DAFTAR ISI

Daftar isi ...........................................................................................................................................................

Isi .....................................................................................................................................................................

A. Kompetensi Yang Akan Dicapai ..............................................................................................................

B. Skenario .................................................................................................................................................

C. Daftar Unclear Term ...............................................................................................................................

D. Daftar Cues .............................................................................................................................................

E. Daftar Problem Identification .................................................................................................................

F. Learning issues .......................................................................................................................................

G. Pembahasan Learning Issues .................................................................................................................

H. Hipotesis ..............................................................................................................................................

Kesimpulan Dan Rekomendasi .......................................................................................................................

Referensi / Daftar Pustaka .............................................................................................................................

Tim Penyusun ................................................................................................................................................

A. Ketua ..................................................................................................................................................

B. Sekretaris .............................................................................................................................................

C. Anggota ................................................................................................................................................

D. Fasilitator .............................................................................................................................................

E. Proses Diskusi ......................................................................................................................................

1. Kemampuan Fasilitator Dalam Memfasilitasi ....................................................................................

2. Kompetensi/Hasil Belajar Yang Dicapai Oleh Anggota Diskusi ..........................................................

1

ISI

A. KOMPETENSI YANG AKAN DICAPAI

COMPETENCIES

CADE GO

CD 33. Merancang dan menerapkan rencana

pelayanan gizi sesuai dengan keadaan kesehatan klien

3.3 A. Mampu melaksanakan Nutritional Care

Proces secara benar meliputi assessment,

diagnose, intervensi, dan monitoring evaluasi

SCENARIO

“ GINJALKU HARUS DICUCI”

Ny. M (58 tahun, TL= 49 CM, LILA- 25 CM) dirawat dirumah sakit dengan diagnose CKD st V + HT st II

+ Anemia macrochrom macrositic + dyspepsia sindrom + hyperkalemia. Obat yang diberikan dokter

adalah ceftriaxone, metoclopramide, ranitidine, dan furocemid, dimana semua obat diberikan

melalui injeksi intravena. Selain itu, terapi medis yang diberikan adalah hemodialisa 1x seminggu.

Keluhan pasien saat ini adalah gatal pada kulit, pusing, mual, dan muntah pada saat makan. Hal ini

menyebabkan nafsu makan pasien sangat turun. Dari makanan rumah sakit, pasien hanya dapat

menghabiskan ¼ porsi saja. Selain itu, pasien tidak dapat mengontrol rasa hausnya, sehingga intake

cairan pasien tinggi yaitu ±2300 ml/hari. Data laboratorium terakhir menunjukkan bahwa kadar

ureum, creatinine, serta uric acid tinggi. Hasil pemeriksaan urin menunjukkan terdapat proteinuria

3+. Monitoring urin tamping pasien ± 450 ml/hari. Ahli gizi diminta untuk dapat memberikan asuhan

gizi yang tepat pada pasien mulai assessment hingga rencana monitoring dan evaluasi.

B. DAFTAR UNCLEAR TERMS

NO UNCLEAR TERM DEFINISI

1. CKD stage V Kerusakan ginjal >3 bulan dengan laju filtrasi glomerulus <15

ml/menit/1,73 m2/gagal ginjal (Clarkson, 2005). Pada stadium ini,

gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana

kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolism dan

keseimbangan cairan dan elektrolit menyebabkan uremia.

2. HT stage II Tekanan darah yang abnormal tinggi dimana hipertensi stage II

termasuk hipertensi tingkat sedang dengan tekanan sistolik 180-

2

209 mmHg dan diastolik 110-119 mmHg (WHO)

3. Dispepsia sindrom Gangguan pada saluran pencernaan yang ditandai dengan rasa

sakit pada perut bagian atas yang berulang atau kronis atau perut

terasa penuh dan cepat merasa kenyang. Dapat disertai dengan

kembung, mual atau sakit pada ulu hati (Kamus Gizi)

4. Anemia macrochrom

macrositic

Golongan anemia dengan berbagai etiologi yang ditandai dengan

sel darah merah lebih besar dari normal, tidak ada daerah pusat

sentral dan volume eritrosit rata-rata serta Hb eritrosit rata-rata

lebih besar (Kamus Dorland)

5. Hiperkalemi Peningkatan kadar kalium (potassium) di dalam darah dimana

nilai normalnya 3,5-5 mmol/L (Kamus Penyakit Pada Manusia) dan

dikatakan hyperkalemia jika kadarnya >7 mmol/L.

6. Ceftriaxone Sefalosporin yang resisten terhadap Beta-Laktamase semisintesis

dan efektif terhadap sebagian besar bakteri gram positif dan gram

negative, dipakai dalam bentuk garam natrium (Kamus Dorland)

7. Metoclopramide Antagonis reseptor dopamine dengan indikasi diabetik

gastroparesis, mual, muntah dan esophagitis refluks (Kamus

Dorland)

8. Hemodialisa Pembuangan elemen-elemen tertentu dari darah dengan

memanfaatkan perbedaan laju difusinya melalui selaput

semipermeable ketika disirkulasikan ke luar tubuh (Kamus

Dorland)

9. Ranitidine Antagonis terhadap reseptor H2, dipakai dalam bentuk garam

hidroklorida pada pengobatan refluks gastroesofageal (Kamus

Dorland)

10. Proteinuria Adanya protein serum yang berlebihan dalam urin (Kamus

Dorland)

11. Furocemid Obat diuretic yang dipakai dalam pengobatan edema yang

berkaitan dengan gagal jantung kongestif atau penyakit hati atau

ginjal dan juga pada pengobatan hipertensi (Kamus Dorland)

12. Injeksi intravena Pemberian obat dengan cara memasukkan obat ke dalam

3

pembuluh darah vena dengan menggunakan spuit

C. CUES

Ahli Gizi Mampu Melakukan Asuhan Gizi yang lengkap dan tepat pada pasien dengan diagnose

medis CKD stage V + HT st 2 + anemia macrochrom macrositic + dyspepsia syndrome +

hyperkalemia dan menjalani hemodialisa satu kali perminggu mulai dari assessment hingga rencana

monitoring dan evaluasi

D. DAFTAR PROBLEM IDENTIFICATION

1. Bagaimana Patofisiologi dan Keterkaitannya dengan Diagnosa Pasien?

2. Bagaimana analisa Data Dasar Pasien ?

a. Anthropometri

b. Biokimia

c. Fisik/Klinis

d. Dietary

e. Data Yang Perlu Digali Lebih Dalam

3. Bagaimana Interaksi Obat dan Makanan?

a. Keterkaitan Injeksi Intravena dengan Absorpsi Makan

b. Efek Samping Terkait Gizi

4. Jelaskan mengenai Hemodialisa!

a. Prinsip

b. Efek Samping

5. Bagaimana Diagnosa Gizi pasien?

6. Bagaimana Tips Mengontrol Rasa Haus dan Meningkatkan Nafsu Makan?

7. Bagaimana Intervensi Gizi pasien?

A. Diet

Tujuan

Prinsip

Syarat

B. Kolaborasi Dengan Tenaga Medis

4

8. Bagaimana rencana monitoring dan evaluasi intervensi yang akan diberikan kepada pasien?

E. LEARNING ISSUES

1. Patofisiologi dan Keterkaitannya dengan Diagnosa Pasien

2. Analisa Data Dasar Pasien

a. Anthropometri

b. Biokimia

c. Fisik/Klinis

d. Dietary

e. Data Yang Perlu Digali Lebih Dalam

3. Interaksi Obat dan Makanan

a. Keterkaitan Injeksi Intravena dengan Absorpsi Makan

b. Efek Samping Terkait Gizi

4. Hemodialisa

a. Prinsip

b. Efek Samping

5. Diagnosa Gizi

6. Tips Mengontrol Rasa Haus dan Meningkatkan Nafsu Makan

7. Intervensi Gizi pasien

A. Diet

Tujuan

Prinsip

Syarat

B. Kolaborasi Dengan Tenaga Medis

8. Rencana Monev

F. PEMBAHASAN LEARNING ISSUES

1. Patofisiologi dan Keterkaitannya dengan Diagnosa Pasien

5

6

Kalsium ditulang ↓

Sekresi parathormon dari

kel. paratiroid

Pe↑ kadar fosfat serum + pe↓ kadar serum

kalsium

Anemia

Sel darah merah ↓

Eritropoietin = stimulant

sumsum tulang untuk

menghasilkan sel darah merah

Penurunan prod. Hormone

eritropoietin

Ginjal tempat pembentukan eritropoietin

Terjadi hipertensi

Sekresi aldosteron

RAACairan dan Na tertahan

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

Urine tidak dapat dikonsentrasikan / diencerkan secara

normal

Gangguan fungsi saraf (neurosensori)

