sepsis fix.docx

Download sepsis FIX.docx

Post on 28-Dec-2015

23 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

SEPSISMuh. Zulkifli, Nyoman Sunarka1. DefinisiSepsis adalah kondisi klinik yang terjadi akibat komplikasi dari infeksi yang berat dan ditandai dengan inflamasi sitemikdan kerusakan jaringan yang disseminate. Akan lebih baik jika menjelaskan Systemic Inflammation Response Syndrom (SIRS) terlebih dahulu. Dengan demikian, sepsis dapat di pahami berdasarkan berdasarkan definisi tersebut. SIRS sindrom klinik yang terjadi akibat dari adanya disregulasi respon inflamasi terhadap agen noninfeksius, seperti gangguan autoimun, pancreatitis, vaskulitis, tromboembolisme, luka bakar, atau pembedahan. Dibutuhkan 2 atau lebih gejala yang tertulis dibawah ini yang harus didapatkan pada pasien. 1

Tabel 1. Kriteria SIRS 2Sepsis adalah Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) yang disebabkan oleh infeksi. Sepsis berat adalah sepsis disertai dengan disfungsi organ, hipoperfusi atau hipotensi yang tidak terbatas hanya pada laktat asidosis, oliguria maupun perubahan mental akut. Sedangkan syok sepsis adalah sepsis dengan hipotensi yang ditandai dengan penurunan TDS< 90 mmHg atau penurunan >40 mmHg dari tekanan darah awal tanpa adanya obat-obatan yang dapat menurunkan tekanan darah.3

Gambar 1. Derajat Sepsis

Gambar 1. Derajat Sepsis

2. EtiologiPenyebab dari sepsis terbesar adalah bakteri gram negatif dengan presentase 60 sampai 70% kasus, yang menghasilkan berbagai produk yang menstimulasi sel imun. Stafilokokus, pneumokokus, streptokokus dan bakteri gram positif lain jarang menyebabkan sepsis, dengan angka kejadian sepsis 20 sampai 40 % dari keseluruhan kasus. Selain itu jamur oportunistik, virus, (Dengue dan Herpes) atau protozoa (Falciparum malariae) dilaporkan dapat menyebabkan sepsis walaupun jarang.4

3. PatofisiologiSepsis dikatakan sebagai suatu proses peradangan intravaskular yang berat. Hal ini dikatakan berat karena sifatnya yang tidak terkontrol dan berlangsung terus menerus dengan sendirinya, dikatakan intravaskular karena proses ini menggambarkan penyebaran infeksi melalui pembuluh darah dan dikatakan peradangan karena semua tanda respon sepsis adalah perluasan dari peradangan biasa.

Ketika jaringan terinfeksi, terjadi stimulasi perlepasan mediator-mediator inflamasi termasuk diantaranya sitokin. Sitokin terbagi dalam proinflamasi dan antiinflamasi. Sitokin yang termasuk proinflamasi seperti TNF, IL-1,interferon yang bekerja membantu sel untuk menghancurkan mikroorganisme yang menyebabkan infeksi. Sedangkan sitokin antiinflamasi yaitu IL-1-reseptor antagonis (IL-1ra), IL-4, IL-10 yang bertugas untuk memodulasi, koordinasi atau represi terhadap respon yang berlebihan. Keseimbangan dari kedua respon ini bertujuan untuk melindungi dan memperbaiki jaringan yang rusak dan terjadi proses penyembuhan. Namun ketika keseimbangan ini hilang maka respon proinflamasi akan meluas menjadi respon sistemik. Respon sistemik ini meliputi kerusakan endothelial, disfungsi mikrovaskuler dan kerusakan jaringan akibat gangguan oksigenasi dan kerusakan organ akibat gangguan sirkulasi. Sedangkan konskuensi dari kelebihan respon antiinfalmasi adalah alergi dan immunosupressan. Kedua proses ini dapat mengganggu satu sama lain sehingga menciptakan kondisi ketidakharmonisan imunologi yang merusak.

Gambar 2. Ketidakseimbangan homeostasis pada Sepsis

Penyebab tersering sepsis adalah bakteri terutama gram negatif. Ketika bakteri gram negatif menginfeksi suatu jaringan, dia akan mengeluarkan endotoksin dengan lipopolisakarida (LPS) yang secara langsung dapat mengikat antibodi dalam serum darah penderita sehingga membentuk lipo-polisakarida antibody (LPSab). LPSab yang beredar didalam darah akan bereaksi dengan perantara reseptor CD 14+ dan akan bereaksi dengan makrofag dan mengekspresikan imunomodulator.4

Jika penyebabnya adalah bakteri gram positif, virus atau parasit. Mereka dapat berperan sebagai superantigen setelah difagosit oleh monosit atau makrofag yang berperan sebagai antigen processing cell yang kemudian ditampilkan sebagai APC (Antigen Presenting Cell). Antigen ini membawa muatan polipeptida spesifik yang berasal dari MHC (Major Histocompatibility Complex). Antigen yang bermuatan MHC akan berikatan dengan CD 4+ (Limfosit Th1 dan Limfosit Th2) dengan perantara T-cell Reseptor.4

