INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Y EMBARAZOAlessandra Argueta RamosMR2 GINECO OBSTETRICIASESION CLINICA PERINATOLOGICA HOSPITAL MARIO CATARINO RIVAS NOVIEMBRE 2014

NOMBRE: Y.C.J

EDAD: 28 AÑOS

ESTADO CIVIL: CASADA

PROCEDENCIA: COL RIVERA HERNANDEZ, SPS

• ESCOLARIDAD: SECUNDARIA COMPLETA

• OCUPACIÒN: AMA DE CASA

• RELIGIÒN: EVANGELICA

HGO: G:2 C:1

FUM: 08/03/2014

FPP: 15/12/2014

EG: 36.3SG

UGS OBSTETRICO: 2

NO. DE CONTROLES PRENATALES: 4

TIPO Y RH: O POSITIVO

VDRL: NO REACTIVO

VIH: NEGATIVO

MENARQUIA: 13 AÑOS

PERIODOS MENSTRUALES: REGULARES, CON DURACIÒN APROXIMADA DE 3 DÌAS, NUMERO DOS TOALLAS

CITOLGIA: NO SE REALIZO

PLANIFICACION: DEPOPROVERA

IVS: 20 AÑOS

NO. DE PAREJAS: 1

ETS: NEGATIVO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

• INSUFICIENCIA RENAL CRONICA DIAGNOSTICADA HACE CUATRO AÑOS, LA CUAL INICIA HEMODIALISIS A LAS 19.3 SG, SE LE REALIZARON HEMODIALIS DE LUNES A SABADO.

• HIPERTENSIÒN ARTERIAL CRÒNICA DIAGNOSTICADA HACE 4 AÑOS EN EL HMCR MANEJADA CON ATENOLOL 100MG VO CADA DIA, FUROSEMIDA 40MG VO CADA 12 HORAS, NIFEDIPINA 20MG VO CADA 8 HORAS, ALFAMETILDOPA 250MG VO CADA 8 HORAS

ANTECEDENTES HOSPITALARIOS

• HOSPITALIZADA:EL 13 DE AGOSTO DEL 2014 POR CRISIS HIPERTENSIVA, CON EMBARAZO DE 19.2SG, ESTUVO HOSPITALIZADA DURANTE SIETE DÌAS, EN ESTE CENTRO HOPITALARIO, LA CUAL EGRESA ESTABLE, REALIZANDOSE HEMODIALIASIS.EL 18 DE NOVIEMBRE DEL 2014 INGRESADA POR CRISIS HIPERTENSIVA, CON EMBARAZO DE 36.3SG

MC: REFERIDA DE LA CONSULTA EXTERNA DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO

HEA: PACIENTE CON AMENORREA DE 36.3 SG POR FUM CONOCIDA EN LA CONSULTA EXTERNA POR INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA E HIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIA QUE FUE EVALUADA EL DIA 18/11/14 POR PRESENTAR PRESIONES ARTERIALES DE 180/110MMHG, POR LO QUE SE INGRESA EN SALA DE LABOR Y PARTO

EXAMEN FISICOPACIENTE LUCIDA, CONCIENTE, ORIENTADA CON SV:PA: 170/100MMHG, FC: 90LPM, FR:17LPM T:37CORL: MUCOSAS HIDRATADASCARDIOPULMONAR: CORAZÒN RITMICO, REGULAR, NO SOPLOSPULMONES LIMPIOS, BIEN VENTILADOS, NO RUIDOS PATOLOGICOSABDOMEN: GRAVIDO, FCF:140LPM AU: O/10 MF: PRESENTES AFU: 29CMS

GO: VULVA Y BUS NORMAL

ESPECULOSCOPIA:VAGINA DE PAREDES ELASTICAS, ROSADAS, CERVIX DE ASPECTO SANO

TV: CERVIX CERRADO

EXTREMIDADES: SIMETRICAS, NO EDEMA, ROT NORMALES

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

• EMBARAZO DE 36.3SG

• INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

• HIPERTENSION ARTERIAL CRÒNICA EN CRISIS

• CESAREA ANTERIOR

• INGRESO A LABOR Y APRTO• NPB/AD• SIGNOS VITALES CADA 30MIN• MONITOREO FETAL• UGS OBSTETRICO Y DOPPLER• HEMOGRAMA COMPLETO• TIPO Y RH, CRUCE• GLICEMIA, BUN, CREATININA, TGO, TGP,

LDH, ACIDO URICO, TP Y TP.

