia detratamentos para distonia18. Foi avaliado o tempo de du-ração média da eficácia da TB em meses e as complica-ções encontradas (Tabela 1). As doses de TB referidas, bemcomo os demais parâmetros apresentados na Tabela 1,correspondem à terceira aplicação consecutiva de TB. Estecritério baseou-se no fato de que, nas primeiras aplica-ções de TB, foram utilizadas doses menores, de quatrounidades, ajustadas nas aplicações subsequentes, de acor-do com os resultados clínicos observados.

A idade citada dos pacientes corresponde à idade deaplicação de toxina botulínica e não à idade de início dossintomas. Quanto à etiologia, todos os pacientes foram clas-sificados como distonia primária. Quanto à localização da

Tabela 1. Perfil clínico dos pacientes estudados e resultados.

Pcte Idade Sexo Dist.L Clas. Dose Tempo Eficácia Compl.

1 36 M F G-6 10U - Ruim DT-DI

2 28 F Ge M-5 8U 3m Boa DT

3 72 F SEG G-6 4U 4m Boa -

4 32 F SEG M-4 6U 4,5m - -

5 50 F SEG M-4 6U - Boa -

6 72 F F MG-5 8U 5m Ótima DT

7 77 F F L-2 6U - Ótima -

8 65 F F M-2 10U 3,5m Ótima DT

9 45 M F G-6 10U 5m Ótima DT-DI

10 70 M F G-7 10U 6m Boa DT-DI

11 65 F F M-5 8U 4m Boa -

12 40 F F M-4 8U 4m Boa -

Todos os pacientes foram classificados como distonia laríngea primaria, de adutores.Pcte, paciente; idade, em anos; M/F, masculino/feminino; Dist L, localização da distonia (F, focal; GE, generalizada; SEG, segmentar); Clas, classificação (L,leve; M, moderada; G, grave); Dose, dose de TB utilizada (unidades) na terceira aplicação consecutiva; Tempo, tempo médio de duração do efeito emmeses; Eficácia, resultado da eficácia terapêutica da TB (ruim, boa, ótima), Compl, complicações (DT, disfonia transitória; DI, disfagia transitória).

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distonia, houve predomínio do comprometimento focal dalaringe (66,7% dos casos), tendo 25 % dos pacientes distoniasegmentar e 8,3 % distonia generalizada. Houve predomí-nio de pacientes com acometimento global da voz de graumoderado ou grave (classificação 4, 5 e 6).

RESULTADOSA eficácia da TB no tratamento da DL do tipo

adutor, entre 12 pacientes selecionados, foi consi-derada como boa/ótima em 83,3 % deles. Esta ava-liação foi estimada após a terceira aplicação conse-cutiva de TB no mesmo paciente.

A dosagem utilizada de TB foi variável, entre 4 e10 unidades (dose média = 7, 83 unidades) de acor-do com o quadro clínico do paciente, modificadasapós a reavaliação do efeito terapêutico. O tempode duração médio do efeito da TB em nossos paci-entes foi 4,3 meses.

A metade dos pacientes apresentou disfonia tran-sitória e um quarto, disfagia transitória de leve in-tensidade, após a aplicação de TB, reversíveis emum período de até 15 dias. Isto foi mais encontradono grupo de pacientes que utilizou doses maiores(8 e 10 unidades).

DISCUSSÃODistonia é distúrbio do movimento definido como

uma síndrome caracterizada pela presença de con-trações musculares mantidas, que provocam torçãoe movimentos repetitivos ou posturas anormais. Oacometimento focal da musculatura laríngea carac-teriza a DL1-3,12-20.

As síndromes distônicas são classificadas de acor-do com a etiologia (primarias e secundárias), idadede início e localização ou distribuição. Quanto à lo-calização, a distonia pode ser: focal (presentes emuma região do corpo), segmentar (duas ou mais re-giões contíguas), multifocal (duas regiões, ou mais,não contíguas) ou generalizada1-3. A DL pode ser umadistonia focal ou pode estar associada a uma formageneralizada ou segmentar. A etiologia da lesão noSNC na DL é semelhante à de todas as distonias.Elas podem ser primarias ou idiopáticas ou secun-dárias a diferentes causas, como: lesão cerebralperinatal, traumática, por insultos vasculares ou viraisou ainda distonia induzida por drogas1-3,19.

Nesta casuística, não foram observadas alteraçõesnos exames convencionais de imagem, não haviahistória pregressa de trauma ou uso de drogasindutoras de distonia, ou mesmo história familiarde distonia. Portanto, todos os pacientes foram clas-sificados como tendo DL idiopática.

