Insuficiencia Renal Crónica

Introducción La insuficiencia renal crónica se

define como la reducción clínicamente significativa, progresiva e irreversible del numero de nefronas funcionantes

Clasificación de la IRC según las tasas de filtración glomerular

Factores de riesgo potenciales para iniciación de la enfermedad renal crónica

Tipo y factores de riesgo para enfermedad renal crónica

Epidemiología

Incidencia y prevalencia en la Enfermedad Renal Crónica.

Prevalencia general de los estadios de la IRC

Fisiopatología

Modelo de estadios en la iniciación de la enfermedad renal terminal

Esquema de la teoría de la hiperfiltración glomerular

Influencia de la angiotensina II en los procesos de esclerosis renal.

Mecanismos del daño tubulointersticial inducido por la proteinuria

Respuesta de la presión capilar glomerular (PCG) a las medidas que dilatan las arteriolas aferentes (reducción de nefronas funcionantes, dietas hiperproteicas) (izquierda) o vasodilatan de manera preferente las arteriolas eferentes, como los IECA o los ARAII (derecha) G= Glomérulo, T=Túbulo renal.

Hipótesis de la relación entre el bajo peso en el nacimiento y la propensión a IRC en la edad adulta

Manifestaciones Clínicas

Relación entre la enfermedad renal y su presentación clínica

Frecuencia de complicaciones en la IRC según las tasas de filtrado glomerular

Asociación entre enfermedad renal terminal y complicaciones

Estimación del numero de complicaciones de acuerdo a la categoría de la IRC

Factores potencialmente reversibles capaces de empeorar el grado de IRC Depleción de volumen: Uso excesivo de diuréticos,

perdidas digestivas por vómitos y diarrea Obstrucción: HPB; realizar tacto rectal, ecografía, colocar

sonda Hipertensión severa: Realizar fondo de ojo Trastornos metabólicos: Hiponatremia,acidosis

metabólica, Hiperpotasemia Infecciones: Facilitadas por catéteres y sondas que deben

evitarse si no son imprescindibles. Las infecciones sistémicas pueden comprometer el flujo sanguíneo renal.

Causas de malnutrición en la insuficiencia renal crónica

1.Ingesta inadecuada:•Dieta pobre en calorías y proteínas•Anorexia•Estados depresivos•Medicación: quelantes del fósforo, suplementos de hierro, etc.

2.Aumento del catabolismo: acidosis metabólica3.Alteraciones hormonales:

•Resistencia a la insulina•Hiperglucagonemia•Hiperparatiroidismo•Alteraciones en el eje hormona de crecimiento-factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1)

4.Aumento de las concentraciones sanguíneas de citocinas5.Complicaciones asociadas y enfermedades intercurrentes6.Procedimiento dialítico:

•Pérdidas de nutrientes•Anorexia, náuseas y vómitos•Estado inflamatorio crónico

Alteraciones cardiovasculares en la insuficiencia renal crónica

•Cambios estructurales en la capa muscular de los vasos arterialesoAumento de la rigidezoCalcificación

•Alteraciones luminales en vasos arterialesoArteriosclerosis grave: coronaria, periférica, cerebral

•Hipertensión arterial•Disfunción ventricular izquierda

oSistólicaoDiastólica

•Hipertrofia del ventrículo izquierdo•Arritmias

oCalcificación de vías de conducciónoAlteraciones miocárdicas

•Pericarditis•Calcificaciones y disfunción valvular

oMitraloAórtica

Trastornos gastrointestinales asociados a la IRC

1.Síntomas inespecíficos asociados a la IRC•Anorexia, náuseas, vómitos, fetor urémico

2.Enfermedades de la orofaringe3.Estomatitis, gingivitis, parotiditis•Enfermedades del tracto digestivo alto• Esofagitis• Gastroparesia• Reflujo biliar• Gastritis y duodenitis• Úlcera péptica• Angiodisplasia•Enfermedades del tracto digestivo bajo• Estreñimiento• Diverticulosis• Colitis urémica• Perforación de colon• Angiodisplasia• Isquemia intestinal•Enfermedades del páncreas y de las vías biliares• Pancreatitis• Colelitiasis• Ascitis asociada a la diálisis• Enfermedades del peritoneo• Ascitis de diálisis• Peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal

. Trastornos gastrointestinales debidos a enfermedades subyacentes frecuentes en la IRC

Poliquistosis renal: Hernia de hiato, diverticulosis, quistes hepáticos y pancreáticosDiabetes: Gastroparesia y diarrea Arteriopatías ateromatosas: Isquemia intestinalVasculitis: Sangrado digestivoHipertensión maligna o acelerada: Pequeñas áreas de isquemia intestinalTrastornos electrolíticos:•Náuseas y vómitos en la hiponatremia e hipercalcemia•Íleo paralítico en la hipopotasemiaAmiloidosis de diálisis o amiloidosis sistémicas no relacionadas con la diálisis:•Malabsorción, diarrea, isquemia intestinal

Etiopatogenia de la anemia secundaria a insuficiencia renal

1.Déficit de eritropoyetina2.Acortamiento de la vida media del hematíe:

•Defecto hemolítico extracorpuscular•Hemólisis tóxica o mecánica en relación con la hemodiálisis•Hipofosforemia

3.Inhibidores de la eritropoyesis:•Poliaminas

4.Fibrosis de la médula ósea•Hiperparatiroidismo

5.Pérdidas hemáticas6.Déficit de hierro y vitaminas hidrosolubles7.Intoxicación por aluminio8.Hiperesplenismo

Manifestaciones neurológicas Encefalopatía uremica: Dificultad para la

concentración, obnubilacion, mioclonias, asterixis.

Poli neuropatía periferica:Difusa, simétrica y principalmente sensitiva. Síndrome de las piernas inquietas de predominio nocturno

Neuropatía autonómica: Hipotensión ortostatica, trastornos de la sudoración.

Alteraciones endocrinas Dislipidemia Hiperglucemia, Hiperinsulinemia Resistencia periférica a la insulina Alteraciones en la función sexual y

reproductiva Ginecomastia ( aumento de la prolactina)

Anormalidades en los lípidos en la población general y en la enfermedad renal terminal

Trastornos electrolíticos y del equilibrio acido-base Hiperfosfatemia Hipocalcemia Hipermagnesemia Hiponatremia Hiperpotasemia Acidosis metabólica

Prevalencia de hipocalcemia e hiperfosfatemia según tasa de filtración glomerular

Diagnostico

Ecuaciones desarrolladas para predecir la tasa de filtración glomerular de acuerdo a la creatinina sérica

Ecuaciones desarrolladas para estimar la tasa de filtración glomerular en niños

Situaciones clínicas en las que es necesarios la depuración de creatinina para la estimación de la tasa de filtración glomerular

Interpretación de proteinuria y anormalidades en el sedimento urinario según la enfermedad renal de base

Interpretación de los estudios de imágenes como marcadores de enfermedad renal

Tratamiento

Protocolo de actuación en la consulta predialisis Medidas para enlentecer la progresión de la IRC Manejo dietetico Medidas farmacológicas

Prevención y manejo de las complicaciones HTA, enfermedad cardiovascular, dislipidemia Anemia Acidosis metabólica Prevención de infecciones

Preparación para el tratamiento sustitutivo

Educación sanitaria y asesoramiento nutricional

Información y elección de técnica dialítica, realización precoz de acceso vascular o inserción de catéter peritoneal

Complementar protocolo de inclusión en lista de espera del transplante renal.

Protocolo de actuación en la consulta predialisis

Esquemas terapéuticos propuestos según los diferentes estadios de la IRC

Esquema básico de seguimiento en la IRC

•Control de ingesta proteica•Control de ingesta calórica•Valoración de parámetros nutricionales (peso, IMC, colesterol y albúmina séricos)•Control de la ingesta de sal y agua•Valoración periódica de volumen circulante y de peso ideal•Control de PA. Objetivo de PA ≤ 130/80, sobre todo, si la proteinuria es > 1-2 g/día•HTA: empleo preferente de IECA/ARAII + diuréticos de asa, salvo contraindicaciones•Vigilancia de función renal y de K cuando se inicia tratamiento con IECA o ARAII•Vigilancia de anemia (hemograma, sideremia, ferritina, transferrina)•Valoración de la necesidad de eritropoyetina/suplementos de hierro•Vigilancia de osteodistrofia renal y acidosis (calcio, fósforo, PTH, gasometría)•Vigilancia de complicaciones cardiovasculares, dislipemias y hábitos de vida•Valoración ritmo de progresión de la IRC•En IRC avanzada:

