linfoma de hodgkin y linfoma no hodgkin
TRANSCRIPT
LINFOMA DE HODGKIN Y LINFOMA NO HODGKIN
STEFANIA SILVA CARRANZA
LINFOMA DE HODGKIN
HISTORIA
1982 Descripción anatómica detallada de la enfermedad.
STERBERG 1898 Y REED 1902 DESCUBRIERON LA CELULA
CARACTERISTICA MULTINUCLEADA
HISTORIA
Enfermedad maligna que resulta de la expansión clonal de una célula del sistema linfoide
CELL REED-STERNBERG
SEIF Y SPRIGGS →1967
HISTOPATOLOGIA
Se caracteriza por la presencia de un infiltrado linfocítico polimórfico con presencia de células multinucleadas de Reed-Sternberg
De todas las células presentes en el tejido afecto de LH, sólo un 2% son células de Reed-Sternberg, el resto son linfocitos, macrófagos, granulocitos y eosinófilos.
CRS son clonas de origen B, presentadoras de antígenos, que se originan en los centros germinales linfoides, las cuales secretan potentes citoquinas responsables de los denominados síntomas B de la enfermedad, a la vez que promueven el crecimiento y contribuyen a evadir la vigilancia inmunológica.
La CRS produce al menos doce citoquinas, incluyendo:•interleuquina-1, interleuquina-6 y factor de necrosis tumoral
World Health Organization Classification of Neoplastic Diseases of the Haematopoetic and Lymphoid Tissues
2/3 de los pacientes pediátricos afectados de LH presentan el subtipo escleroso nodular.
ETIOLOGIADESCONOCIDA EPSTEIN-BARR
DESNUTRICION
EPIDEMIOLOGIALa incidencia del LH es de 10 nuevos casos anuales por millón de niños de edad <15 años.
Es más frecuente en niños que en niñas en una proporción 3:1.El riesgo de desarrollar un LH se halla ↑ en 2-4 veces en pacientes con antecedente de mononucleosis infecciosa por VEB.
En los países desarrollados existe una distribución bimodal en relación con la edad de presentación, un primer pico entre los 25 y 30 años de edad y un segundo constante a los 75 años de edad.
CLÍNICAAsintomático
Fiebre inexplicada
>38°
Pérdida de peso >10% en
los últimos seis meses
Sudoración nocturna
La presencia de síntomas puede ocurrir en un 20 – 40 % de los casos
Puede presentarse prurito
Trastornos de la inmunidad pueden acompañar a la enfermedad.
La forma de presentación más frecuente es la aparición de adenomegalias no dolorosas, de consistencia gomosa y habitualmente de crecimiento lento a nivel latero cervical bajo o supraclavicular.
Radiografía de tórax que muestra masa mediastínica en un niño con linfoma de Hodgkin tipo escleroso nodular
Cuando existe enfermedad mediastínica,puede existir tos persistente y, raramente, cuadro de dificultad respiratoria por compresión de la vía aérea o síndrome de vena cava superior.
La enfermedad infradiafragmática no es frecuente en los niños. Puede existir esplenomegalia o hepatomegalia.
DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El primero:Diagnóstico de certeza:Para lo cual es necesaria:•Biopsia de la lesión
OBJETIVOS DEL DX
El segundoEl correcto estadiaje:•Conocer de forma precisa la extensión tumoral•Lo cual nos llevará a definir el tratamiento más adecuado
El linfoma de Hodgkin infantil se puede describir de la siguiente manera:
A: el paciente no tiene síntomas.
B: el paciente tiene síntomas como fiebre, pérdida de peso o sudores nocturnos.
E: el cáncer se encuentra en un órgano o tejido que no es parte del sistema linfático, pero que puede estar cercano a un área afectada del sistema linfático.
S: el cáncer se encuentra en el bazo.
Ann Arbor, fue adoptado en 1971 y está basado en la forma de diseminación de un área ganglionar a otra adyacente que
ocurre en la EH
Para conocer el estadio, son necesarias:
La exploración física y diversos exámenes de imagen. Dado que 2/3 de los niños presentan enfermedad intratorácica, con afectación del mediastino anterosuperior y de los ganglios paratraqueales y traqueobronquiales, la radiografía simple y la TAC son de indudable valor.
Estadio I: el cáncer se encuentra en uno o más ganglios linfáticos de un grupo de ganglios linfáticos.Estadio IE: el cáncer se encuentra en un órgano o área afuera de los ganglios linfáticos.
Estadio II: el cáncer se encuentra en dos o más grupos de ganglios linfáticos por encima o debajo del diafragma.
Estadio IIE: el cáncer se encuentra en dos o más grupos de ganglios linfáticos por encima o debajo del diafragma y afuera de los ganglios linfáticos de un área u órgano cercano.
