2.2 fluidoterapia perioperatoria

7/26/2019 2.2 Fluidoterapia Perioperatoria

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FLUIDOTERAPIA PERIOPERATORIA: UNA DECLARACIN DEL GRUPOINTERNACIONAL DE LA OPTIMIZACIN DE FLUDOS

Lais Helena Camacho Navarro1*

, Joshua A Bloomstone2, Jose Otavio Costa Auler Jr

3, Maxime

Cannesson4, ior!io "ella #occa

$, %on! J an

&, Michael 'ins()

*, +helon Ma!er

-,

%imoth) . Miller&, Mont) M)then

/, A0riel erel

1, "aniel A #euter

11, Michael # ins()

12an

eor!e C 'ramer

RESUMEN

Antecedentes: la uioteraia erioeratoria si!ue sieno un tema mu) e5atio6 +uro7sito es mantener o resta5lecer el volumen e san!re circulante e8ectivo urante eler9oo erioeratorio inmeiato6 .l mantenimiento el volumen san!u9neo circulantee8ectivo ) la resi7n son comonentes clave ara ase!urar una aecuaa er8usi7n e7r!anos, evitano los ries!os asociaos con hio o hierer8usi7n el 7r!ano6 .nrelaci7n con la uioteraia erioeratoria, existen tres conclusiones inelui5les: laso5rehirataci7n es mala, eshirataci7n es mala, ) lo ;ue suonemos acerca elestao e los l9;uios e nuestros acientes uee ser incorrecto6 .xiste una !ran

varia5ilia e la rnir claramente los ries!os ) 5ene>cios e las ociones e uios enel erioeratorio, ara escri5ir las metoolo!9as actuales 5asaas en la eviencia arasu aministraci7n, ) en ?ltima instancia, ara reucir la varia5ilia con la ;ue seaministran l9;uios erioeratorios6

Mtodos:.n 5ase a los reconocimientos mencionaos anteriormente, un !ruo e *2investi!aores, 5ien conocios en el camo e la reanimaci7n con l9;uios, 8ueroninvitaos, or correo electr7nico, ara asistir a una reuni7n ;ue se ha cele5rao enChica!o en 211 ara iscutir la uioteraia erioeratoria6 A artir e los *2 invitaos,14 investi!aores reresentantes e * a9ses asistieron, ) or lo tanto, la otimi0aci7nel ruo @lui internacional @O entr7 en existencia6 .stas investi!aciones,tra5a=ano en cola5oraci7n, han revisao los atos e 1&2 i8erentes tios e articulos,inclu)eno la reosici7n e l9;uios am5as o5laciones unia e cuiaos intensivos )oerativas6 .ste manuscrito es el resultao e 3 aos e rue5as 5asaas en,iscusiones, ancios e los uios iniviualesconocias en la actualia ) los me=ores mDtoos ara la !esti7n e los mismos6

Resultdos:Los resultaos e este tra5a=o e revisi7n roorcionan una visi7n !enerale los comonentes e un lan erioeratorio e aministraci7n e uios e>caces )corre!ir los rinciios ) los resultaos e la aministraci7n e uios >siol7!icos6

Conclus!ones:+e recomiena ;ue tanto la elecci7n el uio ) la teraia erioeratoria

e5en ser iniviuali0aos6 Los acientes e5en reci5ir teraia e uios >siol7!icos!uiao or o5=etivos ree>nios6 .n concreto, los l9;uios e5en aministrarse cuanolos acientes re;uieran el aumento e su er8usi7n ) su volumen sea sensi5le6 .steocumento roorciona una orientaci7n !eneral a la teraia e uios )recomenaciones r


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ostoeratorias tiene e8ectos ne!ativos en la suervivencia tanto a corto la0o como alar!o la0o ) aumenta los costes sanitarios E1,2F6 La revenci7n e la mor5iliaostoeratoria es un 8actor clave en el suministro e la asistencia sanitaria e altacalia6

.l mane=o erioeratorio e uio si!ue sieno un tema e !ran exectaci7n6 .xiste una!ran varia5ilia e la rciente ), mcaos or la ma!nitu erci5ia etrauma ;uir?r!ico ;ue no son comati5les con los rinciios >siol7!icos conocios6 Lauioteraia e5e ser consieraa cuano los acientes tienen la necesia eincremento el u=o san!u9neo ) son sensi5les a uios6

