ii diretriz perioperatoria-sbc

Diretrizes

II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Sumrio

1. Definio do problema ....................................................................................................................... pgina 31.1. Objetivo da Diretriz ....................................................................................................................................... pgina 3 1.2. Metodologia e evidncias ............................................................................................................................. pgina 3

2. Avaliao geral ..................................................................................................................................... pgina 42.1. Histria ........................................................................................................................................................ pgina 42.2. Exame fsico ................................................................................................................................................ pgina 42.3. Exames subsidirios .................................................................................................................................... pgina 52.3.1. Eletrocardiograma ................................................................................................................................... pgina 52.3.2. Radiografia de trax ................................................................................................................................ pgina 62.3.3. Recomendaes para solicitao de exames laboratoriais ..................................................................... pgina 62.4. Algoritmos de avaliao perioperatria ....................................................................................................... pgina 62.4.1. Etapas da avaliao perioperatria .......................................................................................................... pgina 62.4.2. Consideraes sobre os algoritmos de avaliao cardiolgica pr-operatria ........................................ pgina 7 Fluxograma 1 - Fluxograma para avaliao perioperatria .......................................................................... pgina 7

3. Avaliao perioperatria suplementar ....................................................................................... pgina 83.1. Avaliao da funo ventricular em repouso ............................................................................................... pgina 83.2. Testes no invasivos para a deteco de isquemia miocrdica .................................................................... pgina 83.2.1. Eletrocardiograma de esforo ................................................................................................................. pgina 93.2.2. Cintilografia de perfuso miocrdica com estresse ................................................................................ pgina 93.2.3. Ecocardiograma de estresse com dobutamina ........................................................................................ pgina 93.2.4. Recomendaes para realizao de cintilografia de perfuso miocrdica ou ecocardiograma com estresse no pr-operatrio ............................................................................................. pgina 93.2.5. Servios onde no esto disponveis os exames com imagem paradeteco de isquemia miocrdica ..................................................................................................................... pgina 103.3. Holter ........................................................................................................................................................... pgina 103.4. Cineangiocoronariografia ............................................................................................................................. pgina 103.5. BNP .............................................................................................................................................................. pgina 10

4. Avaliao especfica ........................................................................................................................... pgina 114.1. Doena aterosclertica coronariana (DAC) .................................................................................................. pgina 114.2. Hipertenso arterial sistmica ..................................................................................................................... pgina 114.3. Insuficincia cardaca congestiva (ICC) ........................................................................................................ pgina 124.4. Valvopatias .................................................................................................................................................. pgina 124.5. Arritmias cardacas ..................................................................................................................................... pgina 144.6. Distrbios da conduo ............................................................................................................................... pgina 154.7. Marca-passo definitivo e cardiodesfibrilador implantvel ............................................................................. pgina 154.7.1. Portadores de marca-passos cardacos convencionais (unicamerais, bicamerais ou multicamerais) .................................................................................................... pgina 154.7.1.1. Marca-passos implantados h menos de 60 dias ...................................................................................... pgina 154.7.1.2. Marca-passos que esto prximos ao fim de vida ..................................................................................... pgina 154.7.1.3. Fase segura da estimulao cardaca ........................................................................................................ pgina 15

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4.7.2. Portadores de CDI ................................................................................................................................... pgina 164.7.3. Cardioverso ou desfibrilao eltrica de emergncia ........................................................................... pgina 164.7.4. Litotripsia ................................................................................................................................................. pgina 164.7.5. Ressonncia magntica ............................................................................................................................ pgina 174.7.6. Radioterapia ............................................................................................................................................ pgina 174.7.7. Recomendaes ...................................................................................................................................... pgina 174.8. Transplantes ................................................................................................................................................ pgina 174.8.1. Fgado ...................................................................................................................................................... pgina 174.8.2. Rim .......................................................................................................................................................... pgina 184.9. Cardiopatia e gravidez ................................................................................................................................. pgina 194.9.1. Riscos maternos ....................................................................................................................................... pgina 194.9.2. Riscos obsttricos .................................................................................................................................... pgina 204.9.3. Riscos fetais ............................................................................................................................................. pgina 204.9.4. Consideraes quanto anestesia .......................................................................................................... pgina 204.9.5. Segurana para utilizao de exames subsidirios no pr-operatrio de paciente cardiopata gestante ........................................................................................................................ pgina 204.9.6. Recomendaes gerais para a cirurgia no obsttrica e no cardaca em gestante cardiopata ...................................................................................................................................... pgina 204.10. Procedimentos odontolgicos ................................................................................................................... pgina 214.10.1. Uso de anestsicos locais: usar ou no vasoconstritores locais ............................................................ pgina 214.10.2. Procedimentos odontolgicos em pacientes que utilizam antitrombticos(aspirina, clopidogrel, heparina, anticoagulantes orais) ................................................................................... pgina 214.10.3. Consideraes especficas para odontologistas .................................................................................... pgina 214.10.4. Uso associado de antibiticos com anticoagulantes ............................................................................. pgina 224.10.5. Recomendaes gerais .......................................................................................................................... pgina 224.11. Operaes da aorta ................................................................................................................................... pgina 22

5. Consideraes para pacientes de alto risco ............................................................................ pgina 235.1. Quando o risco cardiovascular muito elevado operar ou no operar? .................................................... pgina 235.2. Escolha do hospital ...................................................................................................................................... pgina 23

6. Medidas para a reduo do risco cirrgico ............................................................................... pgina 246.1. Terapia medicamentosa perioperatria ....................................................................................................... pgina 246.1.1. Betabloqueadores .................................................................................................................................... pgina 246.1.2. Estatina .................................................................................................................................................... pgina 256.1.3. Alfa-agonistas .......................................................................................................................................... pgina 266.1.4. Bloqueadores dos canais de clcio ......................................................................................................... pgina 266.1.5. Antiagregantes plaquetrios .................................................................................................................... pgina 266.2. Revascularizao miocrdica ...................................................................................................................... pgina 276.3. Profilaxia para tromboembolismo venoso ................................................................................................... pgina 276.3.1. Recomendaes gerais ............................................................................................................................ pgina 296.3.2. Cirurgias gerais ........................................................................................................................................ pgina 296.3.3. Cirurgias vasculares ................................................................................................................................ pgina 306.3.4. Cirurgias ginecolgicas ............................................................................................................................ pgina 306.3.5. Cirurgias urolgicas ................................................................................................................................. pgina 306.3.6. Cirurgias laparoscpicas .......................................................................................................................... pgina 306.3.7. Cirurgias baritricas ................................................................................................................................. pgina 31

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6.3.8. Cirurgias torcicas ................................................................................................................................... pgina 316.3.9. Cirurgias ortopdicas .............................................................................................................................. pgina 316.3.9.1. Cirurgia eletiva de prtese de quadril ...................................................................................................... pgina 316.3.9.2. Cirurgia eletiva de prtese de joelho ....................................................................................................... pgina 316.3.9.3. Novas drogas na preveno do tromboembolismo venoso nas cirurgias eletivas de prtese de quadril e joelho ................................................................................................................. pgina 316.3.9.4. Artroscopia de joelho ............................................................................................................................. pgina 316.3.9.5. Cirurgia de fratura de quadril .................................................................................................................. pgina 326.3.9.6. Incio da tromboprofilaxia nas grandes cirurgias ortopdicas .................................................................... pgina 326.3.9.7. Screening para TVP pr-alta hospitalar ..................................................................................................... pgina 326.3.9.8. Durao da tromboprofilaxia ................................................................................................................... pgina 326.3.9.9 Cirurgia eletiva na medula espinhal .......................................................................................................... pgina 326.3.10. Neurocirurgia ........................................................................................................................................ pgina 326.3.11. Trauma ................................................................................................................................................... pgina 326.3.12. Leso aguda da medula espinhal ........................................................................................................... pgina 336.3.13. Cirurgias oncolgicas ............................................................................................................................. pgina 336.4. Manejo da anticoagulao no perioperatrio ............................................................................................... pgina 336.4.1. Risco de tromboembolismo .................................................................................................................... pgina 336.4.1.1. Pacientes de alto risco ............................................................................................................................ pgina 336.4.1.2. Pacientes de risco intermedirio .............................................................................................................. pgina 336.4.1.3. Pacientes de baixo risco .......................................................................................................................... pgina 336.4.2. Procedimentos com baixo risco de sangramento .................................................................................... pgina 346.4.3. Recomendaes ....................................................................................................................................... pgina 346.4.3.1. Pacientes de baixo risco para tromboembolismo ...................................................................................... pgina 346.4.1.2. Pacientes de alto risco para tromboembolismo ........................................................................................ pgina 346.4.1.3. Pacientes de risco intermedirio para tromboembolismo .......................................................................... pgina 346.4.1.4. Procedimentos de baixo risco de sangramento ......................................................................................... pgina 346.4.1.5. Procedimentos de urgncia ..................................................................................................................... pgina 346.4.4. Reverso da terapia anticoagulante para procedimentos cirrgicos ...................................................... pgina 346.5. Profilaxia de endocardite infecciosa ............................................................................................................ pgina 346.5.1. Procedimentos odontolgicos e preveno de endocardite infecciosa .................................................. pgina 366.5.2. Procedimento cirrgico e preveno de endocardite infecciosa ............................................................ pgina 366.5.3. Indicaes para profilaxia de endocardite .............................................................................................. pgina 366.6. Controle glicmico ....................................................................................................................................... pgina 376.6.1. Pr-operatrio .......................................................................................................................................... pgina 376.6.1.1. Controle glicmico pr-operatrio no paciente ambulatorial .................................................................... pgina 386.6.1.2. Momento ideal de suspenso de medicaes .......................................................................................... pgina 386.6.1.3. Controle glicmico pr-operatrio no paciente internado ........................................................................ pgina 386.6.1.4. Controle glicmico no dia da cirurgia (em jejum) para pacientes que cursam com hiperglicemia ............................................................................................................. pgina 396.6.1.5. Portadores de diabetes melito tipo 1 ....................................................................................................... pgina 396.6.1.6. Cirurgia de emergncia em diabticos ..................................................................................................... pgina 396.6.2. Intraoperatrio ........................................................................................................................................ pgina 396.6.3. Ps-operatrio ......................................................................................................................................... pgina 396.7. Consideraes sobre anestesias e o intraoperatrio .................................................................................... pgina 406.7.1. Oferta e consumo de oxignio tecidual ................................................................................................... pgina 406.7.2. Monitorao hemodinmica guiada por metas ....................................................................................... pgina 41

