INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

J. Figueredo Romo

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS

CLÍNICA

CLASIFICACIÓN

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

INTRODUCCIÓN

a) Definición de IR

b) PaO2 y PCO2

c) Gradiente alveolo-arterial de O2

a)Definición de IRSituación gasométrica de hipoxemia arterial (PO2<60mmHg) con/sin hipercapnia (PCO2>45mmHg) cuando es medida en reposo, a nivel del mar y respirando aire ambiente y cuando se mantiene en el tiempo.

Cuando esta situación se instaura en un largo período de tiempo I. RESPIRATORIA

CRÓNICA

Diferenciación IRC e IRA

IRA IRC

AP Pueden faltar Generalmente presentes

Síntomas Bruscos, de corta duración

De larga evolución

Tolerancia clínica Mala Buena

Tasa Hb Normal Poliglobulia

pH arterial Acidosis si hay hipercapnia

Normal

HCO3 en sg. Normal Si hay hipercapnia

EKG, RX-tórax Raro Cor-pulmonale Cor Pulmonale

b) PaO2 y PCO2

PaO2 Varía con la edad y la posición

Cálculo:PaO2=109-(0.43xedad)

Valor normal:>80mmHg

PCO2 No varía con la edad. Dpde. de

forma lineal de ventilac. alveolar.Estos niveles tienen interés teniendo en cuenta el estado previo del paciente y los valores de la gasometría arterial previa.

Gradiente Alveolo-arterial O2AO2-aO2: Diferencia entre PAO2 y la PaO2.Su valor teórico basal: PA-aO2=2.5+(0.21xedad)PAO2=150-1.25PaCO2 para un paciente que respire a nivel del mar.Valor normal=20, >20 Patológico

Comparar distintas GAB con distint. FI y valorar la evolución.

Permite

Distinguir la causa:Pulm. O Extrap.

MEC. FISIOPATOLÓGICOS

1- Disminución Presión parcial de O2 inspirado: Grandes altitudes.

2-Shunt: -Shunt intracardíaco dcha-izda.

-Atelectasia, Edema Pulmonar, neumonía.

3-Alteración del cociente Ventilación/Perfusión: (*)

4-Hipoventilación.

IRC POR FALLO DE LA OXIGENACIÓN

Enfermedades obstructivas de las vías aéreas: EPOCEPOC, asma bronquial.bronquial.

Enfrmedades intersticiales pulmonares: fibrosis fibrosis pulmonar idiopática, sarcoidosis, neumoconiosis,pulmonar idiopática, sarcoidosis, neumoconiosis,……

Enfermedades vasculares pulmonares: Hipertensión arterial pulmonar.Hipertensión arterial pulmonar.

IRC POR FALLO VENTILATORIO

Alteración de los centros respiratorios:-Por drogas: sedantes, opiáceos, barbitúricos, anestésicos,etc.

-Alcalosis metabólica, administración excesiva de O2

-Traumatismos, accidentes cerebrovasculares.

-Hipoventilación alveolar primaria.

Aumento del trabajo respiratorio:Por deformidades fijas como cifoescoliosis, espondilitis anquilosante o

toracoplastia.

Por anomalías obstructivas bronquiales (EPOC) que producen aumento de la carga y trabajo respiratorio, que puede desembocar en fatiga muscular.

IRC POR FALLO VENTILATORIOAlteración de músculos respiratorios

En enfermedades neuromusculares como la distrofia muscular de Duchenne, la enfermedad de Guillain-Barré, la ELA y la miastenia gravis.

Malnutrición, alteraciones electrolíticas, acidosis, disminución del aporte de O2 al músculo (hipoxemia, anemia, disminución GC), efecto de F (atrofia muscular por corticoides o el bloqueo neuromuscular de los aminogl.

EPOC: alteración ms. inspiratorios por la desventaja mecánica que supone la existencia de hiperinsuflación pulmonar.

DD MEC. De HIPOXEMIAHIPOXEMIA

¿PaCO2 ?

HIPOVENTILACIÓN?PAO2-PaO2?