Otak

Klirens Kreatinin ↓

Penurunan kadar pembersihan substitusi darah yang harusnya dibersihkan oleh ginjal

Penurunan ∑ Glomerulus (LPG)

Nutrisi dalam tubuh ↓

Anoreksia, nausea, vomitting

Gangguan metabolisme protein dalam usus

Ureum, BUN, kreatinin serum ↑

Tertimbun darah

Ureum dan kreatinin

Produk akhir metabolisme protein

Fungsi Normal Ginjal ↓

Tekanan darah tinggi dapat menjadi penyebab maupun komplikasi dari Chronic Kidney Disease :

Lopez, novoa. 2010

7

Tubule cell death

Tubular erithropy and deletion

Tubulointerstitial scarring

↓ Renal excretory function

↓ GFR

↓ glomerular pressure

↓ RBF↓ K+

Mesangial contsaction

Renal vasocontriction

↑ RAS, PAF, ↑ cytokines

Fibrosis Glomerulo sclerosis

proteinuria

inflammation Podocyte and mesangial cell death

Podocyte, mesangial and tubule cell activation

Endhotelial dysfunction

Glomerular stretch

↑ glomerular pressure

Impaired or resetautoregulation

Comorbid factors

Blood pressure ↑

Chronic Kidney Disease stage 5 biasanya disebut End-Stage Renal Disease (ESRD). Etiologi

dari CKD stage 5 adalah Diabetes Mellitus, Hipertensi atau Glomerulonephritis. Gejala dari CKD

stage 5 :

a. Lemas

b. Mual dan muntah

c. Kram otot dan gatal

d. Rasa logam di mulut

e. Ketidakseimbangan neurologic

Tanda dari ESRD adalah GFR kurang dari 15 ml/menit dan BUN diatas 100 mg/dl serta

creatinine bernilai 10 - 12 mg/dl (Krause.2008).

Chronic Kidneys Disease stage 5 dan Hipertensi stage 2

Faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi pada CKD stage 5 adalah :

Faktor Mekanisme Dominan

Ketidakseimbangan ekskresi natrium Peningkatan volume cairan extracellular

Pengaktivan RAS Vasokontriksi; pengaktifan syaraf simpatik

Pengaktivan syaraf simpatik Vasokontriksi; stimulasi pengeluaran rennin

Ketidakseimbangan prostaglandin atau kinin Vasokontriksi

Endothelin Vasokontriksi; kerusakan ginjal

Penurunan nitrit oxide Berkurangnya efek vasodilator

(Tedla. 2011)

Hipertensi pada pasien CKD stage 5 bisa menjadi faktor resiko maupun dampak dari

hemodialisa yang dijalani oleh pasien.

Chronic Kidneys Disease stage 5 dan Dyspepsia Syndrome

Munculnya dyspepsia syndrome saat setelah mengkonsumsi makanan karena adanya

gangguan motilitas lambung setelah makan yang mengakibatkan terjadinya lambatnya

pengosongan lambung. Perubahan anatomi GIT pada pasien CKD stage 5 juga mempengaruhi

terjadinya dyspepsia syndrome seperti pseudomembranous lesion atau peptic ulcer (Thumshirn.

2002; Hirata. 2007)

8

Pada pasien CKD stage 5, ammonia dalam darah meningkat dan menyebabkan iritasi atau

rangsangan mukosa lambung dan usus halus (Eunice et al. 2007)

Chronic Kidney Disease Stage 5 dan Hyperkalemia

Penyebab umum terjadinya hyperkalemia pada pasien CKD stage 5 yang menjalani dialysis

adalah kelebihan intake kalium, lebih banyak berasal dari asupan makanan atau suplementasi

oral. Terjadinya hyperkalemia karena fungsi ginjal yang menurun sehingga pengeluaran kalium

berkurang (Putcha. 2007).

Chronic kidney disease dan Anemia Macrochrom Macrositik

Ginjal merupakan tempat pembentukan eritropoietin. Ketika gagal ginjal terjadi penurunan

produksi hormone eritropoietin. Eritropoietin merupakan stimulant sumsum tulang untuk

menghasilkan sel darah merah. Sel darah merah menurun sehingga terjadi anemia. (Brunner dan

Suddart, 2001 dalam Suzzane, 2002)

Anemia pada CKD stage 5 bisa disebabkan kehilangan darah akibat hemodialisa dan

disfungsi platelet serta defisiensi vitamin seperti asam folat dan B12. Pada saat hemodialisa,

vitamin B12 dan asam folat yang merupakan vitamin larut air juga ikut terbuang dan

menyebabkan defisiensi vitamin tersebut. Selain hilang pada saat hemodialisa, kurangnya intake

makan pasien akibat sindrom dispepsia juga menyebabkan defisiensi vitamin B12 dan asam folat

(Bhatta et al. 2011). Asam folat dan vitamin B12 penting dalam pematangan akhir sel darah

merah. Keduanya penting untuk sintesis DNA (Deoksiribo Nucleat Acid) karena masing-masing

vitamin dengan cara yang berbeda dibutuhkan untuk pembentukan timidin trifosfal, yaitu salah

satu zat pembangun esensisal DNA. Kekurangan vitamin B12 dan asam folat dapat menyebabkan

abnormalitas dan pengurangan DNA sehingga berakibat pada kegagalan pematangan inti dan

pembelahan sel darah merah (Guyton, dan Hall, 2008). Hal ini akan menyebabkan pembesaran

prekursor sel darah merah berinti sehingga ukuran dari sel darah merah lebih besar dari biasanya,

tidak ada daerah pucat sentral, dan peningkatan secara abnormal kandungan Hb di dalam sel

darah merah (anemia macrochrom macrositik).

2. Analisa Data Dasar Pasien

a. Antropometri

TB estimasi = 84,88 – (0,24 U) + (1,83 TL)

= 84,88 – (0,24 x 58) + (1,83 x 49)

= 84,88 – 13,92 + 89,67

9

= 160,63 cm

BBI estimasi = (TB estimasi - 100) x 90%

= (160,63 – 100) x 90%

= 54,6 kg

% deviasi LILA = pengukuran sebenarnya x 100%

Nilai standar

= 250 mm x 100%

309

= 80,9% (gizi kurang)

Klasifikasi

Gizi baik : >85%

Gizi kurang : 70,1 – 84,9%

Gizi buruk : < 70%

Tabel persentile for mid-upper arm circumference for U.S. person aged one to

seventy four years

Age (years)Persentile 50% (mm)

Laki-laki Perempuan

15,0 – 15,9 251 252

16,0 – 16,9 267 261

17,0 – 17,9 268 266

18,0 – 24,9 287 268

25,0 – 29,9 298 276

30,0 – 34,9 305 286

35,0 – 39,9 307 294

40,0 – 44,9 310 197

45,0 – 49,9 306 301

50,0 – 54,9 302 306

55,0 – 59,9 304 309

60,0 – 64,9 297 308

10

65,0 – 69,9 290 305

70,0 – 74,9 285 303

(Anggraeni, 2012)

Berdasarkan persen deviasi LILA menurut umur, status gizi Ny. M tergolong status gizi

kurang

Apakah BMI estimasi dapat digunakan untuk menentukan status gizi?

