linfoma no hodgkin

Dr. Braulio Solano Estrada R1MI

LINFOMA NO HODGKIN

Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz GreeneProfesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez WeberRevisor: Dr. Mayolo Hernández R3MI

Caso Viñeta, primera parte

Caso Viñeta

Paciente femenino de 30 años de edad, sin antecedentes de importancia, acude por presentar dolor en región torácica anterior izquierda de intensidad 4/10, persistente, de un mes de evolución, irradiado a hombro ipsilateral, que se intensifica con los movimientos respiratorios y a la palpación. Refiere también tos no cianozante, disneizante y ocasionalmente hemoptóico. A su ingreso sus signos vitales son normales, y a la exploración física se encuentra disminución en región interescápulovertebral izquierda. Acude a otra institución en donde se le toma una Rx de tórax…

Shipp M, Aquino S, Harris N. Case Records of the Massachusetts General Hospital. N. Engl J Med. 2005352;16. 1697-1704

Caso Viñeta

Recibió tratamiento con AINE y levofloxacino a dosis de 500 mg c/24 horas durante 7 días, sin embargo, persiste con la tos, aunque no ha vuelto a presentar hemoptisis, motivo por el cual acude a su consulta…


Caso Viñeta

¿Cómo abordaría usted a éste paciente?

Linfoma no Hodgkin

Definición

Neoplasias del tejido retículoendotelial diferentes a la Enfermedad de Hodgkin…

Comprende un amplio espectro en cuanto a agresividad clínica, velocidad de crecimiento e invasividad

Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología, 3ª ed., ED. Médica Panamericana, México

Linfoma no Hodgkin

Epidemiología

En Estados Unidos se reportan 45 000 casos nuevos cada año

4% de todos los cánceres diagnosticados en ese país

En México, en 1999 se reportaron 2 911 casos nuevos de LNH

0.98% de las neoplasias malignas

Se ha reportado que entre el 8 y el 27% de los LNH se asocian con infección por VIH


Linfoma no Hodgkin

El origen de los linfomas

Traslocaciones cromosómicas Virus oncogénicos

Virus de Epstein Barr HTLV-I Herpes virus tipo 8

Brown J, The pathobiology of the non Hodgkin Lymphomas: Overview, Uptodate 2009

Linfoma no HodgkinKüppers et al CELLULAR ORIGIN OF HUMAN B-CELL LYMPHOMAS NEJM Volume 341 Number 20

Linfomas no HodgkinKüppers et al CELLULAR ORIGIN OF HUMAN B-CELL LYMPHOMAS NEJM Volume 341 Number 20

Linfomas no Hodgkin

Cuadro clínico

Fiebre Pérdida de peso Diaforesis nocturna

Linfadenopatía Fatiga Malestar general Prurito Dolor óseo Síntomas gastrointestinales

Freedman A Approach to the diagnosis of non Hodgkin Lymphoma, Uptodate 2009

Linfomas no Hodgkin

Enfoque diagnóstico

Historia clínica Antecedentes heredofamiliares de LNH u otro cáncer

hematopoyético Utilización de radioterapia Agentes inmunosupresores Quimioterapia Transplante de órganos Infecciones relevantes Enfermedades del tejido conectivo Chron, enfermedad celiaca, hiperplasia linfoide GI


Linfomas no Hodgkin

Examen físico

Anillo de Waldeyer Búsqueda de crecimientos ganglionares Examen de bazo e hígado Auscultación cuidadosa en campos pulmonares Auscultación cuidadosa de ruidos cardiacos


Linfomas no Hodgkin

Presentaciones atípicas

Síndrome de compresión radicular

Tamponade Hipercalcemia Síndrome de VCS o VCI Obstrucción aguda de

la vía aérea Meningitis

Obstrucción intestinal/uretral

Disfunción hepática severa

Tromboembolia pulmonar

Anemia hemolítica Hiperuricemia/Síndrome

de lisis tumoral


Linfoma no Hodgkin

Presentación extralinfática

Representa entre el 10 – 35% de los LNH al momento del Dx

Hasta el 50% de los casos involucrarán sitios extralinfáticos

El sitio más común a la presentación es el tracto GI Testículos Riñón Hueso


Linfoma no Hodgkin

Linfoma primario de SNC

Constituye el 1% de los LNH Relación etiológica con el VIH Cuadro clínico

Cefalea Letargo Focalización Crisis convulsivas Compresión radicular

Mohile NA, Abrey LE, Primary Central Nervous System Lymphoma Neurol Clin 25 (2007) 1193–1207

Linfoma no Hodgkin

Exámenes de laboratorio

BH completa Niveles de electrolitos Niveles de azoados Electroforesis de proteínas séricas Serología para VHB, VHC, VIH Niveles de b2-Microglobulina


Linfoma no Hodgkin

Estudios de Gabinete

Rx de tórax TAC abdominopélvica ?Endoscopía? ¿IRM de encéfalo?

