evaluacion clinica perioperatoria carlota salomón

EVALUACION CLINICA

PERIOPERATORIA

Carlota Salomón

Evaluación clínica prequirúrgica Objetivos

Definir y optimizar el estado psico-físico del paciente para la cirugía.

Estimar riesgo de complicaciones asociadas al acto quirúrgico.

Establecer recomendaciones para evitarlas (apropiadas, limitadas, específicas).

Objetivo final: REDUCIR MORBIMORTALIDAD DE LAS OPERACIONES

Riesgo quirúrgico

Daño, lesión ó pérdida producida por la operación.

Causas: Relacionadas a la anestesia y el

procedimiento quirúrgico.

Complicaciones cardiovasculares, respiratorias e infecciosas.

Riesgo quirúrgico

Depende de:

Medio asistencial / Equipo quirúrgico.Tipo de Anestesia.Magnitud de la cirugía.Estado psico-físico del paciente.

Tipos de anestesia

Anestesia

GENERAL -Inhalatoria - EV

Combinada Con ó sin intubación

endotraqueal

REGIONALEspinal Peridural

Bloqueo periférico

LOCAL

Con ó sin sedación

Combinada: Anestesia epidural + GeneralBloqueo periférico + Sedación o General

El tipo de anestesia no es predictor independiente de mortalidad. Lo importante es la indicación adecuada de cada una.

BAJA Procedimientos mínimamente invasivos con pérdidas potenciales de sangre bajas (<200cc)

Biopsia de mama, cistoscopia, broncoscopía, hernioplastia

MODERADA Moderadamente invasivos, pérdidas de hasta 1000cc morbimortalidad moderada relacionada con el procedimiento.

Prostatectomía a cielo abierto, histerectomía, colecistectomía,toracoscopía,reemplazo de cadera

ALTA Altamente invasivos: intracraneales, tórax ó abdomen superior

Pérdidas potenciales de sangre >1000cc.

Morbimortalidad significativa asociada alprocedimiento.

Cirugía intracraneal, resección hepática ó pulmonar, esofagectomía,

cirugías cardíacas,procedimientos aórticos.

MAGNITUD DE LA CIRUGIAInvasión – Pérdida de sangre – Tipo de procedimiento

ASA

1 La única patología es la de la cirugía

ASA

2 Enfermedad sistémica sin limitación funcional

ASA

3 Enfermedad sistémica con limitación funcional

ASA

4 Enfermedad sistémica con riesgo de vida

ASA

5 Paciente moribundo con < 24 horas de vida

ASA

E Cirugía de Emergencia

Escala de Clasificación según el estado físico:

ASA (Sociedad Americana de Anestesiología)

Evaluación prequirúrgica en el paciente sano

Importante establecer la presencia de enfermedades no diagnosticadas ó de factores que puedan aumentar el riesgo basal de complicaciones perioperatorias.

Evaluación prequirúrgica

HISTORIA CLINICA ADECUADA Interrogatorio + examen físico

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Interacción con anestesiólogo y cirujano.

Eventuales interconsultas con otros especialistas (cardiólogo, infectólogo, neumonólogo, hematólogo).

Interrogatorio

Factores de riesgo cardiovascular. Historia ó síntomas cardiológicos.Historia ó síntomas respiratorios.Medicación /Tóxicos en los últimos meses.Alergias. Sangrados.Problemas con anestesias previas.Fecha de última menstruación.

Capacidad Funcional Importante evaluar tolerancia al ejercicio.

1 METS: demanda metabólica en reposo.• Excelente: 7-10 mets Levanta 40 kg, palear, deportes, bailar.• Buena: 5-7 mets Acto sexual, correr distancia corta, trabajo hogareño pesado.• Regular: 2-5 mets Trabajo hogareño liviano, bañarse, golf.• Mala: < 2 mets No puede realizar lo anterior.

Se debe garantizar que la capacidad funcional del paciente seamayor que la carga impuesta por el procedimiento quirúrgico:

CIRUGÍA: > 4 METS o un nivel equivalente metabólico (caminar 4 cuadras ó subir 2 tramos de escaleras)

Examen Físico

• PA, pulsos periféricos, ritmo, soplos, edemas, respiratorio.

• Peso y Talla.

• Maniobras indicadas por la enfermedad que motiva la cirugía.

EVALUACION PREOPERATORIA

INTERROGATORIO + EXAMEN FISICO

PACIENTE

SANO ENFERMO

Evaluación preoperatoria

La combinación del interrogatorio La combinación del interrogatorio

y el examen físico son el mejory el examen físico son el mejor

instrumento para evaluar óptimamente instrumento para evaluar óptimamente

a los pacientes y seleccionar métodos a los pacientes y seleccionar métodos

complementarios.complementarios.

