evaluación cardiológica perioperatoria

EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA PREOPERATORIA

Alejandro Paredes C.Residente Programa de Formación

en CardiologíaPontificia Universidad Católica de Chile

Santiago, Septiembre, 2011.

• Enfermedad cardiaca fuente potencial complicaciones.

• Riesgo de complicaciones perioperatorias depende del estado previo del

paciente, presencia de comorbilidades, magnitud y duración del

procedimiento quirúrgico.

• Mecanismos de isquemia miocárdica perioperatoria:

• Desajuste crónico entre el aporte y la demanda del flujo sanguíneo

en respuesta a las necesidades metabólicas

• Rotura de la placa coronaria debido a procesos inflamatorios

vasculares

• Morbimortalidad perioperatoria es principalmente un problema de la

población adulta.

Introducción

Introducción

• Muerte perioperatoria cardiaca:

• DECREASE 3.5%

• POISE 1.6%*4.4% IAM no fatal

• Cirugía mayor no cardiaca se asocia a una incidencia de muerte cardiaca en 0,5-1,5% y de complicaciones cardiacas graves en 2-3,5%.

• Comorbilidades del paciente que requiere cirugía principalmente son enfermedades cardiovasculares.

a. Alto riesgo (riesgo > 5%):- Cirugía aórtica u otra cirugía vascular mayor

- Cirugía vascular periférica

b. Riesgo intermedio (riesgo 1-5%):- Endarterectomía carotídea o reparación endovascular de un aneurisma aórtico

- Cirugía de cabeza y cuello

- Cirugía intratorácica o intraperitoneal

- Cirugía ortopédica

- Cirugía de próstata

c. Riesgo bajo (riesgo < 1%):- Procedimientos endoscópicos

- Procedimientos superficiales

- Cirugía de catarata

- Cirugía de mama

Tipos de cirugía

Identificar condiciones cardíacas activas que implican un alto riesgo

quirúrgico:

a. Síndromes coronarios agudos:

- Angina inestable o severa (clase III y IV)

- IAM reciente (> 7 días y < 1 mes)

b. IC descompensada

c. Arritmias severas: BAV 3° grado, BAV 2º grado Mobitz II, BAV de alto grado,

bradicardia sintomática, arritmias SV con FC no controlada (> 100), TV nueva

d. Enfermedad valvular severa:

- EA severa (sintomática, área < 1 cm2, gradiente > 40 mmHg)

- EM sintomática

Historia clínica

Historia clínica

Determinar los factores de

riesgo clínicos:

a. Historia de enfermedad coronaria

(IAM previo por historia o q en

ECG; angina clase I o II) o IC

b. Historia de enfermedad

cerebrovascular

c. DM

d. IR

Son factores de riesgo menor:

a. Edad > 70 años

b. ECG anormal (HVI, BCRI,

alteraciones ST-T)

c. Ritmo distinto al sinusal

d. HTA no controlada

No están incorporados en el algoritmo pero la

presencia de múltiples FR menores aumentan

la sospecha de CAD.

Historia clínica

Determinar la CF del paciente:

a. Excelente (> 10 MET)

b. Buena (7-10 MET)

c. Moderada (4-7 MET)

d. Pobre (< 4 MET)

* Equivalencia:

- 4 MET: Subir un piso.

- 7 MET: Trotar o bailar.

- 10 MET: Deportes como fútbol, tenis, basquetbol, natación.

- Examen Cardiovascular debe incluir:

- Determinación de signos vitales

- Palpación y auscultación precordial

- Soplos carotídeos y pulso venoso yugular

- Auscultación pulmonar

- Palpación abdominal

- Examen de las extremidades (edema e integridad vascular).

- Anemia puede exacerbar la isquemia miocárdica.

- Hcto < 28% se asocia a mayor incidencia de isquemia perioperatoria.

Examen físico y Laboratorio

Pueden dividirse en marcadores de:

- Isquemia y daño miocárdico- Troponina T e I

- cTnT: leves aumentos representan un peor pronóstico en 2-5 veces

- Inflamación - PCR: potencial identificador de mayor riesgo de placa coronaria inestable

- Disfunción del VI- BNP y NT-proBNP

- Valor pronóstico adicional para la mortalidad a largo plazo y eventos cardiacos

tras cirugía mayor no cardiaca

Biomarcadores

“Pruebas adicionales deben reservarse para los pacientes en los que los resultados

de las pruebas puedan influir en la modificación del manejo.”

- En pacientes con enfermedad coronaria conocida, AVC o enfermedad

arterial periférica que van a cirugía de riesgo intermedio (clase I).