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6.7.3. Monitorao perioperatria do dbito cardaco ..................................................................................... pgina 416.7.4. Escolha da tcnica anestsica .................................................................................................................. pgina 416.7.5. Escolha do agente anestsico .................................................................................................................. pgina 426.7.6. Manuteno da temperatura corporal ..................................................................................................... pgina 426.7.7. Uso da nitroglicerina no perioperatrio .................................................................................................. pgina 426.7.8. Suporte ventilatrio no perioperatrio .................................................................................................... pgina 426.7.8.1. Presso controlada x volume controlado .................................................................................................. pgina 426.7.8.2. Volume corrente ..................................................................................................................................... pgina 426.7.8.3. Presso positiva ao final da expirao (PEEP) ............................................................................................ pgina 436.7.8.4. Manobras de recrutamento alveolar ........................................................................................................ pgina 436.7.8.5. Frao inspirada de oxignio ................................................................................................................... pagina 436.7.8.6. Desmame da ventilao mecnica (VM) .................................................................................................. pagina 436.7.8.7. Analgesia ps-operatria e manobras ps-operatrias para aumento do volume pulmonar ....................... pgina 436.8. Monitorao perioperatria ......................................................................................................................... pgina 43

7. Sndromes coronarianas agudas no perioperatrio .............................................................. pgina 44

8. Cirurgia de urgncia ............................................................................................................................ pgina 46

9. Avaliao de comorbidades ............................................................................................................ pgina 469.1. Doenas da tireoide .................................................................................................................................... pgina 469.1.1. Hipotireoidismo ....................................................................................................................................... pgina 469.1.1.1. Recomendaes gerais ............................................................................................................................ pgina 469.1.1.2. Recomendaes para cirurgia de urgncia em pacientes com hipotireoidismo grave ou coma mixedematoso .............................................................................................. pgina 469.1.2. Hipertireoidismo ..................................................................................................................................... pgina 479.1.2.1. Manifestaes clnicas no hipertireoideo com repercusses no perioperatrio .......................................... pagina 479.1.2.2. Recomendaes gerais ............................................................................................................................ pagina 479.1.2.3. Recomendaes para procedimentos cirrgicos de urgncia ou emergncia ............................................. pgina 489.1.2.4. Tratamento da tempestade tireotxica ..................................................................................................... pgina 489.2. Insuficincia adrenal .................................................................................................................................... pgina 489.2.1. Quadro clnico da insuficincia adrenal .................................................................................................. pgina 489.2.2. Identificao de pacientes de risco de IA ................................................................................................ pgina 489.2.3. Doses de suplementao de corticoide ................................................................................................... pgina 499.2.3.1. Estresse cirrgico leve .............................................................................................................................. pgina 499.2.3.2. Estresse cirrgico moderado .................................................................................................................... pgina 499.2.3.3. Estresse cirrgico elevado ........................................................................................................................ pgina 499.2.3.4. Situao especial de sndrome de Cushing .............................................................................................. pgina 499.3. Obesidade e cirurgia baritrica .................................................................................................................... pgina 499.3.1. Peculiaridades na avaliao do risco cirrgico em obesos ...................................................................... pgina 499.3.1.1. Risco perioperatrio relacionado obesidade ......................................................................................... pgina 509.3.2. Recomendaes especficas para a avaliao pr-operatria de acordo com o IMC e o porte cirrgico ............................................................................................................... pgina 509.3.2.1. Obesidade de qualquer grau e cirurgia de porte baixo ............................................................................. pgina 509.3.2.2. Obesidade grau 1, 2 e 3 e cirurgia de porte intermedirio e alto .............................................................. pgina 50

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9.3.3. Recomendaes para a reduo do risco ................................................................................................. pgina 509.3.3.1. Cuidados no intraoperatrio .................................................................................................................... pgina 509.3.3.2. Cuidados no ps-operatrio ................................................................................................................... pgina 519.3.4. Cirurgia baritrica .................................................................................................................................... pgina 519.4. Doenas hematolgicas .............................................................................................................................. pgina 519.4.1. Doena falciforme (SS/SC/Stal) .............................................................................................................. pgina 529.4.2. Plaquetopenia .......................................................................................................................................... pgina 529.4.3. Anticorpos antifosfolpides e trombofilias hereditrias .......................................................................... pgina 529.4.4. Hemofilia A (deficincia de fator VIII) e B (deficincia de fator IX) ........................................................ pgina 539.4.5. Doena de von Willebrand (FVW) ........................................................................................................... pgina 539.5. Insuficincia renal ....................................................................................................................................... pgina 539.6. Asma e doena pulmonar obstrutiva crnica ............................................................................................... pgina 549.7. Tabagismo ................................................................................................................................................... pgina 559.7.1. Cessao do tabagismo no perodo da internao .................................................................................. pgina 569.7.2. Cessao do tabagismo no perodo pr-operatrio ................................................................................. pgina 569.7.3. Estratgias teraputicas e resultados descritos ....................................................................................... pgina 57

Fluxograma 2 - Tratamento de tabagistas hospitalizados ............................................................................. pgina 579.7.4. Concluses ............................................................................................................................................... pgina 58

Referncias ................................................................................................................................................... pgina 58

II Diretriz de Avaliao Perioperatria daSociedade Brasileira de Cardiologia

Coordenador de normatizaes e diretrizes da sBCIran Castro

Comisso de redaoDanielle Menosi Gualandro

Pai Ching Yu

Daniela Calderaro

Bruno Caramelli

autores

Alina Coutinho Rodrigues Feitosa, Andr Coelho Marques, Bruno Caramelli, Beatriz Ayub, Carisi A. Polanczyk, Carlos Jardim, Carolina L. Zilli Vieira, Claudio Pinho, Daniela Calderaro, Danielle Menosi Gualandro, Denise Iezzi,

Dimas T. Ikeoka, Dirk Schreen, Elbio Antonio DAmico, Elcio Pfeferman, Emerson Quintino de Lima, Emmanuel de A. Burdmann, Enrique Pachon, Fabio Santana Machado, Filomena Regina Barbosa Gomes Galas,

Flvio Jota de Paula, Francine Corra de Carvalho, Gilson Soares Feitosa-Filho, Gustavo Faibischew Prado, Heno F. Lopes, Jos Jaime Galvo de Lima, Julio Flavio Meirelles Marchini, Luciana S. Fornari, Luciano F. Drager, Luciano Janussi Vacanti,

Ludhmila Abraho Hajjar, Luis Eduardo P. Rohde, Lus Henrique Gowdak, Luiz Francisco Cardoso, Marcelo Luiz Campos Vieira, Maristela C. Monachini, Milena Macatro, Pai Ching Yu, Paula Ribeiro Villaa,

Pedro Silvio Farsky, Renato Delascio Lopes, Renato Scotti Bagnatori, Roberto Henrique Heinisch, Sandra F. Menosi Gualandro, Tarso Augusto Duenhas Accorsi, Walkiria Samuel vila, Wilson Mathias Jr.

Esta diretriz deve ser citada como: Gualandro DM, Yu PC, Calderaro D, Marques AC, Pinho C, Caramelli B, et al.

II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol 2011; 96(3 supl.1): 1-68.

