prevenir la hipotermia perioperatoria
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Marzo/Abril | Nursing2017 | 51
PREVENIR la hipotermia perioperatoria
imprevista o involuntaria ha sido
una medida de la calidad de la Joint
Commission y de los Centros de Servicios
de Medicare y Medicaid desde 2009,
cuando entró en vigor el Proyecto
de Mejora del Cuidado Quirúrgico
(Surgical Care Improvement Project)1. Las
investigaciones muestran que la hipotermia
puede provocar una serie de problemas,
entre los cuales pueden citarse problemas
de cicatrización de la herida, efectos
cardiovasculares adversos y coagulopatías2.
En este artículo se explica por qué la
prevención de la hipotermia imprevista
y la promoción de la normotermia
(temperatura corporal normal) en el
período perioperatorio ayuda a mejorar
los resultados quirúrgicos y previene
las infecciones del lecho quirúrgico, las
coagulopatías y los efectos cardiovasculares
adversos.
Regulación de la temperatura normalLa normotermia es una temperatura
corporal central entre 36 y 38 °C3. La
temperatura central es la temperatura de un
compartimento bien perfundido, formado
por los principales órganos del tronco y
la cabeza, y que no incluye la piel ni los
tejidos periféricos4. La temperatura media
normal es 37 °C, con algunas variaciones a
lo largo del día. En condiciones isiológicas
normales, la temperatura central luctúa
según el sexo y los ritmos circadianos.
La Organización Mundial de la Salud
recomienda mantener la normotermia
Jenice Rightmyer, MSN, RN, ACNP-BC, CCM, CCRN,
y Kai Singbartl, MD, MPH, FCCM
Prevenir la hipotermia perioperatoria
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durante todo el período perioperatorio5.
El centro neurológico de la regulación
de la temperatura es el hipotálamo, que
recibe impulsos de retroalimentación de la
piel y los órganos internos para mantener
la normotermia. Cuando el hipotálamo
recibe estas señales, envía señales eferentes
para su regulación. Neurotransmisores
como dopamina, acetilcolina y serotonina
ayudan a mantener la temperatura dentro
de unos límites estables. Si el paciente está
demasiado frío, existen mecanismos de
adaptación para conservar el calor como
la vasoconstricción y la piloerección. Si
el paciente está demasiado caliente, la
vasodilatación y la transpiración ayudan a
bajar la temperatura.
Existen diversos métodos invasivos y no
invasivos de medición de la temperatura
preoperatoria y postoperatoria. La
temperatura central puede medirse
directamente con un cateterismo cardíaco
derecho. El control de la temperatura de
la vejiga urinaria se utiliza con frecuencia
en la UCI y en un entorno postoperatorio,
sobre todo en pacientes a los cuales se les ha
realizado cirugía cardíaca. La temperatura
de la vejiga responde a cambios en la
temperatura central de forma más rápida
que las temperaturas rectal y cutánea,
pero más lentamente que la temperatura
esofágica6. La termometría esofágica es una
medición de la temperatura intraoperatoria
menos invasiva, pero es precisa en
comparación con la del cateterismo cardíaco
derecho7.
Después de la termometría esofágica,
la oral es la mejor ruta no invasiva para
medir la temperatura central4. Las lecturas
de temperatura rectal, timpánica y axilar
son también algunas de las opciones si la
medición oral no es factible, aunque son
menos precisas4.
Alterar la regulación de la temperatura normalLos mecanismos de regulación de la
temperatura normales pueden verse
alterados durante la cirugía; desde hace
mucho se ha reconocido que los problemas
de termorregulación relacionados con
la anestesia son una complicación
quirúrgica. La anestesia general suprime
las actividades hipotalámicas de regulación
de la temperatura, lo que provoca una
redistribución del calor central del cuerpo
a la periferia4. Esta redistribución puede ser
considerable en pacientes con poco tejido
adiposo, que ofrece cierta protección frente
a la pérdida de calor. La anestesia regional,
como la anestesia espinal y epidural,
produce patrones de pérdida de calor e
hipotermia similares a los que provoca
la anestesia general8. La combinación
de anestesia regional y general aumenta
considerablemente el riesgo de hipotermia
intraoperatoria3.