- En pacientes que van a cirugía vascular con al menos 1 FR (clase I) o sin

FR (clase IIa).

- En pacientes que van a cirugía de riesgo intermedio con al menos 1 FR

(clase IIb).

* No recomendado en pacientes asintomáticos que van a cirugía de bajo

riesgo (clase III).

ECG

- Evaluación de la función del ventrículo izquierdo en pacientes

programados para cirugía de alto riesgo (clase IIa)

- En pacientes con disnea de causa desconocida (clase IIa)

- En pacientes con IC actual o previa que presentan progresión de la

disnea o deterioro del estatus clínico (clase IIa)

Ecocardiograma

- En pacientes con 3 ó más FR y pobre CF (< 4 MET) que van a cirugía

vascular si alterará manejo (clase IIa).

- En pacientes con 1 ó 2 FR y pobre CF (< 4 MET) que van a cirugía

vascular o cirugía de riesgo intermedio si alterará manejo (clase IIb).

* También en pacientes con 1 ó 2 FR y buena CF (> 4 MET) que van a

cirugía vascular si alterará manejo (clase IIb).

Test de isquemia no invasivo

a. Paso 1: Determinar la urgencia de la cirugía no cardíaca.

-Si la cirugía es de emergencia no hay tiempo para una evaluación

cardíaca detallada y el consultor debe remitirse a hacer recomendaciones

sobre el manejo perioperatorio.

Si no seguir a paso 2.

b. Paso 2: Hay presencia de una condición cardíaca activa?

-Si existe una condición cardíaca activa la cirugía electiva debe

posponerse hasta que el problema haya sido clarificado y tratado (ej.

coronariografía en IAM o AI).


c. Paso 3: Es una cirugía de bajo riesgo?

-Si la cirugía es de bajo riesgo proceder con la cirugía.


Algoritmo

d. Paso 4: Tiene el paciente una buena CF?

- Si el paciente es asintomático, con buena CF (MET > 4) proceder con la

cirugía.

Si no (pobre CF o desconocida) seguir a paso 5.

e. Paso 5: Determinar la presencia de FR clínicos para definir la

necesidad de evaluación adicional

- Si el paciente no tiene FR clínicos proceder con la cirugía.

- Si el paciente tiene 1 o 2 FR clínicos proceder con la cirugía con control

de FC con -bloqueo o considerar test no invasivos si cambiarán manejo.

- Si el paciente tiene 3 o más FR habitualmente debe considerarse test no

invasivos si cambiarán manejo.

Algoritmo

Proceder a la cirugía sin mayor evaluación:

• Cirugía de emergencia

• Cirugía de bajo riesgo

• Paciente con buena CF

• Paciente sin FR

Cancelar cirugía en caso de condición cardíaca de alto riesgo.

Test no invasivo en caso de >3 FR y en algunos casos con 1-2 FR.

Estrategias de reducción del riesgo

• Farmacológica:

• Beta bloqueadores

• Estatinas

• Nitratos

• iECA y ARA-II

• Antagonistas del calcio

• Ivabradina

• Agonistas de los receptores alfa-2

• Diuréticos

• Aspirina

• Tratamiento anticoagulante

• Revascularización

• Monitorización perioperatoria

• Anestesia

• Manejo del dolor post-operatorio

• Mayoría de los estudios muestran disminución de la incidencia de

isquemia miocárdica, IAM y muerte cardíaca en pacientes de alto riesgo

cardiovascular.

• Metanálisis de 5 estudios incluyendo el POISE mostró disminución de la

isquemia miocárdica y de la mortalidad total.

• Otro metanálisis de 11 estudios mostró disminución de la incidencia de

isquemia miocárdica, IAM y muerte cardíaca, siendo el beneficio mayor

en pacientes de mayor riesgo (IAM previo).

Betabloqueo perioperatorio

- Estudió el uso de metoprolol de liberación extendida en dosis fija,

comenzando el día de la cirugía (2-4 h antes por 30 d), en más de 8000

pacientes sometidos a cirugía no cardíaca.

- Dosis inicial de metoprolol de 100 mg 2-4 h antes de la cirugía si FC >

50 y PAS > 100 y 2ª dosis de 100 mg en las 6 h siguientes si FC > 80 y

PAS > 100. Luego 200 mg 1 vez al día.

- Disminución de eventos CV (muerte CV, IAM, PCR) pero un aumento

del riesgo de AVE y la mortalidad global.

- Sugiere que el uso rutinario de BB en pacientes vírgenes a tratamiento

el día de la cirugía y sin titulación de dosis no es útil y puede ser nocivo.

