litiaza biliara

Download litiaza biliara

If you can't read please download the document

Post on 01-Jul-2015

881 views

Category:

Documents

6 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

LITIAZA BILIAR BILIAR *Bila:

Anatomia cailor biliare extrahepatice

*se formeaza la nivelul lobulilor hepatici drenata prin ductele biliare canalul coledoc canalul cistic stocata in vezicula biliara unde este concentrata (cam de 20 de ori) *evacuarea bilei spre duoden *secretia este continuua (500 600 ml/ zi) *bila nu ajunge in duoden decat in perioadele digestive. - Lipidele alimentare stimuleaza secretia de colecistokinina contractia veziculei biliare relaxarea sfincterului Oddi peristaltica duodenului Compozitia bilei *Bila este compusa: *82% din apa *12% acizi biliari *4% fosfolipide *0.7% colesterol neesterificat *electroliti, mucus, etc Litiaza biliara *Cauz important de mbolnvire n lumea civilizat *Colecistectomia: cea mai frecvent operaie abdominal CLASIFICAREA CALCULILOR *DE COLESTEROL & MICTI 70% MICTI *brun deschis *suprafa neted sau faetat *pe seciune: lamelai sau cristalini *frecvent unici, radiotransparenti *PIGMENTARI 30% *mai mici *negricioi *mai numeroi *pe seciune: amorfi sau cristalini LITIAZA BILIARA *Sediul de producere si localizare *Vezica biliara (colesterolici, pigmentari sau micsti) *Calea biliara principala: *Primari *Secundari *Intrahepatic

LITIAZA COLESTEROLOTIC

MECANISMUL DE PRODUCERE AL Calculilor de colesterol Calculilor *Raport dezechilibrat saruri biliare - lecitina / colesterol *Disfunctii motorii ale veziculei biliare (VB) *Factori favorizanti locali si generali *Trecerea colesterolului in stare cristalina *Sludge biliar FACTORI LITOGENI *Scaderea solubilitatii colesterolului n bil *modificri ale lipidelor din bil *bila suprasaturat *acizii biliari *factori ce in de vezica biliar *stratificarea bilei *fosfolipidele din bil *funciile metabolice ale vezicii biliare *glicoproteinele din mucusul biliar *formarea nucleelor din cristale de colesterol Factori de risc: *Calculi colesterolotici * varsta *rar prezenti la copii, calculii biliari se asociaz n aceste cazuri cu boli hemolitice, anomalii congenitale, suferinte ileale, etc. *Factori: cresterea saturatiei colesterolului n bila, modificari n echilibrul hormonilor androgeni/estrogeni *Factorii ereditari si etnici * Sexul . Factorii care contribuie la cresterea riscului de litiaza la femei sunt sarcina si consumul de contraceptive orale *Obezitatea *Alti factori - hiperlipidemiile, diabetul, precum si boli sau rezectii ale ileonului terminal. Calculi de colesterol LITIAZA PIGMENTAR MECANISMUL DE PRODUCERE AL Calculilor pigmentari Calculilor *Infectia cu Escherichia Coli (beta-glucuronidaza) acid glucuronic *bilirubin-glucuronid bilirubina libera *Staza biliara *Productia excesiva de bilirubina *Perturbarea metabolismului calcic si al acizilor biliari Factori de risc:

*Calculi pigmentari *stari hemolitice cronice prin cresterea productiei de bilirubina conjugata *ciroza hepatica *sindrom Gilbert *fibroza chistica *patologie ileala *rezectii sau by-pass ileal in combinatie cu calculii colesterolotici *alimentatie totala parenterala Calculi pigmentari Calculi micti micti *Calculii se formeaz n jurul unui miez (nucleu) de pigmeni biliari i glicoproteine ! EPIDEMIOLOGIE Sexul FEMININ - mai frecvent afectat EUROPA si AMERICA - incidenta maxima (14-19%) AFRICA- incidenta minima (sub 5%) FACTORI DETERMINANTI *1.Colecist cu caractere litogene (functie de concentrare exagerata ) 1.Colecist *2.Productia excesiva sau anormala de substante dizolvate (bilirubina, calciu, colesterol) - boli hemolitice, hiperparatiroidii,etc *3.Deficitul de substante solubilizante (lecitina, saruri biliare; puncte critice: fosfolipide/colesterol=3, acizi biliari/colesterol=10) *4.Tulburari de secretie ale bilei de catre ficat (diminuarea sintezei acizilor biliari din colesterol, perturbari ale trecerii colesterolului in bila si ale ciclului entero-hepatic) *5.Factori veziculari care favorizeaza precipitarea colesterolului si cresterea dimensionala a calculilor (descuamarea epiteliului mucoasei VB, hipersecretia de mucus, alterarea motilitatii veziculare, staza veziculara, depunerea de cristale)