Ecocardiograma, ECG


Linfomas no Hodgkin

Diagnóstico

Biopsia de ganglio Diagnóstico histológico Diagnóstico citogenético Diagnóstico molecular

Examen de médula ósea


Linfoma no Hodgkin

Biopsias diagnósticas de malignidad

Supraclaviculares 75 – 90 % Cervicales y axilares 60 – 70 % Inguinales 30 – 40 %

El diagnóstico definitivo requiere biopsia excisional Los cuatro patrones más frecuentemente encontrados son:

Difuso Nodular Cambio de nodular a difuso Cambio de bajo a alto grado


Linfoma no Hodgkin

Panel A Hiperplasia folicular

reactiva Folículos discretos Separados por tejido

intersticial Panel B

Nódulos uniformes Pequeñas

variaciones

Linfoma no Hodgkin

Panel A Idem

Panel B Linfoma linfocítico

Linfoma no Hodgkin

Arriba Patrón folicular

Abajo Infiltración difusa Crecimiento de

células linfoides

Linfoma no Hodgkin

Paciente con LLC-B Izquierda

Infiltrado linfocitario Derecha

Transformación difusa a Linfoma B

Linfoma no Hodgkin

Estadificación Ann Arbor

-Estadio I: afectación de una única región ganglionar (I) o de un único sitio u órgano extraganglionar (I-E)

-Estadio II: afectación de dos o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma (II) o afectación localizada de un sitio extraganglionar u órgano (II-E) y una o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma.

-Estadio III: afectación de regiones linfáticas ganglionares a ambos lados del diafragma (III), que pueden estar acompañadas por afectación localizada de un sitio u órgano extraganglionar (III-E) o esplénica (IIIS) o de ambas (III-ES)

-Estadio IV: afectación difusa o diseminada de uno o más órganos extraganglionares distantes, con o sin afectación asociada de los ganglios linfáticos.

-A: sin síntomas B -B: presencia de fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso superior al 10% del peso corporal en los seis meses previos


Linfoma no Hodgkin

Clasificación OMS

Estirpe Celular Histología Inmunofenotipo Características moleculares


Linfoma no HodgkinGood et al Classification of non hodgkin Lymphomas Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 781–805

Linfoma no Hodgkin

Grado Bajo Linfoma difuso de linfocitos pequeños Linfoma folicular de células pequeñas hendidas Linfoma folicular mixto

Grado Intermedio Linfoma folicular de células grandes Linfoma difuso de células pequeñas hendidas Linfoma difuso mixto Linfoma difuso mixto de células grandes, hendidas o no hendidas

Grado Alto Linfoma difuso inmunoblástico Linfoma de células pequeñas no hendidas Linfoma linfoblástico

Good et al Classification of non hodgkin Lymphomas Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 781–805

Linfoma no Hodgkin

Pronóstico

Edad >60 años Estadios III o IV de Ann Arbor >Un sitio extranodal Elevación de la DHL Desempeño físico 2, 3 o 4

Johnston et al Prognostic System for Lymphomas Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 839–861

Linfoma no Hodgkin

Pronóstico

Categoría de riesgo No. De FactoresSupervivencia 5 a Bajo 0 a 1 73% Intermedio Bajo 2 50 % Intermedio Alto 3

43 % Alto 4 a 5 26 %

Johnston et al Prognostic System for Lymphomas Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 839–861

Linfoma no Hodgkin

Tratamiento Linfomas localizados de Bajo Grado

Generalmente son Linfomas Foliculares Radioterapia localizada Utilidad dudosa de la quimioterapia

Recomendada con factores de mal pronóstico Linfomas MALT

Erradicación del H. Pylori Radioterapia para formas extragástricas

Freedman et al Treatment of the indolent non-Hodgkin lymphomas Uptodate 2009

Linfoma no Hodgkin

Tratamiento Linfomas Avanzados de Bajo Grado

Generalmente de curso indolente Conducta controversial Hasta 23 % de remisión espontánea en LFCPH Opciones:

Quimioterapia única Quimioterapia combinada Quimioterapia con radioterapia Dosis bajas de radioterapia corporal total


