INDICAINDICAÇÇÕES NA ÕES NA ERGOMETRIAERGOMETRIA

II DIRETRIZ DA SBCII DIRETRIZ DA SBCMAIO 2002 MAIO 2002

CesarCesar PaleariPaleari -- Cardiologista da UCO e Cardiologista da UCO e Ergometria do ICSCErgometria do ICSC

II--OBJETIVO:OBJETIVO:

Submeter o paciente a stress fSubmeter o paciente a stress fíísico programado e sico programado e individualizado com a finalidade de avaliar:individualizado com a finalidade de avaliar:Resposta ClResposta Clíínica;nica;Resposta Hemodinâmica;Resposta Hemodinâmica;AlteraAlteraçções ões eletrocardiogreletrocardiográáficasficas;;AlteraAlteraçções Metabões Metabóólicas.licas.

II II -- OBJETIVO FINAL:OBJETIVO FINAL:

AtravAtravéés desta avalias desta avaliaçção ao esforão ao esforçço o detectamos:detectamos:Isquemia Isquemia miocmiocáárdicardica;;Arritmias cardArritmias cardííacas;acas;Capacidade funcional;Capacidade funcional;AvaliaAvaliaçção diagnão diagnóóstica e stica e prognprognóósticastica;;PrescriPrescriçção de exercão de exercíícios;cios;AvaliaAvaliaçção de respostas terapêuticas.ão de respostas terapêuticas.Melhor exame Melhor exame ““custo x benefcusto x benefííciocio””..

GRAUS DE RECOMENDAGRAUS DE RECOMENDAÇÇÕES ÕES

A)A) DefinitivamenteDefinitivamente Recomendado Recomendado (sempre segura, aceit(sempre segura, aceitáável e vel e úútil, efictil, eficáácia e cia e efetividade comprovada).efetividade comprovada).B)B) RecomendRecomendáávelvel(aceit(aceitáável e segura, vel e segura, úútil sem indicatil sem indicaçção absoluta). ão absoluta). B1:B1:evidência muito BOA(exame de escolha) evidência muito BOA(exame de escolha) B2:B2:evidência RAZOevidência RAZOÁÁVEL(opcional).VEL(opcional).C) Não recomendC) Não recomendáávelvel(in(inúútil e attil e atéé prejudicial).prejudicial).

NNÍÍVEIS DE EVIDÊNCIAS VEIS DE EVIDÊNCIAS

NIVEL 1 :NIVEL 1 :Dados derivados de mDados derivados de múúltiplos estudos e nltiplos estudos e núúmero mero grande de pacientes;grande de pacientes;NNÍÍVEL 2 :VEL 2 :Dados derivados de nDados derivados de núúmero limitado de estudos mero limitado de estudos e pacientes; e pacientes; NNÍÍVEL 3:VEL 3:Quando base foi um consenso de especialistas.Quando base foi um consenso de especialistas.

IVIV--DOENDOENÇÇA ARTERIAL A ARTERIAL CORONARIANACORONARIANA

GRAU AGRAU A : : -- Dor torDor toráácica tcica tíípicapica (n(níível 1); vel 1); -- AvaliaAvaliaçção pão póóss--IAM precoce e tardio nãoIAM precoce e tardio nãocomplicadocomplicado (n(níível 1 ); vel 1 );

-- DAC CRÔNICA com modificaDAC CRÔNICA com modificaçções na clões na clíínica nica e/ou do ECG , desde que este/ou do ECG , desde que estááveis (nveis (níível 1)vel 1)

ESTRATIFICAESTRATIFICAÇÇÃO DE RISCO PELA CLÃO DE RISCO PELA CLÍÍNICANICA

TIPO DATIPO DA DOR DOR Angina tAngina tíípica(definida); Angina Atpica(definida); Angina Atíípica (provpica (prováável), vel), Dor não cardDor não cardííaca.aca.PROBABILIDADE DE DAC SIGNIFICATIVAPROBABILIDADE DE DAC SIGNIFICATIVA: : Alta, IntermediAlta, Intermediáária e Baixa (Respectivamente) ria e Baixa (Respectivamente) FATORES DE ALTO RISCOFATORES DE ALTO RISCO: : Idade, Sexo, DM, Angina tIdade, Sexo, DM, Angina tíípica, IAM prpica, IAM préévio por vio por histhistóória e ECG sempre pensar em ria e ECG sempre pensar em ANGIOGRAFIAANGIOGRAFIA..OUTROS FATORES DE RISCOOUTROS FATORES DE RISCO: : HAS, Fumo, HAS, Fumo, DislipidemiaDislipidemia, Sedentarismo etc., Sedentarismo etc.

ERGOMETRIA APERGOMETRIA APÓÓS IAMS IAM

INDICAINDICAÇÇÃOÃO::Indefinido e polêmico;Indefinido e polêmico;IAM recente não complicado;IAM recente não complicado;A partir do 4 dia e prA partir do 4 dia e próóximo da alta;ximo da alta;SubmSubmááximoximo (70(70--80% FC M80% FC Mááx. ou 5x. ou 5--6 6 MetsMets););Na vigência de terapêutica plena;Na vigência de terapêutica plena;Interromper pelos limitantes clInterromper pelos limitantes cláássicos.ssicos.