SI NO

PAO2-PaO2

HIPOV. AISLADA

no

HIPOV. ASOC AOTRO MEC.

sí

PO2insp

NOSI

Corrige con O2 al 100%?

NOSI

ShuntAlterac.

V/PDepresión respiratoriaEnf. neuromuscular Hipoventilación alveol

EPOC, AsmaEnf. pulm.intersticialEnf. Vasc. Pulmonar

-Atelectasia-Edema pulmonarShunt intracard.Malfción intra-

venosa pulmonar

Gran altitudFi O2 inspir.

Alteración del cociente V/P

(*) La alteración del cociente V/P es la ppal. causa de insuficiencia respiratoria crónica y sus causas son principalmente:

- Enfermedad de las vías aéreas: EPOC, asma

- Enfermedad pulmonar intersticial

-Enfermedad vascular pulmonar

Existirá aumento PAO2-PaO2 con PaCO2 normal y la hipoxemia corrige con O2 suplementario.

CLÍNICALa IRC implica la existencia de una enfermedad previa y prolongada. El organismo intenta compensar esta situación y hacerla compatible con una calidad de vida casi normal.

En muchas ocasiones la sintomatología es mínima y la exploración puede ser normal.

-Depende de: 1- Enfermedad de base

2- Sintomatología de hipoxemia e hipercapnia

3- Signos de fallo ventilatorio

Síntomas de la enfermedad de base

Disnea: existen mecanismos encaminados a disminuir la sensación de disnea: bicarbonato, pcción. de opiáceos endógenos.

Las distintas enfermedades tendrán su sintomatología específica.

SÍNTOMAS Y SIGNOS DE HIPOXEMIA E HIPERCAPNIA ( I )

HipoxemiaHipoxemia--CIANOSIS: signo característico de la existencia de hipoxemia.

Concentrción de Hb reducida>5gr/dl. -Central: Piel caliente y sudorosa, aumento del flujo

sanguíneo, sistema cardiovascular normal y clínica de IR. -Periférica: Piel fría y sudorosa, disminución flujo sanguíneo,

no clínica de IR y si la hay sería debida a fallo VI.-IRRITABILIDAD-INTOLERANCIA AL EJERCICIO-TAQUICARDIA

SÍNTOMAS Y SIGNOS DE HIPOXEMIA E HIPERCAPNIA (II)

. Hipercapnia crónicaHipercapnia crónica: -Cefalea matutina

-Somnolencia diurna

-Flapping Tremor

-Sudación nocturna

-Desorientación

-Sueño intranquilo

-Despertar con sensación de falta de aire.

SÍNT. Y SIGNOS DE HIPOXEMIA E HIPERCAPNIA (III)

Clínica cardiovascularClínica cardiovascular:: Hipertensión Pulmonar-Cor Pulmonale, aumento del gasto cardíaco, efectos deletéreos sobre la función miocárdica, taquicardia o bradicardia....

Clínica digestiva:Clínica digestiva: favorece la úlcera pépticaNeuromuscularesNeuromusculares::dificultad para toser, necesidad de

cambios posturales durante el sueño, pérdida de fuerza en la voz.

Trastorno de la función renalTrastorno de la función renal:: retención de Na.

SIGNOS DE FALLO VENTILATORIO

Aumento de la disneaRespiración rápida y superficialEmpleo de músculos accesoriosDescoordinación toracoabdominalSudoraciónDisminución nivel de conciencia con sRespiratorio tendencia a la obnubilación.

Cdo. en un paciente, con IRC conocida y en situación Cdo. en un paciente, con IRC conocida y en situación previa estable aparecen estos datos clínicos previa estable aparecen estos datos clínicos Sospechar IRC reagudizada.Sospechar IRC reagudizada.

IRC REAGUDIZADASe produce en aquellos pacientes que con IRC de base, ésta se agudiza en horas o días.

Son causas de descompensación:

-Infecciones respiratorias

-Accidentes respiratorios agudos

-Alteraciones metabólicas

-IC

-Inhalación agentes tóxicos

-Drogas supresoras del centro respiratorio

-Cirugía

-Oxigenoterapia indiscriminada

SIGNOS DE IRC REAGUDIZADA

Respiratorios:Taquipnea, ortopnea, cianosis, utilización de músculos accesorios.