Bisa, akan tetapi BMI estimasi hasilnya kurang valid. Penentuan status gizi

dengan menggunakan BMI lebih tepat digunakan untuk pasien yang mengalami

obese atau malnutrisi. (Locatelli, 2002)

b. Biokimia

Data Cut off Analisa

Ureum (↑) 10 - 50 mg/dL

Terjadi akibat gangguan fungsi filtrasi ginjal

sehingga ureum tidak dapat diekskresi dan

terjadi akumulasi ureum dalam darah. Urea

dalam urine berdifusi ke aliran darah dan

menyebabkan toksisitas. (Sacher, 2004)

Creatinin (↑) 0,6 - 1,3 mg/dL

Terjadi peningkatan kreatinin karena pada

pasien CKD stage V mengalami kerusakan

ginjal sehingga produk hasil metabolism

protein seperti kreatinin tidak dapat

diekskresi dan menumpuk di dalam darah

(Kemenkes RI, 2011).

Uric acid (↑)P : 3,6 - 8,5mg/dL

W : 2,3 - 6,6 mg/dL

Kadar asam urat meningkat karena terjadi

kerusakan ginjal sehingga ginjal tidak

mampu mengekskresi asam urat (Kemenkes

RI, 2011).

Proteinuria (3+) Specimen random:

Negative: 0-5 mg/dL

Pada pasien CKD stage V mengalami

gangguan filtrasi, sehigga protein banyak

11

Positif: 6-2000 mg/dL

(dihitung sampai +2)

Specimen 24 jam:

25-150 mg/24 jam

yang lolos dari ginjal dan bercampur dengan

urin (Kemenkes RI, 2011).

Fosfor (↑)P : 2,6 - 4,6 mg/dL

W : 2,6 - 4,6 mg/dL

Fosfor diekskresi melalui ginjal, karena ginjal

mengalami kerusakan maka fosfor banyak

tertumpuk di dalam darah (Brunner dan

Suddart, 2001).

Kalsium (↓) 8,8 - 10,4 mg/dL

Peningkatan fosfor di dalam darah

merangsang PTH yang berperan menjaga

keseimbangan kalsium dalam darah. PTH

memicu pengeluaran kalsium dari tulang ke

darah untuk menyeimbangkan kadar fosfor

dalam darah yang meningkat, sehingga

kalsium dalam tulang menurun (UNC Kidney

Center, 2010).

Kalium (↑) 3,6 - 4,8 mEq/L

Hiperkalemia disebabkan karena kegagalan

ekskresi kalium, sehingga menumpuk di

dalam darah. (Ming-fang et al, 2011)

MCV (↑) 80 - 100 (fL) Disebabkan karena kekurangan asam folat

dan vit. B12 saat hemodialisa dan intake

pasien yang kurang serta kegagalan ginjal

dalam menghasilkan EPO untuk

memproduksi eritrosit → anemia

macrochrom macrositik. (Kemenkes RI,

2011) (UNC Kidney Center)

MCH (↑) 28 - 34 pg/ sel

MCHC (↑) 32 - 36 g/dL

(Kemenkes RI, 2011)

c. Fisik/ clinic

Data Cut off Analisa

Hipertensi st.2 Sistolik: ≥160 mmHg ADH bekerja di ginjal untuk mengatur

12

Diastolic: ≥100 mmHg osmolaritas dan volume urin.

Peningkatan ADH menyebabkan ekskresi

urin sedikit → volume darah meningkat,

sehingga meningkatkan tekanan darah

(Gray et al, 2005)

Gatal pada kulit Uremic inflammatory menyebabkan

peningkatan mast cell di kulit (dermis).

Produk kalsium dan fosfor serta amonia

merangsang mast cell pada kulit untuk

menghasilkan histamine (menyebabkan

gatal). (Reddy, 2007)

Pusing Pusing karena sindrom uremia. Urea

menumpuk menghasilkan toksin yg

menyebabkan pusing. (Krause, 2008)

Sakit kepala juga bisa disebabkan karena

anemia (UNC Kidney Center)

Urin tampung (±450

ml/hari)

1-2 L/ hari (European

hydration institute,

2010)

System RAS merangsang peningkatan

ADH yang menyebabkan sangat

sedikitnya urin yang di ekskresikan ke

luar tubuh. (gray et al, 2005)

Klasifikasi hipertensi

BP Classification Systolic BP (mm Hg) Diastolic BP (mm Hg)

Normal < 120 AND < 80

Pre-Hypertension 120 – 139 OR 80 – 89

Stage 1 Hypertension 140 – 159 OR 90 – 99

Stage 2 Hypertension > 160 OR > 100

(NHS, 2011)

d. Dietary

Mual dan muntah pada saat makan serta nafsu makan menurun

13

Menunjukkan adanya gangguan gastrointestinal pada pasien. Gangguan ini

disebabkan antara lain :

1. Penumpukan produk sisa urea dan limbah nitrogen menyebabkan toksik terhadap

epitel lambung sehingga dapat menyebabkan mual dan muntah

2. Lesi saluran cerna bagian atas akibat hipergastrinemia. Kadar hormon gastrin yang

meningkat menyebabkan peningkatan produksi asma lambung oleh sel parietal.

Hipergastrinemia disebabkan oleh berkurangnya bersihan hormon gastrin sebagai

akibat penurunan Laju GFR.

3. Gastroparesis (pengosongan lambung yang lambat) akibat cairan dialisat di rongga

peritonium yang mempengaruhi motilitas lambung

4. Pada GGK, asidosis metabolic dapat terjadi akibat penurunan kemampuan ginjal

untuk mengekskresikan ion H+ disertai penurunan HCO3 dan pH plasma. Asidosis

dapat menyebabkan gejala saluran cerna seperti mual, muntah, lelah dan

anoreksia. (price et al, 2006)

Dari makanan RS, pasien hanya dapat menghabiskan ¼ porsi saja

Hal ini diakibatkan karena adanya gangguan gastrointestinal pada pasien dan

banyaknya pembatasan bahan makanan dan bumbu pada diet pasien gagal ginjal

kronis sehingga makanan tidak merangsang nafsu makan pasien yang menurun.

Pasien tidak dapat mengontrol rasa hausnya, sehingga intake cairan pasien tinggi

yaitu ±2300 ml/hari

Pada pasien gagal ginjal kronik, terjadi peningkatan rasa haus. Hal ini disebabkan oleh

beberapa faktor, diantaranya adalah :

1. Saat hemodialisa cairan berkurang. Laju pengeluaran liur berkurang,

mengkibatkan xerostomia, sehingga pasien membasahi mulut dengan minum.