ERGOMETRIA APERGOMETRIA APÓÓS IAMS IAM

OBJETIVOS:OBJETIVOS:

EstratificaEstratificaçção de Riscoão de Risco: : Alto RiscoAlto Risco: : DisfunDisfunçção VE (Baixa cap.funcional (<5 ão VE (Baixa cap.funcional (<5 MetsMets) e ) e resposta resposta cronocrono--inotrinotróópicopico inadequado), inadequado), AlteraAlteraçções ões doECGdoECG ou angina significativa.(ou angina significativa.(RMRM?)?)Alterado e sem evidências alto Risco = Alterado e sem evidências alto Risco = ImagemImagem

Planejamento de atividades fPlanejamento de atividades fíísicas e Reabilitasicas e Reabilitaççãoão;;Aspectos psicolAspectos psicolóógicosgicos..

ERGOMETRIA APERGOMETRIA APÓÓS IAMS IAM

PROGNPROGNÓÓSTICO:STICO:

Extensão e gravidade da DAC;Extensão e gravidade da DAC;DisfunDisfunçção Ventricular;ão Ventricular;Isquemia residual (IAM recorrente) e novas Isquemia residual (IAM recorrente) e novas ááreas em risco de isquemia.reas em risco de isquemia.

DOENDOENÇÇA ARTERIAL CORONARIANA:A ARTERIAL CORONARIANA:

GRAU B1GRAU B1 ::PrPréé –– ATC (nATC (níível 1);vel 1);PrPréé Cirurgia de RM (nCirurgia de RM (níível 1 );vel 1 );AvaliaAvaliaçção Terapêutica farmacolão Terapêutica farmacolóógica(ngica(níível 2);vel 2);AvaliaAvaliaçção seriada de DAC em Reabilitaão seriada de DAC em Reabilitaçção (2);ão (2);AssintomAssintomááticos com mais de 2 fatores de risco(2ticos com mais de 2 fatores de risco(2EstratificaEstratificaçção de risco Emergênciaão de risco Emergência (n(níível 2).vel 2).

PRPRÉÉ--REQUISITOS PARA INDICAREQUISITOS PARA INDICAÇÇÃO DO ÃO DO TE NA EMERGÊNCIA TE NA EMERGÊNCIA

CK Mb ou CK Mb ou TroponinaTroponina (2 amostras) em 8 (2 amostras) em 8 –– 12 12 hshsdos sintomas, e intervalo de 4 dos sintomas, e intervalo de 4 hshs entre dosagem;entre dosagem;Ausência de novas alteraAusência de novas alteraçções de ECG;ões de ECG;Ausência de alteraAusência de alteraçções de ST prões de ST préévias que vias que dificultem dificultem àà analise acurada do TE;analise acurada do TE;Ausência de sintomas entre a coleta e resultado Ausência de sintomas entre a coleta e resultado do segundo exame;do segundo exame;Ausência de Dor sugestiva de DAC no Ausência de Dor sugestiva de DAC no íínicionicio TETE

PRPRÉÉ REQUISITOS IDEAIS PARA REQUISITOS IDEAIS PARA REALIZAREALIZAÇÇÃO DO TE NA EMERGÊNCIAÃO DO TE NA EMERGÊNCIA

Pessoal Treinado, experiente e sob supervisão Pessoal Treinado, experiente e sob supervisão mméédica;dica;Protocolos atenuados e limitados por sintomas Protocolos atenuados e limitados por sintomas com seguimento do algoritmo das ROTAS;com seguimento do algoritmo das ROTAS;Testes Testes InconclusivosInconclusivos, por não atingir a 6 , por não atingir a 6 MetsMetsou 85% da FC prevista, reavaliar com outros ou 85% da FC prevista, reavaliar com outros mméétodos.todos.

DOENDOENÇÇA ARTERIAL CORONARIANAA ARTERIAL CORONARIANA

GRAU B 2 :GRAU B 2 :AvaliaAvaliaçção pão póós ATC corons ATC coronáária e RMria e RM.(n.(níível 2);vel 2);AvaliaAvaliaçção ão prognprognóósticastica e evolutiva anual da DACe evolutiva anual da DACComplementaComplementaçção diagnão diagnóóstica de outros mstica de outros méétodos todos e em alterae em alteraçções da ões da RepolarizaRepolarizaççãoão do VE do VE (n(níível2);vel2);AvaliaAvaliaçção de risco cirão de risco cirúúrgico com fator de risco rgico com fator de risco cardiovascular (ncardiovascular (níível 2);vel 2);PerPeríícia Mcia Méédica.dica.

ERGOMETRIA APERGOMETRIA APÓÓS ANGIOPLASTIAS ANGIOPLASTIA

Alta especificidade e moderado sensibilidade;Alta especificidade e moderado sensibilidade;VP positivo VP positivo modmod. (50%) e VP neg. alto (75%);. (50%) e VP neg. alto (75%);AVALIAAVALIAÇÇÃOÃO: : Capacidade Funcional e recorrência de sintomas; Capacidade Funcional e recorrência de sintomas; Isquemia silenciosa (alteraIsquemia silenciosa (alteraçções de ECG); ões de ECG); Avaliar a necessidade de Avaliar a necessidade de ReestudoReestudo..QUANDO FAZER? QUANDO FAZER? ““Não hNão háá consensoconsenso””--Realizar de 1 a 6 meses ( Realizar de 1 a 6 meses ( 3 meses3 meses) ap) apóós ATC, pois s ATC, pois éé o o perperííodo de consolidaodo de consolidaçção da ão da ReestenoseReestenose e o VP e o VP éémaior.maior.Teste Precoce: 3 dias apTeste Precoce: 3 dias apóós ATC s ATC Placa Residual e avaliar cap.funcional p/retorno Placa Residual e avaliar cap.funcional p/retorno àà vida.vida.