M?ltiles estuios han emostrao ;ue acercarse a la teraia e uios con el o5=etivoe la esta5ili0aci7n hemoinsiol7!ico e un aciente en la esta5ilia hemoinn e mantener el !asto cariaco, elu=o san!u9neo el te=io, ) el suministro e ox9!eno aecuao6 La uioteraia es amenuo la rimera l9nea e soorte hemoincit e volumen e san!re circulante asociao a la emtre!ainsu>ciente e ox9!eno, 2 vasoresores ) vasoilataores arteriales ,la resi7n ) el tono

vascular, ) 3 el soorte inotr7ico cuano el !asto car9aco si!ue sieno insu>ciente aesar e la otimi0aci7n el volumen @i!ura 16


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@i!ura 16 ersectiva e herramientas el anestesi7lo!o uios ) 8siol7!icos e estasherramientas volumen e san!re, el cora07n ) los vasos san!u9neos6 .l cora07n tiene os comonentes contractilia )la 8recuencia, ) los vasos san!u9neos tienen os caracter9sticas rinciales Cumlimiento ) resistencia6 .l volumen e lasan!re, el cora07n ) los vasos san!u9neos ;ue roucen la resi7n, el u=o ) el u=o e ox9!eno, mientras ;ue las

8unciones >siol7!icas intermeias ) sus mDtricas roorcionan un meio e evaluar el estao cariovascular ) lae8ectivia ro5a5le e los uios6

La in8usi7n intravenosa e exansi7n el l9;uio irectamente el volumen lasmsiol7!ico6 La exansi7n el volumen lasm


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or e=emlo, en voluntarios sanos han emostrao ;ue las Drias e volumen esan!re e 2J a 3J se ueen roucir con un cam5io m9nimo en la resi7nsan!u9nea a esar e eterioro mei5le e la er8usi7n tisular E14F6 or otra arte, lahiotensi7n no e5e servir como un isaraor automcit el volumen intravascular 8uncional E*F6 orotro lao, !ranes vol?menes e l9;uios or v9a intravenosa ueen causar

comlicaciones e5io a la 8ormaci7n e eema tisular6 aministraci7n li5eral e l9;uiouee er=uicar los sistemas ulmonares, car9acas, !astrointestinales, ) la 8unci7nrenal, lo ;ue contri5u)e a comlicaciones ostoeratorias ) recueraci7n rolon!aaE$,1&G2F6

.l esta5lecimiento e lo ;ue constitu)e una cantia restrictiva o li5eral el l9;uio e laliteratura es i89cil e5io a ;ue las cantiaes a5solutas e l9;uio a aministrar var9ansustancialmente entre los ensa)os ;ue hacen una conclusi7n i89cil e alicar en lar


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erioeratorio6 .n la ma)or9a e estos estuios se ha o5servao tasas mcos "% a menuo se ha asociao conla entre!a aumentao e l9;uios, esecialmente los coloies %a5la 16 %omaos encon=unto, estos atos su!ieren ;ue el 5ene>cio e la teraia e uios no estcultaes )a ;ue las resuestas a la teraia euios var9an amliamente entre los acientes ) no toos los acientes se 5ene>cian euios6 La comle=ia ) varia5ilia iniviual e la >siolo!9a humana, mor5iliaesre;uir?r!icas, ) el imacto e i8erentes roceimientos ;uir?r!icos hace ;ue sea 8cios6

Mtodos+o5re la 5ase e los reconocimientos mencionaos anteriormente, un !ruo e *2investi!aores, 5ien conocios en el camo e la reanimaci7n con l9;uios, 8ueroninvitaos, or correo electr7nico, ara asistir a una reuni7n ;ue se ha cele5rao enChica!o en 211 ara iscutir la uioteraia erioeratoria6 A artir e los *2 invitaos,14 investi!aores reresentantes e * a9ses asistieron, ) or lo tanto, la otimi0aci7nel ruo nternacional e @luios @O entr7 en existencia6 .n estas investi!aciones,tra5a=ano en cola5oraci7n, se han revisao los atos e 1&2 i8erentes tios earticulos, inclu)eno la reosici7n e l9;uios en am5as o5laciones: unia e cuiaosintensivos ) oerativas6

IR-

No hu5o investi!aci7n en seres humanos involucraos en este manuscrito6

Resultdos

.ste manuscrito es el resultao e 3 aos e rue5as 5asaas en, iscusiones, ancios e los uios iniviuales conocios en la actualia) los me=ores mDtoos ara el mane=o e los mismos6 Los resultaos e este tra5a=o erevisi7n roorcionan una visi7n !eneral e los comonentes e un lan erioeratorioe aministraci7n e uios e>caces ) corre!ir tanto los rinciios ) los resultaos e laaministraci7n e uios >siol7!icos6