• ATENELOL 100MG V.O.CADA DÌA• NIFEDIPINA 20MG V.O. CADA DÌA• INTERCONSULTA CON NEFROLOGÌA• INTERCONSULTA DE MEDICINA INTERNA• PRESENTAR EN SESIÒN CLINICA• VIGILAR FCF, AU, MF, PA, SVE, ROT• REPORTAR ANORMALIDADES

SESION CLINICAPACIENTE DIAGNOSTICOS CONSIGNADOS, EN PROGRAMA DE HEMODIALIS, REFERIDO DE CONSULTA EXTERNA POR PRESENTAR CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS, CON ULTRASONIDO DEL DIA DE AYER QUE REPORTA EDAD GESTACIONAL POR BIOMETRIA PARA 30SG POR LO QUE PODRIA TRATARSE DE RCIU. DEBEN REALIZARSE PRUEBAS PARA DETERMINAR SI AUMENTO DE LA PA SE ASOCIA A PREECLAMPSIA SOBREAGRADA. ADEMAS ES CONOCIDA LA ASOCIACION DE ATENOLOL CON RCIU MAS OLIGOHIDRAMNIOS, POR LO QUE DEBERA SUSPENDER ESTE Y CONTINUAR CON NIFEDIPINA.

USG DOPPLER 19/NOV/14 FETO UNICO, VIVO, CEFALICO,

BIOMETRIA FETAL:DBP: 78MM=31.2CA: 256MM=29.5LF: 57MM= 29.4=PROMEDIO 30.2PESO ESTIMADO: 1619 GRAMOSILA: 12 CMFLUJOMETRIA DOPPLERIP: 0.83IR: 0.78(ARRIBA DEL PERCENTIL 95, EN ALGUNOS SEGMENTOS DE TRAZAS DE ARTERIA UMBILICAL HAY AUSENCIA DE FLUJO DIASTOLICO).CONCLUSIÒN: EMBARAZO DE 30SG CON FLUJOMETRIA DOPPLER ALTERADO

EVOLUCIÓN EN SALA

EMBARAZO DE 34.2SG POR USG(TARDIO) EXTRAPOLADO, CON RCIU SEVERO Y

FLUJOMETRIA DOPPLER ALTERADO CON ZONAS DE AUSENCIA DE FLUJO

DIASTOLICO.DEBE APLICARSE MADURACIÒN PULMONAR PARA INTERRUPCIÒN DEL EMBARAZO.

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO20/11/14, 19:00 HRSDX PREOPERATORIO: 1.EMBARAZO DE 36.3 SG, 2. CA, 3.IRC, 4.ANEMIA CRONIA, 4.RCIU, 5.HTAC• DX POSTOPERATORIO: IDEM• CIRUGIA: CESAREA TIPO KERR MAS OTB• COMPLICACIONES: NINGUNA

HALLAZGOSA LAS 18:34 HRS EN SALA DE OPERACIONES SE OBTIENE RN UNICO, VIVO, CEFALICO, FEMENINO, CON APGAR 8 Y 9, PESO: 1520, TALLA: 41CMS, PC: 29CMS, SIN MALFORMACIONES CONGENITAS, LIQUIDO ABUNDANTE MECONIAL +++ NO FETIDO, NO CALIENTE, CORDON UMBILICAL NORMAL, PLACENTA COMPLETA, UTERO Y ANEXOS NORMALES.

WBC HGB HCT PLT

18/11/2014 14.8 7.8 25.2% 184,000

20/11/14 14.9 8.3 28.2% 196,000

20/11/14 POST CESAREA

20.0 9.2 30.4% 200,000

SE LE TRANSFUNDIO DOS UNIDADES DE GLOBULOS ROJOS EMPACADOS EL DÌA 18/11/2014.

