INTRODUCCIÓN A LA

MEDICINA PERIOPERATORIA

DIANA CHÁVEZ CABRERA R3MI

CASO CLÍNICO

Masculino 40 años, actualmente en protocolo de estudio por hemorragia de tubo digestivo bajo. Cuenta con los siguientes antecedentes de importancia.

Hipertensión Arterial Sistémica diagnóstico hace 9 años tratamiento con metoprolol 50 mg cada 24 hrs, losartán 50 mg cada 12 hrs, nifedipino 30 mg cada 24 hrs.

Diabetes Mellitus 2, diagnóstico hace 3 meses en tratamiento con NPH 14 ui- 0 – 4 ui SC

Lupus eritematoso generalizado diagnosticado hace 9 años en tratamiento actual con prednisona 30 mg cada 12 hrs y micofenolato.

Trombofilia en estudio, que condicionó trombosis venosa profunda de miembro pélvico izquierdo que ameritó hospitalización sin conclusión diagnóstica, actualmente con anticoagulación (enoxaparina 60 mg SC cada 12 hrs).

Hemorragia tubo digestivo bajo desde hace 6 meses, con evacuaciones rojas, rutilantes en cantidad aproximada 50-100 cc de 2 a 3 veces al día, que ha condicionado disnea de pequeños esfuerzos, cefalea moderada, mareo, astenia y adinamia, motivo por el cual se desplaza en silla de ruedas.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Te lo envía a tu consulta el cirujano de colon y recto

porque que le quiere hacer una colonoscopía, pero se

“acalambra” porque tiene múltiples comorbilidades

para que le mejores condiciones.

Hb 5.9

Leu 2230

Plaq 105

Gluc 226

Urea 69

Cr 1.13

Col 300

Trig 596

Alb 3.9

Na 135

K 4.92

Cl 96

Ca 9

Mg 1.4

Po 3

TP 13.2”

TTP 29.1”

INR 1.1

CASO CLÍNICO

Masculino 40 años, actualmente en protocolo de estudio por hemorragia de tubo digestivo bajo. Cuenta con los siguientes antecedentes de importancia.

Hipertensión Arterial Sistémica diagnóstico hace 9 años tratamiento con metoprolol 50 mg cada 24 hrs, losartán 50 mg cada 12 hrs, nifedipino 30 mg cada 24 hrs.

Diabetes Mellitus 2, diagnóstico hace 3 meses en tratamiento con NPH 14 ui- 0 – 4 ui SC

Lupus eritematoso generalizado diagnosticado hace 9 años en tratamiento con prednisona 30 mg cada 12 hrs y micofenolato 7.5 mg cada 72 hrs desde hace 2 años.

Trombofilia en estudio, que condicionó trombosis venosa profunda de miembro pélvico izquierdo que ameritó hospitalización sin conclusión diagnóstica, actualmente con anticoagulación (enoxaparina 60 mg SC cada 12 hrs).

Hemorragia tubo digestivo bajo desde hace 6 meses, con evacuaciones rojas, rutilantes en cantidad aproximada 50-100 cc de 2 a 3 veces al día, que ha condicionado disnea de pequeños esfuerzos, cefalea moderada, mareo, astenia y adinamia, motivo por el cual se desplaza en silla de ruedas.

¡PIENSA EN BANDERAS ROJAS!

Descontrol glucémico, de cifras de TA

¿Cursará con insuficiencia suprarrenal?

Tiene síndrome anémico, necesitará transfusión.

Necesita continuar con anticoagulación.

MEDICINA PERIOPERATORIA

Antes Durante despuésRama de la medicina interna que se encarga de valorar pacientes antes,

durante y después de un procedimiento quirúrgico.

Paciente: Juanito

Con la finalidad de conocer los antecedentes patológicos de cada paciente,

establecer los riesgos y preveer posibles complicaciones.

Equipo multidisciplinario Comunicar al

familiarAnestesiólogo

Cirujano

Internista

enfermer@

es casi imposible tenertodo el conocimiento

William Henry Welch

VALORACIÓN PREOPERATORIA

Protocolo de estudio que permite establecer el estado físico y la historia médica del padecimiento.

Preveer riesgos y proponer un plan PREOPERATORIO, TRANSOPERATORIO Y POSTOPERATORIO para EVITAR COMPLICACIONES PREVENIBLES.

Sugerir opciones para mejorar las condiciones generales del paciente con comorbilidades.