Alguns estudos, com a utilização de exames com-

plementares mais sofisticados, indicam que mais de50% dos pacientes com DL podem ter alteraçõesneurofisiológicas identificáveis7-10,21. As basesanátomo-fisiológicas das distonias ainda não estãointeiramente esclarecidas. A maioria das lesões pa-rece relacionar-se com os gânglios da base, princi-palmente núcleo caudado, núcleo lentiforme (prin-cipalmente putâmen) e nos campos de projeção fron-tal relacionados6-8,21. A DL é doença incomum, comincidência entre 1 e 10 / 100 000 , com idade deinicio entre 20 e 60 anos (39 anos em media), sendomais comum no gênero feminino, como observadona presente serie8,9,12,13,16,18. A DL é caracterizada pormovimentos involuntários anormais das cordas vo-cais, desencadeados pela fala. Na DL de adutores,observa-se contração involuntária do complexo demúsculos vocais, resultando em adução inapropria-da. A fala é caracterizada por timbre metálico e vozáspera, tenso-estrangulada. A voz pode estar trê-mula com interrupções na sonoridade (entrecortada),podendo apresentar períodos de hipofonia ou mes-mo afonia. A DL de abdutor caracteriza-se por con-tração inapropriada dos músculos cricoaritenóideosposteriores durante a fala. Caracteriza-se como umavoz assoprada ou sussurrada, com hipofonia ouafonia associados12-14,16-18. A distonia laríngea deabdutores é clinicamente mais severa e tem respos-ta pior ao tratamento, mas é menos prevalente12,13,18.O diagnóstico diferencial da DL é difícil e há diversasdoenças que devem ser consideradas, incluindo asdisfonias psicogênicas. Outras disfonias tambémdevem ser consideradas, como a disfonia por tre-mor vocal, a distonia respiratória laríngea e a disfoniapor presença de pregas vestibulares12,13,18,22.

A VLEC é o método que definiu o diagnóstico deDL. Nos pacientes com DL é observado tempofonatório curto, presença de tremor, constrição for-çada de bandas ventriculares e adução forçada daspregas vocais, sugerindo natureza hipercinética. ADL é classificada através da VLEC em quatro tipos:Tipo 1, hiperadução vigorosa ao nível da prega vo-cal com compressão de aritenóides; Tipo 2, contra-ção vigorosa com contato das falsas pregas vocais;Tipo 3, o músculo tireoaritenóideo empurra anteri-ormente a aritenóide estreitando as vias aéreassupraglóticas; Tipo 4, fechamento do esfíncter, asaritenóides são empurradas anteriormente, comcompressão e fechamento contra a epiglote12.13.18.

A TB é uma proteína produzida pela bactériaClostridium botulinum e sua atuação se dá atravésdo bloqueio da liberação pré-sináptica de acetilcolinana junção neuromuscular, causando paralisia mus-cular12-17,20. O uso clínico da TB é indicado no trata-

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mento de diferentes formas de distonia, de espas-mo hemifacial, da espasticidade e de outros distúr-bios da voz2,3,11,18,20,22. Na DL, a toxina botulínica foiutilizada inicialmente na década de 8012,18. A técnicade aplicação se aperfeiçoou, e consequentementeos resultados clínicos melhoraram, sendo atualmentea TB a melhor forma de tratamento para a DL12-18.Complicações no uso da TB na DL são raras e inclu-em rouquidão, hipofonia transitória, disfagia e efei-tos à distância, como astenia e síndrome gripal14-

18,22,23. O organismo humano também pode desen-volver anticorpos contra a TB, diminuindo sua eficá-cia terapêutica12,13,17,18,20. Em nossa casuísta os efei-tos adversos restringiram-se a presença de disfoniatransitória, em 50% dos pacientes, e disfagia em 25% dos casos, com leve intensidade e curta duração.

Tratamentos alternativos para a DL, como asecção do nervo laríngeo recorrente têm tido resul-tados desapontadores12-14.

O uso da EMG como método de auxílio à aplica-ção de TB em pacientes com distonia constitui umassunto polêmico na literatura. Entretanto, em ca-sos de DL, a validade de sua aplicação é reconhecidapela maioria dos autores24-27. Através do uso de agu-lhas monopolares, pode-se localizar precisamente omúsculo tireoariteineóideo. Frequentemente obser-vamos períodos de contração involuntária dos mús-culos adutores da laringe, com piora induzida pelaação, resultando em alterações da fonação. A locali-zação precisa dos músculos envolvidos permite aotimização dos resultados, com menor incidência deefeitos adversos, particularmente disfagia. Todos osnossos pacientes foram submetidos a aplicação deTB, guiada por EMG, através de punção percutâneado músculo tireoaritenóideo.

Este estudo preliminar com 12 pacientes enfatizaque o tratamento da DL com uso de TB é bastanteeficaz, prático, e com baixa morbidade. A VLEC é ométodo complementar mais indicado para a confir-mação do diagnóstico clínico e a utilização de EMGpropicia maior segurança na utilização da TB namusculatura laríngea.

A partir deste estudo, iniciamos um protocolopara o uso da TB na DL. Será realizada avaliação clí-nica mais completa e objetiva, com diferentesparâmetros baseados na Unified SpasmodicDysphony Rating Scale, uma auto-avaliação subjeti-

va da qualidade global da voz, associados a umaavaliação fonoaudiológica.

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