medicina perioperatoria: buscando no dejar algo al azar

MEDICINA PERIOPERATORIA: BUSCANDO NO DEJAR ALGO AL

AZARINGRID JOHANA MUÑOZ PARRARESIDENTE ANESTESIOLOGIA

UNIVERSIDAD DEL CAUCA

OBJETIVOS

• Concientizar acerca de la importancia de la medicina perioperatoria.

• Definir el paciente con alto riesgo quirúrgico.

• Detectar los pacientes que se benefician de una optimización prequirúrgica.

INTRODUCCIÓN

• Morbilidad quirúrgica es problema de salud pública mundial.

• >230 millones de procedimientos• Mortalidad 0.4 % - 0.8%• Morbilidad : 3 – 17 %• Traduce menor sobrevida a largo plazo

Anesthesia y analgesia, abril, 2011

POR QUE ES IMPORTANTE?

• Direcciona el cuidado del paciente antes, durante y después del procedimiento quirúrgico.

• 80% muertes en POP se atribuyen a condiciones médicas subyacentes

• El número de procedimientos cancelados el día de la cirugía han disminuido marcadamente.

• 50% condiciones no estudiadas suficientemente antes de la cirugía.

CASO CLINICO• MUJER 71 AÑOS• Urgencias: fractura de cadera• Historia de:

– COPD– HTA– DM TIPO 2 – ERC– DISLIPIDEMIA– ENFERMEDAD CORONARIA

CASO CLINICO

• Medicamentos: • Aspirina • Ramipril • Hidroclorotiazida• Insulina cristalina• Bromuro de ipratropio• Lovastatina• Oxigeno nocturno

CASO CLINICO

• Su capacidad funcional: limitada a deambulación dentro de su hogar evitando escaleras.

• Su TA 134/86 FC 82. FR 18• Saturación 82% al aire ambiente• Se resalta al EF: ortopnea, edema miembros

inferiores, hipocratismo digital, disminución de ruidos respiratorios bilaterales.

CASO CLINICO

• PARACLINICOS:– Hemograma: leucos de 7500 pmn 65%– Hemoglobina 11 g / dl plaquetas 260000– Creatinina 2.2 mg/dl– Hemoglobina glicosilada 8 %– Albumina 2,8 gr/dl

CASO CLINICO

• Rx tórax: aumento de la silueta cardiaca global, aorta elongada y ateromatosa. Cefalizacion de flujo y signos de hipertensión precapilar.ó

• ECOCARDIOGRAMA : cardiopatía esclero -hipertensiva FEVI 45% . Hipertrofia ventricular izquierda . Con disfunción diastólica. FEVD 40% PSAP: 45 mmHg

GRANDES INTERROGANTES

• Se recomendaría un test de stress para esta paciente antes de la cirugía?

• Existen intervenciones que se podrían emplear para reducir el riesgo cardiáco o pulmonar perioperatorio?

http://neetciencia.com/caminar-sobre-las-brasas-%C2%BFun-mito/500px-vibrar-poder-interior-caminar-brasas-2010428_-11749_40_1/

MORTALIDAD EVITABLE

introducido 1952

Inicialmente calidad del

servicio de salud

1977 Signo CENTINELA que existe alguna falla

European Journal of Health, 2010

ENFOQUE DE LA MEDICINA PERIOPERATORIA

Valoración riesgo perioperatorio

Optimización preoperatoria

Modificación de su riesgo

Dolor POP

Estabilización POP temprana

Manejo de coomorbilidades

British Journal of anesthesia, march 2011

RIESGO CARDIOVASCULAR

• 2004, Devereaux and colleagues: 3.9 % pacientes sin FR enfermedad coronaria -> IMA.

• RIESGO AUMENTADO POR:

ESTRESS

DOLOR

HIPOTERMIAPERDIDA SANGUINEA

AYUNO

CRITERIOS PACIENTE ALTO RIESGO QUIRURGICO

• Enfermedad cardio-respiratoria previa• Cirugía extensa radical cancer: gastrectomía total• Tx severo > 3 organos o 2 cavidades• Pérdidas masivas de sangre, shock• Edad > 70 años• Estados tardíos de enfermedad vascular: AA• Evento abdominal agudo + inestabilidad

hemodinamicaAnesthesia y analgesia, 2011, 112. 1384-91

ESTRATIFICACION DEL RIESGO• Escalas de estratificación del riesgo:

– AHA/ ESC guidelines– ASA Physical status– Charlson Age- Coomorbidity index– POSSUM