ASA-PS (AMERICAN SOCIETY OF

ANESTESIOLOGISTS PHYSICAL STATUS

CLASSIFICATION)

Considera de forma subjetiva

las comorbilidades del paciente

para estimar un riesgo de

muerte.

ASA-PS (AMERICAN SOCIETY OF ANESTESIOLOGISTS PHYSICAL

STATUS CLASSIFICATION)

ASA 3 o más:

Comorbilidad con mal control (diabetes, hipertensión, epilepsia…)

Obesidad

Neumopatía o SAHOS.

Antecedente: IAM, cardiopatía isquémica, EVC.

Diabetes mellitus que amerita uso de insulina o tiene HbA1C >8%

Etilismo, tabaquismo o alguna toxicomanía activa.

Alguna disfunción orgánica avanzada (hepatopatía, enfermedad renal crónica, insuficiencia arterial periférica con gangrena)

VK MOITRA S.L. COHN (ED.), PERIOPERATIVE MEDICINE,

PR

E

G

U

N

T

A

S

¿Qué tipo de procedimiento es? ¿Qué tipo de anestesia requiere?

¿Cuál es el sitio quirúrgico? (mayor/menor) ¿Requiere profilaxis antibiótica?

¿Es urgente? ¿Su realización o diferimiento amenaza la vida del paciente?

¿Qué comorbilidades tiene? ¿Se encuentra en condiciones?

¿Qué medicamentos consume? ¿Deben ajustarse o suspenderse?

¿Qué puedo hacer para disminuir el riesgo o mejorar su pronóstico?

¿Qué cuidados requiere antes, durante y después de la cirugía?

¿Cuáles son sus posibles complicaciones quirúrgicas y médicas?

PR

E

G

U

N

T

A

S

ROL DEL INTERNISTA EN LA VALORACIÓN PREOPERATORIA

Ser específico y conciso

Proveer de un plan de contingencia (Plan B)

Enseñar con tacto

Explicar con lenguaje preciso y efectivo

¿Seguimiento?

“Los internistas son como moscas, zumban y zumban pero al final no hacen nada”

No difieras. Sugiere soluciones.

“…solicitar valoración en caso necesario”

“…en caso de que presente síntomas típicos”

“…utilizar x fármaco a dosis usual/terapéutica”

FACTORES RELACIONADOS AL CUMPLIMIENTO DE LAS

RECOMENDACIONES MÉDICAS Respuesta pronta.

Limitar las recomendaciones (menos de 5).

Jerarquizar las recomendaciones absolutas.

Centrarse en el problema principal.

Al hablar de MEDICAMENTOS, ESPECIFICAR: dosis, vía de administración, frecuencia y duración.

CONTACTO VERBAL.

Diferenciar recomendaciones diagnósticas vs terapéuticas.

Establecer GRAVEDAD y PRONÓSTICO de la enfermedad.

EXÁMENES PREOPERATORIOS

VALORACIÓN PREANESTÉSICA

Evalúa el procedimiento a realizar considerando tipo de cirugía y comorbilidades para plantear un plan anestésico dirigido al procedimiento, con menores efectos adversos-sistémicos.

Evaluación de la vía aérea.

Monitorización transoperatoria

Ventilación

Circulación (EKG, TA)

Oximetría

Temperatura

CONSIDERACIONES

Posición durante la

cirugía

Pérdida estimada de

sangre

Duración de la cirugía

Abierta vs laparoscópica

Equipo necesario

Tipo de anestesia

TIPOS DE ANESTESIA

Sedación minima con analgesia: responde a estímulos verbales, se.

Sedación moderada con analgesia (sedación

conciente). El pacienteresponde a estímulos

táctiles

Sedación profunda con analgesia. Inconciente, capaz de responder a

estímulos dolorosos. El anestesiólogo provee al paciente de vía aérea

segura.

Anestesia regional.

Anestesia general: Incapazde responder a estímulos

dolorosos. Puede afectarsela función respiratoria, la integridad de la vía aérea

así como la funcióncardiovascular.

CONSERVA LA FUNCIÓN CARDIORRESPIRATORIA

1. If what you are doing is doing good, keep doing it.

2. If what you are doing is not doing good, stop doing it.

3. If you do not know what to do, do nothing.

4. Never make the treatment worse than the disease.

5. If at all possible, keep your patient out of the surgeons.

ROBERT F. LOEB

BIBLIOGRAFÍA

Steven L. Cohn “Perioperative Medicine”, Springer 2012

Molly Blackley Jackson “The Perioperative Medicine Consult Handbook” Springer 2015

Guía práctica clínica IMSS “Valoración preoperatoria” IMSS 445-11