diabetes y medicina perioperatoria
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DIABETES Y MEDICINA
PERIOPERATORIA
OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO
RESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
UNIVERSIDAD EL BOSQUE
EPIDEMIOLOGIA
PREVALENCIA ACTUAL:
174.000 millones de personas en el mundo.
Año 2030: Se duplicara la prevalencia actual.
Países de mayor incidencia: India, China, USA, Indonesia, Japón.
Es la enfermedad endocrina con mayor prevalencia en el mundo.
ASA REFRESHER 2009; 209
DIABETES MELLITUS
Diabetes tipo 1:
• Fallo de células beta pancreáticas.
Diabetes tipo 2:
• Disminución de producción de insulina.
• Resistencia al efecto periférico de la insulina.
ASA REFRESHER 2009; 209
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
• Glicemia en ayuno > 126 mg/dl.
Glicemia al azar > 200 mg/dl
ESTADIOS PREDIABETICOS
Hiperglicemia en ayuno: 100 – 125 mg /dl
Intolerancia a los hidratos de Carbono: 140 – 199 mg/dl
Diabetes Care, Vol 33. January 2010
“LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD DE LOS PACIENTES DIABETICOS AUMENTA EN EL PERIOPERATORIO”
AJUSTE METABOLICO PREQUIRURGICO
Tratamiento crónico
Anticipación de tiempo de
ayuno
Tipo de cirugía,
duración de la cirugía.
ASA REFRESHER 2009; 209
VALORACION PREANESTESICA • El 30% de los pacientes diabéticos llegan a
cirugía sin diagnóstico.
• En la valoración preanestésica debe evaluarse el compromiso de órgano blanco.
• La diabetes mellitus constituye un factor de riesgo cardiovascular intermedio.
• Se recomienda continuar betabloqueadorescuando ya esta como terapia instaurada.
• Los IECAS disminuyen la albuminuria y la progresión de la nefropatía diabética
ANESTESIOLOGY CLINIC; 24 (2006)
TRATAMIENTO CON HIPOGLICEMIANTES
GRUPO FARMACOLOGICO MEDICAMENTOS
SULFONILUREAS Glibenclamida, glimepirida, tolbutamida, glipizida.
BIGUANIDAS Metformina
TIAZOLIDINDIONAS Pioglitazona, rosiglitazona.
INHIBIDORES DE ABSORCION INTESTINAL
Acarbosa, orlistat, miglitol.
ANESTESIOLOGY CLINIC; 24 (2006)
RECOMENDACIONES PRACTICAS
• Las sulfonilureas tienen semividas de eliminación prolongadas (72 horas), por lo que inducen higlicemia en periodo de ayuno.
• Las biguanidas, se suspenden antes de cirugiasmayores. Esta contraindicada en ICC, insuficiencia renal, Neumopatía, y pacientes mayores de 80 años.
• Las tiazolidindionas se contraindican en ICC.
.
Los hipoglicemiantes orales se suspenden 72 horas antes de procedimientos mayores; no se suspenden en
procedimientos ambulatorios.
ASA REFRESHER 2009;209
TRATAMIENTO CON INSULINAS
ASA REFRESHER 2009;209
RECOMENDACIONES PRACTICAS
Pacientes con insulinas de acción corta o intermedia:
Disminuir la dosis de la mañana a la mitad.
Glucometría inmediatamente antes de la cirugía para determinar requerimiento de infusión de GIK (
Insulina, potasio, dextrosa)
ASA REFRESHER 2009;209
IMPORTANCIA DE LA EUGLICEMIA:
ANTECEDENTES
• La hiperglicemia en el transoperatorio se asocio a mayor mortalidad y morbilidad:
• Aumento de infecciones.
• Aumento de ECV.
• Mayor estancia hospitalaria.