Otros factores que pueden provocar o
empeorar la hipotermia en el quirófano
son1,9:
• Exposición de la piel y órganos viscerales.
• Temperatura ambiente fría.
• Administración i.v. de líquidos fríos o a
temperatura ambiente.
• Duración de la cirugía (cuanto más dure
la cirugía, mayor será la probabilidad de que
ocurra hipotermia).
• Pérdida de sangre y de líquidos.
• Edades extremas.
• Comorbilidades que afectan a la
regulación de la temperatura, como
hipotiroidismo.
• Medicamentos, entre los cuales se pueden
citar algunos antipsicóticos y sedantes que
pueden afectar a la capacidad del cuerpo
para regular la temperatura.
La exposición de los órganos viscerales
durante la cirugía abierta, en especial
durante la cirugía abdominal o torácica,
es un frecuente factor precipitante
de hipotermia, pero la hipotermia
intraoperatoria también puede ocurrir
durante la cirugía laparoscópica10.
Complicaciones de la hipotermiaLa hipotermia afecta negativamente a la
circulación sanguínea y la función celular,
y provoca cambios en todos los sistemas
orgánicos. Por ejemplo, la hipotermia leve
reduce la circulación sanguínea hepática
y renal, disminuye el metabolismo y la
excreción de anestésicos y alarga el tiempo
de recuperación del paciente11.
Las infecciones del lecho quirúrgico
son la complicación más frecuente después
de una cirugía, con tasas que alcanzan
el 30%12. La hipotermia contribuye a
las infecciones del lecho quirúrgico
principalmente de dos maneras: hipoxia
tisular y deterioro del sistema inmunitario.
La vasoconstricción hipotérmica reduce el
suministro de oxígeno al tejido afectado,
lo que a su vez provoca hipoxia tisular.
La disminución de la tensión de oxígeno
del tejido afecta a muchos aspectos de
la cicatrización de heridas, como el
entrecruzamiento de ibras de colágeno que
es fundamental para que la herida soporte
la tracción. La hipotermia también afecta
negativamente a los componentes clave
del sistema inmunitario, entre los cuales
puede citarse la producción de anticuerpos
y citocinas, así como la migración de
varios subconjuntos de leucocitos que
son importantes para controlar y eliminar
contaminantes11.
El sangrado causado por la hipotermia
puede ocurrir como resultado de la alteración
de la función plaquetaria y la reducción de
la actividad enzimática de varios factores
de coagulación, lo que aumenta la pérdida
quirúrgica de sangre y la necesidad de
transfusiones sanguíneas13. La hipotermia
también podría ser la causa de la reducción
de los activadores de plaquetas disponibles.
La hipotermia también potencia la
ibrinólisis, la desestabilización de la
formación isiológica de trombos y aumenta
el potencial de sangrado13. Una disminución
de la temperatura corporal central de por
La normotermia
perioperatoria mejora la
experiencia quirúrgica y
disminuye las complicaciones
postoperatorias.
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lo menos 1,6 °C puede aumentar la pérdida
de sangre a 500 ml. La hipotermia también
puede aumentar hasta el 22% la necesidad
de transfusiones sanguíneas11.
Los escalofríos son una respuesta
termorreguladora autónoma a la hipotermia
ya sea desde la vasodilatación relacionada
con la anestesia o con una temperatura
ambiente fría de la habitación. Los
escalofríos pueden exacerbar el dolor del
lecho quirúrgico, aumentar las presiones
intracraneal e intraocular, y aumentar el
consumo de oxígeno11.
Un descenso de la temperatura central
de 1,4 °C aumenta al triple la tasa de
efectos adversos de miocardio11. En
general, un descenso de la temperatura
de solo 1 °C aumenta la adrenalina
endógena y los niveles de noradrenalina,
y puede incrementar la carga de trabajo
del miocardio, lo que predispone a que los
pacientes sufran isquemia miocárdica. El
aumento de los niveles de catecolaminas
circulantes también puede provocar
arritmias ventriculares, especialmente en
adultos mayores11.