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resentamos nuestras rouestas 5asaas en la eviencia ) al!oritmos iniviuali0aosara un en8o;ue estanari0ao ara el tratamiento erioeratorio ara los acientes;uir?r!icos6 roonemos recomenaciones esec9>cas ara la aministraci7n e l9;uios;ue se or!ani0an en siete rinciios e la si!uiente manera: 1 la resuesta e uios,9nices in

Mientras ;ue los 9nices in


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Los ar


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reictivos e la caacia e resuesta el volumen urante la resiraci7nesont


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es li!eramente hiot7nica a 2*3 mOsm l en comaraci7n con la osmolalia ellasma6 lasmal)te es la soluci7n electrol9tica isot7nica m


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aumento e mortalia acientes cr9ticamente sDticos E112,114F

aumento en la necesia e trans8usion aciente cr9ticamente sDticos

.l ensa)o C#+%AL comar7 los e8ectos e la reanimaci7n con l9;uios con coloies encomaraci7n con cristaloies so5re la mortalia en los acientes in!resaos en la Ccon shoc( hiovolDmico6 No hu5o i8erencias en la mortalia a los 2- 9as entre losacientes reanimaos con cristaloies o coloies6 +in em5ar!o, la mortalia a / 9asse reu=o si!ni>cativamente en los acientes trataos con coloies E11$F6 or otra arte,en acientes con sesis !rave ) 8u!a cailar, el e8ecto el uio e reservaci7n ecoloies arece ser mciosos e los ensa)os "% erioeratorios

;ue inclu9an teraia e volumen a 5ase e almi7n s7lo eran e uraci7n limitaa ) orlo tanto la exosici7n6 or esta ra07n, no se uee concluir ;ue los e8ectos eletDreos elos almiones ;ue se muestran en la o5laci7n C son !enerali0a5les al uso limitao;ue se rouce en el esacio ;uir?r!ico inmeiato6 ensar seriamente en lascomor5iliaes el aciente ;uir?r!ico iniviual, lesi7n renal a!ua en esecial, ueein8ormar al anestesista e ma)or ries!o otencial e la teraia e coloie a 5ase ealmi7n6

n reciente metaGan


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;uir?r!icos E11*F6 No se e5e suoner ;ue los resultaos e los ensa)os e reanimaci7ncon l9;uios en o5laciones e la C se alican a los acientes ;uir?r!icos6 Ha5lanoaecuaamente, se necesitan ensa)os rosectivos ;ue comaren i8erentes uios eno5laciones e acientes sometios a roceimientos ;uir?r!icos e>nios esec9>cosE11-F6

directrices basadas en la evidencia y algoritmos individualizados

.l esacuero so5re la uioteraia erioeratoria 7tima se ve a!ravao or la 8alta e

e>niciones uni8ormes ara la norma, restrictiva, ) e suministro e uiocomlementario E21F6 .sto, a su ve0, i>culta la comaraci7n e los estuios u5licaosE11/F6 na me=or e>nici7n e la auta e l9;uio a)uar< ara esarrollar irectrices )al!oritmos locales6

Las autas son su!erencias !enerales e atenci7n 5asaas en rinciios extra9os e lasconclusiones ) consensos 5asaos en la eviencia6 Los al!oritmos son mu) esec9>cosen cuanto a la varia5le s ;ue se utili0a, sus valores o5=etivo, ) los asos esec9>cos6

La i8erencia entre una !u9a ) un al!oritmo es imortante6 Las "irectrices noroorcionan su>ciente etalle como ara reucir la variaci7n e la atenci7n6 "osanestesi7lo!os or9an aherirse estrictamente a una auta, ero su teraia e uiosesec9>ca ;ue se resta a un aciente iDntico or9an ser mu) i8erentes6 ncluso unae las rcativa e HLO+ tanto ara ciru!9ascolorrectales a5ierta ) laarosc7icas6 Los autores, sin em5ar!o, no 8ueron caaces emostrar una i8erencia si!ni>cativa en los costos mDicos totales ara los acientes enla v9a .#A+ en comaraci7n con el !ruo e atenci7n traicionales E124F6 .s imortanteestacar ;ue la teraia e uios 8ue s7lo uno e los 23 asos ;ue se imlementaron enel rotocolo e estuio6 .s ro5a5le ;ue al!unas intervenciones son m


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arte, la 8alta e aherencia es a menuo la oortunia e comrener me=or )me=orar las irectrices ) los al!oritmos6


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@i!ura 2 al!oritmo iri!io a un o5=etivo hemoincativos antes e ;ueestos sistemas uean ser introucios en la rsiol7!icos6 Los autoressu!ieren ;ue el uso e un sistema e !esti7n e uio e 5ucle cerrao uee 8acilitarla imlementaci7n e al!oritmos, con las me=ores r