(Bots, 2005)

2. Pasien mengkonsumsi obat diuretik dimana obat tersebut memiliki efek

membuat membran mukosa mengering sehingga menyebabkan rasa haus

3. Tingginya asupan natrium, sedangkan kadar natrium tetap dijaga walaupun ginjal

mengalami penurunan fungsi dapat menyebabkan rasa haus.

e. Data yang perlu digali lebih dalam

1. Kebiasaan makan pasien : Diet tinggi protein dan sodium, kebiasaan merokok, dan

konsumsi alkohol

14

2. Makanan kesukaan pasien

3. Sosial ekonomi : Pekerjaan, tingkat pendidikan

4. Lama rawat inap dan menjalani hemodialisa

5. Riwayat penyakit penyakit pasien terdahulu

6. Makanan yg dikonsumsi di luar RS

3. Interaksi Obat dan Makanan

a. Keterkaitan Injeksi Intravena dengan Absorpsi Makan

Suatu obat yang diminum per oral akan melalui tiga fase: farmasetik (disolusi),

farmakokinetik, dan farmakodinamik, agar kerja obat dapat terjadi. Dalam fase farmasetik,

obat berubah menjadi larutan sehingga dapat menembus membrane biologis. Jika obat

diberikan melalui rute intravena, maka tidak terjadi fase farmaseutik. Setiap rute pemberian

obat memiliki pengaruh yang berbeda pada absorpsi obat, bergantung pada struktur fisik

jaringan. Obat yang diberikan per oral harus melewati sistem pencernaan untuk diabsorpsi,

Injeksi intravena tidak melewati saluran pencernaan, tetapi langsung pada membran

sehingga tidak memiliki pengaruh terhadap makanan.

b. Efek Samping Terkait Gizi

1) Ranitidine

Digunakan untuk treatment of duodenal ulcer, benign gastric ulcer, post - operative

ulcer, reflux oesophagitis dan kondisi dimana terdapat reduksi sekresi gastric.

Pengaruh makanan terhadap ranitidine tidak signifikan. Sehingga dapat dikonsumsi

dengan atau tidak dengan makanan. Jika terjadi gejala dada terbakar, tidak nyaman

dilambung, dan lain sebagainya setelah mengkonsumsi obat dengan

makanan/minuman, maka obat dikonsumsi 30 – 60 menit sebelum makan. Ranitidine

dapat memberikan efek defisiensi vit B12, menghilangkan cadangan Fe, asam folat,

dan zink, diare, dan inflamasi pankreas.

2) Ceftriaxone

Merupakan antibiotic long acting dan spektrum luas untuk penggunaan parenteral

dengan menghambat sintesa dinding sel bakteri sehingga mengalami lisis. Tidak dapat

digunakan dengan cairan intravena termasuik infus nutrisi parenteral yang

15

mengandung kalsium karena dapat membentuk endapan. Jarak konsumsi obat dengna

cairan yang mengandung kalsium adalah 48 jam. Efek samping dari obat ini adlah diare,

mual, muntah, stomatitis, glositis.

3) Furosemide

Merupakan obat diuretik, dapat menyebabkan rendahnya kadar potassium, kalsium,

magnesium atau kelebihan potasium serta defisiensi vitamin B1. Tidak ada interaksi

makanan dengan injeksi furosemid.

4) Metoclopramide

Merupakan obat antiemetic, indikasinya dapat meningkatkan pengosongan lambung

dengan menstimulasi motilitas GI track bagian atas (McCabe,2003). Injeksi

metoclopramide dapat berinteraksi dengan alkohol, bentuk interaksinya yaitu dapat

meningkatkan absorpsi alkohol.

4. Hemodialisa

Prosedur

Hemodialisa bertujuan untuk mengoreksi kelainan metabolisme dan elektrolit

akibat dari kegagalan ginjal. Kelainan metabolisme yang utama yakni tingginya ureumia di

dalam darah dan hiperkalemi. Dengan terapi dialisa dimaksudkan sebagai usaha untuk

memisahkan hasil-hasil metabolisme dari darah dengan bantuan proses difusi lewat

membran yang semipermeabel (yang dapat menembus bahan-bahan sisa tapi tidak dapat

ditembus oleh darah dan plasma). Membran yang semipermeabel ini memisahkan dua

kompartemen dialisat yakni cairan yang menghisap hasil metabolisme (ureum).

(Noer, 2003)

Prinsip

Prinsip Hemodialisa ada 3 yaitu : Difusi, Osmosis, Ultrafiltrasi

a) Difusi

Darah dengan konsentrasi toksin tinggi bergerak ke cairan dialisat dengan konsentrasi

yang lebih rendah. Kemudian molekul zat terlarut kompartemen darah akan bergerak ke

kompartemen dialisat, begitu juga sebaliknya hingga konsentrasi zat di kedua

16

kompartemen sama. Pada saat proses difusi, pasien diberikan obat antikoagulan untuk

mencegah terjadinya pembekuan darah.

b) Osmosis

Kelebihan cairan dari dalam tubuh dikeluarkan lewat osmosis, dengan cara

menciptakan gradient tekanan sehingga air bergerak dari tekanan tinggi (tubuh pasien)

ke tekanan rendah (cairan dialisat).

c) Ultrafiltrasi :

Meningkatkan gradient tekanan dengan menambah tekanan negative sebagai

kekuatan penghisap pada membran dan memfasilitasi pengeluaran air.

(Suhardjono, 2001)

Efek

Hemodialisa dapat memperpanjang usia meskipun tanpa batas yang jelas tindakan

ini tidak akan mengubah perjalanan alami penyakit ginjal yang mendasari dan juga tidak

akan mengembalikan seluruh fungsi ginjal. Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien yang

menjalani hemodialisa meliputi ketidak seimbangan cairan, hipervolemia, hipovolemia,

hipertensi, hipotensi, ketidak seimbangan elektrolit, infeksi, perdarahan dan heparinisasi

dan malnutrisi.

Efek samping terkait dengan air dan cairan yang diberikan terdiri atas adanya

bakteri dan pirogen dalam air yang diberikan yang dapat memicu timbulnya infeksi,

hipotensi, kram otot, hemolisis (bila komposisi elektrolit yang diberikan rendah sodium),

haus dan sindrom kehilangan keseimbangan (bila sodium tinggi), aritmia (rendah dan tinggi

potassium), hipotensi ringan, hiperparatiroidisme, petekie (rendah kalsium dan

magnesium), osteomalais, nausea, pandangan kabur, kelemahan otot, dan ataksia (tinggi

magnesium) (Lameire dan Mehta, 2000).

Prosedur hemodialisis menyebabkan hilangnya nutrisi-nutrisi ke dalam dialisat

sehingga meningkatkan katabolisme selama hemodialisis dan menyebabkan asidosis

metabolik pada pasien. Selain itu, hemodialisis juga menyebabkan malnutrisi pada pasien.

Malnutrisi ini disebabkan karena intake makan yang kurang pada pasien dan metabolisme

zat gizi yang abnormal.

Hal-hal yang menyebabkan intake makan kurang pada pasien dialisis antara lain :

1. Volume overload

17

2. Lamanya perawatan di rumah sakit

3. Depresi

4. Status sosial rendah

5. Pembatasan diet

6. Multiple medical treatment

5. Diagnosa Gizi

NI - 2.1 Ketidakcukupan intake oral dihubungkan dengan adanya rasa mual muntah ditandai

dengan data recall pasien hanya mampu menghabiskan makanan rumah sakit ¼ porsi

NI - 3.2 Kelebihan intake cairan dihubungkan dengan pasien mengalami gagal ginjal kronis

sehingga sering merasa haus ditandai dengan data recall intake cairan ±2300 ml/hari

NI - 5.4 Penurunan kebutuhan zat gizi tertentu (kalium, fosfor, dan sodium) dihubungkan

dengan gagal ginjal kronis ditandai dengan diagnosa medis pasien hiperkalemia dan

hipertensi stage II serta gejala gatal

NI - 5.1 Peningkatan kebutuhan zat gizi spesifik (asam folat dn b12) dihubungkan dengan

penyakit pasien yakni gagal ginjal kronis ditandai dengan diagnosa medis pasien

anemia macrochrom macrositik

NC - 1.4 Penurunan fungsi GIT dihubungkan dengan dyspepsia syndrome ditandai dengan

mual, muntah, dan nafsu makan menurun

NC - 2.2 Perubahan nilai laboratorium dihubungkan dengan gagal ginjal kronis ditandai dengan

hasil laboratorium pasien nilai kreatinin, asam urat, kalium dan ureum meningkat

serta urin tampung yang menurun dan proteinuria 3+

NC - 2.3 Interaksi pengobatan dihubungkan dengan efek obat dan interaksinya ditandai dengan

adanya mual muntah

NB - 1.4 Kurangnya monitoring pribadi pasien dihubungkan dengan pasien tidak dapat

mengontrol rasa haus ditandai dengan intake cairan tinggi

6. Tips Mengontrol Rasa Haus dan Meningkatkan Nafsu Makan

Mengontrol rasa haus :

Hindari makanan dengan rasa asin dan pedas, karena akan meningkatkan rasa haus,

sedangkan rasa asin cenderung meningkatkan tekanan darah.