LIMITALIMITAÇÇÕES DO TE NA ANGIOPLASTIAÕES DO TE NA ANGIOPLASTIA

A indicaA indicaçção não ão não éé prevenprevençção de ão de reestenosereestenose e sim e sim detecdetecçção;ão;

Depende do grau de RM (incompleta), Depende do grau de RM (incompleta), localizalocaliza--ççãoão e e extensão da lesão, e placas não detectadas;extensão da lesão, e placas não detectadas;Persistência de MPersistência de Múúsculo visculo viáável pvel póós ATC 1(IAM)s ATC 1(IAM)DiminuiDiminuiçção fluxo coronariana e ão fluxo coronariana e constricconstricççãoão art.art.Terapêutica medicamentosa vigente;Terapêutica medicamentosa vigente;AlteraAlteraçções de ECG repouso e ões de ECG repouso e incapincap.funcional;.funcional;Sempre que possSempre que possíível comparar com TE vel comparar com TE prpréévios.vios.

DOENDOENÇÇA ARTERIAL CORONARIANAA ARTERIAL CORONARIANA

GRAU C:GRAU C:DiagnDiagnóóstico de DAC em BRE, WPW, MP (2);stico de DAC em BRE, WPW, MP (2);Angina instAngina instáável progressiva ou repouso, não vel progressiva ou repouso, não estabilizada (3);estabilizada (3);IAM em evoluIAM em evoluçção ou com complicaão ou com complicaçções (3);ões (3);Lesão significativa de Tronco de CE ou Lesão significativa de Tronco de CE ou equivalente conhecida. (2)equivalente conhecida. (2)

VALOR PREDITIVO DO TESTEVALOR PREDITIVO DO TESTE

Diretamente relacionado Diretamente relacionado àà Prevalência da Prevalência da doendoençça na populaa na populaçção estudada.ão estudada.Prevalência de DAC 5%Prevalência de DAC 5%-- Sensibilidade de 50% Sensibilidade de 50% --Especificidade de 90% = Especificidade de 90% = VPP VPP éé 21%;21%;Prevalência de DAC 50% Prevalência de DAC 50% -- Sensibilidade de 50% Sensibilidade de 50% --Especificidade de 90% = Especificidade de 90% = VPP VPP éé 83%.83%.

INTERPRETAINTERPRETAÇÇÃO DA DACÃO DA DAC

Probabilidade prProbabilidade préé--teste de DAC;teste de DAC;Sensibilidade e Especificidade;Sensibilidade e Especificidade;Prevalência de DAC;Prevalência de DAC;Experiência clExperiência clíínica do executor. nica do executor. PodePode--se indicar e se indicar e ananáálisarlisar com mais com mais acuracurááciacia o o real valor dos resultados do exame. real valor dos resultados do exame.

Como calcular o Risco de DAC?Como calcular o Risco de DAC?

ESCORE DE DUKEESCORE DE DUKE

Tempo de ExercTempo de Exercíício (min) cio (min) –– (5x desvio ST em mm) (5x desvio ST em mm) ––(4x (4x ííndice de angina)ndice de angina)

ÍÍndice de Angina:ndice de Angina:0 0 –– se não houver angina;se não houver angina;1 1 –– se angina;se angina;2 2 –– se houver angina limitante.se houver angina limitante.

ESCORE DE DUKEESCORE DE DUKE

RISCO DE DACRISCO DE DAC**BAIXOBAIXO (>5)(>5)-- mortalidade anual cardmortalidade anual cardííaca aca

mméédia predita <1%.dia predita <1%.Conduta :Conduta :ttotto clclíínico sem Angiografianico sem Angiografia

**MODERADOMODERADO ((--10 a +4 )10 a +4 )**ALTOALTO (< (< --10)10)Mortalidade anual entre 3 e 5 % = Mortalidade anual entre 3 e 5 % = AngioAngio..

VV--ASSINTOMASSINTOMÁÁTICOS OU ATLETASTICOS OU ATLETAS

GRAU A : GRAU A : IndivIndivííduos com histduos com históória familiar de DAC precoce ou ria familiar de DAC precoce ou morte smorte súúbita (Nbita (Níível 2);vel 2);

GRAU B 1 :GRAU B 1 :PrescriPrescriçção exercão exercíício (H>40 e M>50 anos)(3);cio (H>40 e M>50 anos)(3);OcupaOcupaçções especiais responsões especiais responsáável por vidas;vel por vidas;

GRAU B2:GRAU B2:AvaliaAvaliaçção inicial Atletas de competião inicial Atletas de competiçção e seriadas para ão e seriadas para ajustar exercajustar exercíícios(Ncios(Níível 2)vel 2)

ASSINTOMASSINTOMÁÁTICOS OU ATLETASTICOS OU ATLETAS

AvaliaAvaliaçção Funcional;ão Funcional;Programar exercProgramar exercíícios fcios fíísicos;sicos;Identificar risco de MS em atletas;Identificar risco de MS em atletas;Não Não éé recomendado a aplicarecomendado a aplicaçção indiscriminada, ão indiscriminada, em funem funçção de baixa prevalência de DAC e Alta ão de baixa prevalência de DAC e Alta incidência de falso positivo.incidência de falso positivo.