POISE

- Estudió el uso de bisoprolol y/o fluvastatina en pacientes de riesgo

intermedio sometidos a cirugía no cardíaca (inicio hasta el día de la

cirugía, media 34 d antes).

- Dosis inicial de bisoprolol de 2.5 mg/d si FC > 50 y ajustada hasta un

máximo de 10 mg/d para una FC 50-70.

- Se observó una disminución de muerte cardíaca e IAM, sin aumento en

la incidencia de AVE o la mortalidad.

DECREASE IV

• Reducción de la mortalidad cardiaca y el IM mediante la administración

de bloqueadores beta en pacientes con factores clínicos de riesgo que

van a ser sometidos a cirugía de alto riesgo (fundamentalmente vascular).

• Tratamiento perioperatorio con bloqueadores beta es costo-efectivo.

• Pacientes con isquemia extensa documentada por pruebas de estrés

tienen un riesgo particularmente alto de complicaciones cardiacas

perioperatorias a pesar del tratamiento con bloqueadores beta.


- No están contraindicados en la claudicación intermitente.

- En pacientes EPOC programados para cirugía vascular, el uso de bloqueadores beta cardioselectivos se asoció a una reducción de la mortalidad.

- FC objetivo: 60-70 x’ y PAS cercana a 100 mm Hg

- Es aconsejable el uso de un bloqueador beta-1 selectivo sin actividad simpaticomimética intrínseca.

- El tratamiento debe iniciarse idealmente entre 30 días y 1 semana, como mínimo, antes de la cirugía.

- Recomendados: Bisoprolol (2.5 mg) o Metoprolol (50 mg)

Mitos y verdades de los B-bloqueadores…

Recomendaciones

- Pacientes usuarios de BB: Recomendado.

- Pacientes con CAD conocida, test de isquemia (+) o múltiples FRCV:

a. Cirugía vascular: Razonable.

b. Cirugía de riesgo intermedio: Razonable.

- Pacientes sin o con 1 FRCV: Utilidad incierta.


* El BB debe ser iniciado días a semanas antes de la cirugía y mantenido

durante el intra y postoperatorio a fin de mantener una FC 60-80 en

ausencia de hipotensión.

Estatinas

• Favorecen la estabilización de la placa coronaria.

• Efecto pleiotrópico

• Reducen significativamente la mortalidad– 44% en cirugía no cardiaca

– 59% en cirugía vascular

• Estudio DECREASE III

• Riesgo bajo de rabdomiolisis

• Recomendadas: Rosuvastatina, Atorvastatina y Fluvastatina de liberación prolongada.

Nitratos

• Reducción de la isquemia miocárdica perioperatoria sin incidencia en

IAM o muerte de origen cardiaca.

• Uso perioperatorio de nitroglicerina podría suponer un riesgo

hemodinámico significativo para los pacientes

– Taquicardia

– Hipotensión

• Puede considerarse la administración perioperatoria de nitroglicerina

para la prevención de eventos isquémicos adversos (IIb)

IECA y ARA-II

• Preservan la función orgánica.

• Estudio QUO VADIS

• Riesgo de hipotensión.

• Se recomienda suspender

tratamiento 24 hr previo a la

cirugía.

Antagonistas del calcio

• Dihidropiridinas no actúan directamente sobre la FC.

• Falta de estudios con tamaño muestral adecuado.

• Evitar el uso de AC tipo dihidropiridínicos.

• Verapamilo y Diltiazemopción en caso de contraindicación de B-bloqueo

Ivabradina

• Inhibidor específico del marcapasos en el nódulo sinoauricular.

• Reductor de la FC independiente de la activación simpática.

• No afecta a la presión arterial ni a la contractilidad miocárdica.

• Reducción de isquemia e IM falta N° de estudios

Agonistas de los receptores alfa-2

• Pueden reducir la liberación de catecolaminas durante la cirugía.

• Beneficio aparentemente limitado a cirugía vascular.

• Puede considerarse su uso para la reducción del riesgo de

complicaciones cardiovasculares perioperatorias en pacientes de cirugía

vascular (Clase IIb)

Otros

Diuréticos

• Efecto reductor moderado de la

PA.

• Potenciales alteraciones

hidroelectrolíticas Arritmias

• Control perioperatorio del

potasio y magnesio.

Aspirina

• Sólo debe retirarse la aspirina si el riesgo de hemorragia supera los beneficios cardiacos potenciales.