Exámenes Complementarios

Controversia sobre su beneficio en pacientes sanos.

Pueden retrasar cirugías innecesariamente por falsos positivos ó hallazgos anormales que requieran otros exámenes.

La mayoría no modifican el manejo ni la morbimortalidad perioperatoria.


Hábito.

Aspectos médico-legales. - Pueden disminuir el riesgo ó crear un riesgo adicional.

- Laboratorios selectivos, en vez de rutina reducen el

riesgo médico-legal.

Políticas institucionales que avalen tests selectivos.


La recomendación actual es que los

estudios diagnósticos se soliciten

considerando las características

particulares del paciente y del

procedimiento quirúrgico, evitando

su solicitud en forma rutinaria.


Factores de riesgo.

Hallazgo positivo en el examen físico.

Necesidad de valores basales en operaciones mayores.

(la magnitud de la agresión puede ocasionar cambios insólitos al estado basal u original)

Hemograma• Edad: > 60 años, Mujeres < 40 años. • Comorbilidad (Coronariopatía, Insuficiencia Renal Crónica)• Cirugía mayor.• Gran pérdida hemática prevista.• Recuento de blancos en pacientes con tratamiento oncológico

o inmunosupresor.

Hemoglobina > 10 mg/dl Hematocrito > 30% Actualmente se considera menor.

Estrategia transfusional restrictiva.

Evaluar autotransfusión.

Glucemia

• Edad.

• Alto riesgo para Diabetes (Obesidad, antecedentes familiares)

• Cirugía mayor.

Trastornos de Coagulación

La probabilidad de sangrado en adultos sin

manifestaciones de sangrado en sus

tareas habituales es muy baja.

En la mayoría el sangrado perioperatorio

se relaciona al procedimiento y no a

problemas de coagulación.

Cuestionarios

• Sangrado al morderse lengua o labios?

• Moretones sin causa?

• Extracciones dentarias? Sangrado?

• Operaciones previas ó biopsias?

• Partos

• Medicamentos (AAS, AINEs)

Coagulograma

A pesar de la tradición no se ha podido demostrar que las pruebas detecten problemas de hemostasia mejor que el interrogatorio clínico.

- Orientado por historia de sangrado o examen físico anormal.

Indicaciones: • Paciente anticoagulado.• Enfermedad hepática activa.• Cirugía de alto riesgo.

Función renal

Creatinina:• > 50 años.• Uso de fármacos nefrotóxicos.• Comorbilidad.• Cirugía mayor.

Electrolitos:• Antecedentes de enfermedad renal, adrenal,

HTA.• Consumo de medicación que los altere.

Función hepática

• Orientado por historia de enfermedad hepática o exámen físico.

• No recomendado de rutina.

Urocultivo

• Cirugía urológica.

• Cirugía limpia con colocación de prótesis (discutido).

Otros tests de laboratorio

• Test de embarazo: en mujeres fértiles ó fecha de última menstruación.

• Albúmina: enfermedades crónicas, cirugía mayor.

• Serología HIV ( discutido) - El conocimiento del estado de VIH de un paciente ofrece poca protección

al equipo quirúrgico.

- Debe realizarse el test siempre que se considere conveniente para el paciente.

- La firma de consentimiento informado es un requisito legal.

EVALUACION CARDIOVASCULAR PREQUIRURGICA

Evaluación Cardiovascular

El riesgo de complicaciones graves

cardiovasculares en cirugía no cardiaca

es baja, pero son una de las principales

causas de morbimortalidad en el

perioperatorio, por ello es importante

identificar a los pacientes de alto riesgo

cardiológico antes de la intervención.

Interrogatorio

FACTORES DE RIESGO

CARDIOVASCULAR HTA Diabetes Tabaquismo Dislipidemia Edad: H > 55a M >65a Historia familiar de enfermedad

cardiovascular prematura H<55

M<65 Obesidad, sedentarismo, factores

psicosociales

HISTORIA O SINTOMAS

CARDIOLOGICOS:

Infarto de Miocardio Angina de Pecho Insuficiencia Cardiaca Clase Funcional Fármacos cardiotóxicos ó

proarrítmicos

Capacidad Funcional

Importante evaluar tolerancia al ejercicio.

CIRUGIA > 4 METS

o un nivel equivalente metabólico

(caminar 4 cuadras ó subir 2 tramos de escaleras)

Buena capacidad funcional: pronóstico

excelente, aún en cardiópatas.

Examen Físico

• Presión Arterial.

• Frecuencia Cardiaca.

• Soplos.

• Rales crepitantes.

• Pulsos periféricos.

• Edemas.