Correspondncia:Bruno Caramelli

Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So PauloAv. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 44 - andar AB - bloco 2 - setor C6

05403-000 - So Paulo - SP E-mail: [email protected]

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Declarao obrigatria de conflito de interesses

Se, nos ltimos 3 anos, o autor/colaborador da Diretriz:

Nome do mdico

Participou de estudos clnicos e/ou experimentais

subvencionados pela indstria farmacutica ou de equipamentos

relacionados diretriz em questo

Foi palestrante em eventos

ou atividades patrocinadas pela indstria relacionados

diretriz em questo

Foi () membro do conselho consultivo ou diretivo

da indstria farmacutica

ou de equipamentos

Participou de comits normativos de estudos cientficos

patrocinados pela indstria

Recebeu auxlio pessoal ou

institucional da indstria

Elaborou textos cientficos em

peridicos patrocinados pela

indstria

Tem aes da indstria

* em caso de resposta positiva, mencionar nome(s) da(s) empresa(s)Danielle M Gualandro No No No No No No No

Pai Ching Yu No No No No No No No

Daniela Calderaro No No No No No No No

Andr C Marques No No No No No No No

Claudio Pinho No No No No No No No

Bruno Caramelli No Boehringer-Ingelheim No No No Boehringer-Ingelheim NoAlina Coutinho Rodrigues Feitosa No No No No No No No

Beatriz Ayub No No No No No No No

Carisi A Polanczyk No No No No No No No

Carlos Jardim No No No No No No No

Carolina L Zilli Vieira No No No No No No No

Denise Iezzi No No No No No No No

Dimas T Ikeoka No No No No No No No

Dirk Schreen No No No No No No No

Elbio Antonio DAmico No No No No No No No

Emerson Quintino de Lima No No No No No No No

Emmanuel de A Burdmann No No No No No No No

Enrique Pachon No No No No No No No

Fabio Santana Machado No No No No No No NoFilomena Regina Barbosa Gomes Galas No No No No No No No

Flvio Jota de Paula No No No No No No NoFrancine Corra de Carvalho No No No No No No No

Gilson Soares Feitosa-Filho No No No No No No No

Gustavo Faibischew Prado No No No No No No No

Heno F Lopes No No No No No No No

Jos Jaime Galvo de Lima No No No No No No NoJulio Flavio Meirelles Marchini No No No No No No No

Luciana S Fornari No No No No No No No

Luciano F Drager No No No No No No No

Luciano Janussi Vacanti No No No No No No No

Ludhmila Abraho Hajjar No No No No No No No

Luis Eduardo P Rohde No No No No No No No

Lus Henrique Gowdak Astra-Zeneca Boehringer, Servier No No Boehringer, Servier, Novartis Boehringer No

Marcelo Luiz Campos Vieira No No No No No No No

Maristela C Monachini No No No No No No No

Milena Macatro No No No No No No No

Paula Ribeiro Villaa No No No No No No No

Pedro Silvio Farsky No No No No No No No

Renato Delascio Lopes No No No Bristol-Myers SquibbResearch Grant

from Bristol-Myers Squibb

No No

Renato Scotti Bagnatori No No No No No No No

Roberto Henrique Heinisch No No No No No No No

Sandra F Menosi Gualandro No No No No No No NoTarso Augusto Duenhas Accorsi No No No No No No No

Walkiria Samuel vila No No No No No No No

Wilson Mathias Jr No No No No No No No

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Arq Bras Cardiol 2011; 96(3 supl.1): 1-68

1. Definio do problema

1.1. Objetivo da Diretriz

Quando foi finalizada a primeira verso desta Diretriz, ao final de 2007, seus autores j pensavam em temas e assuntos que deveriam ser modificados frente s novas evidncias. Em alguns momentos, chegaram a debater sobre a validade de publicar uma opinio embasada em evidncias que talvez no fossem as ltimas, afinal novos dados tinham sido apresentados em um recente congresso. Entretanto, a produo de conhecimento cientfico em medicina contnua, e, para elaborar diretrizes, torna-se necessrio estabelecer pausas artificiais para uma reflexo crtica sobre as evidncias disponveis. A escolha do momento para interromper a incluso de novas evidncias arbitrria e est sujeita crtica.

Menos polmico parece ser o tempo necessrio para propor uma reviso da diretriz anterior. O mais adequado aguardar at que o acmulo de evidncias seja suficiente para gerar o impulso para a nova diretriz. A identificao desse momento tambm subjetiva.

Para os autores desta Diretriz, a deciso surgiu a partir do estmulo da populao para a qual a Diretriz dirigida: nos congressos mdicos, ocorreu um rpido e progressivo aumento na demanda por interpretao e anlise de estudos em perioperatrio. E no era para menos, j que, no mundo todo, a medicina perioperatria tem como cenrio mais de 240 milhes de intervenes cirrgicas por ano. Tal valor, que j superou o nmero de nascimentos, equivale a 3,5% da populao mundial e tem preocupado as autoridades de sade por causa da alarmante escalada dos custos inerentes aos procedimentos cirrgicos e suas complicaes. A publicao recente pela Organizao Mundial da Sade de uma sequncia obrigatria de controles (check-list), antes de iniciar a operao, mostrou-se efetiva em reduzir a taxa de complicaes. Essas medidas, por sua natureza administrativa, fogem aos objetivos desta Diretriz.

Por outro lado, do ponto de vista da fisiopatologia das complicaes, a farmacoproteo envolvendo estatinas e betabloqueadores, a populao crescente de pacientes cirrgicos em uso de potentes antiagregantes plaquetrios, o controle glicmico e a preveno de endocardite so alguns dos conceitos que sofreram significativas modificaes nos ltimos meses.

Muitos dos fundamentos da diretriz de 2007 permanecem vlidos para este documento, entre eles:

Aprimorar e unificar a linguagem utilizada por toda a equipe multiprofissional, incluindo o paciente e sua famlia;

Estabelecer novas rotinas, modificar a indicao cirrgica em funo das informaes da avaliao perioperatria;

Informar o paciente e a equipe sobre os possveis riscos relacionados interveno. Com esses dados, sua experincia pessoal e conhecendo o outro lado da histria, a doena de base, seus riscos e o risco atribuvel operao em si, o cirurgio poder decidir em conjunto com o paciente e sua famlia se a relao risco/benefcio favorvel interveno.

Nem sempre h dados ou evidncias cientficas disponveis para analisar todas as situaes que se

apresentam. Como em muitos casos na prtica mdica, a anlise minuciosa do paciente e do problema e o bom senso da equipe devem prevalecer.

A interveno cirrgica no termina no curativo ou na sada da sala operatria. O conceito de perioperatrio inclui a necessidade de uma vigilncia ps-operatria, tanto mais intensa quanto maior o risco individual do paciente.

1.2. Metodologia e evidncias

Atualmente, h uma animada discusso na literatura sobre quem deve compor o grupo de autores de uma diretriz mdica: metodologistas ou clnicos experientes, deixando aos investigadores clnicos o papel de geradores e construtores das evidncias. A definio mais complexa a do primeiro grupo, sendo composto idealmente por indivduos com ps-graduao e treinamento avanado em epidemiologia clnica e com grande experincia na interpretao e gerao de novos conhecimentos a partir de pesquisa clnica. Os defensores dos metodologistas no excluem a participao dos outros dois, mas enfatizam a obrigatoriedade de o grau de recomendao ser definido por eles, que estariam menos expostos aos conflitos de interesse ou vieses.

Os argumentos do outro lado incluem o fato de que a falta de experincia clnica pode ser uma potencial geradora de recomendaes sem significado ou incompatveis com a prtica mdica e a valorizao de revises sistemticas que agruparam situaes clnicas muito diferentes entre si e, portanto, clinicamente (metodologicamente) inadequadas1. A opo por uma ou outra estratgia de composio depende ainda do tema da diretriz.

A escassez de evidncias faz com que clnicos experientes sejam imprescindveis ao passo que metodologistas so fundamentais na organizao, interpretao e anlise das mesmas. O meio termo e a distribuio equilibrada pareceu-nos o mais adequado a esta Diretriz. Assim, o conceito que norteou a primeira verso prevaleceu: os participantes foram selecionados entre especialistas das cincias da sade com experincia assistencial e metodolgica. Tendo em vista a reduo da taxa de complicaes perioperatrias, os fundamentos da avaliao perioperatria e as normas e recomendaes atuais foram revistos. A metodologia e os nveis de evidncia adotados foram os seguintes:

Grau/Classe de recomendao - refletindo o tamanho do efeito do tratamento

Classe I - Benefcio >>> Risco; o tratamento/procedimento deve ser indicado/administrado;

Classe IIa - Benefcio >> Risco; a opo pelo tratamento/procedimento pode ajudar o paciente;

Classe IIb - Benefcio Risco; no est definido se o tratamento/procedimento pode ajudar o paciente;

Classe III - Risco Benefcio; o tratamento/procedimento no deve ser realizado, uma vez que no ajuda e pode prejudicar o paciente.

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Nveis de evidncia

A - Evidncias em vrias populaes, derivadas de ensaios clnicos randomizados e metanlises;

B - Evidncias em limitado grupo de populaes, derivadas de nico ensaio clnico randomizado ou estudos clnicos no randomizados;

C - Evidncias em grupo muito limitado de populaes, derivadas de consensos e opinies de especialistas, relatos e sries de casos.

A mensagem final da apresentao da Diretriz anterior permanece em perfeita harmonia com esta proposta de reviso:

Infelizmente, no chegamos ao limite de anular o estresse provocado pela interveno cirrgica nem todas as suas consequncias, mas o leitor perceber que h muito que pode ser feito para tornar mais tranquilo e bem sucedido o procedimento cirrgico, sem ferir a verdade cientfica.

2. Avaliao geral

2.1. Histria

A coleta da histria clnica o primeiro ato na avaliao perioperatria. A anamnese realizada com o prprio paciente ou com seus familiares pode trazer luz informaes de condies clnicas determinantes na estimativa do risco cirrgico. Os algoritmos de avaliao de risco perioperatrio utilizam os dados obtidos atravs da histria e do exame fsico. O estudo dos registros mdicos em pronturios e de fichas anestsicas til para resgatar informaes prvias.