18

Berusaha untuk selalu berada ditempat yang sejuk dan tidak lama-lama berada di tempat

yang udaranya panas

Mengatur pembagian waktu minum dalam sehari, misalnya : jika dibatasi 1000ml/ hari

dapat dibagi dalam 6 kali minum dengan pembagian, sarapan 150ml, snak pagi 100ml,

makan siang 250ml, snack sore 100 ml, makan malam 150ml, snack malam 100ml dan

sisanya sekitar 150 ml didapat dari makanan

Saat minum obat gunakan sedikit air dan sebaiknya obat diminum setelah makan sehingga

jumlah cairan yang sudah direncanakan pada saat makan juga cukup digunakan untuk

minum obat kecuali obat yang harus diminum sebelum makan

Mengulum es batu dengan tidak menelannya untuk mengurangi rasa haus

Menyediakan gelas atau tempat air minum berukuran kecil untuk minum, dan minum

secar perlahan lahan

Apabila merasa haus, bilas mulut dengan air tanpa menelannnya (berkumur-kumur)

Melakukan perawatan mulut

Mengkonsumsi permen rendah gula atau 1 iris jeruk manis saat haus

Membuat catatan harian intake cairan

Untuk mengurangi rasa kering dimulut, sikatlah gigi dan berkumur-kumur (menggunakan

botol yg berisi air dingin yang sudah dicampur dengan daun mint)

Makanlan buah apel hijau karena dapat memberikan rasa segar

Meningkatkan nafsu makan

Konsumsi makanan padat yang tinggi energy dan protein

Makan porsi kecil tapi sering

Meningkatkan frekuensi makan, tiap 1-2 jam

Menyediakan makanan favorit untuk mengggugah selera makan

Hindari bau makanan menyengat

Menambah bahan makanan tinggi energy dan protein seperti susu, mentega dan telur

Mengolah makanan dengan bentuk menarik

Menciptakan suasana makan yang menyenagkan

Menekankan bahwa makan adalah program penting dalam pengobatan

Mengatasi mual dan muntah

o Makan makanan porsi kecil tapi sering 6-8 kali /hari, 3 makanan porsi besar

19

o Hindari makanan merangsang

o Hindari makanan berlemak tinggi, karena merangsang mual

o Makan dan minum perlahan

o Hindari makanan terlalu manis

o Batasi cairan pada saat makan

o Hindari tiduran setelah makan (kurang lebih 1 jam setelah makan) (Nita syamsiah, 2011)

7. Intervensi Gizi

A. Diet

Tujuan

- Meningkatkan status gizi pasien hingga mencapai normal

- Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit

- Menangani komplikasi yang dapat memperparah ginjal protein

- Mengontrol rasa haus

- Mengatasi anemia

- Mengatasi gejala pasien

- Meningkatkan nafsu makan

Prinsip

- Diet dialisis II 65 gr protein

- Rendah garam II

Syarat :

1. Energi

Energi : 35 kkal/kg BBI/ hari

TB estimasi = 160,63 cm

BBI estimasi = (160,63 - 100) x 90% = 54,567 kg

Kebutuhan energy = 35 kkal/kg BBI/ hari = 35 x 54,567 = 1909,845 kkal

Kebutuhan energi untuk dialisis 2 dengan protein 65 gr yaitu 2039 kkal sehingga perlu

penambahan 129,155 kkal pada makanan selingan.

Alasan menggunakan BBI untuk menghitung kebutuhan enegi : untuk menghindari

overestimasi atau underestimasi pada perhitungan kebutuhan energy pada pasien yang

menjalani hemodialisa dimana berat badan aktual berubah-ubah baik sebelum maupun

sesudah dialisis.

20

2. Protein

Protein tinggi yakni 1,2 gr/ kg BBI/ hari 50% protein bernilai biologis tinggi

1,2 gr/kg BBi/hari 65,4804 gr/ hari (13%) dari kebutuhan energy total

mempertimbangkan hemodialisa dan proteinuria.

Protein dengan jumal 1,2 gr/kg BBI/hari sudah cukup untuk pasien dan tidak perlu diberikan

penambahan, karena beberapa studi dan penuntun diet pada pasien gagal ginjal kronis

dengan dialisis merekomendasikan untuk pemberian protein sebanyak 1,2 gr/kg BBI/hari

untuk mencapai keseimbangan nitrogen positif. Pemberian protein 1,2 gr/kg BBI/hari sudah

mempertimbangkan kehilangan protein akibat hemodialisa dan proteinuria yang dialami

oleh pasien gagal ginjal kronis. Selain itu, penambahan protein dapat beresiko untuk

meningkatkan toksik urema sehingga memperparah gangguan gastrointestinal pada pasien

dimana pada pasien gagal ginjal kronis tejadi gangguan metabolisme protein.

3. Karbohidrat

Karbohidrat cukup, yakni 60% dari kebutuhan energi total 286,476 gr/hari

4. Lemak

Sisa dari kebutuhan protein dan karbohidrat

27 % dari kebutuhan energy total 57,3 gr/hari

5. Natrium

Kebutuhan Natrium : 800 mg Na (rendah garam II). Pembatasan pemberian natrium

berdasarkan diet rendah garam untuk pasien hipertensi stage II bukan berdasarkan

kebutuhan natrium untuk pasien gagal ginjal kronis dengan dialisis (sebanyak 1200 mg Na),

hal ini dikarenakan hipertensi merupakan faktor yang mempengaruhi morbiditas pasien dan

merupakan penyulit penyakit pasien, sehingga perlu ditangani lebih intensif dengan

mengacu pada diet rendah garam untuk hipertensi stage II.

Bahan makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan terkait kandungan natrium

dalam bahan makanan :

Bahan Makanan Dianjurkan Tidak dianjurkan

Sumber KH Beras, kentang, singkong,

terigu, tapioka, hunkwe,

gula, makanan yang diolah

dari bahan tersebut diatas

Roti, biskuit dan kue – kue

yang dimasak dengan

garam dapur dan/atau

baking powder dan soda

21

tanpa garam dan soda

seperti : makaroni, mi,

bihun, roti, biskuit, kue

kering

Sumber Protein Hewani Telur maks 1 butir sehari,

daging dan ikan maks 100g

sehari

Otak, ginjal, lidah, sardin,

daging, ikan, susu, dan telur

yang diawetkan dengan

garam dapur seperti daging

asap, ham ikan asin, ikan

kaleng, kornet, dan ebi

Sumber protein nabati Semua kacang – kacangan

dan hasilnya yang diolah

dan dimasak tanpa garam

dapur

Kacang tanah dan semua

kacang – kacangan dan

hasilnya yang dimasak

dengan garam dapur

Sayuran Semua sayuran segar,

sayuran yang diawetkan

tanpa garam dapur dan

natrium benzoat

Sayuran yang dimasak dan

diawetkan dengan garam

dapur seperti sayuran

kaleng

Buah – buahan Semua buah – buahan

segar, semua buah yang

diawetkan tanpa garam

dapur dan natrium benzoat

Buah – buahan yang

diawetkan dengan garam

dapur seperti buah kaleng

Lemak Minyak goreng, margarin

dan mentega tanpa garam

Margarin dan mentega

biasa

Bumbu Semua bumbu yang tidak

mengandung garam dapur.