No respiratorios: Obnubilación, Taquicardia, inestabilidad hemodinámica.

Metabólicos: PO2<50mmHg, pH<7.30, aumento retención de CO2.

DIAGNÓSTICO

Anamnesis

Exploración física

Pruebas complementarias

Pruebas funcionales

ANAMNESISFuandamental conocer los AP: EPOC, asma, cardiopatías...

Determinar los factores de riesgo: tabaquismo, HTA,...

Valoración clínica de la enfermedad causal: estridor, fiebre, expectoración, dolor pleurítico, hemoptisis,etc.

Es preciso valorar la rapidez de instauración y evolución y anticipar la necesidad de ventilación mecánica

EXPLORACIÓN FÍSICALa exploración debe ser general pero centrada en los síntomas respiratorio y cardíaco, como la AP ( sibilancias, crepitantes...)Valorar signos debidos a la hipoxemia y/o hipercapnia como: desorientación temporoespacial, incoordinación motora, temblor distal, somnolencioa, bradipsiquia, cianosis central,...Buscar signos de fracaso de la musculatura respiratoria que nos ayude a valorar la gravedad, tales como taquipnea progresiva, apnea, disminución en la amplitud de la respiración,...

PBAS. COMPLEMENTARIAS

Gasometría arterial: - Confirma el dgtco., valora gravedad

- Realizar en situación basal

- Nos da información sobre la oxigenación, ventilación (PaCO2) y equilibrio ác-base.

RX-Tórax: Imprescindible para orientar el diagnóstico, útil para valorar la gravedad y fundamental para emitir un diagnóstico.

PBAS. COMPLEMENTARIASPulsioximetría:-Método no invasivo que permite la monitorización continua de la SO2.

-Útil para seguimiento y monitorización del tto.

-No da información sobre la PCO2 ni acerca del pH

-Es poco fiable en casos de anemia extrema, hipoperfusión periférica, carboxi o metahemoglobina,...

EKG, analíticas (orientan sobre etiología y complicaciones; cifras HCO3 Compensación met. de la ac. resp. Crónica, poliglobulia,...)Según sospecha clínica: ecocardio, gammagrafía, TAC-tórax,...

PBAS. FUNCIONALESA la hora de efectuar una aproximación diagnóstica de la IRC resulta indispensable disponer de pruebas de función respiratoria para poder realizar el diagnóstico de la entidad causal y posibilitar un adecuado control evolutivo:ESPIROMETRÍAESPIROMETRÍAVOLÚMENES ESTÁTICOS PULMONARESVOLÚMENES ESTÁTICOS PULMONARESTRANSFERENCIA DEL COTRANSFERENCIA DEL COFUERZA Y AGUANTE MUSCULARFUERZA Y AGUANTE MUSCULARINTERCAMBIO DE GASESINTERCAMBIO DE GASESPRUEBAS DE ESFUERZOPRUEBAS DE ESFUERZORESPUESTA VENTILATORIA A LA HIPERCAPNIA Y LA RESPUESTA VENTILATORIA A LA HIPERCAPNIA Y LA HIPOXIAHIPOXIA

ESPIROMETRÍAPrueba básica de función pulmonar: permite clasificar la alteración en obstructiva, restrictiva o mixta. Parámetros ventilatorios básicos:FEV1, capacidad vital, índice de Tiffenneau.

El flujo en porción central de espiración (FEF25-75% o MMEF) Grado de obstrucción en pequeñas vías resp. (implicadas como lugar de asentamiento del inicio de la enfermedad)

La monitorización del valor absoluto del FEV1 del propio paciente y el estudio de sus modificaciones con el paso del tiempo aportan información muy valiosa sobre el pronóstico del proceso.

VOL. ESTÁTICOS PULMONARES

La determinación del VR, FRC y la TLC es un complemento obligado pues permiten evaluar el grado de atrapamiento aéreo o la coexistencia de una alteración ventilatoria de tipo restrictivo asociada.