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%a5le 4 rinciles o8 hemo)namic monitorin! AKincent et al6B E133F

1rinci4le #ational

No hemo)namic monitorin! techni;ue canimrove outcome 5) itsel8

8 the ata are interrete or alie incorrectl) the resultant chan!e inmana!ement Uill not imrove atient outcome an ma) 5e eleterious

Monitorin! re;uirements ma) var) over time Otimal monitorin! s)stem een on the iniviual atient, the ro5lemalrea)

resent or otentiall) arisin!, an the evices an exertiseavaila5le6 "iVerent monitorin! techni;ues can sometimes 5e useto comlement each other6

%here are no otimal hemo)namic valuesor tar!ets that are alica5le to all atients

An) varia5le on its oUn rovies =ust oneiece o8 a lar!e u00le

Continuous measurements o8 hemo)namicvaria5les is re8era5le

%ar!ets an alarms shoul thus 5e iniviuali0e an reassesse re!ularl)

Karia5les shoul 5e com5ine an inte!rate

#eal time in8ormation an trens are use8ul on the erioerativesettin!s


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@i!ura 3 n en8o;ue racional ara la monitori0aci7n intraoeratoria6 n mDtoo ?til ara evaluar el nivel necesario emonitori0aci7n hemoin%a5la 46 rinciios e monitori0aci7nhemoin


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.n acientes e 5a=o ries!o ) en ciru!9a e 5a=o ries!o, el uso e monitoresestciente6 +in em5ar!o, si el ries!o asociao oroceimiento ;uir?r!ico se intensi>ca, o si la inesta5ilia el aciente seesarrolla ineseraa, la exeriencia ) o un control aicional son necesarios6 .lavance e la vi!ilancia no es sin aumentar el ries!o ) el costoI or lo tanto, estas

herramientas e5er9an alicarse ?nicamente cuano sea necesario araroorcionar un meio ara etectar ) tratar me=or el te=io mal er8unio ) lais8unci7n otencial e 7r!anos6 La uioteraia es una iera an!ular e lameicina erioeratoria, ero la claria so5re cucit e l9;uios conocios o revistos ) la

sustituci7n e estos c=as ara la aministraci7n e l9;uios orv9a intravenosa6 .xisten ocos atos e resultaos ;ue ao)an el uso !enerali0aoe los re!9menes e uios erioeratorios >=os6 .n8o;ues recientes han centraosu atenci7n en el tio e ciru!9a ;ue se reali0a ) el imacto e los si!uientesresultaos: 1 el tio e uio ;ue se aministraI 2 el tiemo e aministraci7ne uioI 3 la velocia e aministraci7n e uio E13$,13&FI 4 la cantia totale l9;uio aministraoI ) $ las me=ores meias ara otimi0ar e iniviuali0ar lateraia e uios erioeratoria E&4F6

Los "% incororan al!oritmos e uioteraia e>caces6 La %a5la 1 enumera losensa)os e "% ara roceimientos ;uir?r!icos esec9>cos ) las metas

rouestas ) los al!oritmos emleaos ) su imacto en los resultaos6 Losal!oritmos e5en incororar estrate!ias ) v9as cl9nicas ara acientes ;ue noresonen a la teraia e uios no resoneores ) comor5iliaes6


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Ha) os retos !enerales ara la otimi0aci7n e uio e la si!uiente manera: 1c7mo ienti>car me=or la hiovolemia ) la hioer8usi7n el te=ioI ) 2 c7mootimi0ar me=or el volumen vascular, llenao car9aco, !lo5al, ) la er8usi7nre!ional ) oxi!enaci7n e los te=ios6

La ienti>caci7n e la necesia e ao)o hemoincios e la teraia iri!ia a o5=etivosuio erioeratorio, la ma)or arte e la investi!aci7n cl9nica ao)a laimlementaci7n e un lan e "% e os asos ;ue e5e comen0arinmeiatamente esuDs e la inucci7n e la anestesia6 .n rimer lu!ar,eterminar si el aciente re;uiere asistencia hemoin


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La exosici7n a uios

n esa89o e l9;uios es una e las me=ores herramientas ;ue el anestesi7lo!otiene ara evaluar la resuesta e uios6 ara ro5ar la resuesta e uios, uncam5io e la recar!a 5olo e5e ser inucio mientras se monitori0a el cam5ioosterior en el volumen sist7lico, el !asto car9aco, ) los 9nices in