Pueden citarse otras complicaciones,
como la incomodidad del paciente,
un factor importante en el período
perioperatorio, tanto para los pacientes
como para los profesionales sanitarios. En el
futuro, el reembolso del seguro va a basarse
en parte en las puntuaciones de satisfacción
de los pacientes, lo que a su vez inluirá en
los cuidados enfermeros.
Tratar la hipotermia perioperatoriaTodas las intervenciones preoperatorias,
intraoperatorias y postoperatorias son
importantes en el tratamiento de la
hipotermia. Entre las intervenciones
disponibles se encuentran el calentamiento
activo y pasivo, el aumento de la temperatura
del quirófano y el uso de líquidos i.v.
calentados en determinadas circunstancias.
Los líquidos i.v. calientes solos no pueden
prevenir la hipotermia, pero pueden ser
eicaces en combinación con otras medidas de
calentamiento9 (véase el cuadro Intervenciones
de enfermería para prevenir la hipotermia).
Entre las intervenciones de calentamiento
pasivo se pueden citar el uso de una sábana
o manta y reducir al mínimo la exposición
de la supericie corporal al entorno de la
sala. Incluso una manta de una sola capa
puede reducir el 30% de la pérdida de
calor9. El precalentamiento preoperatorio o
el calentamiento de los tejidos periféricos o
de la supericie cutánea a una temperatura
cercana a la central antes de la inducción
anestésica, es otra intervención pasiva eicaz4.
El precalentamiento es la forma más
eicaz de prevenir la hipotermia14. Con solo
2 horas de aplicación de esta medida, los
pacientes pueden mantener las temperaturas
centrales de 36 °C durante la primera hora
de anestesia general1. El precalentamiento
promueve la vasodilatación y reduce el
gradiente de temperatura central a periférica.
El precalentamiento también puede ayudar
a la inserción de un acceso venoso periférico
Intervenciones de enfermería para prevenir la hipotermia
Preoperatorio • Implementar medidas de cuidados térmicos pasivos.
• Mantener la temperatura ambiente a/por encima de 24 °C.
• Establecer el calentamiento activo para los pacientes con hipotermia.
• Considerar el calentamiento preoperatorio durante un mínimo de 30 minutos para reducir el riesgo de hipotermia
intra/postoperatoria.
Intraoperatorio • Limitar la exposición de la piel a temperaturas ambiente del entorno más bajas.
• Iniciar un proceso de calentamiento pasivo con mantas de algodón, paños quirúrgicos,
revestimiento de plástico, materiales compuestos y reflectantes.
• Mantener la temperatura ambiente entre 20 y 25 °C.
• Tener en cuenta el calentamiento de aire por convección forzada para los pacientes que se
encuentran en un procedimiento con un tiempo de anestesia esperado superior a 30 minutos.
Postoperatorio Si el paciente es normotérmico:
• Implementar medidas de cuidados térmicos pasivos.
• Mantener la temperatura ambiente a/por encima de 24 °C.
• Evaluar el nivel de bienestar térmico del paciente en el momento del ingreso, al alta y con mayor frecuencia de lo
que se indica.
• Observar si hay signos y síntomas de hipotermia (escalofríos, piloerección y/o extremidades frías).
• Reevaluar la temperatura si se producen cambios del nivel de bienestar térmico en el paciente y/o signos o síntomas
de hipotermia.
• Medir la temperatura del paciente antes del alta.
Si el paciente es hipotérmico, además de las intervenciones para pacientes normotérmicos, deben iniciarse medidas de calentamiento activo:
• Aplicar el sistema de calentamiento de aire por convección forzada.
• Tener en cuenta algunas medidas complementarias, como calentamiento de líquidos por vía intravenosa y oxígeno
caliente y humidificado.
• Evaluar la temperatura y el nivel de bienestar térmico cada 15 minutos hasta que se alcance la normotermia.
• Enseñar al paciente los métodos para mantener la normotermia después del alta (líquidos calientes, mantas, calcetines,
más ropa, aumento de la temperatura ambiente).
Fuente: Hooper VD, Chard R, Clifford T, et al. ASPAN’s evidence-based clinical practice guideline for the promotion of perioperative normothermia: second edition. J Perianesth Nurs. 2010;25(6):346-365.