ELECTROCARDIOGRAMA

Historia de cardiopatía o examen físico anormal.

Hombres > 45 y mujeres > 55 años. Cirugía de alto riesgo. Comorbilidad (HTA). Drogas cardiotóxicas.

Consenso Sociedad Argentina de Cardiología

Electrocardiograma:

Paciente de riesgo intermedio/ alto.Cirugía de riesgo intermedio/ alto.Paciente de bajo riesgo y cirugía de

bajo riesgo sin Electrocardiograma en los últimos 6 meses.

Recomendaciones para consulta cardiológica preoperatoria

Historia de cardiopatía conocida

Síntomas ó signos sugestivos de cardiopatía

Múltiples factores de riesgo cardiovasculares

Enfermedad vascular periférica ó cerebral

Tests cardiológicos anormales

ESTRATIFICACION DEL RIESGO CARDIACO

Depende fundamentalmente de dos

elementos:

• El tipo de cardiopatía y clase funcional del paciente.

• La agresividad intrínseca del

procedimiento.

Estratificación del riesgo cardíaco

Sobre lo que respecta al riesgo clínico:

los pacientes se clasifican en riesgo

BAJO, MEDIANO Y ALTO.

Predictores clínicos de riesgo cardiovascular perioperatorio (ACC/AHA)

MAYORES INTERMEDIOS MENORESSíndrome coronario inestable

Insuficiencia Cardiaca descompensada

Arritmias significativas

Enfermedad valvular severa

Angina estable

IAM previo

Insuficiencia Cardiaca compensada

Diabetes

Insuficiencia Renal

Edad avanzada

HTA

ECG anormal

(HVI,BRI, ritmo no sinusal)

Historia de ACV

Capacidad funcional baja

Estratificación del riesgo cardíaco

Con respecto al tipo de cirugía, (duración, complejidad y agresividad del procedimiento influyen en el riesgo), se clasifican en:

BAJO, INTERMEDIO Y ALTO.

Riesgo de eventos cardíacos en función de la cirugía programada (ACC/AHA)

ALTO (>5%) INTERMEDIO(< 5%) BAJO (<1%)

Cirugía de emergencia

Cirugía aórtica y otros procedimientos vasculares

Cirugías prolongadas con gran pérdida sanguínea

Endarterectomía carotídea

Cirugía de cabeza y cuello

Cirugías intratorácicas e intraabdominales

Cirugía ortopédica

Cirugía de próstata

Procedimientos endoscópicos

Cirugías cutáneas

Cirugía oftalmológica

Cirugía de mama

Cirugías ambulatorias

EVALUACION CARDIOVASCULAR

Interrogatorio + Examen físico Tipo de cirugía Predictores clínicos Capacidad funcional Electrocardiograma

RIESGO CARDIOVASCULAR DEL PACIENTE

Estrategias Valorar urgencia del procedimiento quirúrgico

CIRUGIA

URGENTE

Proceder con cirugía Estrategias de

tratamiento perioperatorio

PROGRAMADA

EstrategiasValorar estabilidad del paciente

Entidad cardiaca activa ó inestable?

Determinar riesgo del procedimiento quirúrgico

Cancelación ó aplazamiento de la cirugía

Equipomultidisciplinario

para discutir opciones de tratamiento

No Si

Estrategias Determinar riesgo del procedimiento quirúrgico

Riesgo del procedimiento

quirúrgico

INTERMEDIO ó ALTO

Considerar capacidad funcional del paciente

BAJO

Tratamiento médicoCIRUGIA

Estrategias Considerar Capacidad funcional del paciente

Capacidad funcional del paciente

Determinar riesgo del procedimiento quirúrgico

Estatinas

Beta – Bloqueantes

CIRUGIA

< 4 METS

>4 METS

EstrategiasConsiderar Riesgo del procedimiento en pacientes con

capacidad funcional baja

Capacidad funcional bajaRiesgo del procedimiento

Con factores de riesgo cardíaco

Pruebas no Invasivas

Estatinas

Beta – Bloqueantes

CIRUGIA

AltoInter-medio

EstrategiasDeterminar Isquemia- Pruebas de stress no invasivas

Pruebas no invasivas

Isquemia

Angioplastia Stent

Cirugía de Revascularización

Miocárdica

EstatinasBeta bloqueantes

CIRUGIA

AusenteLeve

ModeradaSevera

Hipertensión arterial

Prevalencia en Argentina: 34%

> 65 Años / Diabetes: 50- 60%

Es la patología preoperatoria más frecuente

y una importante causa de suspensión de cirugías.

HTA y Cirugía

• Lo ideal es normalizar las cifras tensionales previamente a cirugía electiva, aunque los estudios no son concluyentes.