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uio6 or otra arte, el sostenimiento e la resuesta esuDs el 5olo se ueear en resencia e hemorra!ia continua6

.sta5lecer el estao el volumen es comle=o, or lo ;ue la reicci7n recisa eun aumento en el volumen sist7lico or so5recar!a e uio es esa>ante6 +inem5ar!o, en coniciones e hiovolemia ) er8usi7n inaecuaa, ha) una ma)orretenci7n vascular el volumen in8unio e5io a mecanismos comensatorios>siol7!icos ;ue act?an ara mantener el volumen normal e resi7n, ) er8usi7n6.stos mecanismos e comensaci7n inclu)en la resuesta renal a la vasoresinaelevaa, an!iotensina, alosterona ) la reucci7n e la >ltraci7n cailar e5io alas resiones venosas ) cailares reuciosI ) la isminuci7n e la conuctiviahircos ) la tasa e in8usi7nroorciona una rue5a estanari0aa e la caacia e resuesta e volumen )un me=or meio ara la evaluaci7n comarativa e los cam5ios en la caacia eresuesta e volumen6

#ecomenamos la teraia e 5olo en lu!ar e la in8usi7n continua cuano elo5=etivo es me=orar la resi7n, la er8usi7n ) el aorte e ox9!eno6 Lanormali0aci7n el 5olo e uio en relaci7n con la comosici7n el uio, elvolumen, la velocia e in8usi7n, ) el tiemo ara u5licar la evaluaci7n e 5oloe5e ser imlementaa6 Las varia5les utili0aas ara evaluar la e>cacia el 5oloe5er9an incluir las moi>caciones aroiaas en el !asto car9aco o el volumensist7lico6

Los l,0u!dos de %nten!%!ento

La aministraci7n erioeratoria e l9;uios traicional es !uiaa or estimacionestanto el D>cit e l9;uio reoeratorio ) or las Drias e l9;uios

intraoeratorios sensi5les e insensi5les en curso6 La iea e ;ue toos losacientes ;uir?r!icos son hiovolDmicos or a)uno rolon!ao, la rearaci7n elintestino, ) las Drias continuas e la transiraci7n ) la roucci7n e orina esin8unaa6 .l estao el volumen reoeratorio es !eneralmente esconocio ) nose e5e resumir si esta aecuao o inaecuao6 .l volumen e san!re var9aconsiera5lemente entre los acientes en 8unci7n el sexo, el eso ) el consumoe ox9!eno E1$1G1$3F6 or otra arte, el volumen circulatorio e>ca0 var9a cuanolos acientes estcit 8uncional intravascular menorantes e la ciru!9a 2 a & ml e ;ue es oco ro5a5le ;ue ten!a imortanciacl9nica E*F6 .sto uee exlicar or ;uD los 5olos e uios ro>l


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arte, la rearaci7n mec


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Tabla 1 Los ensayos de la terapia dirigida a objetivos (Continuacin)

Ciru!ia e 5)assCariaco

."K \ &4 ml m2

CR 2,$ l min m2

MA \ *mmH!

Bolo e $ ml,vasoresores

Nivel eatenci7n C#,MAA, cl9nicaevaluaci7n

+imilar Mas

Acortao ) reucio,ventilacion mecanica

re;uerimiento evasoresores,

) la teraia e la C

oe8ert et al6 E41F

Ciru!ia e Altories!o

P Q 1J Bolo Coloieest


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Ciru!ia electivaintra5ominal en

acientese alto ries!o

+KK Q 1JCR 2,$ l

min m

Bolus 3 ml(!coloie,

o5utamina

estanar eatencion MA

R &$ mmH!, H#Q 1 5m, CK

\ -to 1$ mmH!,

O R6$ ml(!h

+imilar Mas

Me=or esta5iliahemoinamicaintraoeratoria

menor lactato serico,menor comlicacion

osoeratoria

Benes et al6 E$1F

Tabla 1 Los ensayos de la terapia dirigida a objetivos (Continuacin)

#eemla0o total e caera D2 ! 600ml"min"m2

#$ & 10%' () !10 g"*l

5olo 2$ml ecoloie,

o5utamina, #BC

estrencia entre !ruos

Branstru et al6E23

Ciru!9a a5ominal ma)orAacientes cirr7ticosB

2 !ruos:K Q 13J

@%c R 3$ ms

5olo2$mlse!uio e

3ml(! e

coloie

lo mismo araam5os !ruos

similar similar no i>rencia entre !ruos

A5ullah et al6E$3

ciru!9a colorectal ma)or

#$ & 10%

5olo 2mlcoloie

est


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