ASSINTOMASSINTOMÁÁTICOSTICOS

Múltiplos fatores de risco: : Homens 40 anos = Prevalência de 5Homens 40 anos = Prevalência de 5--12%; 12%; Mulheres 50 anos= Prevalência de 20Mulheres 50 anos= Prevalência de 20--30%.30%.AlteraAlteraçção especão especíífica do Teste Ergomfica do Teste Ergoméétricotrico: : --Dor torDor toráácica sugestiva de cica sugestiva de IcoIco; ; --AlteraAlteraçções do ECG; ões do ECG; --Tempo de exercTempo de exercíício < 6minutos ou estcio < 6minutos ou estáágio 2 sem gio 2 sem atingir a 90% da FC prevista.atingir a 90% da FC prevista.Aterosclerose Aterosclerose subclsubclíínicanica: : Eco CarEco Caróótidas; Ctidas; Cáálcio nas Coronlcio nas Coronáárias. rias.

VI VI -- HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL

GRAU A :GRAU A :Investigar DAC em HAS com >1 fator risco(1)Investigar DAC em HAS com >1 fator risco(1)

GRAU B1 :GRAU B1 :InvestigaInvestigaçção de resposta da PA em ão de resposta da PA em individuosindividuoscom histcom históória familiar de HAS e ria familiar de HAS e sindromesindromeplurimetabplurimetabóólicalica (N(Níível 2)vel 2)

VI VI –– HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL

GRAU B2 :GRAU B2 :InvestigaInvestigaçção de comportamento de PA(Não de comportamento de PA(Níível 2)vel 2)DiagnDiagnóóstico de DAC em HAS com SVE e uso stico de DAC em HAS com SVE e uso de drogas que alteram a resposta cardiovascular de drogas que alteram a resposta cardiovascular (N(Níível 2).vel 2).

GRAU C :GRAU C :HAS HAS descompensadadescompensada (PA >240 x 120 (PA >240 x 120 mmhgmmhg) ) NNíível 3vel 3

HIPERTENSÃO ARTERIAL HIPERTENSÃO ARTERIAL OBJETIVOS PRINCIPAISOBJETIVOS PRINCIPAIS

DIAGNDIAGNÓÓSTICA DE DACSTICA DE DAC: : Suspender drogas:Suspender drogas: Nitratos, Bloqueadores do Nitratos, Bloqueadores do CaCa e e BetaBloqueadoresBetaBloqueadores; ; AlteraAlteraçção deão de ECGECG(SVE): (SVE): --Aumenta a incidência de Falso Positivo. Aumenta a incidência de Falso Positivo. (isquemia secund(isquemia secundáária a HVE) ria a HVE) --Complementar com mComplementar com méétodos de Imagem; todos de Imagem; --Exame Negativo diminui a probabilidade DAC.Exame Negativo diminui a probabilidade DAC.RESPOSTA E CONTROLE DA PA AO RESPOSTA E CONTROLE DA PA AO ESFORESFORÇÇO:O:

RESPOSTA RESPOSTA INOTRINOTRÓÓPICAPICA

DDÉÉFICIT INOTRFICIT INOTRÓÓPICO: PICO: sugere disfunsugere disfunçção ão miocmiocáárdicardica. . DEPRIMIDO : : Gradiente intraesforGradiente intraesforçço (delta PS) < 35 o (delta PS) < 35 mmhgmmhgPLATÔPLATÔ : : Curva linear da PASCurva linear da PAS. . QUEDA DA PAQUEDA DA PA : : Valor > 15 Valor > 15 mmhgmmhg em duas ou mais cargas em duas ou mais cargas éé o mais o mais especespecíífico e critfico e critéério absoluto p/ interruprio absoluto p/ interrupçção.ão.ATENATENÇÇÃO: ÃO: Mulheres e jovens podem ter comportamento em platô e Mulheres e jovens podem ter comportamento em platô e atatéé queda da PAS, com resposta queda da PAS, com resposta vasovagalvasovagal na recuperana recuperaçção ão sem evidência de cardiopatia.sem evidência de cardiopatia.

RESPOSTA HIPERTENSIVARESPOSTA HIPERTENSIVAHAS REATIVA : HAS REATIVA : ElevaElevaçção da PAD >15 ão da PAD >15 mmhgmmhg e/ou PAS>220 e/ou PAS>220 mmhgmmhg, , partindo de valores normais em repouso. partindo de valores normais em repouso. Apresentam 2 a 4 x mais chances de HAS inApresentam 2 a 4 x mais chances de HAS iníício recente.cio recente.

HAS MANTIDA : HAS MANTIDA : HAS antes, durante e apHAS antes, durante e apóós esfors esforçço fo fíísico.sico.ATENATENÇÇÃO: ÃO: Estudos recentes mostram que aumento da PAD e PAS no Estudos recentes mostram que aumento da PAD e PAS no exercexercíício cio éé preditivopreditivo de risco de HAS de inde risco de HAS de iníício recente em cio recente em homens e mulheres homens e mulheres normotensosnormotensos e PAS na recuperae PAS na recuperaçção ão éépreditivopreditivo em homens.em homens.