Umpierrez GE, et al. Hyperglycemia: An independent marker of in-hospital mortality in patients withundiagnosed diabetes. J ClinEndocrinol Metab 2002; 87: 978-82
• Aleatorizó 1543 pacientes, posquirúrgicos, en su mayoría de cirugía cardiovascular para recibir TGC ( tight glicemic control) VS control convencional.
• TGC: 80 – 110 mg/dl VS CC: 180-200 mg/dl
• Demostro reducción significativa de la mortalidad 43% ( 8.0% -- 4,6%) p<0.04
Van den Berghe G, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67.
BEST PRACTICE AND RESEARCH CLINICAL ANAESTHESIOLOGY. 23 (2009)
• Se encontró una incidencia de ISO mayor en pacientes con diabetes, con un riesgo de 3 veces, sobre los pacientes no diabéticos.
• El Proyecto Portland demostró, con esquema TGC, disminución del riesgo de infección 77%.
Brown JR, Edwards FH, O’Connor GT et al. The diabetic disadvantage: historical outcomes measures in diabetic patientsundergoing cardiac surgery – the pre-intravenous insulin era. Winter. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery 2006;18(4): 281–288.
• La incidencia de neumonía asociada al ventilador, e infecciones del tracto urinario disminuyó en pacientes con esquema TGC.
Hemmila MR, Taddonio MA, Arbabi S et al. Intensive insulin therapy is associated with reduced infectious complications inburn patients. Surgery 2008 Oct; 144(4): 629–635.
Proyecto de Diabetes de Portland USA 1992.
• Principios de protocolos para insulinoterapia
• TGC Cirugía ortopédica, vascular, urológica, pacientes con trauma y quemaduras.
EFICACIA SEGURIDAD
La hiperglicemia aumento la mortalidad en estos grupos de pacientes, aproximadamente 3 veces.
BEST PRACTICE AND RESEARCH CLINICAL ANAESTHESIOLOGY. 23 (2009
• El control de la glicemia con esquema TGC, disminuyo la mortalidad predicha por EUROSCORE, en pacientes sometidos a cirugía cardiovascular.
• Mortalidad 1,4% VS 4,3 % p<0,05
D’Alessandro C, Leprince P, Golmard JL et al. Strict glycemiccontrol reduces EuroSCORE expected mortality in diabeticpatients undergoing myocardial revascularization. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2007; 134
BEST PRACTICE AND RESEARCH CLINICAL ANAESTHESIOLOGY. 23 (2009
• Ensayo clínico con 6104 pacientes quirurgicos, se compararon dos esquemas de control glucometabólico.
• Grupo TGC mortalidad 7,5% VS 4,8 % del grupo de control estandar. P< 0,05. Mortalidad asociada a hipoglicemia.
The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically illpatients. N Engl J Med 2009; 360: 1283-97.
BEST PRACTICE AND RESEARCH CLINICAL ANAESTHESIOLOGY. 23 (2009
RECOMENDACIONES
• Inicio de tratamiento desde el preoperatorio con glicemias sobre 180 mg /dl ( insulinoterapia), idealmente dede la noche anterior.
• Meta terapéutica:
• 80 – 110 mg/dl
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HIPERGLICEMIA EN EL
TRANSOPERATORIO
Diabetes no controlada
Cetoacidosis Diabética
Estado hiperosmolardiabético.
BEST PRACTICE AND RESEARCH CLINICAL ANAESTHESIOLOGY. 23 (2009)
MECANISMOS DE HIPERGLICEMIA POR
STRESS QUIRURGICOINSULINA
CAPTACION CELULAR DE GLUCOSA
GLUCOGENOLISIS
CATECOLAMINAS
GLUCAGON
CORTISOL
GLUCONEOGENESIS
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INSULINA
GLUCOTOXICIDAD Y STRESS OXIDATIVO
GLUCOTOXICIDAD Y STRESS OXIDATIVO
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GLUCOTOXICIDAD
GLUCOTOXICIDAD PROXIMAL
INHIBICION G-3P DESHIDROGENASA
DESVIACION DEL METABOLISMO
POLIOLES, PRODUCTOS AGE.