Linfomas no Hodgkin

Indicaciones de tratamiento

Presencia de síntomas B Presencia de enfermdead extranodal sintomática,

como derrames Citopenias debido a extensa infiltración a médula

ósea, anemia hemolítica, trombocitopenia o hiperesplenismo

Insistencia del paciente


Linfomas no Hodgkin


Radioterapia corporal total Respuesta completa en el 70 al 85% Sobrevida libre de enfermedad del 25% Complicaciones: Mielodisplasias, citopenias

prolongadas Quimioterapia

CVP – Ciclofosfamida, vincristina y prednisona 65% de respuesta completa con duración de 18 a 24

meses Mismos resultados a largo plazo


Linfomas no Hodgkin


Esquemas combinados de Quimioterapia CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, prednisona) BACOP (Bleomicina, adriamicina, ciclofosfamida, vincristina

y prednisona) M-BACOD (Metotrexate, bleomicina, adriamicina,

ciclofosfamida, vincristina y dexametasona) BCVP (Bleomicina, ciclofosfamida, vincristina, prednisona) Remisión completa hasta en el 70% Vida libre de enfermedad similar a CVP


Linfomas no Hodgkin

Tratamiento de los Linfomas de Grado Intermedio

Enfermedad Localizada <20% al momento del diagnóstico Adecuada respuesta a la radioterapia 50% de supervivencia libre de enfermedad a 5

años SLE de hasta 70 – 85% con quimioterapia

combinada Terapia de elección:

4 ciclos de quimio + radioterapia local

Freedman Treatment of aggressive non-Hodgkin lymphoma Uptodate 2009

Linfomas no Hodgkin

Tratamiento de los Linfomas de Grado Intermedio

Enfermedad avanzada Quimitoerapia combinada Esquemas combinados En pacientes con buen pronóstico CHOP En pacientes con mal pronóstico Dosis altas de

quimio + transplante de células hematopoyéticas


Linfomas no Hodgkin

Tratamiento de los Linfomas de Alto Grado

Resultados dependientes de la edad Linfoma Linfoblástico

CHOP + Metotrexate + Metotrexate intratecal= 56% SLE a 3 años

Linfoma de células pequeñas no hendidas Ciclofosfamida + Citarabina + Mtx IT = 65% SLE a 3

años Con infiltración a MO o SNC la sobrevida es de 0 a

30%


Linfomas no Hodgkin

Terapia monoclonal

Linfomas no Hodgkin

Terapia monoclonal

Citotoxicidad Directa

Citotoxicidad dependiente de Anticuerpos

Linfomas no Hodking

Linfomas no Hodgkin

Linfomas no Hodgkin

Transplante de Stems hematopoyéticas

Pacientes sin infiltración a MO Mejor respuesta a mayor quimiosensibilidad del tumor Transplantes autólogos o alogénicos 30 – 60% de SLE a 5 años en pacientes con

sensibilidad a la quimioterapia <10% en enfermedad quimiorresistente

¿Cuál es el papel del transplante cuando existe infiltración a MO?

¿Cuál es el esquema óptimo de acondicionamiento?

Copelan Hematopoietic Stem-Cell Transplantation N Engl J Med 2006;354:1813-26.

Linfomas no Hodgkin

Radioinmunoterapia Mielosupresión prolongada Probablemente de elección para resistencia a

monoclonales convencionales Respuesta de hasta el 95% Y-Iritumomab, I-tosotumomab (CD20) Epratuzomab (CD22)

Linfomas no Hodgkin

Inmunomoduladores

Lenalidomida De la familia de la talidomida

Induce mielosupresión Inhibe la angiogénesis TNF, IL-1B, IL-6, IL-12 Promoción de INF-G, promueve inmunidad

mediada por Células T/NK

Caso viñeta (2ª parte)

Linfomas no HodgkinShipp M, Aquino S, Harris N. Case Records of the Massachusetts General Hospital. N. Engl J Med. 2005

352;16. 1697-1704

http://content.nejm.org/content/vol352/issue16/images/large/14f2.jpeg

Linfomas no Hodgkin

Broncoscopía

Exploración de los orificios de los lóbulos superior e inferior.

Restos hemáticos escasos.

Biopsia: tejido necrótico.

Líquido: turbio-anaranjado. Citológico.- células bronquiales con histiocitos espumosos.


Linfomas no Hodgkin

A. Esclerosis fina que sugiere proceso neoplásico.

B. Células con nucleolos múltiples y citoplasma pálido


http://content.nejm.org/content/vol352/issue16/images/large/14f3.jpeg

Linfoma Primario de células B gigantes Generalidades

Variedad más frecuente de LNH. Proceso primario de ganglios linfáticos o como

linfoma extraganglionar. Al momento del diagnóstico 50% tiene afección

extraganglionar Trisomía 13, trisomía 18 Relación Mujer/hombre 2:1


Linfoma Primario de células B gigantes Tratamiento

Doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, prednisona -CHOP- (6 ciclos).

Anticuerpo monoclonal específico células B CD20 (Rituximab): mejora sobrevida

Radioterapia sobre territorio afectado.

Remisión completa


Gracias por su atención

“EL NIÑO ENFERMO”

Pablo Picasso

1903

Museo Picasso

Barcelona

linfoma no hodgkin

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