Entre as informaes obtidas atravs da histria para orientar a avaliao do risco cirrgico, esto:

Investigao da doena de base, que indicou o procedimento cirrgico;

Dados clnicos, sociodemogrficos e culturais, tais como idade, gnero, tipo sanguneo, sorologia positiva para vrus C, aceitao de transfuso;

Investigao minuciosa de antecedentes cirrgicos ou anestsicos que pode revelar complicaes potencialmente evitveis, alergias ou existncia de comorbidades;

Investigao do estado clnico e da necessidade de compensao de doenas coexistentes;

Identificao de cardiopatias graves, tais como insuficincia cardaca avanada, doena arterial coronria e arritmias sintomticas e/ou com repercusso hemodinmica;

Determinao da capacidade funcional, indagando sobre as atividades do cotidiano;

Investigao de fatores de risco para cardiopatias;

Registro da presena de marca-passo ou de cardioversor desfibrilador implantvel;

Diagnsticos de doena vascular perifrica, insuficincia renal, doena vascular cerebral, diabetes melito, hepatopatia, distrbios hemorrgicos, distrbios da tireoide e doena pulmonar crnica;

Uso de medicamentos, drogas, fitoterpicos, lcool, drogas ilcitas e avaliao de potencial interferncia com o ato operatrio;

Informaes do cirurgio sobre a urgncia e do risco do procedimento; o local do procedimento, da disponibilidade de Unidade de Terapia Intensiva, de suporte tcnico de pessoal e de equipamentos, do tipo de anestesia, do tempo cirrgico, da necessidade de transfuso, da comisso de controle de infeco hospitalar;

Dvidas do paciente e de seus familiares com relao ao procedimento e seus riscos. Cincia e acordo quanto ao risco e aos benefcios dos procedimentos. Cincia de que o risco cirrgico no se limita ao transoperatrio e, eventualmente, haver necessidade de acompanhamento tardio. Cincia de que as complicaes no se limitam ao sistema cardiovascular;

Os dados obtidos na avaliao clnica devero ser datados e registrados em documentos apropriados. Sugere-se o registro do dia e horrio de recebimento do pedido e da redao da resposta da avaliao. Organizar sistema que agilize os pedidos de parecer na instituio. As informaes devem estar disponveis de forma legvel e explcita, devendo as relevantes ser sublinhadas. O parecer poder no ser concludo na primeira avaliao. Certificar-se de que o parecer foi encaminhado e, se necessrio, entrar em contato pessoalmente, ou por algum meio de comunicao, com o cirurgio ou com o anestesista.

2.2. Exame fsico

O exame fsico til durante o processo de avaliao de risco perioperatrio e no deve ser limitado ao sistema cardiovascular. Os objetivos so: identificar cardiopatia pr-existente ou potencial (fatores de risco), definir a gravidade e estabilidade da cardiopatia e identificar eventuais comorbidades.

Os pacientes com doena cardaca cujo estado geral est comprometido por outras afeces, tais como doenas neurolgicas, insuficincia renal, infeces, anormalidades hepticas, desnutrio ou disfuno pulmonar, apresentam risco mais elevado de complicaes cardacas porque tais condies exacerbam o estresse cirrgico2.

Pacientes com doena vascular perifrica tm elevada incidncia de doena isqumica do corao, que representa um fator preditivo de complicao no perioperatrio. No exame fsico, informaes, como alteraes de pulsos arteriais ou sopro carotdeo, devem ser pesquisados. Por outro lado, jugulares trgidas indicando presso venosa central (PVC) elevada na consulta pr-operatria indicam que o paciente poder desenvolver edema pulmonar no ps-operatrio3,4. O achado de terceira bulha (B3) na avaliao pr-operatria indicador de mau prognstico com um risco aumentado de edema pulmonar, infarto do miocrdio ou morte cardaca5 (Tabela 1).

O achado de edema de membros inferiores (bilateral) deve ser analisado em conjunto com a presena ou no de distenso venosa jugular. Se h aumento da PVC, visualizado pela altura da oscilao do pulso da veia jugular interna, ento cardiopatia e hipertenso pulmonar so, pelos menos, parcialmente responsveis pelo edema do paciente. Se a PVC no est aumentada, outra causa deve ser a responsvel pelo edema, tais como hepatopatia, sndrome nefrtica, insuficincia

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Diretrizes



venosa perifrica crnica ou uso de alguma medicao. O achado de edema por si s e sem o conhecimento da PVC do paciente no um sinal definitivo de doena cardaca7. Na presena de sopros cardacos, o mdico deve ser capaz de distinguir sopros orgnicos de funcionais, significativos ou no, e a origem do sopro para determinar se h necessidade de profilaxia para endocardite ou de avaliao da gravidade da leso valvar.

2.3. Exames subsidirios

Na avaliao pr-operatria de pacientes em programao de procedimentos cirrgicos, a solicitao de exames laboratoriais, eletrocardiograma (ECG) e radiografia (RX) de trax uma prtica clnica comum e rotineira. Essa conduta adotada desde dcada de 1960 e era recomendada para todos pacientes cirrgicos, independentemente da idade, do tipo de procedimento e do porte cirrgico, mesmo em indivduos assintomticos saudveis. Entretanto, tal prtica est associada a um alto custo econmico para o sistema de sade. A partir da dcada de 1990, com revises elaboradas por diversas sociedades8-10 acerca do tema, tem-se preconizado o uso racional de exames para reduo de custo, uma vez que no h evidncias de que o uso rotineiro de exames pr-operatrios est relacionado reduo ou predio de complicaes perioperatrias.

Na literatura, existem apenas dois estudos clnicos randomizados que compararam o efeito da realizao ou no de exames pr-operatrios rotineiros na ocorrncia de eventos e complicaes ps-operatrias11,12. Nesses dois estudos, a populao estudada era constituda, na sua grande maioria, por pacientes de baixo risco clnico, sem doenas graves ou condies clnicas descompensadas, e submetidos s cirurgias de pequeno porte, como as correes de catarata e as cirurgias ambulatoriais. Os pacientes foram randomizados para realizao da operao proposta com ou sem exames pr-operatrios (ECG, RX trax, hemograma, ureia, creatinina, eletrlitos e glicose). No houve diferena de morbimortalidade perioperatrios entre os pacientes que realizaram a avaliao pr-operatria com exames complementares e aqueles sem exames adicionais. Portanto, para procedimentos de baixo risco em pacientes de baixo risco clnico, a operao poderia ser realizada sem exames pr-operatrios.

Para os outros tipos de procedimentos cirrgicos e outros perfis de risco de pacientes, no h indicao da realizao rotineira de exames pr-operatrios em pacientes assintomticos. Os achados anormais encontrados em exames de rotina so relativamente frequentes, mas, dificilmente, estes resultados levam a modificaes da conduta cirrgica ou prpria suspenso da operao. Alm disso, as alteraes de exames pr-operatrios no so preditores de complicaes perioperatrias.

A indicao de exames pr-operatrios deve ser individualizada conforme as doenas e comorbidades apresentadas pelos pacientes, assim como o tipo e o porte da cirurgia proposta.

2.3.1. Eletrocardiograma

A anlise do ECG pode complementar a avaliao cardiolgica e permitir a identificao de pacientes com alto risco cardaco operatrio. O exame de ECG proporciona a deteco de arritmias, distrbios de conduo, isquemia miocrdica ou infarto agudo do miocrdio (IAM) prvio, sobrecargas cavitrias e alteraes decorrentes de distrbios eletrolticos ou de efeitos de medicamentos. Alm disso, em pacientes com risco de ocorrncia de eventos cardiovasculares, um traado eletrocardiogrfico basal importante para a avaliao comparativa no perioperatrio.

Entretanto, a aplicao de rotina de um teste com especificidade limitada pode levar ocorrncia de resultados falso-positivos em pacientes assintomticos, uma vez que as alteraes eletrocardiogrficas costumam ser causas de preocupao da equipe cirrgica e anestsica, e, muitas vezes, podem levar ao cancelamento desnecessrio da operao13. As anormalidades encontradas no ECG tendem a aumentar com a idade e a presena de comorbidades associadas a estas alteraes eletrocardiogrficas, habitualmente, apresentam baixo poder preditivo de complicaes perioperatrias14,15. Em um estudo retrospectivo, porm com mais de 23.000 pacientes, a presena de alteraes eletrocardiogrficas pr-operatrias foi associada a maior incidncia de mortes de causa cardaca em 30 dias16. Entretanto, no grupo de pacientes submetidos cirurgia de baixo a moderado risco, o ECG pr-operatrio apresentou informao prognstica limitada.

Desta forma, a indicao de ECG pr-operatrio deve ser criteriosa, conforme histria clnica e doenas apresentadas pelo paciente8,10,17.

Recomendaes para solicitao de ECGGrau de recomendao I, Nvel de evidncia C Pacientes com histria e/ou anormalidades ao exame

fsico sugestivas de doena cardiovascular; Pacientes com episdio recente de dor torcica

isqumica ou considerados de alto risco no algoritmo ou pelo mdico assistente;

Pacientes com diabetes melito.

Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C Pacientes obesos;

Todos os pacientes com idade superior a 40 anos.