• Posponer cirugía: TA > 180/110 mmHg, o sospecha de HTA Secundaria.

HTA - Recomendaciones

Continuar esquema antihipertensivo habitual hasta el día de la cirugía, con algunas consideraciones.

• Especialmente evitar suspensión de drogas que puedan desarrollar efecto rebote: bloqueantes beta, clonidina y alfa metildopa.

HTA - Recomendaciones

Suspender diuréticos 24 horas previas ó monitoreo hidroelectrolítico.

Suspender IECA/ ARA II el día de la cirugía si PA preoperatoria es muy baja (controversia).

Beta bloqueantes

• Disminuyen isquemia miocárdica intraoperatoria.• Demostraron disminución de morbimortalidad

perioperatoria por reducción de eventos cardiovasculares en los períodos intra y posoperatorio de cirugía no cardíaca en pacientes con enfermedad coronaria conocida ó probable.

Se recomienda su administración en hipertensos con cardiopatía isquémica concomitante ó alto riesgo de complicaciones cardiovasculares.

EVALUACION RESPIRATORIA

PREQUIRURGICA

Complicaciones pulmonares postoperatorias

Aumentan morbimortalidad postquirúrgica.

Raras en pacientes sanos. La frecuencia se eleva en aquellos que

presentan factores de riesgo o son sometidos a procedimientos de alto riesgo.

Importante identificar pacientes de riesgo para implementar medidas que las prevengan y/o disminuyan.

Complicaciones pulmonares postoperatorias

Infección. Atelectasia. Broncoespasmo. Embolia. Insuficiencia Respiratoria (injuria). Exacerbación de enfermedad

pulmonar previa.

PACIENTES DE ALTO RIESGO

Enfermedad pulmonar crónica. Tabaquismo. ASA > 2. Mal estado nutricional. Edad > 60 años. Cirugía de emergencia.

Tipo de Procedimiento

SITIO QUIRURGICO: abdominal superior, torácica, cardiaca (incidencia de complicaciones inversamente proporcional a la distancia al diafragma).

DURACION CIRUGIA > 3 HORAS. Elegir cirugía laparoscópica (si es posible)

Tipo de anestesia: Elegir anestesia regional (si es posible)

Radiografía de Tórax(Recomendación de expertos)

Enfermedad cardiopulmonar. > 50 años. Cirugía de alto riesgo. Tabaquista. Enfermedad oncológica (metástasis).

Capacidad Funcional

“ Ni la espirometría ni la determinación de

gases en sangre es mejor que la evaluación

clínica para determinar riesgo de

complicaciones pulmonares ”

Incapacidad de subir 3 pisos de escaleras:

mayor riesgo de complicaciones

postoperatorias.

ESPIROMETRIA

Según criterio clínico: En algunos pacientes > 60 años. Obesidad. Tabaquismo. Cirugía cardiaca, torácica, abdomen superior. Enfermedad pulmonar cónica.

Identificar pacientes que se beneficiarían intensificando el tratamiento preoperatorio.

- Ningún test de función pulmonar contraindica una cirugía.

Cirugía: VEF > 2 L ó > 60% del predicho.

Estrategias para mejorar la Función Pulmonar Perioperatoria

Cesación de tabaco 6-8 semanas

antes de la cirugía.

- 48 horas: desaparece efecto estimulante de la nicotina en el sistema cardiovascular

- 2 semanas: disminuye volumen de esputo - 4 - 6 semanas: mejoran síntomas y función pulmonar.


Broncodilatadores por inhalación.

Uso de Corticoides es beneficioso (Asma, EPOC) en el perioperatorio para optimizar la función pulmonar.


Kinesioterapia: todo paciente con riesgo de

complicaciones respiratorias debe ser entrenado con Técnicas de Expansión Pulmonar: ejercicios de respiración profunda, espirometría por incentivo ó ambas técnicas desde el prequirúrgico.

Remisión a un programa de rehabilitación pulmonar.

Antibioticoterapia para control de infecciones cuando sea apropiado.


Tratamiento del dolor. Deambulación temprana.

Consulta neumonológica: se recomienda en pacientes con enfermedad pulmonar moderada o severa, o en aquellos en quienes se considera una neumonectomía.

PROFILAXIS DE TROMBOSIS VENOSA

PROFUNDA Y TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR

Profilaxis del Tromboembolismo VenosoProfilaxis del Tromboembolismo Venoso

Bases racionalesBases racionales

Alta prevalencia de tromboembolismo venoso. El riesgo es hoy mayor que en el pasado por: - Pacientes de edades más avanzadas - Mayor prevalencia de neoplasias - Estadías más prolongadas en unidades de cuidados intensivos

Consecuencias adversas de no prevenirlo.

Eficacia de la tromboprofilaxis.

