linfoma no hodgkin - incan- .oncoguía: linfoma no hodgkin 140 introducción los linfomas no hodgkin

Linfoma No HodgkinJuan R. Labardini Mndez, Eduardo Cervera Ceballos, Carmen Corrales Alfaro, Micaela Balbuena Martnez,

Arlette Araceli Barbosa Ibarra, Jos Ramiro Espinoza Zamora, Omar Genaro Lpez Navarro, Cristal Medina Prez, Juan Ojeda Tovar,Ana Florencia Ramrez Ibargen, Silvia Rivas Vera, Sergio Arturo Snchez Guerrero, Marianela Siani Crdenas,

Nidia Paulina Zapata Canto, Gabriela Cessarman-Maus, Myrna Candelaria Hernndez y Jorge Corts-Franco

Correspondencia:Juan Rafael Labardini MndezInstituto Nacional de Cancerologa. San Fernando #22. Col. Seccin XVI, Tlalpan. C.P. 14080. Mxico D.F.e-Mail: labardini_juan@yahoo.com.mx

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IntroduccinLos Linfomas No Hodgkin (LNH) son ms fre-cuentes en adultos que en nios y tienen un incre-mento gradual con la edad, sobre todo a partir de los 50 aos. La edad promedio al diagnstico es de 45 a 55 aos. Hay diferencias clinicopatolgicas importantes en los LNH de la infancia con los de la edad adulta. En nios la incidencia es rara, tiene predominio extranodal, el 50-70% presentan in-munofenotipo B, es agresivo y se cura en el 70 al 90% de los casos. En adultos la incidencia es alta, tiene predominio nodal, el 70 al 90% correspon-den a inmunofenotipo B, el curso clnico es varia-ble y la tasa de curacin es alrededor del 30% (1).

Con base en el registro de la Organizacin Mun-dial de la Salud (OMS), Globocan 2002 la tasa de incidencia mundial de LNH en hombres fue de 5.6/100,000 y la tasa de mortalidad 3.2/100,000. En mujeres las tasas de incidencia y mortalidad mundiales fueron menores con respecto a las de los varones: 4.1/100,000 y 2.4/100,000 respec-tivamente. Para Mxico, los datos de Globocan 2002 para en hombres fueron: tasa de incidencia 4.5/100,000, tasa de mortalidad 2.1/100,000; y para el gnero femenino incidencia de 3.3/100,000 y mortalidad de 1.6/100,000. (1-3)

ClasificacinLa clasificacin actual de la Organizacin Mundial de la Salud de los tumores de los tejidos hemato-poyticos y linfoides en su cuarta edicin (Lyon, Francia 2008), describe las diferentes categoras de las neoplasias linfoides (Cuadro 1).

Diagnstico Debe realizarse en tejido ganglionar o extraganglionar obtenido preferentemente por biopsia escisional y su revisin por un patlogo experimentado. Las biopsias por tru-cut pueden ser suficientes cuando no se tenga tejido accesible. La biposia por aspiracin con aguja fina (BAAF) puede sugerir el diagnstico. Inmunohistoqumica mnima obligatoria: CD45, CD20 y CD3. Deber complementarse con la sos-pecha diagnstica.

Cuadro 1 Clasificacin Neoplasias Linfoides OMS 2008

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Cuadro 2 Estudios recomendados para estadificacin...continuacin.

Cuando sea posible deber tomarse muestra adicional para estudios moleculares o de investigacin. El reporte histopatolgico debe realizarse de acuerdo a la clasificacin vigente de la OMS.

Estadificacin y evaluacin del riesgo Determinacin del desempeo funcional (ECOG o Karnofsky). Se requieren los siguientes exmenes de laborato-rio y gabinete (comentados en el Cuadro 2).

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La estadificacin debe realizarse de acuerdo al sis-tema de Ann Arbor (ver Cuadro 3)

Evaluacin de la Respuesta Despus de 3 4 ciclos y al final de ltimo ciclo de tratamiento deben repetirse todos los estudios de imagen basales. El aspirado y la biopsia de mdula sea solo se repetir al final de tratamiento si inicial-mente fueron positivos para la enfermedad. El PET-CT est altamente recomendado al final del tratamiento para definir la remisin de acuerdo a los Criterios de Respuesta.

RespuestaEs importante determinar el tipo de respuesta. Exis-ten diferentes criterios, aqu se presentan los crite-rios ms recientes (ver Cuadro 4).

En las siguientes secciones se especificarn algunas ca-ractersticas de diagnstico y tratamiento para los lin-fomas no Hodgkin ms frecuentes en nuestro medio.

Linfoma Difuso de Clulas Grandes B(LDCGB)

EpidemiologaLos DCG de clulas B constituyen aproximadamen-te 48% del total de linfomas en Mxico. De acuerdo al SEER (2002) se calcula una incidencia anual de 23,500 casos nuevos. La incidencia aumenta gra-dualmente a partir de los 50 aos.

Diagnstico Debe realizarse en tejido ganglionar o extragan-glionar obtenido por biopsia escisional preferente-mente o revisin del material disponible siempre y cuando sea adecuado para diagnstico histopato-lgico. Las biopsias por trucut pueden ser suficien-tes cuando no se tenga tejido accesible. Inmunohistoqumica mnima obligatoria: CD45, CD20 y CD3; complementada con BCL-2, BCL-6, MUM-1, CD-10, CD-30 y ALK. Cuando sea posible se deber tomar muestra adi-cional para estudios moleculares o investigacin. El reporte histopatolgico debe realizarse de acuerdo la clasificacin vigente de la OMS (ver Cuadro 1).