Tabela 1 - Exame fsico e risco de complicaes no perioperatrio

Sinal S (%) E (%) RVP

B3 predizendo edema pulmonar 17 99 14,6

B3 predizendo IAM ou morte cardaca 11 99 8,0

Aumento da PVC predizendo edema pulmonar 19 98 11,3

Aumento da PVC predizendo IAM ou morte cardaca 17 98 9,4

Fonte: modificado de McGee, 20015. B3 - terceira bulha cardaca; PVC - presso venosa central; IAM - infarto agudo do miocrdio. RVP - razo de verossimilhana positiva: os valores indicam o quanto que um resultado de um teste diagnstico aumentar a probabilidade pr-teste de uma condio-alvo, podendo-se estimar que a chance de ocorrncia do fenmeno analisado alta (valores maiores do que 10), moderada (valores maiores do que 5 e menores do que 10), pequena (valores de 2 a 5) e insignificante (valores de 1 a 2)6.

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Grau de recomendao III, Nvel de evidncia C Rotina em indivduos assintomticos submetidos a

procedimentos de baixo risco.

2.3.2. Radiografia de traxOs estudos que avaliaram o emprego rotineiro de

radiografia (RX) de trax na avaliao pr-operatria mostraram que o resultado do exame raramente interfere no manejo da tcnica anestsica e no preditor de complicaes perioperatrias. As anormalidades encontradas no RX geralmente so relacionadas a doenas crnicas, como DPOC e/ou cardiomegalias e so mais frequentes em pacientes de sexo masculino, idade > 60 anos, risco cardaco mais elevado e com mais comorbidades associadas18. A indicao da realizao de RX de trax pr-operatria deve ser baseada na avaliao criteriosa inicial por meio de histria clnica e exame fsico dos pacientes. No h indicao da realizao rotineira de RX de trax em pacientes assintomticos como parte da avaliao pr-operatria8,10,17.

Recomendaes para solicitao de radiografia de trax:

Grau de recomendao I, Nvel de evidncia CPacientes com histria ou propedutica sugestivas de

doenas cardiorrespiratrias; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia CPacientes com idade superior a 40 anos;Intervenes de mdio a grande porte, principalmente as

cirurgias intratorcicas e intra-abdominais.Grau de recomendao III, Nvel de evidncia CRotina em indivduos assintomticos.

2.3.3. Recomendaes para solicitao de exames laboratoriais8,10,17

A. Hemograma completoGrau de recomendao I, Nvel de evidncia C Histria de anemia ou outras doenas hematolgicas ou

doenas hepticas; Suspeita clnica de anemia ao exame fsico ou presena

de doenas crnicas associadas anemia; Intervenes de mdio e grande porte, com previso de

sangramento e necessidade de transfuso.Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C Todos os pacientes com idade superior a 40 anos.

Grau de recomendao III, Nvel de evidncia C Rotina em indivduos assintomticos.

B. Hemostasia/ testes da coagulaoGrau de recomendao I, Nvel de evidncia C Pacientes em uso de anticoagulao;

Pacientes com insuficincia heptica;

Portadores de distrbios de coagulao (histria de sangramento);

Intervenes de mdio e grande porte.

Grau de recomendao III, Nvel de evidncia CRotina em indivduos assintomticos.

C. Dosagem da creatinina sricaGrau de recomendao I, Nvel de evidncia C Portadores de nefropatia, diabetes melito, hipertenso

arterial sistmica, insuficincia heptica, insuficincia cardaca se no houver um resultado deste exame nos ltimos 12 meses;

Intervenes de mdio e grande porte.

Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C Todos os pacientes com idade superior a 40 anos.

Grau de recomendao III, Nvel de evidncia C Rotina em indivduos assintomticos.

2.4. Algoritmos de avaliao perioperatria

Para facilitar o processo de avaliao perioperatria, so sugeridos algoritmos. Entende-se como algoritmo um conjunto de regras e orientaes bem definidas e ordenadas, destinadas soluo de um problema, ou de uma classe de problemas, em um nmero finito de etapas.

As etapas sugeridas no algoritmo compreendem o perodo de avaliao perioperatrio. Chamamos de perioperatrio por englobar o intervalo que se relaciona ao pr, intra e ps-operatrio (at 30 dias). Esto includas no interesse da Diretriz a avaliao do risco, as estratgias para diminu-lo e o diagnstico e tratamento das complicaes. Apresentamos na sequncia as etapas relacionadas construo do algoritmo19:

2.4.1. Etapas da avaliao perioperatriaEtapa I. Verificar as condies clnicas do paciente.Neste momento, so identificadas as variveis de risco

associadas a complicaes cardacas, tais como dados da histria, do exame fsico e de testes diagnsticos. Os fatores de risco associados de forma independente a eventos cardacos no perioperatrio podem variar20,21.

Etapa II. Avaliar a capacidade funcional.Pela histria clnica, possvel termos informaes sobre

a capacidade funcional do paciente. Indagamos sobre as limitaes para deambulao rpida, subir escadas, efetuar atividades domsticas, efetuar exerccios regulares. A probabilidade de m evoluo ps-operatria maior nos pacientes com baixa capacidade funcional21-23.

Etapa III. Estabelecer o risco intrnseco associado ao tipo de procedimento.

Os procedimentos no cardacos podem ser classificados como de risco alto, intermedirio ou baixo, de acordo com a probabilidade de desenvolver eventos cardacos (morte ou infarto agudo do miocrdio no fatal) no perioperatrio21 (Tabela 2).

Etapa IV. Decidir sobre a necessidade de testes para avaliao complementar.

Etapa V. Adequar o tratamento.Avaliar a teraputica que est sendo empregada, corrigindo

a posologia e as classes das drogas cardiovasculares que esto sendo empregadas, adicionando novos medicamentos e orientando o manejo perioperatrio das medicaes em uso

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Tabela 2 - Estratificao de risco cardaco para procedimentos no cardacos

Alto (Risco cardaco 5,0%) Cirurgias vasculares (artica, grandes vasos, vascular perifrica) Cirurgias de urgncia ou emergncia

Intermedirio (Risco cardaco 1,0% e < 5,0%) Endarterectomia de cartida e correo endovascular de aneurisma de aorta abdominal

Cirurgia de cabea e pescoo Cirurgias intraperitoneais e intratorcicas Cirurgias ortopdicas Cirurgias prostticas

Baixo (Risco cardaco < 1,0%) Procedimentos endoscpicos Procedimentossuperficiais Cirurgia de catarata Cirurgia de mama Cirurgia ambulatorial

Fonte: Adaptado de Fleisher e cols., 200721.

(quais devem ser mantidas e quais devem ser suspensas). Avaliar a necessidade de procedimentos invasivos, angioplastia ou cirurgia cardaca.

Etapa VI. Efetuar acompanhamento perioperatrio.A avaliao no est limitada ao perodo pr-operatrio.

Considerar a necessidade de monitorao eletrocardiogrfica, e de dosagens laboratoriais de marcadores de injria miocrdica, corrigir distrbios hidroeletrolticos, identificar e tratar anemia, infeco ou insuficincia respiratria. Considerar profilaxia para trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar.

Etapa VII. Planejar teraputica a longo prazo.Essa uma oportunidade para identificar e orientar

os pacientes sobre os fatores de risco cardiovasculares: tabagismo, hipercolesterolemia, diabetes melito, hipertenso arterial, sedentarismo. Os diagnsticos cardiovasculares que forem efetuados sero tratados e acompanhados: arritmias, hipertenso, doena arterial coronariana, valvulopatias.

2.4.2. Consideraes sobre os algoritmos de avaliao cardiolgica pr-operatria

Diversos algoritmos foram propostos para a estimativa de risco de complicaes perioperatrias, como o algoritmo do American College of Physicians (ACP)24,25 o da American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)21, o EMAPO26 e o ndice cardaco revisado de Lee27. Tais algoritmos no so perfeitos28, mas todos so melhores do que o acaso para predizer complicaes perioperatrias, devendo ser utilizados durante a avaliao. Todos os algoritmos tm vantagens e desvantagens que devem ser consideradas durante a sua utilizao. O algoritmo complementa a opinio pessoal do avaliador e, nos casos em que o mdico que realizou a avaliao julgar que o algoritmo esteja subestimando o risco real, esta observao deve ser mencionada na avaliao.

A II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia props um fluxograma para avaliao perioperatria, utilizando os algoritmos existentes (Fluxograma 1).

Fluxograma 1 - Fluxograma para avaliao perioperatria

Etapa I - Excluir condies cardacas agudasSe angina instvel, infarto agudo do miocrdio, choque cardiognico, edema agudo dos

pulmes, bradiarritmia ou taquiarritmia grave, o paciente tem risco espontneo muito elevado e a operao no cardaca deve, sempre que possvel, ser cancelada e reconsiderada somente aps estabilizao cardaca.