Alta prevalencia de tromboembolismo venosoAlta prevalencia de tromboembolismo venoso

Grupo de pacientes % TVP

Medicina interna 10 – 20

Cirugía General 15 – 40

Cirugías urológica y ginecológica mayores

15 – 40

Neurocirugía 15 – 40

Artroplastia de cadera y rodilla 40 – 60

Trauma mayor 40 – 80

Lesión de médula espinal 60 – 80

Pacientes en cuidados críticos 10 – 80

Consecuencias adversas de no prevenirloConsecuencias adversas de no prevenirlo

Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.

Costo de investigar a pacientes sintomáticos.

Síndrome post-trombótico.

Eficacia de la tromboprofilaxisEficacia de la tromboprofilaxis

Altamente efectiva en la prevención del TEV, asintomático como sintomático.

Bajo riesgo de sangrado significativo.

La relación costo – efectividad ha sido ampliamente demostrada.

Grado de Riesgo

Edad.

Tipo de cirugía.

Factores de riesgo para TVP /TEP.

Factores de Riesgo Tromboembólico

• Edad• Neoplasias• Inmovilización• Cirugía• Trauma• Episodio previo

tromboembólico• Sepsis

• Embarazo• Anticonceptivos

orales - TRH• Enfermedad Cardíaca• Sindrome nefrótico• Hipercoagulabilidad

(fosfolipídico)• Várices

Nivel de riesgoTVP (%) TEP (%)

Distal Proximal Clínico Fatal

BAJOCirugía menor en pacientes < 40 años sin factores de riesgo adicionales

2 0.4 0.2 <0,01

MODERADOCirugía menor en pacientes con factores de riesgo adicionales

Cirugía en pacientes de 40-60 años sin factores de riesgo adicionales

10 – 20 2 – 4 1 – 2 0,1 – 0,4

ALTOCirugía en pacientes > 60 años sin factores de riesgo adicionales

Cirugía mayor en pacientes de 40-60 años con factores de riesgo adicionales

20 – 40 4 – 8 2 – 4 0,4 – 1,0

MUY ALTOCirugía y múltiples factores de riesgo

40 – 80 10 – 20 4 – 10 0,2 – 5

ESTRATIFICACION DEL RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN CIRUGIA

Métodos de profilaxisMétodos de profilaxis

Profilaxis mecánica

Medias elásticas de compresión graduada

Compresión neumática intermitente Opción en pacientes con alto riesgo hemorrágico

Profilaxis Farmacológica

Heparina no fraccionada

Heparina de bajo peso molecular

- Otros:fondaparinux, apixaban, dabigatran, rivaroxaban

PROFILAXIS SEGUN GRADO DE RIESGO

Geerts et al; Chest 2004

Nivel de riesgo Medidas profilácticas

BAJO No profilaxis específica

Movilización precoz

MODERADO Heparina no fraccionada (HNF)

Heparina bajo peso molecular (HBPM)

ALTO HBPM

HNF o HBPM + profilaxis mecánica

Profilaxis de TVE en cirugía

Cirugía menor sin factores de riesgo adicionales: movilización temprana

Cirugía mayor: profilaxis farmacológica

Alto riesgo de sangrado: profilaxis mecánica

Cirugía mayor con múltiples factores de riesgo: profilaxis combinada

Cirugía Laparoscópica: baja incidencia de enfermedad tromboembólica.No profilaxis rutinaria, excepto en pacientes con factores de riesgo adicionales

Inicio prequirúrgico de la profilaxis farmacológicaInicio prequirúrgico de la profilaxis farmacológica

Justificado fisiopatológicamente

No está universalmente aceptado.

Dosis prequirúrgica Heparina no fraccionada: 2-4 horas antes.

Heparina de Bajo Peso Molecular: 12-24 horas antes.

Reinicio postquirúrgico de la profilaxis farmacológica


Depende de:

Tipo de cirugía. Débito por los drenajes. Riesgo tromboembólico.

Reinicio posoperatorio de heparina: 12 - 24 horas

Alto riesgo de sangrado posquirúrgico:48 horas



Profilaxis extendida 10 días- 1 mes: alto riesgo.

Cirugía mayor en pacientes seleccionados de alto riesgo: Abdomino-pelviana por cáncer: 4 semanas. Ortopédica mayor: 35 días.

Pacientes anticoagulados

El riesgo de sangrado plantea suspensión temporaria en la mayoría de las intervenciones.

Se considera que RIN < 1,5 riesgo

hemorrágico aceptable.

Evaluar riesgo del paciente individual.


Suspensión de anticoagulación oral 5 días previos al procedimiento y reemplazo con Heparina de Bajo Peso Molecular (última dosis 24 horas previas a cirugía).