La existencia de un mayor o menor grado de atrapamiento aéreo o de una disminución en la fuerza muscular Informan cómo orientar programas de rehabilitación respiratoria:

- RV: concentrar esfuerzos en respiración con labios fruncidos y en el entrenamiento de los músculos espiratorios.

- TLC: Entrenamiento de los músculos periféricos, en general, y de los inspiratorios en particular.

TRANSFERENCIA DEL CO

Informa sobre la pérdida de parénquima pulmonar funcionante.

En tnos. obstructivos secundarios al enfisema pulmonar, anomalías restrictivas con afectación del parénquima pulmonar y en algunas enfermedades vasculares pulmonares.

PRESIONES MUSCULARES MÁXIMAS

Exploración muy sencilla para valorar la fuerza de los músculos respiratorios.

PIM>80cmH2O Excluye afectación muscular significativa

INTERCAMBIO DE GASES

PRUEBAS DE ESFUERZO:Permiten planificar los programas de rehabilitación y evaluar las notables mejoras que con ellos se consiguen.

RESP. VENTILATORIA A LA HIPERCAPNIA Y LA HIPOXIA: Útiles cuando coexisten enfermedades asociadas a la EPOC, como obesidad, hipoventilación o síndrome de apneas-hipopneas del sueño.

PLAN DE REALIZACIÓN

ESPIROMETRÍA: ESPIROMETRÍA: -Ante cualquier fumador> 40a con tos, expectoración o disnea. -Paciente fumador que consulta por sibilancias. -Cada 6-12 meses para monitorizar el tto

VOLÚMENES PULM. ESTÁTICOS:VOLÚMENES PULM. ESTÁTICOS: Posteriormente a la espirometría y antes de iniciar un programa de rehabilitación respiratoria.

TRANSFERENCIA CO:TRANSFERENCIA CO: Caso de sospechar enfisema para evaluar la pérdida de área de intercambio de gases.FUERZA Y AGUANTE MSR:FUERZA Y AGUANTE MSR: Valora situación muscular previa a programa de rehabilitación.

GASES ARTERIALES:GASES ARTERIALES: Ante cualquier paciente con IRC moderada o grave, si hto.>55% o sospecha de HTTP o ICD, para indicar y avaluar la oxigenoterapia

PBAS: DE ESFUERZO:PBAS: DE ESFUERZO: Para evaluar la reserva funcional cardiorrespiratoria. Previamente a un programa de rehabilitación resp.,y para evaluar sus consecuencias.RESP. VENT. A HIPERCAPNIA e HIPOXIA:RESP. VENT. A HIPERCAPNIA e HIPOXIA: Para evaluar retención de CO2 y valorar síndromes de solapamiento.

TRATAMIENTO

TTO. AMBULATORIO CRÓNICO1. Medidas genrales

2. Tto. enfermedad causal

3. Tto. alteración gasométrica: a)Hipoxemia

b)Hipercapnia

TTO. URGENCIAS

MEDIDAS GENERALESAbandono total del hábito tabáquico

Asegurar buen estado nutricional

Permeabilidad de la vía aérea

Buena hidratación

Disminución de los requerimientos de O2 y pcción. De CO2

Evitar F depresores del SNC

Protección gástrica y profilaxis de TPV

Tto del Cor Pulmonale si apareciese

Flebotomías o sangrías en caso de poliglobulias importantes

Fisioterapia respiratoria

Tto. de la enfermedad de baseEs fundamental el tto. adecuado de los factores potencialmente reversibles de la enfermedd de base que ha ocasionado la IRCLa causa más importante de la IRC la constituye la EPOC, siendo de vital importancia instaurar tto. que incluya broncodilatadores, esteroides,etc.El tto. de otras enf. pulm. Como las intersticiales difusas o extrapulmonares, los trastornos neuromusculares, toracoplastias, cifoescoliosis,etc, es bastante limitado.