Etapa II - Estratificar o risco conforme algoritmo de preferncia: Lee, ACP, EMAPO (http://www.consultoriodigital.com.br )

A. Avaliao pelo algoritmo de Lee

Operao intraperitoneal, intratorcica ou vascular suprainguinal

Doena arterial coronariana (ondas Q, sintomas de isquemia, teste+, uso de nitrato)

Insuficinciacardacacongestiva (clnica, RX trax com congesto)

Doena cerebrovascular

Diabetes com insulinoterapia

Creatinina pr-operatria > 2,0 mg/dL

Classes de riscoI (nenhuma varivel, risco 0,4%); II (uma varivel, risco 0,9%); III (duas variveis, risco 7,0%);IV ( 3 variveis, risco 11,0%)

B. Avaliao pelo algoritmo do American College of Physicians (ACP)

IAM < 6 m (10 pontos)

IAM > 6 m (5 pontos)

Angina Classe III (10 pontos)

Angina Classe IV (20 pontos)

EAP na ltima semana (10 pontos)

EAP alguma vez na vida (5 pontos)

Suspeita de EAO crtica (20 pontos)

Ritmo no sinusal ou ritmo sinusal com ESSV no ECG (5 pontos)

> 5 ESV no ECG (5 pontos)

PO2 < 60, pCO2 > 50, K < 3, BUN > 50, Cr > 3,0 ou restrito ao leito (5 pontos) Idade > 70 anos (5 pontos)

Cirurgia de emergncia (10 pontos)

Classes de risco: Se 20 pontos: alto risco, superior a 15,0%. Se 0 a 15 pontos, avaliar nmero de variveis de Eagle e Vanzetto para discriminar os riscos baixo e intermedirio.

Idade > 70 anosHistria de angina DM Ondas Q no ECG

Histria de ICC Histria de infartoAlteraes isqumicas do STHAS com HVE importante

Se no mximo uma varivel: baixo risco: < 3,0%

Se 2 variveis: risco intermedirio: entre 3 a 15,0%.

Etapa III - Conduta

Baixo riscoLee: Classe I e II/ACP: baixo risco/EMAPO:

at 5 pts.

Diretamente operao

Risco intermedirioLee: Classe III e IV(+ ICC ou angina,

no mximo CF II)/ACP: risco intermedirio/ EMAPO:

6 a 10 pts.K-Teste funcional de isquemia,

se for mudar conduta, nas seguintes situaes:

Cirurgia vascular (IIa, n. ev. B); Cirurgia de mdio risco

(IIb, n. ev. C).

Alto riscoLee: Classe III e IV (+ICC ou angina,

CF III ou IV)/ACP: alto risco/ EMAPO: 11 pts.

Sempre que possvel, adiar operao at estabilizar a condio cardaca. Se a

natureza do risco for isqumica: cateterismo.

Pacientes sempre devem ser operados com a terapia clnica otimizada. Nos casos de risco intermedirio e alto, est indicada a monitorao para deteco precoce de eventos: ECG e marcadores de necrose miocrdica at 3 PO. Nos casos de alto risco, deve-se considerar o acompanhamento cardiolgico conjunto. ACP - American College of Physicians; EMAPO - Estudo multicntrico de Avaliao Perioperatria; IAM - infarto agudo de miocrdio; EAP - edema agudo de pulmo; EAO - estenose artica; RS - ritmo sinusal; ESSV - extra-sstoles supraventriculares; ECG - eletrocardiograma; ESV - extra-sstoles ventriculares; U - uria; Cr - creatinina; DM - diabetes melito; ICC - insuficincia cardaca congestiva; HAS - hipertenso arterial sistmica; HVE - hipertrofia de ventrculo esquerdo; CF - classe funcional; n.ev. - nvel de evidncia.

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apresentarem eventos cardacos adversos no contexto perioperatrio e, desta forma, reduzir o risco e a morbimortalidade perioperatrios.

Os testes utilizados para estratificao devem apresentar uma boa acurcia e valores preditivos positivo e negativo elevados. O teste realizado deve ainda apresentar informaes adicionais s variveis clnicas j conhecidas, propiciando assim modificaes na conduta. Dessa forma, o teste deve ser indicado naqueles pacientes candidatos revascularizao miocrdica ou, ento, naqueles que, frente a resultados indicativos de alto risco cardaco, deixaro de ser candidatos operao no cardaca. E, finalmente, a estratificao proposta deve apresentar uma relao custo-benefcio favorvel.

A avaliao de isquemia miocrdica no contexto perioperatrio geralmente se realiza por meio de uma prova funcional com estresse farmacolgico ou fsico associada a um mtodo de imagem. A cintilografia de perfuso miocrdica com dipiridamol, dobutamina ou estresse fsico, quando no h limitao fsica para sua realizao, e o ecocardiograma de estresse com dobutamina tm excelentes taxas de acurcia, com alto valor preditivo negativo e so comparveis entre si34. Infelizmente, tais provas funcionais no so disponveis em larga escala em todos servios mdicos, sendo comum os dois extremos: teste ergomtrico convencional e cineangiocoronariografia.

O teste ergomtrico convencional no apresenta boa acurcia em relao aos outros testes associadas imagem, e apresenta limitaes naqueles pacientes com alteraes no eletrocardiograma basal, tais como bloqueio de ramos, sobrecargas ventriculares e alteraes de repolarizao ventricular que podem interferir na anlise do resultado. Entretanto, em um grupo seleto de pacientes que consegue atingir 85,0% da frequncia cardaca prevista, o resultado do teste tem um valor preditivo negativo alto e permite a avaliao objetiva da capacidade funcional35.

Nenhum fator de risco isoladamente indicativo da avaliao funcional. Nos guidelines atuais de ACC/AHA21 e ESC36, a indicao da realizao de estratificao complementar fundamentada na associao de variveis que incluem a capacidade funcional dos pacientes, a presena de fatores de risco e o porte cirrgico da operao. Sendo assim, a realizao de prova funcional no est indicada nem no grupo de pacientes de baixo risco, pois nestes no traria nenhum benefcio adicional, nem naqueles pacientes de alto risco, uma vez que estes geralmente necessitam de uma estratificao invasiva.

Os pacientes que foram submetidos a alguma forma de avaliao funcional nos dois ltimos anos, sem alteraes na sintomatologia e sem piora na capacidade funcional desde ento, no necessitam repetir o teste, uma vez que raramente apresentar alguma alterao. O mesmo conceito se aplica aos pacientes com revascularizao miocrdica completa, cirrgica ou percutnea, realizada h mais de 06 meses e menos de 05 anos, e estveis clinicamente21.

3.2.1. Eletrocardiograma de esforoUma importante limitao do teste ergomtrico (TE) para

avaliao perioperatria de operaes no cardacas o

3. Avaliao perioperatria suplementar

3.1. Avaliao da funo ventricular em repouso

A funo ventricular esquerda pode ser avaliada com acurcia semelhante por inmeros exames subsidirios, como ecocardiografia transtorcica e transesofgica, ventriculografia radioisotpica, ressonncia magntica e tomografia cardaca com mltiplos detectores. Usualmente, a ecocardiografia bidimensional o exame escolhido, por sua grande disponibilidade, alm de permitir avaliao detalhada da estrutura e dinmica das vlvulas ou presena de hipertrofia ventricular27,29-32. A avaliao da funo ventricular esquerda obtida de rotina no pr-operatrio no recomendada.

Uma metanlise demonstrou que a frao de ejeo do VE menor que 35,0% tinha sensibilidade de 50,0% e especificidade de 91,0% para a previso de eventos no fatais, concluindo que a avaliao da funo ventricular esquerda altamente especfica para predizer risco de eventos cardiovasculares maiores durante o perodo perioperatrio de cirurgias vasculares, embora tenha valor preditivo positivo relativamente limitado33. Em especial, pacientes que se apresentam com sinais sugestivos de insuficincia cardaca ou valvulopatias clinicamente relevantes tero mais benefcio de avaliao suplementar. Do ponto de vista prtico, embora tenha sido documentado o valor prognstico da avaliao da funo ventricular para predizer eventos perioperatrios, pouco se conhece sobre o impacto desta informao em definir manejo perioperatrio que tenha repercusso clnica. Indivduos com risco maior para complicaes, achados clnicos com maior probabilidade de exames alterados ou aqueles com sintomas cardiovasculares exuberantes podem ser considerados para avaliao.

Recomendaes para realizao do ecocardiograma transtorcico no pr-operatrio:

Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B Suspeita de valvulopatias com manifestaes clnicas

importantes; Avaliao pr-operatria de transplante heptico.

Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C Pacientes com insuficincia cardaca sem avaliao prvia

da funo ventricular; Grau de recomendao IIb;

Pacientes que sero submetidos a operaes de alto risco; Nvel de evidncia B;

Avaliao pr-operatria de cirurgia baritrica; Nvel de evidncia C;

Presena de obesidade grau 3; Nvel de evidncia C.

Grau de recomendao III, Nvel de evidncia C Rotina para todos os pacientes.

3.2. Testes no invasivos para a deteco de isquemia miocrdica

A realizao de testes no invasivos tem como objetivo identificar aqueles pacientes com maiores riscos de

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fato de que 30,0% a 50,0% dos pacientes encaminhados ao cardiologista para avaliao pr-cirrgica de grande porte ou de cirurgias vasculares no podem atingir carga suficiente durante o esforo para avaliar a reserva cardaca37-39.

O gradiente de gravidade no teste tambm tem grande correlao com evoluo perioperatria: o incio da resposta isqumica em baixa carga est associado ao significante aumento de eventos cardacos perioperatrios e a longo termo, enquanto isquemia miocrdica com altas cargas est relacionada com menor risco40. Uma reviso recente da clnica Mayo confirma tal achado. Pacientes que apresentam condies de tolerar exerccio at uma carga de 4-5 METS apresentam um bom prognstico perioperatrio e a longo prazo, uma vez que esta carga equivalente ao estresse fisiolgico da maioria das cirurgias no cardacas que requerem anestesia geral41.