Penggunaan garam dapur

disesuaikan dengan

ketentuan diet rendah

garam

Garam dapur untuk diet

rendah garam 1, baking

powder, soda kue, vetsin,

dan bumbu – bumbu yang

mengandung garam dapur

spt:kecap, terasi,

maggi,tomato ketchup,

22

petis dan tauco

Tips untuk menurunkan kadar natrium bahan makanan :

Pada ikan asin, dapat dilakukan dengan cara merendam dan mencucinya terlebih dahulu.

Untuk mengeluarkan garam natrium dari margarin, yaitu dengan mencampur margari dengan

air terlebih dahulu, lalu dimasak hingga mendidih. Margarin akan mencair dan garam natrium

akan larut dalam air. Cairan kemudian didinginkan kembali dengan dimasukkan kedalam

kulkas. Margarin akan mengeras kembali dan air yang mengandung garam natrium dibuang.

(lakukan 2 kali) (Djaeni, Achmad. 1925).

6. Kalium

Kebutuhan Kalium:

2 g + penyesuaian menurut jumlah urin sehari, yaitu 1 g untuk setiap 1 Liter urin

2 g + (450/1000) = 2,45 g /hari

Contoh Bahan makanan yang mengandung kalium tinggi dan rendah:

Rendah kalium (<

150mg)

Kalium sedang (150-

250mg)

Tinggi Kalium

(>250 mg)

Apel

Jus apel

Kecambah

Blackberry

Blueberry

Kubis

Wortel

Jagung

Terong

Anggur

Lemon

Selada

Jamur

Bawang bombay

Nanas

Asparagus

Brokoli

Seledri

Mangga

Grapefruit juice

Pear

Zuccini

Lobak

Kacang polong

Peach

Pisang

Jeruk

Kismis

Buah prem

Alpukat

Rebung

kentang

Bit

Bayam

Tomat

Labu

Saus Tomat

(American Dietetic Association. Tanpa tahun)

23

Tips memasak untuk mengurangi kadar kalium:

1) Kupas sayur, potong kecil-kecil, dan letakkan dalam panci

2) Bilas sayuran dengan air mengalir

3) Isi panci dengan air dan rendam selama 4 jama dalam suhu kamar atau dapat

direndam selama semalam di lemari es. Merendam dengan air dapat

menghilangakn kalium sebesar ±5%

4) Setelah direndam, bilas dengan air bersih yang mengalir.

5) Masak sesuai keinginan. Direkomendasikan untuk memasak dengan

menggunakan air yang banyak seperti merebus. Merebus dapat mengurangi kadar

kalium sebanyak ±10%.

(Darmawan, Syarief. 2010)

Cara menurunkan kadar kalium pada diet pasien :

Konsumsi dalam porsi kecil bahan makanan tinggi protein seperti daging, unggas, ikan,

kacang-kacangan, dairy

Gunakan bumbu-bumbu dan rempah sebagai pengganti garam yang tinggi kalium

Cuci buah dan sayur kaleng sebelum dikonsumsi

Batasi konsumsi kalsium klorida yang biasa terdapat pada makanan kemasan

7. Calcium

Kebutuhan Kalsium = 1000 mg

Kalsium diberikan tinggi untuk menggantikan kalsium yang ikut terbuang ketika dilakukan

hemodialisis. Selain itu, untuk membantu dalam menguatkan tulang.

Cara memaksimalkan absorpsi kalsium

Agar penyerapan Kalsium lebih maksimal dapat diberikan obat Phosphate Binding yang

akan menghambat Fosfat untuk membongkar Ca dalam tulang. Selain itu, perlu ditunjang

dengan diet yang mengandung tinggi kalsium. Pemberian Vitamin D juga dapat

meningkatkan absorbsi kalsium oleh tubuh. Vitamin D dapat diperoleh dari susu, produk

susu yang difortifikasi, kuning telur, ikan tuna, sardine, mackarel, dll (Kresnawan dan

Dasmarini, 2004 ; British Columbia,2011)

Contoh bahan makanan yang mengandung kalsium

24

(University of Chicago Medical Center,2008)

8. Phosphor

Kebutuhan fosfor (mg) = 128 mg P + (dietary protein (mg)) x 14 mg P/gram)

= 128 + (65,48 x 14) = 1044,72 mg = 1,04 g

Berdasarkan rujukan, kebutuhan Fosfor pada CKD dengan hemodialisis adalah sebesar 0,8 –

1,2 g atau < 17 mg/kg IBW. Sedangkan berdasarkan perhitungan menggunakan rumus,

diketahui kebutuhan fosfor pasien adalah sebesar 1,04 g. Jika dibandingkan dengan rujukan,

hasil perhitungan masih dalam range yang diperbolehkan.

Contoh makanan yang mengandung tinggi Fosfor

Dairy Product Fruit/ Vegetable Other food

Keju

Es krim

Susu

Dried beans

Brokoli

Jamur

Biskuit / baking mixes

Bran cereal

Coklat

25

Puding

Yoghurt

Kismis

Dried peas

Whole wheat cereal

Kerang dan sardin

Kacang – kacangan dan biji

– bijian

Oatmeal

Rice, brown, or wild

(UNC Kidney Center)

9. Cairan

Dibatasi agar cairan tidak menumpuk dalam tubuh dan menimbulkan edema yang akan

memperparah penyakit pasien, yaitu jumlah urin/24 jam ditambah 750 ml

= 450 + 750 (penambahan 750 ml karena pasien tidak dapat mengontrol rasa haus sehingga

bisa disesuaikan dengan pasien dan diturunkan secara bertahap)

= 1200 ml dalam sehari

Cairan adalah makanan atau minuman yang berbentuk cair dalam suhu ruang. Contoh :

es, minuman beku (es cream, es lilin), minuman, gelatin, sup dan kuah masakan.

Yang dibatasi adalah golongan cairan diatas dan makanan yang mengandung cairan secara

tersembunyi seperti agar-agar, semangka, dan ice cream.

10. Zat besi (Fe)

Perlu suplemen Fe 500 mg/hari melalui oral dosis terbagi 2 – 3 kali/hari karena gagal

ginjal membentuk eritropoetin, darah keluar pada proses hemodialisis 2 – 5 liter per tahun

serta suplemen dengan rhEPO (recombinan human Epo) 120 rhEPO/ug/BB.

Namun pemberian zat besi oral tidak dapat memperbaiki cadangan zat besi sumsum

tulang dan sering menimbulkan keluhan gastrointestinal (kejang perut, diare). Sehingga

lebih dianjurkan pemberian zat besi parenteral bermanfaat untuk terapi dan pencegahan

defisiensi zat besi pada pasien hemodialisis yang secara efektif mengisi cadangan zat besi

sumsum tulang yaitu iron sucrose/iron dextran 100 mg setiap hemodialisis 10 kali.

11. Kebutuhan mikronutrien lain

Piridoksin 13 mg/hari

Vitamin C 45 mg/hari

Asam folat 1 mg/hari

Zinc 15 mg/hari

Selenium 60 ug/hari

26

Thiamin 1,5 mg

Niacin 20 mg

Riboflavin 1,7 mg

Vitamin B12 6 mg

Asam pantothenat 10 mg

Biotin 3 mg

α- tokoferol 800 IU/hari

Untuk kebutuhan mikronutrien yang lain seperti vitamin lebih dianjurkan pada

vitamin larut air seperti vitamin B dan C karena vitamin larut air hilang pada saat

hemodialisis.