Reinstaurar anticoagulación con heparina, simultáneamente con dicumarínicos; 12 a 24 horas postquirúrgico hasta alcanzar RIN terapéutico.


Urgencia En pacientes anticoagulados que sufren unacomplicación hemorrágica ó que deben ser sometidos a cirugía de urgencia:

Reversión rápida: Concentrado protrombínico. Vitamina K oral 1-2,5 mg ó EV 0.5-1 mg Plasma fresco.

PROFILAXIS DE INFECCIONES

Profilaxis de Infecciones

Medidas para reducir la incidencia de infecciones del sitio quirúrgico.

Preoperatorias Intraoperatorias Postoperatorias

Infección del sitio quirúrgico

Aquella que se produce dentro de

1 mes de la cirugía.

En presencia de implante dentro de

1 año de la cirugía.

Infección del sitio quirúrgico

Causa más importante de infección nosocomial en el paciente quirúrgico.

2-3º causa de infección intrahospitalaria.

Factores que inciden en infección del sitio quirúrgico:

Contaminación exógena y endógena.Factores generales del Huésped.Técnica quirúrgica/ Duración de la cirugía.

Profilaxis de infecciones Cuidados prequirúrgicos

• Internación prequirúgica breve.• Corrección de enfermedades

concomitantes y factores de riesgo (Obesidad, Diabetes, desnutrición).

• Tratamiento de infecciones preexistentes en sitios alejados.

• Baño prequirúrgico.

• Rasurado.

Profilaxis antibiótica Dosis antibiótica prequirúrgica

Disminuye tasa de infecciones > 50%.No evita otras infecciones nosocomiales. No sustituye otras medidas de control de infecciones.

Momento óptimo: 30-60’ previo a incisión. Dosis intraoperatoria: - Cirugía prolongada (> 3 horas) - Hemorragia severa (> 50% volemia)

Profilaxis antibiótica

Elección del antibiótico profiláctico: contra gérmenes que causan infección en cada localización.

Importante conocer incidencia de gérmenes resistentes en cada institución.

No debería prolongarse más de 24 horas: Favorece la aparición de gérmenes resistentes. Dificulta el diagnóstico microbiológico en pacientes que

presentan infección.

Profilaxis antibiótica

Cirugía de cabeza y cuello, torácica, vascular, hígado y vía biliar, páncreas, ginecológica, mamaria, obstétrica, plástica:

Cefalosporina 1°

Cirugía que involucra vísceras del tubo digestivo, colorrectal:

Metronidazol + gentamicina

Profilaxis de Endocarditis InfecciosaA quienes? Alto riesgo- Válvula protésica. - Endocarditis infecciosa previa.- Cardiopatía congénita reparada ó no. - Valvulopatía en corazón trasplantado.

En cuáles procedimientos?• Dentales: manipulación de mucosa ó región periapical. • Respiratorios: con incisión o biopsia de mucosa respiratoria. • Procedimientos en pacientes con infección gastrointestinal ó genitourinaria. • Procedimientos en piel infectada ó tejido musculoesquelético.• Cirugía cardiovascular.

Qué antibióticos?• Procedimientos dentales y respiratorios: amoxicilina 2 gramos 30-60 minutos previos Alternativa: cefalexina (2 gr), azitromicina ó claritromicina (500 mg), clindamicina (600 mg), ceftriaxona (1 gr EV)• Genitourinario ó gastrointestinal: amoxicilina – vancomicina• Piel y musculoesquelético: beta lactámico- clindamicina- vancomicina• Cirugía cardiovascular: Vancomicina.

Inmunoprofilaxis antitetánica

• Esquema 1º completo + 1 dosis en los últimos 10 años: no revacunar.

• Esquema 1º completo sin dosis en los últimos 10 años: 1 dosis de vacuna

• Sin esquema 1º completo: completar esquema 1º.• Nunca recibió vacuna: 1 dosis de vacuna y 1 dosis

de suero antitetánico, 2ª dosis de vacuna al mes y 3ª al año.

• INDICACION DE SUERO: herida traumática mayor o protetanigénica o cirugía de urgencia con antecedentes de vacunación desconocido o menor de 3 dosis.

Normas Nacionales de Vacunación - Ministerio de Salud Pública 2008

Tratamiento del dolor

Favorece la movilización precoz.

Disminuye la morbilidad postoperatoria.

Disminuye la estadía hospitalaria.

El control del dolor postoperatorio es un indicador de calidad de atención.

Tratamiento del dolor

Dolor agudo / Crónico.

La dosis correcta es la que alivia el dolor.

Se individualiza, titulando en cada caso.

Identificar dosis e intervalo apropiados.