AVALIAAVALIAÇÇÃO DA RESPOSTA PRESSÃO DA RESPOSTA PRESSÓÓRICARICA

ÉÉ controverso, pela falta de critcontroverso, pela falta de critéérios definidos;rios definidos;Não Não éé o melhor exame para diagno melhor exame para diagnóóstico e stico e avaliaavaliaçção terapêutica (MAPA ão terapêutica (MAPA éé o ideal);o ideal);HiperreatividadeHiperreatividade da PA demonstra maior da PA demonstra maior probabilidade de HAS futura(4x mais em 8 anos) probabilidade de HAS futura(4x mais em 8 anos) Fazer sempre investigaFazer sempre investigaçção complementar;ão complementar;PrescriPrescriçção mais precisa da carga de trabalho;ão mais precisa da carga de trabalho;AvaliaAvaliaçção da terapêutica em pacientes ativos.ão da terapêutica em pacientes ativos.

VII VII -- VALVULOPATIASVALVULOPATIAS

GRAU A : GRAU A : AvaliaAvaliaçção da capacidade funcional e sintomas em ão da capacidade funcional e sintomas em IAoIAo(n(níível 2)vel 2)

GRAU B1 :GRAU B1 :AvaliaAvaliaçção em ão em ValvulopatiaValvulopatia Leve a Moderada. Leve a Moderada. Para esclarecer sintomas, programar atividades ou Para esclarecer sintomas, programar atividades ou auxiliar para indicar cirurgia (nauxiliar para indicar cirurgia (níível 2)vel 2)AvaliaAvaliaçção ão prognprognóósticastica antes da troca antes da troca valvarvalvar em em IAoIAo e e IVE (nIVE (níível 2)vel 2)Detectar piora na capacidade funcional em Detectar piora na capacidade funcional em IAoIAo(n(níível 2)vel 2)

VII VII -- VALVULOPATIASVALVULOPATIAS

GRAU B 2 :GRAU B 2 :AvaliaAvaliaçção associado ao ECO em ão associado ao ECO em EMiEMi leve: leve: ((áárea entre 1,5 e 2 cm2), sintomrea entre 1,5 e 2 cm2), sintomááticos, classe ticos, classe funcional IIfuncional II--IV (nIV (níível 2);vel 2);

GRAU C :GRAU C :DiagnDiagnóóstico de DAC em stico de DAC em valvulopatavalvulopata (n(níível 2);vel 2);AvaliaAvaliaçção capacidade funcional em ão capacidade funcional em EAoEAo e e EMiEMigrave (ngrave (níível 2)vel 2)

VIIVII--VALVULOPATIAS VALVULOPATIAS OBJETIVO PRINCIPALOBJETIVO PRINCIPAL

DefiniDefiniçção do momento da indicaão do momento da indicaçção cirão cirúúrgica;rgica;QuantificaQuantificaçção da classe funcional;ão da classe funcional;Suspeita clSuspeita clíínica de DAC (ECG dificulta annica de DAC (ECG dificulta anáálise);lise);EMiEMi oligossintomoligossintomááticotico: : Aumento anormal da FC , da PA e dor , sugere Aumento anormal da FC , da PA e dor , sugere obstruobstruçção via Entrada do VE = Mais Grave;ão via Entrada do VE = Mais Grave;IMiIMi grave ao ECO e grave ao ECO e oligossintomoligossintomááticotico: : Queda da PA e capacidade funcional = Grave.Queda da PA e capacidade funcional = Grave.

VIIIVIII--CARDIOMIOPATIAS E CARDIOMIOPATIAS E INSUFICIÊNCIA CARDINSUFICIÊNCIA CARDÍÍACAACA

GRAU A :GRAU A :DAC como causa da ICC (nDAC como causa da ICC (níível 1);vel 1);AnAnáálise de gases para selelise de gases para seleçção transplante ( 1 );ão transplante ( 1 );IdentificaIdentificaçção de mecanismos fisiopatolão de mecanismos fisiopatolóógicos e gicos e esclarecimento de sintomas (nesclarecimento de sintomas (níível 2);vel 2);

VIIIVIII--CARDIOMIOPATIAS E ICCARDIOMIOPATIAS E IC

GRAU B2 :GRAU B2 :PrescriPrescriçção de exercão de exercíício e cio e monitorizamonitorizaççãoão(n(níível 2);vel 2);AvaliaAvaliaçção da gravidade da são da gravidade da sííndrome (nndrome (níível 2);vel 2);AvaliaAvaliaçção da resposta terapêutica (não da resposta terapêutica (níível 2).vel 2).

GRAU C:GRAU C:Miocardite e pericardite aguda (nMiocardite e pericardite aguda (níível 2);vel 2);SeleSeleçção para transplante por VO2 indireto(2);ão para transplante por VO2 indireto(2);DiagnDiagnóóstico de Insuficiência Cardstico de Insuficiência Cardííaca (naca (níível 3).vel 3).