O teste ergomtrico na avaliao perioperatria um exame de baixo custo, fcil execuo e alta reprodutibilidade, alm de, mesmo inferior ao teste com imagem, ser adequado realidade de vrios municpios do pas42.

3.2.2. Cintilografia de perfuso miocrdica com estresseApesar de o teste ergomtrico (TE) apresentar uma

boa relao custo-risco-benefcio na estratificao perioperatria, trata-se de uma ferramenta com algumas limitaes que impedem a sua realizao ou sua anlise: limitaes fsicas do paciente e alteraes do segmento ST no ECG basal (primrias ou secundrias), respectivamente. Para tais pacientes, a alternativa seria um mtodo de imagem com estresse farmacolgico (adenosina, dobutamina ou dipiridamol). Nesse contexto, a cintilografia de perfuso miocrdica (CPM), associada ao esforo ou ao estresse farmacolgico, apresenta boa acurcia e bom valor prognstico.

Em uma metanlise envolvendo 1.179 pacientes submetidos cirurgia vascular, a CPM com dipiridamol foi capaz de prever maior nmero de eventos cardiovasculares perioperatrios quanto maior a presena e a extenso dos defeitos de perfuso. Nesse estudo, aqueles com isquemia reversvel em at 20,0% de extenso do ventrculo esquerdo no tiveram mais eventos do que aqueles sem isquemia. No entanto, quando a rea comprometida foi de 20,0%-29,0%; 30,0%-49,0% e acima de 50,0%, a probabilidade de eventos foi significativamente maior: 1,6, 2, 9 e 11 vezes maior, respectivamente43.

Outra metanlise, com o mesmo mtodo e perfil semelhante de pacientes, revelou que pacientes sem defeito de perfuso, com defeito fixo e com defeito reversvel, apresentaram taxas de mortalidade e infarto no fatal, respectivamente de: 1,0%, 7,0% e 9,0%. Tambm ficou demonstrado que pacientes com dois ou mais defeitos de perfuso apresentaram uma alta incidncia de eventos cardacos44. Mais recentemente, a CPM associada ao Gated, que permite a avaliao tanto da perfuso miocrdica, quanto da funo cardaca, mostrou-se uma ferramenta til na estratificao de risco para as cirurgias vasculares. Pacientes com perfuso normal, mas com alterao na

contratilidade, apresentaram significativamente mais eventos cardacos que aqueles com contratilidade e perfuso normais: 16,0% x 2,0% (p < 0,0001), respectivamente. O volume sistlico final anormal (acima de duas vezes o desvio-padro) foi a nica varivel independente para a predio de eventos cardacos45.

Concluindo, no cenrio da avaliao perioperatria, as indicaes da CPM associada ao Gated seriam semelhantes s do TE, sendo este preterido pela CPM devido a limitao fsica ou pela impossibilidade de interpretao por alterao basal do segmento ST e ainda naquelas situaes para esclarecimento diagnstico, na qual o resultado do TE foi interpretado como falso-positivo.

3.2.3. Ecocardiograma de estresse com dobutamina A ecocardiografia sob estresse precisa e segura em

identificar pacientes com doena arterial coronria e tem importante papel como preditor de eventos cardacos46,47.

A ecocardiografia sob estresse pela dobutamina e a ecocardiografia pelo exerccio apresentam acurcia diagnstica semelhantes e superiores ao estresse com dipiridamol48. Caso um ecocardiograma sob estresse pela dobutamina no demonstre a presena de isquemia residual no paciente com infarto prvio, o prognstico bom e a probabilidade de reinfarto, morte e edema agudo pulmonar baixa no perodo transoperatrio de uma cirurgia no cardaca33.

O uso da ecocardiografia sob estresse pela dobutamina na avaliao do risco perioperatrio j est bem documentado na literatura, apresentando valor preditivo positivo variando de 25,0% a 55,0% e valor preditivo negativo de 93,0% a 100,0% para eventos cardacos em pacientes submetidos cirurgia no cardaca33,49,50. Os resultados geralmente foram utilizados para influenciar a conduta clnica pr-operatria, especialmente a deciso da realizao da cinecoronariografia ou da cirurgia de revascularizao miocrdica antes ou aps a cirurgia eletiva.

Em uma metanlise de 15 estudos, que compararam dipiridamol thallium-201 e a ecocardiografia sob estresse pela dobutamina na estratificao de risco vascular antes cirurgia, foi demonstrado que o valor prognstico das anormalidades em ambas as modalidades de imagens para eventos isqumicos perioperatrios semelhante44.

3.2.4. Recomendaes para realizao de cintilografia de perfuso miocrdica ou ecocardiograma com estresse no pr-operatrio

Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B Paciente com estimativa de risco intermedirio de

complicaes e programao de cirurgia vascular. Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia C Pacientes com estimativa de risco intermedirio

de complicaes e programao de operaes de risco intermedirio;

Pacientes com baixa capacidade funcional em programao de operaes de risco intermedirio e alto.

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Diretrizes



3.2.5. Servios onde no esto disponveis os exames com imagem para deteco de isquemia miocrdica

A cineangiocoronariografia e a angiotomografia de coronrias no so substitutos para a cintilografia ou o ecocardiograma com estresse e no devem ser realizados rotineiramente na avaliao de pacientes com risco intermedirio;

O teste ergomtrico pode ser utilizado, desde que o paciente atinja a frequncia cardaca preconizada com as seguintes recomendaes:

Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C Paciente com estimativa de risco intermedirio de

complicaes e programao de cirurgia vascular. Grau de Recomendao IIb, Nvel de evidncia C Pacientes com estimativa de risco intermedirio

de complicaes e programao de cirurgias de risco intermedirio.

3.3. Holter

A monitorao eletrocardiogrfica contnua por meio do Holter um mtodo que avalia a presena e complexidade de arritmias atriais e ventriculares, alm de identificar alteraes dinmicas do segmento ST compatveis com isquemia miocrdica. Na avaliao pr-operatria, sua utilizao raramente til, j que os pacientes com suspeita de cardiopatia isqumica sero preferencialmente avaliados por outros mtodos e, aqueles com suspeita de arritmias graves e/ou sintomticas, possivelmente j o teriam realizado previamente. A principal aplicao do Holter no contexto perioperatrio est na monitorao de possveis eventos isqumicos que ocorrem no intra e, principalmente, no ps-operatrio, devendo ser avaliada a sua utilizao nos pacientes considerados de risco intermedirio ou alto de eventos isqumicos51,52.

3.4. Cineangiocoronariografia

Angiografia coronria um procedimento diagnstico invasivo bem estabelecido, permitindo a visualizao da anatomia coronria e funo ventricular, mas raramente indicado para avaliao de risco em cirurgias no cardacas. Existe uma falta de informaes provenientes de estudos clnicos randomizados comprovando a sua utilidade em pacientes agendados para cirurgia no cardaca. Em pacientes portadores de isquemia miocrdica, as indicaes de cateterismo cardaco pr-operatrio e revascularizao so similares as indicaes de angiografia em outras situaes53-56. O adequado controle e o tratamento da isquemia antes do procedimento cirrgico, tanto do ponto de vista mdico como por interveno, so recomendados sempre que a cirurgia no cardaca puder ser poposta.

O cateterismo cardaco deve ser realizado na presena de sndromes coronrias agudas, angina estvel no controlada com medicao e pacientes portadores de angina estvel com disfuno ventricular esquerda. Na suspeita de doena coronria baseada em testes no invasivos, como o teste ergomtrico, cintilografia do miocrdio ou ecocardiografia de estresse pela dobutamina, o cateterismo deve ser indicado

quando forem demonstradas reas moderadas a grandes de isquemia induzida e/ou caractersticas de alto risco57. Na presena de testes no invasivos inconclusivos e alta probabilidade de doena coronria, o cateterismo pode ser indicado antes de cirurgias de alto risco.

Pacientes com indicao de cirurgia vascular e alta probabilidade de doena arterial coronria podem eventualmente ter o cateterismo indicado mesmo na ausncia de testes no invasivos. Monaco58 realizou estudo randomizado em pacientes com indicao de cirurgia vascular e ndice de Risco Cardaco Revisado > 2. Os pacientes eram randomizados para cateterismo imediato ou de acordo com a presena de isquemia em testes no invasivos, e foi observada melhor sobrevida (p = 0,01) e sobrevida livre de eventos cardacos em trs anos (p = 0,003) para o grupo de cateterismo imediato. Esse grupo apresentou um maior ndice de revascularizaes imediatas (58,1% vs. 40,1%; p = 0,01) em relao ao grupo de cateterismo de acordo com a presena de isquemia.

Recomendaes para solicitao da cineangiocoronariografia no pr-operatrio:

Grau de recomendao I Pacientes com sndromes coronarianas agudas de alto

risco; Nvel de evidncia A;

Pacientes com testes no invasivos indicativos de alto risco; Nvel de evidncia C.

Grau de recomendao IIa Pacientes com indicao do exame, baseada nas

diretrizes vigentes de doena arterial coronria, independente do procedimento cirrgico, em operaes eletivas; Nvel de evidncia C.