Optimización

Evaluación del paciente y registro frecuente.

Elección de la técnica analgésica correcta.

Tipo y magnitud de la intervención quirúrgica.

Manejo del dolor perioperatorio con técnica multimodal

La analgesia se obtiene mediante diferentes regimenes diferentes regimenes analgésicosanalgésicos, administrados en diferentes niveles anatómicosdiferentes niveles anatómicos (periférico, espinal) que actúan por distintos mecanismos de acción,distintos mecanismos de acción, que permite menores dosis de fármacos y menores efectos adversos.

• Oral• Endovenosa • Epidural en infusión continua• Analgesia controlada por el paciente • Técnicas regionales:

– Bloqueo neurológico periférico– Infiltración local de la herida quirúrgica

AnalgésicosAnalgésicos

OPIOIDESOPIOIDES

DébilesDébilesFuertesFuertes

NO OPIOIDESNO OPIOIDES

A.I.N.EsA.I.N.EsParacetamolParacetamol

Adyuvantes

En casos especiales:

• Esteroides.• Antidepresivos.• Anticonvulsivantes.• Gabapentin/ Pregabalina.• Otros: técnicas de relajación, terapia cognitivo-conductual, agentes físicos (calor, frío,

masajes), acupuntura.

Profilaxis de Hemorragia Digestiva Alta

Cirugía Mayor.Antecedentes de Hemorragia digestiva

alta ó enfermedad ulceropéptica.

• Sucralfato

• Ranitidina

• Inhibidores de Bomba de Protones

EVALUACION NUTRICIONAL

Pacientes con mayor riesgo de desnutrición• Edad avanzada• Enfermedades crónicas• Cáncer• Diabetes• Enfermedades gastrointestinales• Compromiso inmune• Trastornos psiquiátricos

Evaluación del estado nutricional

Impresión clínica

(Valoración Global Subjetiva) Cambios de peso, dieta, capacidad funcional, pérdida

de grasa subcutánea ó de masa muscular.

Antropometría.

Datos de laboratorio.

Cirugía Bariátrica

• Indicaciones:

IMC > 40 Kg/m2 ó > 35 con comorbilidades.

• Equipo multidisciplinario.

• Evaluación: psicológica, nutricional, clínica y cardiológica.

Cirugía Bariátrica

S. Apnea obstructiva del sueño: test funcional respiratorio.

Historia de enfermedad ulcero-péptica: solicitar Endoscopia digestiva.

Enfermedad grasa del hígado- cirrosis hepática: tests función hepática. Ecografía

Función renal en diabéticos, hipertensos. Evaluación de columna cervical(anestesia)

Condiciones generales

Valoración del Soporte Social• Continencia socio- familiar.• Cuidados después de la cirugía.

Valoración del Estado mental• Deterioro de funciones cognitivas.

Psicoprofilaxis Quirúrgica• En pacientes seleccionados.

Situaciones Especiales

EMBARAZO

Ideal posponer cirugía.

Riesgo materno/ fetal

Momento óptimo: 2° Trimestre

1° trimestre riesgo teratogénico.

3° trimestre riesgo de pretérmino.

Adaptar anestesia.

Diabetes y Cirugía

• Afecta a aproximadamente el 7-9 % de la población adulta occidentalizada.

• Se estima que un paciente diabético tiene 50% de posibilidades de requerir una cirugía a lo largo de su vida.

Diabetes y Cirugía

Peores resultados por:

Complicaciones preexistentes

(nefropatía,etc) Mayor morbimortalidad por

enfermedad cardiovascular. Mayor susceptibilidad de infecciones.

Diabetes y CirugíaObjetivos del control glucémico

- Preprandial

- Postprandial

< 140 mg/dl

< 180 mg/dl

ADA ADA

Paciente críticoPaciente crítico

140-180 mg/dl140-180 mg/dl

Paciente no críticoPaciente no crítico

<140 mg/dl pre-prandial <140 mg/dl pre-prandial <180 mg/dl al azar<180 mg/dl al azar

MANEJO MULTIDISCIPLINARIO

Estrategias de tratamiento

PACIENTES NO INSULINOREQUIRIENTES

• Se recomienda suspensión de hipoglucemiantes orales la mañana de la cirugía. Metformina 24 horas previas.

• Corrección con insulina corriente o análogos de acción ultrarápida.

Estrategias de tratamiento

• El metabolismo basal requiere aproximadamente la MITAD de la dosis individual de insulina habitual.

• Iniciar infusión con soluciones con Dextrosa para evitar hipoglucemias.

• Utilizar correcciones con Insulina Corriente ó con análogos de acción ultrarápida ante valores mayores a 150 mg/dl.

• Reevaluar diariamente la dosis de insulina basal.