oValoración idoneidad del paciente para tratamiento sustitutivo crónicooValoración tipo de diálisis preferible (HDC o DPAC)oApoyo psicológico constanteoRealización de acceso vascular (pacientes dirigidos a HDC) con Ccr < 20 ml/min

•Inicio de diálisis crónica con síntomas urémicos leves o Ccr alrededor de 10 ml/min

Recomendaciones dietéticas generales en la IRC

Proteínas 0,8-1 g/kg/díaCalorías ≥ 35 kcal/kg/día (excepto en presencia de

obesidad)Hidratos de carbono

50-60%

Grasas 30-40%

Proteínas 8-10%

Sodio 1-3 g/día

Potasio 2-2,7 g/día (restringir con aclaramientos < 10 ml/min)

Calcio 1,4-1,6 g/día

Fósforo 5-10 mg/kg/día

Hierro > 10 mg/día

Presión sanguínea, objetivos terapia farmacológica y no farmacológica en pacientes con HTA e IRC

Medidas farmacológicas de renoprotección Control estricto de la presión arterial: Reduce la

presión intraglomerular y puede retrasar la progresión de la IR además de prevenir el desarrollo de eventos cardiovasculares

Debe iniciarse cuando la PA es >130/85. Si la proteinuria es mayor de 1 gr en 24 horas el objetivo de la PA se reduce a 125/75 mmhg.

Efecto nefro-protector de los IECA

Efecto hipotensor Reducen la resistencia de la arteriola eferente

inducida por la angiotensina II El bloqueo de la A II puede frenar la hipertrofia

glomerular y la producción de fibrosis glomerular e intersticial mediada por liberación de citokinas

Disminuyen la presión intraglomerular y en consecuencia reducen la proteinuria

El efecto antiproteinúrico contribuye a mejorar el perfil lipidico

Es dudoso que enlentezcan la progresión de la IR con creatinina>4mg/dl.

Efecto antiproteinúrico de los fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina (IECA, ARAII) según el tipo de nefropatía

Nefropatías por hiperfiltración (proteinuria asociada a reducción de masa renal, nefropatía del reflujo)

50-70%

Nefroangioesclerosis (casos con proteinuria > 1 g/24 h) 50-65%

Nefropatía IgA 40-50%

Glomerulonefritis membranosa 25-35%

Glomeruloesclerosis segmentaria y focal (idiopática o primaria) 20-30%(Porcentajes de reducción de la proteinuria respecto a valores pretratamiento.)

Tabla 18.2.3. Medidas terapéuticas que pueden potenciar el efecto antiproteinúrico de los IECA/ARAII

•Dietas hiposódicas•Dietas hipoproteicas•Incremento progresivo de la dosis•Adición de un diurético•Control adecuado de las cifras tensionales (< 130/80), con el uso concomitante de otros hipotensores si es necesario•Reducción de peso (dietas hipocalóricas, ejercicio físico) en pacientes obesos•Antiinflamatorios no esteroides•Tratamiento concomitante con IECA y ARAII

Otros fármacos Los calcio antagonistas: Los no dihidropiridinicos

disminuyen la resistencia de la arteriola eferente, pueden potenciar el efecto de los IECA

Los hipolipemiantes: Las estatinas pueden prevenir parcialmente el daño glomerular, ya que inhibe la proliferación mesangial.

Los diuréticos y los alfa y beta bloqueantes no han mostrado efecto en la reducción de la proteinuria

Prevención y manejo de las complicaciones HTA, enfermedad cardiovascular y

dislipidemia.

Acidosis metabólica

Vacunaciones

Supresión del tabaco y ejercicio físico moderado

Tratamiento sustitutivo Regimenes de diálisis peritoneal

Hemodiálisis

Transplante renal