II DIRETRIZ DE IC DA SBC:II DIRETRIZ DE IC DA SBC:

Realizar TE em indivRealizar TE em indivííduos clinicamente estduos clinicamente estááveis;veis;Individualizar protocolos (Rampa), carga e Individualizar protocolos (Rampa), carga e incrementos leves (1 MET);incrementos leves (1 MET);DuraDuraçção mão mááxima de 8 a 12 minutos;xima de 8 a 12 minutos;Preferir TE com medidas direta do VO2 Preferir TE com medidas direta do VO2 ((ErgoespirometriaErgoespirometria););Teste de 6 minutos para avaliaTeste de 6 minutos para avaliaçção ão submsubmááximaxima..

ICC E ERGOESPIROMETRIAICC E ERGOESPIROMETRIA

DiagnDiagnóóstico de isquemia como fator etiolstico de isquemia como fator etiolóógico;gico;AvaliaAvaliaçção objetiva de capacidade funcional;ão objetiva de capacidade funcional;AvaliaAvaliaçção ão prognprognóósticastica p/ indicap/ indicaçção transplante;ão transplante;AvaliaAvaliaçção programe exercão programe exercíício e reabilitacio e reabilitaçção;ão;DiagnDiagnóóstico diferencial de dispnstico diferencial de dispnééia aos esforia aos esforçços;os;Vulnerabilidade e comportamento de arritmias;Vulnerabilidade e comportamento de arritmias;ContraindicadoContraindicado em em CardiomiopatiaCardiomiopatia Restritiva e Restritiva e HipertrHipertróófica com obstrufica com obstruçção da via saão da via saíída VE.da VE.

INSUFICIÊNCIA CARDINSUFICIÊNCIA CARDÍÍACA E VO2 MAXACA E VO2 MAX

CorrelaCorrelaçção forte do VO2 no pico com ão forte do VO2 no pico com prognprognóóss--ticotico individual mais importante e utilizado para individual mais importante e utilizado para seleseleçção de transplante.ão de transplante.VO2 de pico > 18 VO2 de pico > 18 mlml/kg/min = Excelente /kg/min = Excelente ProPro--gngnóósticosticoVO2 de pico <10 VO2 de pico <10 mlml/kg/min = Prioridade no /kg/min = Prioridade no Transplante. Transplante. Valores intermediValores intermediáários devemos correlacionar rios devemos correlacionar com Idade, Sexo e Peso.com Idade, Sexo e Peso.

INSUFICIÊNCIA CARDINSUFICIÊNCIA CARDÍÍACA E VO2 MAXACA E VO2 MAX

Sociedade Int.Transplante CoraSociedade Int.Transplante Coraçção e ão e PulmãoPulmão: VO2 de pico < 14 : VO2 de pico < 14 mlml/kg/min /kg/min ééaceito em listas de Transplante.aceito em listas de Transplante.TE convencional pode ser utilizado , porTE convencional pode ser utilizado , poréém m com restricom restriçções e adequaões e adequaçções. ões. Não valorizar o VO2 obtido por formulas e Não valorizar o VO2 obtido por formulas e utilizar incremento de 1 utilizar incremento de 1 METsMETs..

IXIX--ARRITMIAS CARDARRITMIAS CARDÍÍACAS E ACAS E MARCAPASSOMARCAPASSO

1) TAQUIARRITIMIAS:1) TAQUIARRITIMIAS:GRAU A: GRAU A:

--Recuperados de PCR, identificar DAC ou arritmias Recuperados de PCR, identificar DAC ou arritmias esforesforççoo--induzidasinduzidas(n(níível 2);vel 2);

GRAU B1: GRAU B1: -- Reprodutibilidade, comportamento e resposta Reprodutibilidade, comportamento e resposta terapêutica frente ao esforterapêutica frente ao esforçço (no (níível2); vel2); --EstratificaEstratificaçção de risco no WPW (não de risco no WPW (níível 2); vel 2); --CorrelaCorrelaçção de sintomas/arritmias e diagnão de sintomas/arritmias e diagnóóstico em stico em miocardiopatiamiocardiopatia hiperthipertóóficafica não obstrutiva (2).não obstrutiva (2).

TAQUIARRITMIASTAQUIARRITMIAS

GRAU B2 :GRAU B2 :AvaliaAvaliaçção de arritmias em programas de ão de arritmias em programas de condicondi--cionamentocionamento ffíísico e reabilitasico e reabilitaçção (não (níível 2);vel 2);SSííndrome do QT longo, com histndrome do QT longo, com históória familiar de ria familiar de SSííncope ou Morte sncope ou Morte súúbita (nbita (níível 2);vel 2);

GRAU C :GRAU C :Arritmias paroxArritmias paroxíística em crise (nstica em crise (níível 2)vel 2)Arritmias Ventriculares complexas não Arritmias Ventriculares complexas não controladas (ncontroladas (níível 2)vel 2)

TAQUIARRITMIAS TAQUIARRITMIAS COMENTCOMENTÁÁRIOS GERAISRIOS GERAIS

FISIOLOGIA: FISIOLOGIA: AtenuaAtenuaçção da atividade ão da atividade parasimpparasimpááticatica e aumento e aumento da atividade simpda atividade simpáática e do consumo do O2 tica e do consumo do O2 miocmiocáárdicordico, pode desencadear arritmias. , pode desencadear arritmias. A Reprodutibilidade de arritmias A Reprodutibilidade de arritmias éé BAIXA;BAIXA;Pode determinar uma melhor investigaPode determinar uma melhor investigaçção;ão;No WPW, pode auxiliar na estratificaNo WPW, pode auxiliar na estratificaçção de ão de risco de TSV com alta resposta ventricular;risco de TSV com alta resposta ventricular;Na Na FibrilaFibrilaççãoão AtrialAtrial controle da FC com drogas;controle da FC com drogas;