Estadio IV:El cáncer se encuentra afuera de todos los ganglios linfáticos de uno o más órganos y puede estar en los ganglios linfáticos cerca de esos órganos; o se encuentra afuera de los ganglios linfáticos de un órgano y se diseminó hasta ganglios linfáticos muy alejados de ese órgano; o se encuentra en el pulmón, el hígado o la médula ósea.
Estadio III: el cáncer se encuentra en dos o más grupos de ganglios linfáticos por encima o debajo del diafragma.Estadio IIIE: el cáncer se encuentra en grupos de ganglios linfáticos por encima o debajo del diafragma, y afuera de los ganglios linfáticos de un órgano o área cercanos.Estadio IIIS: el cáncer se encuentra en grupos de ganglios linfáticos por encima o debajo del diafragma, y en el bazo.Estadio IIIS+E: el cáncer se encuentra en grupos de ganglios linfáticos por encima o debajo del diafragma, afuera de los ganglios linfáticos de un área u órgano cercanos, y en el bazo.
DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTOEl tratamiento más utilizado en EH
pediátrica es el combinado quimioterapia más radioterapia, con estrategia variada
según la extensión de la enfermedad.
GRUPO 1
• Incluye pacientes en estadios IA y IIA sin afectación (mediastínica, infradiafragmática,
hilio pulmonar, extralinfática)
•No “Bulky” (gran masa mediastinica tumoral >5 cm en <12a o >10 cm en >12 a)
• Con menos de tres áreas linfáticasafectadas o VSG < 50.
Las niñasrecibirán 2
ciclos OPPA (vincristina,procarbacina
, prednisona, adria
micina),
más 2 ciclos COPP (ciclofosfamida,
vincristina,
procarbacina
, prednisona),
con intervalos
de 28 días
entrelos
ciclos.
Los niños recibirán 2
ciclos OEPA
(sustituye la procarbacina
del OPPA por
etopósido, para disminuirla
esterilidad
masculina, no
des-crita en
niñas) más 2 ciclos COPP
GRUPO 2
•Estadios IB, •IIB no extralinfático, •IIA no extralinfático•los del grupo 1 que sean mediastínicos, infradiafragmáticos, hilio pulmonar, “Bulky”, más de tres áreasafectadas o VSG > 50.
Las niñas recibirán 2 ciclos OPPA
más 4 ciclosCOPP
Los niños recibirán 2 ciclos OEPA
más 4 ciclos COPP.
GRUPO 3Incluye pacientes en estadios
IIB, IIIA, IIIB y IV. Recibiránigual tratamiento que el grupo 2.
4. RADIOTERAPIA
Será aplicada en cadagrupo según el momento de la
remisióncompleta o parcial, dos o tres
semanasdespués del último ciclo de
quimioterapia.
COMPLICACIONES DE TRATAMIENTO
•Hipotiroidismo y alteración inmune de larga duración•Problemas psicosociales,•Disfunción cardiopulmonar,•Esterilidad, •Anomalías en crecimiento óseo y tejidos blandos, •Infecciones oportunistas y virales•Sepsis bacteriana fulminante.
•La supervivencia global en terapia combinada de EH es de 90% (a 5 años), aunque existe variación según los grupos 1 a 3 de tratamiento.
LINFOMA NO HODGKIN
Los LNH pediátricos son linfomas agresivos, difusos, con una progresión a diseminación amplia.
Son neoplasias de células linfoides, debidas a su transformación maligna, surgida por cambios genéticos en el curso de su crecimiento y diferenciación celular.
Aproximadamente, la mitad son linfomas de células pequeñas no hendidas (linfomas Burkitt y no-Burkitt), alrededor de 1/3 son linfomas linfoblásticos y el resto son linfomas de células grandes.
EPIDEMIOLOGIALos linfomas (LNH y EH) constituyen el 10% de
cáncer en menores de 15 años y ocupa el 3er lugar tras leucemias y tumores
de SNC.
Los LNH comprenden el
57% de linfomas.
LNH que ocurre en el niño generalmente aparece en las 2
primeras décadas de la vida.
La proporción de LNH en
varones/mujeres es 2/1 a 3/1.
ETIOPATOGENIA• El LNH es debido a proliferación clonal de precursores
linfoides inmaduros que pierden la capacidad de diferenciarse.
IDIOPATICOTRASLOCACIONES CROMOSOMICAS
EPSTEIN BARR
CLASIFICACIÓN HISTOPATOLOGICA E INMUNOFENOTIPO
De cells B o cells pequeñas no hendidas
• Linfoma no Hodgkin (de células pequeñas hendidas).
•Corte histológico de ganglio linfático con aumento máximo
•Se observan células linfoides con escaso citoplasma y núcleos irregulares, algunos triangulares o con una muesca (centrocitos o células de núcleo hendido)
• Ganglio mesentérico. Linfoma linfoblástico B intestinal CD20
• Linfoma no Hodgkin (de células grandes no hendidas).