Estadificacin y evaluacin del riesgoLa valoracin del riesgo se calcular de acuerdo al ndice Pronstico Internacional (IPI) e IPI ajustado a la edad Debido al xito del uso de la inmunoterapia con rituximab asociada a la qui-mioterapia estndar (CHOP-21) para el trata-miento de los LDCGB CD20+, se cuestion la utilidad del IPI para dar el pronstico de estas entidades. Ver Cuadros 5-7.

En 2007 surge el ndice Pronstico Internacional Re-visado (R-IPI) para R-CHOP respondiendo a tal ne-cesidad. Los puntos finales a evaluar fueron: super-vivencia libre de progresin a 4 aos y supervivencia general a 4 aos. Las variables fueron las mismas que en el IPI (5 en total), pero los grupos de riesgo cam-biaron a: muy bueno (0 factores de riesgo), bueno (1-2) y pobre (3-5 factores). Ver Cuadros 5-7.

Cuadro 3 Clasificacin de Ann Arbor modificada en Costwolds

Estadio I

Estadio IE

Estadio II

Estadio IIE

Estadio III Estadio IIIE

Estadio IV

Una sola regin ganglionar o un solo sitio extralin-ftico localizado Inltracin localizada de un solo rgano o sitio extralinftico.Dos o ms regiones ganglionares del mismo lado del diafragmaInltracin localizada de un solo rgano o sitio extralinftico y una o ms regiones ganglionares del mismo lado del diafragmaRegiones ganglionares a ambos lados del diafragma.Regiones ganglionares a ambos lados del diafragma acompaadas de inltracin localizada de un rgano o sitio extralinftico.Inltracin difusa o diseminada de uno o ms rganos extranodales con o sin involucro de ganglios linfticos. Inltracin localizada de un rgano o sitio extralinftico con involucro de regiones ganglionares no regionales al previo.

A) Sin sntomas sistmicosB) Con sntomas sistmicos (ebre > 38, diaforesis, prdida de

peso de > 10% en los ltimos 6 meses)X) Enfermedad voluminosa. Ganglio > 10 cm en el dimetro mximo o tumor mediastinal > de una tercera parte del dimetro

interno del trax en la radiografa, medido entre T5/T6.La afeccin de hgado y/o MO se consideran estadio IV.

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Cuadro 4Criterios de respuesta de LNH para estudios clnicos (4)

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Estudios recomendados BH B2M TC anual

Linfomas FolicularesDefinicinEs una neoplasia de clulas B del centro germinal (tpi-camente centrocitos y centroblastos) con un patrn de crecimiento folicular. Es de bajo grado de agresividad.

EpidemiologaCorresponde al 20% de todos los LNH. Afecta predominantemente a adultos, en edad promedio de entre 60 y 70 aos con una relacin Hombre Mujer de 1:1.7.

Manifestaciones clnicasLa mayor parte se presentan con enfermedad en estadios clnicos avanzados y con infiltracin a m-dula sea en 40 a 70% de los casos. Habitualmente

Cuadro 5IPI ajustado a edad (< 60 aos). Supervivencia libre de recadas y supervivencia general a 5 aos.

Cuadro 6IPI ajustado a edad (> 60 aos). Supervivencia libre de recadas y supervivencia general a 5 aos.

Cuadro 7IPI

Cuadro 9 Tratamiento Primera Lnea LNH DCGB

R-CHOP-21

Edad Estadio clnico

Sitios extranodales ECOG DHL

Grupos de Riesgo

10 -1 vs. 2

Normal vs. > normalBajo

0Inter. Bajo

1Inter. Alto

1Alto3

Estadios clnicos I y II. Tumor NO voluminoso

Estadios clnicos I y II. Tumor voluminoso

Estadios clnicos III y IV. Tumor NO voluminoso

Estadios clnicos III y IV. Tumor voluminoso

Evaluacin de la respuesta en los estadios I-IV

a) R-CHOP-21; 6 ciclos

a) R-CHOP-21; 6 ciclos + RT a campo involucradoa) R-CHOP-21; 8 ciclos

a) R-CHOP-21; 8 ciclos + RT a campo involucradoA la mitad de los ciclos planeados realizar TC (de intervalo), as como biopsia de hueso si fue positiva al inicioRC y RP. Completar ciclos planeados. Obtenida la RC vigilar cada 3 meses los primeros 24 meses, posterior-mente cada 6 meses por 3 aos y luego anualmente de forma indenidaEstudios recomendados: BH, B2M y TC anualAl terminar QT y/o RT repetir estudios positivos y efectuar PET CT (preferente) (latencia mnima de 6 semanas) o TAC

EdadEstadio Clnico

Sitios GanglionaresHemoglobina

DHLGrupo de Riesgo

60 aosIII-IV

> 4< 12 g/dL> normal

Bajo0-1

Intermedio2

Alto3

Cuadro 8 Tratamiento Primera Lnea LNH DCGBR-CHOP-21

Tratamiento (ver Cuadros 8 y 9)Tratamiento de pacientes con infiltracin a SNC (LCR positivo o realce meningeo, o tumor en SNC):

Iniciar tratamiento intratecal con metotrexate 12 mg + citarabina 40 mg + dexametasona 4 mg, dos veces por semana hasta obtener 3 LCR negativos. Evaluar radioterapia o dosis altas de metotrexate.

VigilanciaObtenida la RC vigilar cada 3 meses los primeros 24 meses, posteriormente cada 6 meses por 3 aos y luego anualmente de forma indefinida.

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los enfermo