ALTI FACTORI FAVORIZANTI *Vagotomia (prin atonia VB, reducarea colerezei si a concentratiei sarurilor biliare; 30% din pacienti cu vagotomie in primii 2 ani) *Infectiile biliare (deconjuga sarurile biliare, hirolizeaza lecitina) *Ciroza hepatica(prin hemoliza calculi pigmentari;30% din pac.) *Bolile hemolitice (litiaza biliara pigmentara) *Bolile cronice ale intestinului subtire (perturbarea ciclului entero-hepatic al sarurilor biliare calculi de colesterol) *Refluxul continutului intestinal in caile biliare *Factori coexistenti cu litiaza biliara (hepatita acuta, hipo/hipertiroidia, diabetul,etc) Istoria naturala Asimptomatica (66%) Simptomatica Complicatii

colecistita acuta

litiaza colecisto-coledociana cu sau fara colangita pancreatita biliara, perforatiile colecistului fistulele cancerul de vezica biliara Litiaza veziculara asimptomatica *Diagnostic descoperire incidentala *pacient asimptomatic: examen radiologice sau ecografic de rutina *pacient simptomatic investigat pentru o simptomatologie ca dispepsie, flatulenta, pacient eructatii, dureri abdominale nespecifice; doar atenta examinare si anamneza riguroasa poate discerne implicarea sau cel mai probabil neimplicarea litiazei in aceasta simptomatologie *litiaza descoperita incidental in cursul laparotomiei. *Tratament *singura indicatie de colecistectomie profilactica o reprezinta vezicula de portelan (depozitele de calciu sunt la nivelul peretelui) datorita riscului crescut de malignizare (25%) *indicatia colecistectomiei la pacientii la care descoperirea a fost facuta in cursul unei laparotomii este discutabila; este certa insa contraindicatia atunci cand au loc interventii vasculare sau cand incizia primara de abord creste dificultatea acestei colecistectomii en passant *in cazuri selectionate sau asocierea unei comorbiditati; colecistectomia profilactica se impune la:copii, pacienti cu anemie sickle cell, pacienti obezi care urmeaza proceduri bariatrice, pacienti imunosupresati. Litiaza veziculara simptomatica *Diagnostic *Colica biliara: *Simptomatologia dominanta in > 80% din cazuri *durere viscerala spastica *consecutiva obstructiei tranzitorii a ductului cistic datorita unui calcul *durerea este cauzata de spasmul functional al cisticului obstruat si prin hiperpresiune intaluminala *mucoasa nu prezinta semne de inflamatie acuta ( in cazul colecistitei acute durerea este provocata de inflamatia peretelui vezicular). Litiaza veziculara simptomatica *Diagnostic *Colica biliara - caractere specifice *episodica; *intensitate mare; *localizare in hipocondrul drept sau epigastru; *declansata de o masa bogata, adesea fara a se putea incrimina un aliment anume; *poate aparea fara o cauza anume. Litiaza veziculara simptomatica *Diagnostic: colica biliara

*debuteaza brusc *creste in intensitate pe parcursul a aproximativ 15 minute * se mentine in platou aproximativ 3 ore *ulterior se atenueaza lent si dispare * o colica prelungita (peste 6 ore) este foarte sugestiva pentru aparitia unei complicatii cum este colecistita acuta sau a unei migrari de calcul transcistic spre coledoc. *Durerea iradiaza de regula dorsal si in umarul drept. *Se insoteste frecvent de greata, varsaturi. * Pacientul este agitat, fara a-si gasi o pozitie antalgica. * O durere reziduala de etaj abdominal superior poate persista dupa disparitia episodului colicativ. Litiaza veziculara simptomatica *Diagnostic: colica biliara *Intervalul dintre colici este impredictibil (saptamini, luni sau ani) *diagnosticul diferential : afectiunile dispeptice nespecifice. *Ulcer GD *Pancreatita *Apendicita *Reflux GE *Malignitate *Hepatita acuta Litiaza veziculara simptomatica *Diagnostic: colica biliara *disconfortul de etaj abdominal superior, pirozisul, aerofagia, flatulentele, intoleranta alimentelor grase nu constituie elemente ale colicii biliare * Nu s-a demonstrat ca alimentele grase precipita sau declanseaza o colica biliara *Colici biliara repetate, cu durata mai mare conduc la defunctionalizarea vezicii biliare si Colici aparitia a ceea ce denumim colecistita cronica litiazica. Litiaza veziculara simptomatica *Diagnostic imagistic: *Ecografia *sensibilitate 95% sensibilitate *specificitate 90% specificitate *Rgf abdominala

tratament Dizolvarea medicala *tratamentul cu acizi biliari pe cale orala a fost demonstrat dar este putin folosit in practica. *10-15 mg/kgcorp/zi acid ursodezoxicolic, un an *recidivele si costurile ridicate doar in cazurile la care exista o contraindicatie a abordului chirurgical sau cel mult la pacientul ideal nonobez cu calcul mic de colesterol si vezicula biliara normal functionala. *Trat la pacientii obezi dupa chir. bariatrica

Litotripsia extracorporeala *sfaramarea calculilor prin dirijarea unui fascicul sonic spre calcul cu fisurarea si fragmentarea acestuia urmata de eliminarea acestora transcistic si transcoledocian *poate fi insotita de complicatii mecanice sau infectioase * complicatiile si recurenta de pana la 40% din cazuri la 2 ani fac ca aceasta metoda sa fie rar utilizata Tratament chirurgical *Colecistectomia este tratamentul oricarei litiaze veziculare simptomatice. *Prima colecistectomie a fost efectuata in 1882 la Berlin de catre Carl Langenbuch * Prima colecistectomie laparoscopica a fost practicata in 12 sept 1985 in Germania de catre Erich Muhe in Boblingen. Metoda s-a impus ca standard in tratamentul colecistitei datorita: * morbiditatii si mortalitatii reduse *avantajelor oricarei interventii minim invazive *abordul laparoscopic permite practicarea one day surgery cu conditia selectarii atente a pacientilor. Colecistectomia laparoscopica *metoda standard in tratamentul litiazei veziculare simptomatice *indicata in orice litiaza veziculara simptomatica *contraindicatiile istorice ale colecistectomiei laparoscopice nu mai sunt acceptate in prezent *orice pacient care are contraidicatie de colecistectom