•Corte histológico de ganglio linfático con aumento máximo
•Se observan células de núcleos redondeados claros (vesiculosos), con cromatina marginada (membrana nuclear gruesa) y nucléolos destacados. Se observan también células retraídas con tendencia a la homogeneización (apoptosis)
GENETICA Y PATOLOGIA MOLECULAR
CLINICA
Los pacientes con LNH habitualmente presentan manifestaciones clínicas correlacionadas con el subtipo y el
estadio de la enfermedad.
El comienzo de los síntomas puede ser
explosivo.
Casi 2/3 de los niños tienen enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico
La fiebre, el sudor nocturno y la pérdida de peso son
infrecuentes en LNH
DIAGNOSTICOEstudios histológicos, inmunofenotípico, citogenético y de
biología molecular de una muestra de tejido obtenida mediante biopsia, punción aspiración con aguja fina (PAAF) o
citología de líquidos corporales específicos (pleural o peritoneal).
•Hemograma completo• Bioquímica (electrolitos, estudios hepático, renal, LDH, ácido úrico) •Médula ósea (biopsia y aspirado)•LCR (citología) y estudios de imagen (Rx de tórax, ecografía de abdomen y pelvis, TAC torácico y abdominal y gammagrafía con Galio67)
• Marcado ensanchamiento mediastínico de aspecto tumoral.
• Masa mediastínica que envuelve los vasos
supraaórticos y afecta tanto a mediastino
anterior como posterior
• Opcionales: (gammagrafía ósea, si el galio sugiere afectación ósea, y RM para ver afectación de médula ósea y de SNC).
Pte diagnosticada de LNH que presentaba
adenopatías cervicales y torácicas. Se realizó PET-
TC para reevaluación postquimioterapia.
En la TC se observaron pequeñas adenopatías
supraclaviculares (flecha blanca).
PET - TC
ESTADIOS
PRONOSTICO
•Los estadios I y II abarcan el 35-40% de LNH y son de pronóstico favorable (supervivencia de 95%)
• Los estadios III y IV son de pronóstico desfavorable (la supervivencia en estadio III es de 75% y en estadio IV algo menor, sobre todo si está afectado el SNC).
• La distinción entre LNH y leucemia linfoblástica aguda (LLA) está basada en el grado de infiltración de médula ósea (M.O.)
> 25% = LLA5 %– 25 % = LNH
ESTADIO IV
AFECCION DEL SNC, MEDULA OSEA Y RECAIDAS
TRATAMIENTO
TRATAR PROBLEMAS AGUDOS
PROTOCOLO DE (SHOP-LNH-B)
GRUPO A•Linfomas muy localizados (estadios I completamente resecados y estadios II abdominales). •Dos ciclos de COPAD (vincristina, ciclofosfamida, prednisona y adriamicina)
GRUPO B•Los no incluidos en grupos A o C•Un ciclo COP (vincristina, ciclofosfamida, prednisona intratecal), •dos ciclos COPADM (vincristina, methotrexate, ciclofosfamida, adriamicina, prednisona e intratecal)•Dos ciclos CYM (citarabina,methotrexate e intratecal)•y secuencia 1 (vincristina, methotrexate, ciclofosfamida, adriamicina, prednisona e intratecal)
GRUPO C•LNH con infiltración medular masiva (>70% de blastos) y/o con afectación neuromeníngea•Un ciclo COP, dos COPADM, dos ciclos CYVE (citarabina y etopósido)•Y cuatro secuencias sucesivas mensuales (quimioterapia combinada), con radioterapia cráneo espinal (24 Gy) en el curso de la primera secuencia.
PROTOCOLO DE (SHOP-LNH-NO B)
FASE DE INDUCCION
• 5 semanas de duración• prednisona, vincristina, ciclofosfamida, daunorrubicina, asparraginasa, metotrexate e
intratecal) • con 1ª evaluación en el día +7 • 2ª evaluación en el día +35 de esta fase para valorar la continuación del tratamiento.
FASE DE CONSOLIDACION
• 8 semana de duración• vincristina, ciclofosfamida, arabinósido de citosina, l-asparraginasa, methotrexate e
intratecal)• 3ª evaluación en el día +29 de esta fase y al finalizar la misma para valorar la continuación
del tratamiento.
INTERFASE
• Duración de 4 semanas• mercaptopurina, methotrexate e intratecal).
INTENSIFICACION
• duración de 6 semanas• Dexametasona, vincristina, adriamicina, l-asparraginasa, ciclofosfamida,
arabinósido de citosina e intratecal).
REINDUCCIONES
• Mensuales durante 6meses, • Con medicación alternante:• A (vincristina, methotrexate, intratecal, l-asparraginasa, mercaptopurina,
methotrexate oral)• B (prednisona, arabinósido de citosina, mercaptopurina y methotrexate oral).
MANTENIMIENTO
• Hasta completar 24 meses desde el inicio de tratamiento, incluyendo medicación (mercaptopurina y methotrexate oral).