ARRITMIAS VENTRICULARESARRITMIAS VENTRICULARES

MECANISMO: MECANISMO: --Reentrada; Reentrada; --Aumento da Aumento da automaticidadeautomaticidade do foco ectdo foco ectóópico; pico; --Atividade Deflagrada dependente de catecolaminaAtividade Deflagrada dependente de catecolaminaDiminuiDiminuiçção ão VagalVagal e o aumento Catecolaminas: e o aumento Catecolaminas: AceleraAceleraçção da velocidade conduão da velocidade conduçção do estão do estíímulo, mulo, encurtamento do perencurtamento do perííodo refratodo refratáário=foco ectrio=foco ectóópico pico mais rmais ráápido que pido que sinusalsinusal = ARRITMIAS;= ARRITMIAS;DisfunDisfunçção ventricular : ão ventricular : MiocardiopatiasMiocardiopatias; Fibroses; Dist; Fibroses; Distúúrbios metabrbios metabóólicos e licos e drogas com efeito drogas com efeito prpróó--arritmicoarritmico..

EXTRAEXTRA--SISTOLIASISTOLIA

Não Não CardiopataCardiopata: : Incidência de 34Incidência de 34--52%,sem maior risco 52%,sem maior risco (excesso catecolaminas);(excesso catecolaminas);CardiopataCardiopata: : AtAtéé 60%, em baixa FC, mais complexas e altera60%, em baixa FC, mais complexas e alteraçções ões para isquemia (para isquemia (GraveGrave););Inibidas pelo exercInibidas pelo exercíício: cio: VagotoniaVagotonia –– ““overdriveoverdrivesupressionsupression”” (menor (menor automaticidadeautomaticidade sistema sistema PurkinjePurkinje))RecuperaRecuperaçção:ão:VasodilataVasodilataççãoão com menor retorno venoso e menor DC com menor retorno venoso e menor DC com aumento consumo de O2 durante esforcom aumento consumo de O2 durante esforçço e o e aumento de catecolaminas (ataumento de catecolaminas (atéé 3 min)=3 min)=ARRITMIAARRITMIA

TAQUICARDIA VENTRICULARTAQUICARDIA VENTRICULAR

Mais ReprodutMais Reprodutííveis:veis:TV via saTV via saíída de VD (adrenda de VD (adrenéérgico dependente); rgico dependente); TV mono e TV mono e polimpolimóórficorfico por QT Longo.por QT Longo.TV SUSTENTADATV SUSTENTADA, , éé pouco pouco frequentefrequente, por, poréém m relacionarelaciona--se com DAC severa, pode evoluir para se com DAC severa, pode evoluir para FVFV devendo ser devendo ser interrompidointerrompido o exame.o exame.Arritmias antes e depois do exercArritmias antes e depois do exercíício , não se cio , não se associam a maior risco de morte ou eventos CV.associam a maior risco de morte ou eventos CV.

2 2 –– BRADIARRITMIAS E MARCAPASSOBRADIARRITMIAS E MARCAPASSO

GRAU A : GRAU A : AvaliaAvaliaçção da resposta ão da resposta cronotrcronotróópicapica em BAVT em BAVT congênito e doencongênito e doençça do na do nóó sinusalsinusal(n(níível 2); vel 2);

GRAU B1:GRAU B1:AvaliaAvaliaçção funcional de MP e resposta varião funcional de MP e resposta variáável vel ààFC prFC préé determinada ou dependente determinada ou dependente biosensoresbiosensores. .

GRAU C:GRAU C:AvaliaAvaliaçção de MP com FC fixa e BAV de grau ão de MP com FC fixa e BAV de grau elevado e baixa elevado e baixa frequênciafrequência ventricular(nventricular(níível 2) vel 2)

BRADIARRITMIAS E MARCAPASSO BRADIARRITMIAS E MARCAPASSO COMENTCOMENTÁÁRIOS GERAIS RIOS GERAIS

Avaliar a resposta do nAvaliar a resposta do nóó sinusalsinusal em em pctespctes com com distdistúúrbios de condurbios de conduçção ou automatismo ão ou automatismo atrialatrialPlanejar o implante de MP escolhendo o tipo Planejar o implante de MP escolhendo o tipo de eletrodo e estimulade eletrodo e estimulaçção a ser utilizado;ão a ser utilizado;ApApóós o implante do MP adequar a resposta da s o implante do MP adequar a resposta da FrequênciaFrequência do MP, para avaliar a capacidade do MP, para avaliar a capacidade funcional e identificar arritmias.funcional e identificar arritmias.