Vitamin B12 dan asam folat diperlukan karena penurunan vitamin tersebut

menyebabkan anemia macrochrom macrositik.

Vitamin C dan vitamin E diperlukan terkait fungsinya sebagai antioksidan dapat

mencegah aterosklerosis (komplikasi gagal ginjal kronik) dan menurunkan sitokin-sitokin

proinflamasi.

Pada pasien anuria sering ditemukan defisiensi mikronutrien sehingga penambahan

mikronutrien diatas diperlukan oleh pasien.

12. Bentuk makanan

Bentuk makanan biasa (kering / sedikit mengandung cairan, mudah cerna, tidak

merangsang saluran cerna, tidak lemak tinggi, tidak terlalu manis, dan tidak berbumbu

merangsang). Hal ini bertujuan untuk menangani gejala gangguan gastrointestinal yang

dialami oleh pasien, yakni mual, muntah, dan nafsu makan menurun.

13. Porsi makan kecil tapi sering

Pemberian makan sebanyak 6 kali dalam sehari yang terdiri dari 3 kali makanan

utama dan 3 kali makanan selingan. Hal ini bertujuan untuk mengatasi masalah pasien

yang hanya mampu menghabiskan ¼ porsi makanan rumah sakit dan gejala gangguan

gastrointestinal yang dialami oleh pasien seperti mual, muntah, dan nafsu makan

berkurang.

14. Pemesanan Diet

Diet dialysis 2

27

B. Kolaborasi Dengan Tenaga Medis

a. mengadakan “team meeting” untuk mengembangkan rencana asuhan yang komprehensif.

b. kolaborasi dengan perawat dalam hal control rasa haus, physical terapi untuk

mentraining atau melatih efikasi diri pasien, serta kolaborasi mengenai urin tampung dan

hubungannya dengan pemberian intervensi diet terkait cairan.

c. mengkoordinasikan asuhan yang diberikan dengan tim interdisipliner melalui:

meminta data yang sesuai (biokimia dan fisik/klinis) pada petugas lab dan dokter

berkomunikasi dengan rujukan yang tersedia

menginformasikan hal-hal yang menjadi perhatian

d. kolaborasi dengan dokter :

diskusi tentang pemberian phospat binding

diskusi tentang intensitas dialysis

diskusi tentang cairan dialysat yang digunakan pasien (IDNT, 2008)

15. Rencana Monev

a. Antropometri

Berat badan dilakukan sebelum dan sesudah dialysis

LILA dilakukan setiap minggu dengan indicator >85%

b. Biokimia

Parameter Indikator Waktu

Kreatinin 0,6-1,3 mg/dL 1 bulan

Albumin ≥40 g/L 1-3 bulan

Kolesterol <300 mg/L 3 bulan

Fosfor 3,5-5,5 mg/dL 1 bulan

Kalsium 8,4-9,5 mg/dL 1 bulan

Kalium 3,5-5 mmol/L 1 bulan

Urin tamping Rata-rata ±1200 ml/hari 1 minggu

Protenuria 2+ 1 minggu

Asam urat 2,3-6,6 mg/dL 1 bulan

(Anna, Heng, 2009)

c. Fisik/klinik

28

Tekanan darah dilakukan saat sebelum melakukan terapi hemodialisa dan sesudah terapi

hemodialisa

Pre-HD : <140/90 mm Hg

Post-HD : <130/80 mm Hg

(Nathan et al, 2009)

d. Dietary

Asupan makan dilakukan setiap 2 hari sekali dengan indicator ½ porsi makan atau skala

2. Perhitungan asupan makan dapat dihitung dengan skala pengukuran:

skala= berat sisamakananberat seluruhmakanan

x100 %

Skala 0 : habis 100%

Skala 1 : habis 75%

Skala 2 : habis 50%

Skala 3 : habis 25%

Skala 4 : habis 5% (dikonsumsi 1 sendok)

Skala 5 : habis 0% (tidak dikonsumsi sama sekali)

(Ratna, Maya Riqi 2009)

Dietary interview dilakukan setiap 6 bulan sekali dengan FFQ (Food Frequency

Questionaire)

h. Hipotesis

29

30

Faktor Resiko : Merokok dan Umur> 50 th

CKD St V

Toksik ammonia Kebocoran protein/proteinuria 3+

Penurunan Laju GFR

Urin tampung ± 450 ml/hari

Hiperfosfor Hiperkalemia Eritropoesis

Sindrom dispepsia

Mual,muntah,nafsu makan

Gatal di kulit Hipokalsium

Kehilangan darah

Kehilangan vit. B9 & B12

Membran mukosa kering

Hemodialisa Obat diuretik

Anemia macrochrom macrositik

Peningkatan rasa haus

Assessment

Anthropometri % LILA

DietaryFisik/KlinisBiokimia

Diagnosa Gizi

Intervensi

MONEV

MedisGizi

Obat

Hemodialisa

CeftriaxonRanitidin

FurosemidMetoclopra

mid

Diet

KolaborasiTenaga medis

Dialisis II 65 gr protein

Intake, klinik, Behaviour

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

A. Kesimpulan

Etiologi CKD St V : Diabetes Mellitus, Hipertensi atau Glomerulonephritis

Hubungan CKD St V dengan hipertensi St II : ketidakseimbangan ekskresi Na, aktivasi RAS dan

saraf simpatik, ketidakseimbangan prostaglandin atau kinin, endothelin, dan penurunan NO

Hubungan CKD St V dan dispepsia sindrome : gastroparesis, perubahan anatomi GOT, lesi

pseudomembranous, dan toksik amoniak menyebabkan mual, muntah, dan nafsu makan

menurun

Hubungan CKD St V dan Hiperkalemia : penurunan fungsi ginjal untuk mengekskresi kalium

dalam darah

Hubungan CKD St V dan anemia macrochrom macrositik : akibat hemodialisa defisiensi vitamin

B12 dan asam folat serta penurunan hormon eritropoetin oleh ginjal

Status gizi pasien berdasarkan % LILA menurut umur adalah gizi kurang

Berdasarkan analisa data laboratorium, pasien mengalami penurunan fungsi ginjal

menyebabkan peningkatan ureum, creatinin, dan asam urat (uremia), penurunan urin

tampung, peningkatan protein dalam urin (proteinuria), peningkatan MCV, MCHC, dan MCH

(anemia macrochrom macrositik)

Tekanan darah pasien ≥160/100 (HT St II) ; akumulasi amonia, hiperfosfor dan hipokalsium

(gatal di kulit) ; sindrom uremia dan anemia (pusing)

Penyebab peningkatan rasa haus pada pasien GGK : tinggi asupan natrium, efek samping obat

diuretik dan hemodialisa

Obat injeksi intravena tidak mempengaruhi absorpsi makanan

Prinsip Hemodialisa ada 3 yaitu : Difusi, Osmosis, Ultrafiltrasi

Efek samping hemodialisa : malnutrisi, hipervolemia, hipovolemia, hipertensi, hipotensi ketidak

seimbangan elektrolit, infeksi, perdarahan dan heparinisasi

Diagnosa gizi pasien terkait intake, klinik, dan behaviour

Intervensi gizi pasien diet dialisis II dengan rendah garam II

Syarat diet pasien energi 1909,845 kkal dengan penambahan 129,155 pada makanan selingan,

protein 65,4808 gr/hari, karbohidrat 286,476 gr/hari, lemak 57,3 gr/hari, natrium 800 mg/hari,

kalium 2,45 gr/hari, kalsium 1000mg/hari, fosfor 1,04 gr/hari, cairan 1200ml/hari, suplemen Fe

500mg/hari, piridoksin 13 mg/hari, vitamin C 45 mg/hari, asam folat 1 mg/hari, zinc 15

31

mg/hari, Se 60 ug/hari, thiamin 1.5 mg/hari, niacin 20 mg/hari, riboflavin 1,7/hari, vitamin B12