• Pacientes tratados con agentes antiplaquetarios y con hemorragia perioperatoriaexcesiva o potencialmente mortal, se recomienda la transfusión de plaquetas o la administración de otros agentes prohemostáticos.

• Se asocia a un aumento de hemorragias durante la cirugía.

• Evaluar riesgo de hemorragias v/s trombosis.

• INR objetivo para cirugía < 1.5

• Reinicio de Heparinas 12 hr post procedimiento

• Procedimientos de alto riesgo de hemorragia son aquellos en los que no

se puede realizar compresión.

• Reversión del efecto anticoagulante: Vit. K 2.5 – 5 mg VO o EV

Se puede agregar PFC en caso de requerir un efecto más rápido.

Tratamiento anticoagulante

• t ½ HNF: 4-6 hr

• Reversión del efecto Heparina: Sulfato de Protamina 1 mg por cada

100 U de Heparina administrada las 2 últimas horas.

• Dosis máxima: 50 mg

• Reversión HBPM: puede utilizarse sulfato de protamina intravenosa,

aunque la actividad anti-Xa nunca se neutraliza completamente (máximo,

60-75%)

Tratamiento anticoagulante

Cardiopatía isquémica

a. Paciente con IAM reciente o AI inestable o severa

- En pacientes con IAM reciente la cirugía debe posponerse por al menos

4-6 sem, que es el período de cicatrización del IAM (idealmente después

de 3 m).

La decisión de revascularización quirúrgica o con PCI depende de los

hallazgos de la coronariografía.

- En pacientes con AI debe posponerse la cirugía hasta su estabilización o

revascularización.

Si la cirugía es de urgencia se recomienda coronariografía y angioplastía

de la lesión culpable.

Condiciones específicas


b. Paciente con angina crónica:

- Debe establecerse la CF (debe ser > la carga impuesta por la cirugía).

- En la mayoría puede establecerse por la historia clínica pero en casos

dudosos se recomienda un test no invasivo.

- Si el TE es precozmente positivo (primer estadio de Bruce o FC < 120) o

intensamente positivo (IDST > 2 mm) o hay respuesta inadecuada de la

PA se recomienda coronariografía preoperatoria y revascularización si

procede.

- Si una patología ortopédica o vascular periférica impide un TE usar Eco

dobutamina o cintigrafía de perfusión.

* Según guía previa si paciente ha sido sometido a revascularización en

los últimos 5 años o evaluación coronaria en los últimos 2 años y persiste

asintomático no se requiere estudio.



c. Paciente con alto riesgo de CAD:

- En pacientes con buena CF (> 4 MET) no es necesario un test no

invasivo.

- En pacientes pobre CF (< 4 MET) y 3 ó más FR que van a cirugía

vascular se recomienda un test no invasivo si alterará manejo y considerar

en pacientes con pobre CF (< 4 MET) y 1 o 2 FR que van a cirugía

vascular o cirugía de riesgo intermedio si alterará manejo.


HTA

- En HTA grado 3 (PAS > 180 y PAD > 110) el riesgo de retardar la cirugía

vs operar con HTA no controlada deben ser balanceados.

Habitualmente es posible controlar la PA en cuestión de horas con

agentes ev.

- En pacientes con HTA crónica deben mantenerse los antihipertensivos

hasta la mañana de la cirugía. Algunos autores sugieren suspender los

IECA o ARA-II la mañana de la cirugía y reiniciarlos en el postoperatorio

sólo si la volemia es normal a fin de disminuir el riesgo de falla renal

perioperatoria.


Valvulopatías

- En EA severa o sintomática (riesgo de mortalidad de 10%) previo a la

cirugía se requiere cirugía de recambio valvular o valvuloplastía

percutánea (sólo como puente a la cirugía pero puede ser una alternativa

en pacientes de alto riesgo por comorbilidad).

- En EM severa previo a la cirugía es necesaria la reparación quirúrgica o

valvuloplastía percutánea con balón (puede ser definitiva).

- En la IM o IA severa es importante una reducción adecuada de la

poscarga (para aumentar el flujo anterógrado) y puede ser necesario el

monitoreo HDN invasivo para control adecuado de la volemia y

contractilidad.


Valvulopatías

- Tanto en pacientes con prótesis valvulares (alto riesgo) y valvulopatías

adquiridas (riesgo moderado) se recomienda profilaxis de endocarditis.

a. Procedimientos dentales, orales, del tracto respiratorio y esófago:

Amoxicilina 2 g vo 1 hora antes del procedimiento.

b. Procedimientos del tracto digestivo (excepto esófago) y genitourinario:

Ampicilina 2 g iv + Gentamicina 1,5 mg/kg iv 30 min antes y ampicilina 1 g

vo a las 6 h.