3.5. BNPNos ltimos anos, diversos estudos59-63 na literatura

mostraram que a dosagem de nveis de BNP ou NT-proBNP no pr-operatrio pode auxiliar na identificao de pacientes de risco para complicaes e eventos cardiovasculares ps-operatrios. Os estudos observacionais sugerem que os nveis elevados de BNP ou NT-proBNP no pr-operatrio so preditores independentes de complicaes cardiovasculares perioperatrias em cirurgias no cardacas. Entretanto, devemos ressaltar que os dados disponveis so derivados de estudos observacionais, heterogneos nos critrios de incluso, geralmente com pequeno nmero de pacientes, e apresentam limitaes e falhas metodolgicas para definio e identificao de eventos ps-operatrios.

Na metanlise64 realizada com 15 estudos observacionais prospectivos e 4.856 pacientes, os autores encontraram que a elevao pr-operatria de nveis de BNP ou NT-proBNP foi associada a um risco elevado de eventos cardiovasculares maiores, mortalidade cardaca e mortalidade por todas as causas no perodo perioperatrio (< 43 dias da cirurgia). No seguimento ambulatorial, o aumento de BNP ou NT-proBNP no pr-operatrio foi associado ao risco de eventos cardiovasculares maiores e a mortalidade por todas as causas at 06 meses de ps-operatrio. Sendo assim, h consistncia nas informaes provenientes dos estudos que nveis

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elevados de BNP so preditores de eventos cardiovasculares e mortalidade perioperatria de cirurgias no cardacas, e so, potencialmente, testes prognsticos que podem ser utilizados como exames de estratificao de risco cirrgico.

Entretanto, pelos estudos realizados at o momento, ainda no foi possvel determinar o valor ideal de ponto de corte (cut off) de BNP ou NT-proBNP para melhor predio de eventos cardiovasculares, devido grande variao de valores adotados entre os estudos apresentados. Desconhecemos tambm se a dosagem desses marcadores no pr-operatrio apresenta alguma informao incremental em relao s estratgias de estratificao j existentes e qual a populao teria maior benefcio da sua indicao. Necessitamos de estudos maiores com poderes estatsticos adequados para determinar o real benefcio desse mtodo, seu valor de cut off ideal e sua indicao complementar s estratgias de estratificao j preconizadas.

Recomendao para a dosagem do BNP no pr-operatrio:

Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia BA dosagem de BNP ou NT-proBNP no pr-operatrio

pode ser utilizada como um preditor de risco para eventos cardiovasculares e mortalidade perioperatria de cirurgias no cardacas.

4. Avaliao especfica

4.1. Doena aterosclertica coronariana (DAC)

Discriminar objetivamente o risco cirrgico para cada condio especfica de DAC fundamental para a preveno e uma menor morbidade de eventos perioperatrios. H cerca de 04 dcadas, a anlise de risco perioperatrio do coronariopata consistia estritamente em aferir a relao temporal entre determinado evento isqumico cardaco e a operao proposta. No entanto, atualmente, contemplamos alm do intervalo referido, todos os fatores relevantes no prognstico de pacientes portadores de DAC, independentemente do contexto perioperatrio. So eles: presena de angina, insuficincia cardaca, sinais eletrocardiogrficos, extenso e limiar da isquemia, alm da anatomia coronria, nos casos pertinentes. No h benefcio comprovado, mesmo na populao que j tem o diagnstico de DAC, da realizao rotineira e indiscriminada de exames subsidirios, notadamente provas funcionais e cineangiocoronariografia. Uma cautelosa anamnese, associada propedutica direcionada para o aparelho circulatrio e a exames subsidirios bsicos, como o eletrocardiograma de repouso e a radiografia de trax, muitas vezes suficiente para determinar o risco cirrgico de pacientes coronariopatas.

4.2. Hipertenso arterial sistmica

O diagnstico prvio de hipertenso arterial sistmica (HAS) a condio mdica mais comum para o adiamento de uma operao65. Est bem estabelecido que, durante um procedimento cirrgico, importantes alteraes hemodinmicas podem ocorrer, sendo mais pronunciadas nos pacientes com hipertenso arterial. O crescente aumento no conhecimento da fisiopatologia da hipertenso, na teraputica anti-hipertensiva e

o desenvolvimento de novos anestsicos e relaxantes musculares com efeitos hemodinmicos mnimos, alm de protocolos de controle da dor no perodo ps-operatrio, tem contribudo no sentido de minimizar as complicaes relacionadas com o perioperatrio do paciente hipertenso.

Um dos mecanismos envolvidos a ativao simptica observada durante a induo anestsica e no perodo ps-operatrio. A elevao da atividade simptica pode causar elevaes significantes na presso arterial, especialmente nos pacientes com hipertenso arterial no controlada. Suportando a importncia da hiperatividade simptica, evidncias sugerem que a clonidina, quando utilizada no perioperatrio de pacientes hipertensos, mostrou reduo significativa da variao da presso arterial e frequncia cardaca, alm de reduzir a necessidade de anestsico (isoflurano) e de suplementao de narcticos em tais pacientes66.

De forma geral, a hipertenso estgio 2 com PAS > 180 mmHg e PAD > 110 mmHg deve ser controlada antes da cirurgia. No entanto, na hipertenso leve ou moderada, em que no h alteraes metablicas ou cardiovasculares associadas, no h evidncias de que seja benfico retardar a operao67.

Os pacientes com algum grau de disfuno autonmica (tal como ocorre nos pacientes hipertensos) so mais suscetveis hipotenso durante o intraoperatrio do que pacientes normotensos. Esse fenmeno parece ser mais frequente nos pacientes que fazem uso de inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECA) no pr-operatrio. Na maior parte das vezes, isso pode estar relacionado com a reduo no volume intravascular, sendo fundamental evitar hipovolemia no perioperatrio. Entretanto, a suspenso abrupta de tais medicamentos no deve ser realizada porque tanto o descontrole da presso arterial como a descompensao da insuficincia cardaca podem aumentar o risco de complicaes cardiovasculares.

Pacientes com suspeita de hipertenso arterial secundria devem ser investigados antes da cirurgia, salvo em casos de emergncia. Embora no existam evidncias conclusivas sobre o aumento do risco perioperatrio em pacientes com hipertenso secundria, pacientes com feocromocitoma no diagnosticado apresentam mortalidade operatria em torno de 80,0%68.

Durante o procedimento cirrgico, a monitorao cardaca e da presso arterial do paciente hipertenso fundamental para detectar variaes da presso arterial e sinais de isquemia, o mais precocemente possvel. A hipertenso arterial, alm de ser um fator de risco para a doena coronria, est associada com a hipertrofia ventricular, disfuno sistlica, insuficincia renal e eventos cerebrovasculares durante o perioperatrio. Esse aspecto deve ser levado em considerao no manuseio de volume no perioperatrio dos pacientes hipertensos que tm a geometria ventricular e elasticidade arterial alteradas, principalmente os idosos69.

Recomendaes:Grau de recomendao I Se a presso arterial no est controlada e existe tempo

hbil para tal, a teraputica deve ser utilizada para reduzir os nveis de presso; Nvel de evidncia C;

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As medicaes anti-hipertensivas (incluindo IECA) devem ser mantidas no pr-operatrio, inclusive no dia da operao; Nvel de evidncia C;

Se o paciente est com a presso elevada e no h tempo para o controle efetivo da PA, deve-se utilizar bloqueador -adrenrgico de curta ao (esmolol) para evitar a elevao da presso no ato da intubao; nos pacientes em que o -bloqueador est contraindicado, a clonidina por via oral pode ser usada; Nvel de evidncia C;

A hipocalemia, se presente, deve ser corrigida antes da operao; Nvel de evidncia C;

O reincio da teraputica anti-hipertensiva no ps-operatrio, de preferncia a que o paciente utilizava antes da cirurgia, deve ser realizado o mais rpido possvel; Nvel de evidncia C;

A otimizao da volemia deve ser realizada durante todo o perioperatrio; Nvel de evidncia C.

4.3. Insuficincia cardaca congestiva (ICC)

A presena de IC no perodo perioperatrio considerada fator de risco maior para complicaes cardiovasculares3,70, 71. Importante ressaltar que o estado funcional, baseado na gravidade dos sinais e sintomas de cada paciente no momento da cirurgia, e no apenas a deteco de disfuno ventricular (sistlica ou diastlica) por mtodos de imagem, crucial na determinao de um risco mais elevado. Pacientes com manifestaes clnicas de descompensao devem ser tratados no pr-operatrio com o objetivo de restaurar o equilbrio hemodinmico e realizar com maior segurana a cirurgia.

O uso de medidas farmacolgicas e dietticas, visando a melhora do estado clnico, de grande valor, mas no h, at o momento, nenhuma interveno isolada que tenha demonstrado reduo de mortalidade ou morbidade em pacientes portadores de IC no perodo perioperatrio. A administrao de fluidos deve ser feita com cautela tanto durante como aps a cirurgia, visando prevenir as consequncias tanto da hipervolemia quanto do baixo dbito cardaco. Quanto ao uso de agentes anestsicos, a preferncia deve ser dada queles com menor efeito depressor do miocrdio.

Pacientes claramente sintomticos (em classe funcional III e IV da NYHA), se submetidos cirurgia em carter de urgncia, devem ser observados com cautela no perodo ps-operatrio, de preferncia em unidades de terapia intensiva. Para esse grupo, tambm est indicado o uso de cateter de

ii diretriz perioperatoria-sbc

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