PACIENTES INSULINOREQUIRIENTES

Pacientes con corticoterapia

Cirugía: supresión ejeInsuficiencia suprarrenal.

• Cirugía menor: dosis matutina habitual.• Stress quirúrgico moderado: dosis habitual.

Hidrocortisona 50 mg EV en la inducción, luego 25 mg c/ 8 horas por 24 horas.

• Stress quirúrgico mayor: dosis habitual.

Hidrocortisona 100 mg EV en la inducción, luego 50 mg c/ 8 horas por 24 horas.

HIV y Cirugía

Evaluación:• Estado nutricional.• Trastornos de coagulación: plaquetopenia

autoinmune, hepatopatías crónicas: hepatitis B y C.• Riesgo cardiovascular.• CD4 en los últimos 3 meses.

Tratamiento antiretroviral– Interrupción: Algunas combinaciones de drogas se

discontinúan todas juntas, otras en forma escalonada.– Interacciones medicamentosas.– Consulta con infectólogo.

Pacientes oncológicos

Quimioterapia: algunas drogas afectan directamente al corazón y al sistema cardiovascular.

•Antraciclinas: miocardiopatía dosis dependiente.•La administración conjunta de 5-FU y cisplatino aumenta la incidencia de eventos isquémicos.


Radioterapia del tórax o mediastino puededañar al corazón y estructuras vasculares:

• Derrame pericárdico, taponamiento y pericarditis constrictiva.

• Miocardiopatía.• Enfermedad coronaria prematura.• Arritmias: trastornos de conducción.• Valvulopatías: mitral o aórtica


Radioterapia y quimioterapia

(especialmente simultáneas) pueden

producir toxicidad pulmonar.

•Neumonitis intersticial o fibrosis pulmonar.

•Bleomicina:10% pacientes.

•Otros: ciclofosfamida, metotrexato, nitrosoureas.

Pacientes oncológicos - Otras consideraciones -

• Desnutrición por varias causas. El periodo perioperatorio sería una de las indicaciones de soporte nutricional.

• Hipercalcemia: cáncer de mama y pulmón, mieloma múltiple, metástasis óseas.

Dosaje y corrección de calcio.

• Radiación de cuello: dosaje de TSH.

Pacientes oncológicos-otras consideraciones-

• Anemia: según etiología: hierro, vitamina B y ácido fólico. Autotransfusión.

• Quimioterapia: neutropenia,

trombocitopenia.

• Si se planea esplenectomía: vacunación previa para neumococo, meningococo y Haemophilus influenza.

QUE DROGAS HAY

QUE SUSPENDER

ANTES

DE UNA CIRUGIA?

Suspensión de drogas

Aspirina: evaluar riesgo de hemorragia perioperatoria versus complicaciones cardiovasculares.

• Suspender 7-10 días previos (Poise 2)

Mantener en todo el periodo perioperatorio en pacientes con alto riesgo cardiovascular.


Ticlopidina: suspender 7-10 días previos. Clopidogrel: suspender 5 días previos. Prasugrel: suspender 7 días previos. Dipiridamol: Riesgo / Beneficio. Suspender 2

días previos.

AINEs / COX 2: discontinuar 3 días antes si hay riesgo de sangrado excesivo ó IRA.


Hipolipemiantes: suspender por miopatía y rabdomiolisis 1 día previo (Fibratos).

Estatinas: continuar en alto riesgo cardiovascular.

Inhibidores de la Recaptación de Serotonina (IRS): discontinuar 3 semanas previas en cirugías con alto riesgo de sangrado.


Diuréticos: 24- 48 horas previas, ó monitoreo de electrolitos.

Anticonceptivos orales / TRH: continuar hasta el día de la cirugía.

Alto riesgo de TVP/TEP suspender 4-6 semanas previas.


• Ciclosporina – Azatioprima – Sulfazalacina: suspender 1 semana antes.

• Leflunomida: suspender 2 semanas previas.

• Modificadores de la respuesta biológica (eternacept, infliximab, rituximab): suspender 2 vidas medias previas a cirugía.


Hierbas medicinales vinculadas con riesgo de sangrado: (especialmente cuando se asocian con medicamentos que inhiben la agregación plaquetaria):

•Ajo: suspender 7 días previos a la cirugía.•Ginkgo: 36 horas antes.•Ginseng: 7 días antes.


Todas las guías y recomendaciones no sustituyen el juicio clínico ante el paciente individual.


Además de influir positivamente en la

morbimortalidad operatoria,

es una importante oportunidad para

trabajar sobre prácticas preventivas,

e iniciar o continuar aspectos

educativos y asistenciales.

Muchas gracias!

evaluacion clinica perioperatoria carlota salomón

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