Prótesis valvulares mecánicas

- En pacientes con prótesis valvulares es necesario profilaxis para

endocarditis y un adecuado manejo de la anticoagulación.

- En procedimientos mínimamente invasivos (dentales, Bp superficiales)

basta con reducir transitoriamente el INR a rango subterapéutico y retomar

la dosis habitual de TACO inmediatamente después.

- En procedimientos con alto riesgo de sangramiento se recomienda

terapia con heparina perioperatoria, especialmente en aquellos pacientes

con alto riesgo de tromboembolismo: válvula en posición mitral,

tromboembolismo reciente (último año) o > 3 FR (prótesis mecánica,

historia de tromboembolismo, FA, FE < 30%, condición de

hipercoagulabilidad.


Arritmias

- FA: Se recomienda terapia perioperatoria con heparina ev o HBPM para

cubrir los períodos de anticoagulación subterapéutica.

- Taquiarritmias: La ESV aislada y la TVNS no se tratan o puede usarse

infusión de lidocaína durante la intervención.

- Bloqueos: En bloqueos de alto grado debe instalarse MP transitorio. En

bloqueos bifasciculares (ej. BCRI o BCRD más HIA o HIP) con o sin BAV

de 1er grado el MP no está indicado y sólo se indica si hay historia de

síncope.

IC

- Puede ser necesario el monitoreo HDN invasivo para control adecuado

de la volemia (evitar sobrecarga de volumen) y contractilidad (inótropos).


Marcapasos y CDI

- Pacientes con MP se recomienda el chequeo 3-6 m antes de la cirugía y

su rechequeo después de la cirugía, especialmente en caso de uso

significativo de electrocauterio.

Si el paciente es dependiente de MP el MP debe programarse en modo

asincrónico antes de la cirugía (VOO o DOO) o debe aplicarse un imán

sobre el MP durante la cirugía para evitar la inhibición del MP por

interferencia electromagnética.

- Pacientes con CDI el dispositivo debe estar en off (la función

antitaquicardia debe apagarse antes de la cirugía para evitar que las

señales del electrocauterio sean interpretadas como TV o FV) y debe

reactivarse después de la cirugía.

El efecto de un imán en un CDI depende del modelo.


Cirugía de revascularización

- Pacientes con AI de alto riesgo o IAM sin SDST (clase I)

- Pacientes con IAM con SDST (clase I)

- Pacientes con angina estable que tienen enfermedad de tronco,

enfermedad de 3 vasos (beneficio mayor si FE < 0.50) o bien enfermedad

de 2 vasos con compromiso de ADA proximal y FE < 0.50 o test no

invasivo positivo (clase I).

Revascularización preoperatoria

Angioplastía

- No útil en prevención de eventos vasculares perioperatorios, excepto en

pacientes en que está indicado en forma independiente por un SCA (o por

angina estable si está indicada).

- Respecto al manejo perioperatorio de pacientes con PCI previo:

a. PCI sin stent (balonplastía): Retardar la cirugía por al menos 2 sem

para permitir la curación del vaso plastiado. Mantener AAS perioperatoria.

b. BMS: Retardar la cirugía por 1 mes para permitir la endotelización

parcial del stent y disminuir el riesgo de trombosis (pero idealmente no

más allá de 1 año por la probabilidad de reestenosis). El clopidogrel

puede suspenderse después de 1 mes y la AAS debe mantenerse.

C. DES: Retardar la cirugía por al menos 1 año por el riesgo de trombosis

tardía. El clopidogrel puede suspenderse después de 1 año y la AAS

debe mantenerse.

Revascularización preoperatoria

* Se requieren 5 días a 1 semana de suspensión del Clopidogrel previo a una cirugía.

• El beneficio de catéter de arteria pulmonar a partir de RCT es equívoco

y un estudio de cohorte grande mostró potencial daño.

• Puede considerarse en pacientes inestables en riesgo de deterioro

HDN pero no está indicado de rutina.

• La determinación postoperatoria de Tpn está indicada en pacientes con

cambios ECG o dolor torácico sugerente de SCA, pero no está indicada

de rutina.

• El uso de monitores del segmento ST puede considerarse en pacientes

con CAD conocida que se someten a cirugía vascular.

Monitorización perioperatoria

EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA PREOPERATORIA

Alejandro Paredes C.Residente Programa de Formación

en CardiologíaPontificia Universidad Católica de Chile

Santiago, Septiembre, 2011.

evaluación cardiológica perioperatoria

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