6 mg/hari, asam pantotenat 10mg/hari, biotin 3 mg/hari, dan α- tokoferol 800 IU/hari

Bentuk makanan biasa kering, sedikit cairan, muda cerna, tidak merangsang saluran cerna,

tidak tinggi lemak, tidak terlalu manis dan asin, serta dalam porsi kecil dan sering >> untuk

mengatasi gejala gangguan GIT (mual, muntah, nafsu makan berkurang)

Bentuk kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain

o mengadakan “team meeting” untuk mengembangkan rencana asuhan yang komprehensif.

o kolaborasi dengan perawat dalam hal control rasa haus, physical terapi untuk

mentraining atau melatih efikasi diri pasien, serta kolaborasi mengenai urin tampung dan

hubungannya dengan pemberian intervensi diet terkait cairan.

o mengkoordinasikan asuhan yang diberikan dengan tim interdisipliner melalui:

meminta data yang sesuai (biokimia dan fisik/klinis) pada petugas lab dan dokter

berkomunikasi dengan rujukan yang tersedia

menginformasikan hal-hal yang menjadi perhatian

o kolaborasi dengan dokter :

diskusi tentang pemberian phospat binding

diskusi tentang intensitas dialysis

diskusi tentang cairan dialysat yang digunakan pasien (IDNT, 2008)

Rencana monev

a. Anthropometri : Mengukur Lila dan BB setiap minggu

b. Biokimia : setiap 1 hingga 3 bulan sekali

c. Fisik/klinis : Tekanan darah sebelum dan sesudah hemodialisa

d. Asupan makan setiap 2 hari sekali dengan metode plate waste dan dietary interview tiap 6

bulan sekali

B. Rekomendasi

Kompleksnya permasalahan yang dialami oleh pasien dalam skenario dapat melatih

dan menantang kemampuan mahasiswa dalam merencanakan intervensi gizi yang tepat untuk

pasien. Namun, merancang sekaligus mengaplikasikan rencana intervensi gizi yang sudah

dirancang mahasiswa akan lebih meningkatkan pemahaman mahasiswa terhadap skenario ini

dibandingkan hanya merancang saja. Sehingga diharapkan untuk skenario berikutnya

32

mahasiswa tidak hanya dapat merancang rencana intervensi gizi yang diberikan tetapi juga

mengaplikasikan dalam bentuk menu dan contoh makanan untuk pasien CKD St V mengingat

dimana diet pasien terdapat banyak pembatasan baik bumbu maupun bahan dan dengan

pengolahan-pengolahan tertentu yang direkomendasikan.

33

DAFTAR PUSTAKA

Almatsier, Sunita. 2010. Penuntun Diet edisi baru. PT Gramedia Pustaka Utama : Jakarta

American Dietetic Association. Chronic Kidney Disease Stage 5 Nutrition Therapy For people on

Dialysis

Anggraeni, A. C. 2012. Asuhan Gizi: Nutritional Care Process. Yogyakarta : Graha Ilmu

Bhotta, et.al. Aanemia in Chronic Kidney Disease Patients in Pre-Dialysis and Post Dialysis Stage. J

of Pathology of Nepal. 2011 (1) : 261 264

Bots, CP. 2005. End Stage Renal Disease: The Oral Component

European Hydration Institute. 2010. KEY TIPS ON HYDRATION

Frazao,et. al. 2012. Is Serum Phosphorus Control Related To Parathyroid Hormone Control In

Dialysis Patient With Secondary Hiperthyroidism?

Heng, Anne Elizabeth. 2009. Nutrition Problems in Adult Patient With Stage 5 Chronic Kidney

Disease on Dialysis (Both Haemodialysis and Periotenial Dialysis)

International Dietetics and Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual : Standardized

Language for the Nutritional Care Process. 2008.

Locatelli, F et al. Nutritional status in dialysis patients: a European consensus. J of Nephrol. Dial.

Transplant. (2002) 17 (4) : 563 – 572

Mahan, L.Kathleen, et.al. 2008. Krause’s Food and Nutrition Therapy. St. Louis : Elsevier, Inc.

National Kidney Foundation. 2010. Nutrition and Hemodialysis. New York : National Kidney

Foundation, Inc.

NHS. 2011. Hypertension. NICE clinical guideline 127

NICE Clinical Guidelines. 2012 hyperphosphatemia in Chronic Kidney Disease : Management of

Hyperphosphatemia in Patient With Stage V Chronic Kidney Disease

Pardede, Dimas K.B. 2012 Gangguan Gastrointestinal pada Penyakit Ginjal Kronis.

Reddy, SRK et al. 2007. Uremic pruritus. Kidney international (2007) 72, 373-377

Sari, Lita Kartika. 2009. Faktor-Faktor yang Berhubungan Dengan Kepatuhan Dalam Pembatasan

Asupan Cairan Pada Klien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisa Di RSUP

Fatmawati Tahun 2009.

Sulistyaningsih, Dwi Retno. 2010. Efektivitas Efikasi Diri Pada Pasien Penyakit Ginjal Kronis Dalam

Meningkatkan Kepatuhan Intake Cairan.

UNC Kidney Center. 2010. The Renal Diet – Phosphorus.

UNC Kidney Center. 2010 A Patient’s Guide to Chronic Kidney Disease.

34

TIM PENYUSUN

KETUA : Febryana M. (105070300111050)

SEKRETARIS 1 : Qonita Mayang S (105070300111067)

SEKRETARIS 2 : Puji Lestari (105070300111059)

ANGGOTA : Fildzah Karunia P. (105070300111013)

Elvira Febriani P. (105070307111003)

Safira Nuri R. (105070300111053)

Suci Nur P. (105070300111010)

Friskania Riftiana (105070307111002)

Mega Silvia (105070301111004)

Hana Rosita (105070300111008)

Derinda Ladynia (105070304111004)

Adisty Novensca (105070300111063)

Diah Arni K. (105070300111008)

FASILITATOR : Hiya Alfi

PROSES DISKUSI1. KEMAMPUAN FASILITATOR DALAM MEMFASILITASI

- Mengarahkan mahasiwa dengan baik dan tepat pada waktunya apabila topik yang

dibicarakan melenceng dari pembahasan yang sebelumnya

- Tidak memihak kepada pendapat mahasiswa, jadi bersikap netral

- Mampu memberikan arahan yang tepat pada waktunya

- Mampu membimbing dengan baik sehingga mahasiswa menjadi terlatih dan bersungguh-

sungguh dalam mengikuti pembelajaran

2. KOMPETENSI/HASIL BELAJAR YANG DICAPAI OLEH ANGGOTA DISKUSI

- Mahasiswa memahami patofisiologi CKD St V dan kaitannya dengan diagnosa medis dan

gejala pasien yang lain

- Mahasiswa mampu melakukan nutritional assessment yang tepat pada pasien wanita umur

58 tahun yang menderita gagal ginjal kronis stadium 5

- Mahasiswa mampu menginterpretasikan dan menganalisa data-data yang dimiliki oleh pasien

dengan menggunakan cut off point yang sudah dibakukan

35

- Mahasiswa mengetahui prinsip hemodialisa dan pengaruhnya terhadap intervensi gizi

- Mahasiswa mampu menegakkan diagnose gizi dari pasien pasien wanita umur 58 tahun yang

menderita gagal ginjal kronis stadium 5

- Mahasiswa mampu merencanakan intervensi gizi yang tepat dan kolaborasi yang akan

dilakukan bersama tim medis lain pada pasien wanita umur 58 tahun yang menderita gagal

ginjal kronis stadium 5

- Mahasiswa mampu merencanakan monitoring dan evaluasi yang akan dilakukan terkait

rencana intervensi gizi yang sudah diberikan

36