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y al bienestar del paciente. Los pacientes con
precalentamiento a menudo informan de
mayor comodidad y menos ansiedad durante
su experiencia quirúrgica4.
Entre las medidas de calentamiento activo
se encuentran la aplicación de un sistema
de aire caliente por convección forzada o
un colchón con agua en circulación, mantas
electrorresistivas, calentadores radiantes,
sistemas de calentamiento de presión
negativa y oxígeno inspirado calentado y
humidiicado4. Un estudio reciente encontró
que una almohadilla de gel para todo el
cuerpo calentada con agua y colocada en
la mesa de operaciones proporcionaba
temperaturas más altas a los pacientes durante
todo el procedimiento quirúrgico que el
calentamiento pasivo solo10. El dispositivo
de calentamiento activo utilizado con más
frecuencia en el quirófano es un sistema de
aire por convección forzada, pero puede ser
técnicamente difícil de usar dependiendo del
tipo de cirugía, como en el caso de la cirugía
cardíaca o gastrointestinal cuando una gran
parte del cuerpo está al descubierto10,14.
La temperatura del quirófano también es
un factor importante en la prevención de la
hipotermia por transferencia de pérdida de
calor del paciente a la sala. En una revisión
reciente de la bibliografía se encontró que el
mantenimiento de la temperatura ambiente
del quirófano entre 20 y 25 °C fue suiciente
para evitar la hipotermia. Sin embargo,
temperaturas superiores a 23 °C resultaban
incómodas para los equipos quirúrgicos y de
anestesia.
El tratamiento postoperatorio de la
hipotermia incluye la evaluación frecuente
de la temperatura del paciente. Si el paciente
se encuentra en hipotermia en el momento
de ingreso en la unidad de reanimación
postanestésica (URPA) o en la UCI, debe
evaluarse la temperatura del paciente cada
15 minutos hasta que se logre la normotermia
y después cada hora hasta el alta de la URPA o
según el protocolo hospitalario. Si el paciente
es hipotérmico, deben iniciarse medidas
de calentamiento activo. Si el paciente es
normotérmico, debe continuarse evaluando el
bienestar del paciente y observando los signos
y síntomas de hipotermia, como escalofríos
o extremidades que están frías al tacto, y
debe intervenirse con medidas pasivas de
calentamiento (véase el cuadro Manejo de la
temperatura postoperatoria).
Calentamiento para sus pacientesEl mantenimiento de la normotermia siempre
ha exigido un enfoque multidisciplinario y
multimodal, que incluyera al personal de
quirófano, a los cirujanos, a los farmacéuticos
y a las enfermeras15-18. Las enfermeras están
a la vanguardia de esta lucha al interactuar
con el personal quirúrgico y de anestesia,
implementar medidas de calentamiento
pasivo y activo, y controlar la temperatura
ambiente del quirófano. Sus esfuerzos
mejoran las experiencias quirúrgicas y
reducen las complicaciones postoperatorias,
incluyendo las infecciones del lecho
quirúrgico, las coagulopatías y los efectos
adversos de miocardio. ■
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Jenice Rightmyer es enfermera especialista de urgencias en la División de Cirugía Cardiotorácica de la West Virginia Medicine University en Morgantown, Virginia Occidental. Kai Singbartl es directora asociada de la Unidad de Cuidados Intensivos del Heart and Vascular Institute en el Milton S. Hershey Medical Center y profesora asociada del Departamento de Anestesiología en el Penn State College of Medicine en Hershey, Pa.
Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses económico relacionado con este artículo.
Manejo de la temperatura postoperatoria
Fuente: Hooper VD, Chard R, Clifford T, et al. ASPAN’s evidence-based clinical practice guideline for the promotion of perioperative normothermia: second edition. J Perianesth Nurs. 2010;25(6):346-365.
Controlar temperatura cada hora
Controlar la temperatura cada 15 minutos hasta que el paciente
alcance la normotermia
Si el paciente se convierte en hipotérmico o muestra signos de hipotermia, implementar medidas de calentamiento