• Capacidad funcional: _ Incremental Shuttle Walk test

– Duke activity status index: < 4 METS– Cardiopulmonary Exercise testing

Anesthesia y analgesia, abril, 2011

TEST DE EJERCICIO CARDIOPULMONAR

• Pico de consumo de oxigeno (VO peak):< o igual a 15 ml/Kg/min• Umbral anaeróbico: < o igual a 11

ml/Kg/min -> mayores complicaciones• Anaerobiosis: cociente respiratorio

mayor de 1. • Mayor capacidad de producir Co2• Normal 25- 30 ml/kg/min

RELACION ENTREGA CONSUMO

• Cuando la entrega de O2 disminuye: el consumo se mantiene

• EXTRACCIÓN AUMENTA AL MAXIMO NIVEL (50-60%)

• M AEROBICO LIMITADO POR SUPLENCIA DE O2

• DISOXIA• DECLINA FX CELULAR-> CHOQUE ->FOM

The icu book, third edtition

Critical DO2


MARCADORES DE HIPOPERFUSION


ESTRATIFICACION DEL RIESGO

• MARCADORES SEROLOGICOS DE INFLAMACION:– Anticuerpos antiendotoxina bajos: mas complicaciones POP y sobrevida a largo plazo– Proteína C reactiva: más eventos cardiovasculares

independiente de factores de riesgo– Peptido Natriurético tipo B

Respuesta Metabólica al Trauma

Tiempo (hs)

Gas

to d

e en

ergí

a Cal

oría

s

RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA: FASE EBB

• Caracterizada por choque Hipovolémico• Prioridad mantener la vida/homeostasis

– Gasto cardiaco– Consumo de Oxígeno– Presión Sanguínea– Perfusión Tisular– Temperatura corporal– Tasa Metabólica

MEDICRIT 2008; 5(4):130-3

RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA: FASE FLOW

Catecolaminas

Glucocorticoides

Glucagón

Liberación de citoquinas, mediadores lipídicos

Producción de proteínas de la fase aguda

MEDICRIT 2008; 5(4):130-3

INDICE REVISADO DE RIESGO CARDIACO

INTERPRETACION ICR

•0.4 %No FR

•1.1 %1 FR•4,6 % (18%)2 FR

3 FR • 9.7 % (7%)

75%

Evaluación riesgo complicaciones pulmonares perioperatorias en cx no cardiaca

RELACIONADAS CON EL PACIENTE• Edad > 60 años OR 2.09 (95% CI, 1.70 to 2.58)• EPOC (OR, 1.79 [CI, 1.44 to 2.22]).• DNT : hipoalbuminemia• ASA III o mayor• Funcionalidad dependiente• Falla cardiaca (OR, 2.93 [CI, 1.02 to 8.43)

Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Vincenza Snow. Risk Assessment for and Strategies To Reduce Perioperative Pulmonary Complications for Patients Undergoing Noncardiothoracic Surgery. Ann Intern Med. 2006;144:575-580.

Evaluación riesgo complicaciones pulmonares perioperatorias en cx no cardiaca

Inherentes a la cirugía:• Tipo: aorta aneurisma, Cx torax y abdomen,

neurocx, cx de cuello y vascular.• Duración:+ 3 horas OR 2.14 [CI, 1.33 to 3.46]• Técnica anestésica: General Vs NA OR 1.83 (CI,

1.35 to 2.46)• Cx emergencia: OR 2.21 (CI, 1.57 to 3.11)

Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Vincenza Snow. Risk Assessment for and Strategies To Reduce Perioperative Pulmonary Complications for Patients Undergoing Noncardiothoracic Surgery. Ann Intern Med. 2006;144:575-580.

RIESGO QUIRURGICO DEFINIDO POR EL PROCEDIMIENTO

RIESGO ALTO: MORTALIDAD CARDIACA > 5%

Cx mayor emergente

Cx aortica o vascular mayor

Cx prolongada con recambios altos de fluidos o perdidas sanguíneas

Anestesiología de Miller

RIESGO QUIRURGICOProcedimientos riesgo intermedio: 1-5 %

Endarterectomía carotídea

Cx cabeza y cuello

Cx intraperitoneal o intratorácica

Cx ortopédica


RIESGO QUIRURGICO

Bajo riesgo <1 %

Procedimientos endoscópicos

Cx oftalmológica

Cx máma Cx superficiales


CONCLUSIONES

• La medicina perioperatoria constituye una herramienta en el manejo del paciente con alto riesgo quirúrgico.

• La mortalidad evitable más que un reto representa un compromiso, un deber, con nuestro paciente.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

medicina perioperatoria: buscando no dejar algo al azar

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