INDICAINDICAÇÇÃO DE MARCAPASSOÃO DE MARCAPASSO

Fundamental para avaliaFundamental para avaliaçção clão clíínica de nica de candidacandida--tostos para Implante de MP c/ sensores.para Implante de MP c/ sensores.AvaliaAvalia: : --Necessidades metabNecessidades metabóólicas; licas; --DistDistúúrbio condurbio conduçção e estabilidade ão e estabilidade atrialatrial; ; --Estado contratilidade Estado contratilidade miocmiocáárdicardica..OBJETIVO:OBJETIVO: ““Melhor modelo de MP e Melhor modelo de MP e PrograProgra--mamaççãoão adequando adequando ààs s atividadeaatividadea ffíísicas pessoais.sicas pessoais.””

ERGOMETRIA PRERGOMETRIA PRÉÉ--IMPLANTE IMPLANTE

PresenPresençça de BAV e/ou estabilidade a de BAV e/ou estabilidade atrialatrial ou ou Ventricular desencadeado pelo esforVentricular desencadeado pelo esforçço;o;AvaliaAvaliaçção competência do Não competência do Nóó sinusalsinusal(Indica o modo de estimula(Indica o modo de estimulaçção);ão);Aumento normal da Aumento normal da frequênciafrequência da onda Pda onda P: : Utilizar MP DDD(dupla Utilizar MP DDD(dupla cameracamera) c/est) c/estíímulo mulo sincronizado pelo ritmo do paciente;sincronizado pelo ritmo do paciente;Sem aumento da Sem aumento da frequênciafrequência da onda P: da onda P: MPcMPc//biossensorbiossensor que estimula o ritmo de acordo que estimula o ritmo de acordo c/necessidades fc/necessidades fíísicas individualizadas.sicas individualizadas.ImcopetênciaImcopetência CronotrCronotróópicapica: : DDDRDDDR

PORTADORES DE MARCAPASSOPORTADORES DE MARCAPASSO

AnAnáálise do desempenho do MP e sua adequalise do desempenho do MP e sua adequaçção ão (estimula(estimulaçção, perda de comando, arritmias etc);ão, perda de comando, arritmias etc);AnAnáálise de varilise de variááveis clveis clíínicas (sintomas, PA e FC)nicas (sintomas, PA e FC)Melhora sobrevida e melhor adaptaMelhora sobrevida e melhor adaptaçção ão ààs s atividades fatividades fíísicas rotineiras;sicas rotineiras;MP MP ““fisiolfisiolóógicosgicos””, bicamerais c/ sincronismo , bicamerais c/ sincronismo AV variAV variáável (evita competivel (evita competiçção sem piorar DC);ão sem piorar DC);AlteraAlteraçções de ECG c/MP=Impossões de ECG c/MP=Impossíível anvel anáálise.lise.

XX--CONTRACONTRA--INDICAINDICAÇÇÕESÕES

GERAIS:GERAIS:Embolia Pulmonar;Embolia Pulmonar;Enfermidade Aguda, febril ou grave;Enfermidade Aguda, febril ou grave;LimitaLimitaçção fão fíísica ou psicolsica ou psicolóógica;gica;IntoxicaIntoxicaçção Medicamentosa.ão Medicamentosa.

XX--CONTRAINDICACONTRAINDICAÇÇÕESÕES

RELATIVAS:RELATIVAS:Dor torDor toráácica aguda (protocolos cica aguda (protocolos UnidUnid. Dor Tor. Dor Toráácica);cica);Estenoses Estenoses ValvaresValvares Moderadas;Moderadas;Insuficiência Insuficiência ValvaresValvares Graves;Graves;Arritmias cardArritmias cardííacas complexas;acas complexas;DistDistúúrbio metabrbio metabóólico e/ou lico e/ou hidroeletrolhidroeletrolííticotico;;AfecAfecçções agudas não cardões agudas não cardííaca (Infecaca (Infecçções, ões, HiperHiper--tiroidismotiroidismo, I.Resp, Renal, perif, I.Resp, Renal, periféérica, lesões mm, rica, lesões mm, óósseas, sseas, articulares, e afecarticulares, e afecçções psiquiões psiquiáátricas.)tricas.)

XIXI--CONDICONDIÇÇÕES DE ALTO RISCOÕES DE ALTO RISCO

--Pesar a relaPesar a relaçção risco/benefão risco/benefíício;cio;--Ambiente hospitalar com suporte adequado;Ambiente hospitalar com suporte adequado;

IAM não complicado;IAM não complicado;Angina InstAngina Instáável estabilizada;vel estabilizada;Lesões de tronco de CE ou equivalente tratado;Lesões de tronco de CE ou equivalente tratado;Arritmias cardArritmias cardííacas complexas;acas complexas;Lesões Lesões valvaresvalvares estenestenóóticasticas modmod, e , e InsIns.graves;.graves;MiocardiopatiasMiocardiopatias (hipertr(hipertróófica, ICC classe III).fica, ICC classe III).

CONTRACONTRA--INDICAINDICAÇÇÃO ABSOLUTAÃO ABSOLUTA

Hipotensão Arterial (PAS<90 Hipotensão Arterial (PAS<90 mmhgmmhg););PresenPresençça de 3 bulha e a de 3 bulha e estertoraestertoraççãoão;;Dor torDor toráácica exacerbada secundcica exacerbada secundáária a DAC;ria a DAC;AlteraAlteraçções isquêmicas do ECG e enzimões isquêmicas do ECG e enzimááticas;ticas;Perfil clPerfil clíínico para indicar Cateterismo cardnico para indicar Cateterismo cardííaco aco (alta probabilidade de DAC)(alta probabilidade de DAC)