TTO HIPOXEMIA:OXIGENOTERAPIA (I)

BENEFICIOS:BENEFICIOS:1. Mejorar supervivencia: demostrada por los estudios del

Medical Research Council ( MRC) y del Nocturnal Therapy Trial Group (NOTT).

2. Efectos hemodinámicos: la relación hipoxemia-Cor pulmonale es bien conocida y es uno de los efectos más estudiados.

3. Efectos neuropsicológicos y en la calidad de vida4. Reducción de las exacerbaciones5. Beneficios sintomáticos

TTO. HIPOXEMIA: OXIGENOTERAPIA (II)

CONCLUSIÓN:CONCLUSIÓN: El principal beneficio demostrado de la oxigenoterapia crónica domiciliaria y, por lo tanto, el objetivo con el cual debería indicarse dicho tto es el incremento de la supervivencia. No existen datos concluyentes con respecto a otros beneficios y aún no se conoce el mecanismo por el cual el oxígeno mejora la supervivencia.

CRITERIOS DE INDICACIÓN DE LA OXIGENOTERAPIA

Condiciones previas:1. EPOC2. Situación estable3. Tto farmacológico completo

Criterios Gasométricos:1. PaO2<55mmHg2. PaO2 55-60 mmHg si además existe:

-Hipertensión pulmonar-Cor pulmonale

-Poliglobulia(Hto>55%, Hb>18g/l)-Arritmias

-Alteraciones cognitivas

La única medida terapéutica que junto con el abandono del tabaco ha demostrado aumento de la supervivencia de los pacientes con IRC secundaria a EPOC es la OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA.

Para conseguir los máximos beneficios es aconsejable que la oxigenoterapia se administre un mínimo de 15 horas al día incluyendo las nocturnas

Para la administración a largo plazo son preferibles las Gafas nasales a la mascarilla Ventimask.

VENTILACIÓN NO INVASIVA

Actualmente, tto de elección en fracaso ventilatorio agudo. La intubación y la ventilación mecánica invasiva debería reservarse para cuando fracase la ventilación no invasiva o cuando ésta esté contraindicada.

No es necesaria la intubación orotraqueal.

Objetivo: proporcionar descanso a la musculatura respiratoria y asegurar una ventilación eficaz hasta que el paciente responda al tto. médico

INDICACIONES

Indicaciones aceptadas:- EPOC Reagudizada(ác. Resp)

- Enfermedades restrictivas

-Neumonía en inmunodeprimidos

Indicaciones posibles: -EAP cardiogénico

- Neumonía grave

-Fracaso en la retirada de la ventilación mecánica

Indicaciones discutibles:-Distrés respiratorio

VENTILACIÓN MECÁNICA A LARGO PLAZO EN LA IRC

Técnica de soporte ventilatorio a largo plazo (no confundir con ventilación mecánica no invasiva)

Los objetivos son mejorar la alteración fisiológica, mejorar el estado de salud, la supervivencia, disminuir el número de ingresos, facilitar la integración social y reducir los costes económicos de la enfermedad.

INDICACIONES

Indicación mandatoria: Pac. Ingresados por IRA y sometidos a ventilación mecánica convencional en los queresulta imposible el destete del respirador.

Indicación electiva: 1. Insuficiencia respiratoria hipercápnica durante el día, con una

PaCO2>45-50mmHg. Y síntomas secundarios a ésta.

2. Pac. Con hipercapnia nocturna y síntomas diurnos de hipoventilación.

3. Pacientes con antecedentes de más de unepisodio de insuficiencia respiratoria aguda relcionada con un proceso crónico subsidiario de ventilación mecánica domiciliaria.

LA IRC ES LA CONSECUENCIA EVOLUTIVA DE UN GRAN NÚMERO DE ENFERMEDADES PULMONARES Y NO PULMONARES, REPRESENTANDO POR SU FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD UN IMPORTANTE PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA.

BIBLIOGRAFÍA

Manual de diagnóstico y terapéutica médica del hospital universitario 12 Octubre.Harrison, Principios de medicina interna.16ª EdiciónSepar: Archivos de bronconeumologíaMedlineplus, enciclopedia médicaManual de neumología y cirugía torácica de la SEPAR.