Sebagai usaha tubuh untuk bereaksi terhadap sepsis maka limfosit T akan mengeluarkan substansi dari Th1 dan Th2. Th1 yang berfungsi sebagai immodulator akan mengeluarkan IFN-, IL2 dan M-CSF (Macrophage Colony Stimulating Factor), sedangkan Th2 akan mengekspresikan IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IFN-g, IFN 1 dan TNF yang merupakan sitokin proinflamantori. IL-1 yang merupakan sebagai imuno regulator utama juga memiliki efek pada sel endothelial termasuk didalamnya terjadi pembentukkan prostaglandin E2 (PG-E2) dan merangsang ekspresi intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) yang menyebabkan neutrofil tersensitisasi oleh GM-CSF mudah mengadakan adhesi.4 Neutrofil yang beradhesi akan mengeluarkan lisosim yang menyebabkan dinding endotel lisis sehingga endotel akan terbuka dan menyebabkan kebocoran kapiler. Neutrofil juga membawa superoksidan yang termasuk kedalam radikal bebas (nitrat oksida) sehingga mempengaruhi oksigenisasi pada mitokondria sehingga endotel menjadi nekrosis dan terjadilah kerusakan endotel pembuluh darah. Adanya kerusakan endotel pembuluh darah menyebabkan gangguan vaskuler dan hipoperfusi jaringan sehingga terjadi kerusakan organ multipel.4

Hipoksia sendiri merangsang sel epitel untuk melepaskan TNF-, IL-8, IL-6 menimbulkan respon fase akut dan permeabilitas epitel. Setelah terjadi reperfusi pada jaringan iskemik, terbentuklah ROS (Spesifik Oksigen Reaktif) sebagai hasil metabolisme xantin dan hipoxantin oleh xantin oksidase, dan hasil metabolisme asam amino yang turut menyebabkan kerusakan jaringan. ROS penting artinya bagi kesehatan dan fungsi tubuh yang normal dalam memerangi peradangan, membunuh bakteri, dan mengendalikan tonus otot polos pembuluh darah, Namun bila dihasilkan melebihi batas kemampuan proteksi antioksidan seluler, maka dia akan menyerang isi sel itu sendiri sehingga menambah kerusakan jaringan dan bisa menjadi disfungsi organ multipel yang meliputi disfungsi neurologi, kardiovaskuler, respirasi, hati, ginjal dan hematologi.4

Gambar 3. Patogenesis Sepsis5Sepsis akan mengaktifkan Tissue Factor yang memproduksi trombin yang merupakan suatu substansi proinflamasi. Trombin akhirnya menghasilkan suatu gumpalan fibrin di dalam mikrovaskular. Sepsis selain mengaktifkan tissue factor, dia juga menggangu proses fibrinolisis melalui pengaktifan IL-1 dan TNF dan memproduksi suatu plasminogen activator inhibitor-1 yang kuat mengahambat fibrinolisis. Sitokin proinflamasi juga mengaktifkan activated protein C (APC) dan antitrombin. Protein C sebenarnya bersirkulasi sebagai zimogen yang inaktif tetapi karena adanya thrombin dan trombomodulin, dia berubah menjadi enzyme-activated protein C. Sedangkan APC dan kofaktor protein S mematikan produksi trombin dengan menghancurkan kaskade faktor Va dan VIIIa sehingga tidak terjadi suatu koagulasi. APC juga menghambat kerja plasminogen activator inhibitor-1 yang menghambat pembentukkan plasminogen menjadi plasmin yang sangat penting dalam mengubah fibrinogen menjadi fibrin. Semua proses ini menyebabkan kelainan faktor koagulasi yang bermanisfestasi perdarahan yang dikenal dengan koagulasi intravaskular diseminata yang merupakan salah satu kegawatan dari sepsis yang mengancam jiwa.4. Gejala Klinik

Umumnya klinis pada sepsis tidak spesifik, biasanya hanya didahului oleh tanda- tanda non spesifik seperti demam, menggigil dan gejala konstitutif seperti lelah, malaise, gelisah dan tampak kebingungan. Tempat infeksi yang paling sering adalah paru-paru, traktus digestifus, traktus urinarius, kulit, jaringan lunak dan sistem saraf pusat. Gejala sepsis tersebut akan semakin berat pada pendeita usia lanjut, penderita diabetes, kanker, gagal organ utama yang sering diikuti dengan syok.

5. Diagnosis

Dalam mendiagnosis sepsis, diperlukan anamnesis dan pemeriksaan menyeluruh.

Tabel 2. Sepsis Menurut Society Of Critical Care Medicine

Sedangkan disebut sepsis berat jika sepsis dengan satu atau lebih disfungsi organ, contohnya:81. KardiovaskularTekanan darah sistolik arteri 90 mmHg atau Mean Arterial Pressure (MAP) 70 mmHg yang respon pada cairan intravena.2. Ginjal Urine output < 0,5 cc/ kg BB/ jam selama 1 jam meskipun sudah resusitasi cairan adekuat.3. Respirasi PaOa/FIO2 250, atau jika hanya paru paru disfungsi 2004. Hematologi Jumlah platelet < 80.000/ L atau menurun 50 % dari nilai tertinggi pada 3 hari sebelumnya.5. Asidosis metabolik yang tidak terjelaskanpH 7,3 atau base deficit 5,0 mEq/L dan kadar laktat plasma > 1,5 kali di atas batas atau nilai normal

6. Resusitasi cairan adekuatTekanan arteri paru 12 mmHg atau tekanan vena sentral 8 mmHg.

Sedangkan disebut syok septik apabila sepsis dengan hipotensi (tekanan darah arteri < 90 mmHg sistolik, atau 40 mmHg kurang dari tekanan darah normal) selama paling sedikit 1 jam meskipun resusitasi cairan adekuat; atau membutuhkan vasopresor untuk menjaga tekanan darah sistolik 90 mmHg atau MAP 70 mmHg.8

6. PenatalaksanaanTiga prioritas utama dalam terapi sepsis, yaitu :A. Stabilisasi Pasien LangsungMasalah mendesak yang dihadapi pasien dengan sepsis berat adalah pemuli