EXAMENES DE LABORATORIO

QUIMICA SANGUINEA

• BUN: 39.8

• CREATININA: 4.2

• GLICEMIA: 85

EGRESO MATERNO EL DIA 23/NOVIEMBRE/2014SE EGRESA

PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES, MEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN

SIGNOS DE UREMIA. PACIENTE CONTINUARA SUS HEMODIALISIS EN

HEMODIALISIS DE HONDURAS.MEDICAMENTOS: ATENOLOL 100MG VO CADA DÌA, NIFEDIPINA 20MG VO CADA 12 HORAS CEFALEXINA 500MG VO CADA 6 HORAS POR CINCO DÌAS

INTRODUCCION

EMBARAZO DESACONSEJADO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL

PRINCIPALMENTE POR RESULTADO PERINATAL ADVERSO Y PROGRESION DE LA ENFERMEDAD RENAL

ALTERACIONES FISIOLOGICAS DEL RIÑON DURANTE EL EMBARAZO

• CAMBIOS ANATOMICOS EN EL RIÑON Y EL SISTEMA COLECTOR RENAL

• CRECIMIENTO DEL RIÑON EN TAMAÑO Y PESO, MARCADA DILATACION DEL SISTEMA COLECTOR RENAL

• ASOCIADO A CAMBIOS HORMONALES Y OBSTRUCCION MECANICA

• AUMENTO DE TASA DE FILTRACION GLOMERULAR (50%)

EVALUACION DEL ESTADO RENAL

• Sangre• Bun creatinina

• Orina • Tira reactiva

• Orina 24 hrs • Proteínas • Depuración de creatinina

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

• Pérdida permanente y progresiva de la función renal a lo largo de meses o años.

• Síntomas aparecen al disminuir 25% la filtración Glomerular• Signos: Hipertensión arterial, anemia, anorexia, vómitos,

perdida de peso, acidosis, hipercalemia, serositis e infertilidad.• Cuando la concentración de creatinina excede 1.5mg/100mg y

la tasa de filtración glomérulos es < 40 ml/min son pocas las posibilidades de llegar a término

CLASIFICACION

• Insuficiencia renal crónica leve:• Creatinina sérica <1.4mg/100ml

• Depuración de creatinina < 50 a 60%

• Proteinuria < 1gr/24 horas

• Puede o no presentar hipertensión arterial

• No hay des equilibrio hidroelectrolitico o acidobásico ni uremia.

Insuficiencia Renal crónica Moderada

• Creatinina sérica entre 1.5 y 2.5 mg/dl

• Depuracion creatinina entre 25 y 50%

• Proteinuria entre 1 a 3 gr/24 horas

• Hipertensión arterial

• Retención de agua

• Acidosis metabolica compensada

• Signos y sintomas de uremia

CLASIFICACION

Insuficiencia renal crónica grave

• Creatinina sérica > 2.5 mg/100ml

• Depuración creatinina < 25%

• Proteinuria >3 gr/24 horas

• Hipertensión arterial de difícil control

• Manejo inadecuado de agua corporal total

• Desequilibrio acidobásico y electrolítico

• Franca uremia.

CLASIFICACION

EFECTO DEL EMBARAZO EN LA FUNCION RENAL

• EFECTO A LARGO PLAZO ES CONTROVERSIAL• MEJORES RESULTADOS CUANDO CREATININA ES MENOR

1.5MG/DL• INTERRUPCION DEL EMBARAZO• HIPERTENSION ARTERIAL • PROTEINURIA

EFECTO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN EL EMBARAZO

• PROGRESOS EN LOS ESTUDIOS DE BIENESTAR FETAL HAN MEJORADO EL RESULTADO PERINATAL

• BUN MAYOR DE 60 mg/dl MENOR SUPERVIVENCIA FETAL• PARTO PREMATURO• RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO • ACELERACION DE LA ENFERMEDAD RENAL

✓Permitir el embarazo a pacientes con enfermedad renal crónica con creatinina sérica menor de 1.4mg/100ml

✓Control de embarazo cada 2 semanas hasta la semana 32, luego semanal.

✓Manejo interdisciplinario que incluya especialista en medicina interna, nefrología, perinatología.

✓Deteccion temprana de signos de alarma

✓Ultrasonido para detectar RCIU, oligohidrmanios, DPPNI

✓Perfil biofisico y vigilancia fetal en el tercer trimestre

✓Control de presión arterial

MANEJO

MANEJO

✓Hospitalizacion en las siguientes condiciones: • hipertension arterial de dificil control• Proteinuria importante• Preeclampsia / eclampsia• RCIU• Infeccion tracto urinario

-Embarazo con éxito en pacientes con hemodialisis

-Vigilancia por cambios bruscos en presion arterial

-Mantener hematocrito arriba de 25%

-Mayor incidencia de parto pretermino

HEMODIALISIS EN EMBARAZO

Indicaciones para resolución

Hipertensión incontrolable Preeclampsia

Si hay disminución de la función

renal con viabilidad fetal

Indicaciones fetales

CrecimientoBienestar

GRACIAS POR SU ATENCIÓN ......