GLUCOSILACION TOXICA,
MODIFICACIONES POSTRASNSLACIONALES.
ALTERACION DE CADENA RESPIRATORIA
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GLUCOTOXICIDADALTERACIONES INMUNOLOGICAS
Disminución de la actividad de poliforfonucleares.
Alteración de la opsonización.
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CETOACIDOSIS DIABETICA
CETOACIDOSIS DIABETICA
Mortalidad entre el 5 y el 10 %
Presentación clínica: Alteración neurológica, respiración de kussmaul, signos de deshidratación, dolor abdominal.
Cuadros clínicos asociados: Infección, trauma, stress quirúrgico, tratamiento de suplencia inadecuado.
CETOACIDOSIS DIABETICA
DIAGNOSTICO
CLINICA
GLICEMIA
GASIMETRIA
CUERPOS CETONICOS EN
ORINA
CETOACIDOSIS DIABETICA
EJES DEL TRATAMIENTO
Terapia de fluidos: Solución salina
Control glucometabólico: Insulinoterapia.
Control hidroeletrolítico ( Na, K, CL, Mg, P)
CETOACIDOSIS DIABETICA
Monitorización continua: Unidad de Cuidado Intensivo.
Cristaloides: 1 a 3 litros en la primera hora.
Insulinoterapia Insulina Cristalina en infusión.
Dextrosa con glicemias inferiores a 200 mg/dl.
Vigilancia de potasio sérico e inicio temprano con infusión de insulina.
Bicarbonato?? CONTRAINDICADO
ESTADO HIPEROSMOLAR DIABETICO
Complicación aguda mas frecuente en DM tipo 2, usualmente glicemias superiores a las de la
cetoacidosis. > 600 mg/dl
Presentación clínica principalmente relacionada con cambios neurológicos: Confusión, estupor,
coma, convulsiones, focalización.
DESHIDRATACION: Hiperglicemia, HIperosmolaridad
ESTADO HIPEROSMOLAR DIABETICO
• INTERVENCION:
• Mayor requerimiento de cristaloides. Reanimación agresiva.
Osm = ( 2 Na ) + ( Gluc / 18 ) + ( BUN / 2,8 )
EHNC Y KD: RECOMENDACIONES
COMUNES• Solicitud de :glicemia, hemograma, BUN,
creatinina, gases arteriovenosos, electrolitos.
• Acceso périferico de calibre adecuado, o cateter central de inserción periférica.
• Sonda vesical para monitoría de gasto urinario.
INSULINOTERAPIA
Insulinoterapia 0,2 a 0,3 U / Kg; y continuar infusión 0,1 a 0,3 U/ hora
Con glicemia de 200 mg/dl, disminuir infusión a 0,5 U / Hora mas dextrosa AD 5%
Esquema movil de insulina
CONCLUSIONES• La hiperglicemia es un estado de disfunción
metabólica que ocurre e el escenario de múltiples patologías y que constituye un predictorindependiente de morbimortalidad en el perioperatorio.
• El punto de inflexión en la curva de mortalidad se da en 150 mg/ dl de glicemia.
• El punto de inflexión en la curva de complicaciones por infección esta en 180 mg / dl.
• El esquema TGC, demostró disminución de las complicaciones asociadas a infección, disminuyo la mortalidad y el tiempo de hospitalización y aumento la incidencia de hipoglicemia.
CONCLUSIONESDurante el perioperatorio se debe realizar
monitoría metabólica e instaurar terapia temprana para evitar la hiperglicemia, y las complicaciones agudas de la diabetes.
Se debe mantener la normoglicemia, con un nivel mínimo de seguridad de 150 mg /dl, idealmente entre 80 y 110 mg / dl, vigilando y evitando la hipoglicemiacomo complicación opuesta y potencialmente letal.