6556801 insuficiencia renal cronica

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  • O.HermidaHospital San Miguel, Octubre 2007INSUFICIENCIA RENAL CRNICA.CLNICAFISIOPATOLOGIAYTRATAMIENTO

  • INSUFICIENCIA RENAL CRNICA.1. Cuadro Clnico secundario al deterioro progresivo e IRREVERSIBLE de la funcin renal.

    2. No constituye una enfermedad en si, sino una forma de evolucin en el curso de diferentesneuropatas o enfermedades sistmicas.

    3. Una vez instalada, suele determinar la clnicay el pronstico de ese paciente.

    4. Dado el desarrollo de mecanismos de adaptacin, la clnica de la IRC, es de aparicin tarda.

    O.Hermida

  • FUNCION RENAL NORMAL Y SU ALTERACINO.Hermida

  • QUE PASA EN LA INSUFICIENCIA RENAL?Sndrome similar a una intoxicacin crnica que ocurre posiblemente por la retencin de diferentes sustancias, las cuales son PARCIALMENTE eliminadas por los tratamientosSustitutivos de la funcin renal, o la sintomatologa Mejorada mediante el tratamiento conservador.

    Estos tratamientos CONSERVADORES o SUSTITUTIVOS, son IMPERFECTOS y de ninguna manera suplen una funcin renal normal.

    O.Hermida. 1995O.Hermida

  • CUAL ES EL CONCEPTO BASICO PARA EL TRATAMIENTO DE ESTOS PACIENTES?REMOSION DE LIQUIDO.REMOSION DE SOLUTOSCLEARANCE DE UREACLEARANCE DE OTROS SOLUTOS.NIVELES BAJOS DE UREA EN EL PACIENTENIVELES BAJOS DE TOXINAS EN EL PACIENTE.PREGUNTA DEL MILLONLa Respuesta mas adelante..Cul es la meta mas importante?O.Hermida

  • Si la dilisis,fuera una droga o un un nuevo producto farmacutico,y debiera ser evaluado bajo normas de la FDA...

    PROBABLEMENTE NO SERIA APROBADO PARA SU COMERCIALIZACION...

    ya que es potencialmente toxico, tiene efectos secundarios y aunque ha salvado incontables vidas, aun esta en controversia.Hakim 1991.O.Hermida

  • AcidosisK+MPM toxinasFosfato*Calcio*Anemia*Tendencia a HemorragiaInmuno deficienciaDesordenes endcrinosHiperlipidemia *Cardiomiopata*AteroesclerosisHipertensin*Agua y Na*BPM toxinas*Desrdenes asociados a Insuficiencia Renal y DilisisCO-MORBILIDADESDESNUTRICINSCID Adecuado control por hemodilisisIncompleto control por hemodilisisCorrecin por drogas especficasMejorado por membranas biocompatibles.Y otras medidas.O.Hermida

  • Dilisis es un proceso

    Paso 1

    Paso 2

    Paso 3

    Paso 4

    Paso 5

    Paso 6

    Paso7

    Kt/V

    Dosis de Dilisis

  • SCID (MICS)SINDROME COMPLEJO DE INFLAMACIN Y DESNUTRICINDESNUTRICINTIPO 1CLSICATIPO 2INFLAMATORIA (citokinas)FNT IL 1Sind. UrmicoDosis de dialisisActividad FsicaPobre ingreso calricoPobre Ingreso ProtericoAnorexiaBioincompatibilidadEndotoxinas (calidad H20)Infeccin Crnica

    MORBILIDADMORTALIDADPCRIL-6AlbminaPre albminaTransferrina

    Gasto Energetico ReposoStress OxidativoICCDISFUNCIN ENDOTELIALTIPO 3MIXTA(5%)(MIA)BUENAMALAFEAO.Hermida

  • La retencion de urea por si misma, no es culpableDe las manifestaciones y los disturbios fisiologicosEn la insuficiencia renal, la causa de muerte debe serConsiderada de causa compleja y posiblemente repreSenta la accion de numerosos disturbios fisiologicosCada uno de los cuales puede que no sea letal porSi mismo ni ser predominante.Homer Smith, The Kidney, 1951. (854)SIN EMBARGO:O.Hermida

  • RESPUESTA:

    PROBABLEMENTE SEA:LA CONCENTRACION DEL TOXICO.Niveles bajos de toxinas en el pacienteO.Hermida

  • SOSPECHOSOS EN LA PATOGENIA DE LA UREMIA.La verdad Doctor es que hay muchos sospechososDetective Hector Poirot.Crimen en el Expreso de Oriente, Agatha Christie, 1974O.Hermida

  • PRODUCTOS RETENIDOS EN UREMIAToxicidad demostrada?1. SUSTANCIAS INORGNICASH2O,electroltos2. BAJO PESO MOLECULAR (< 300 daltons)Urea, Creatinina, Aminas, Fenoles, Indoles3. MEDIANO PESO MOLECULAR (entre 500 a 5000)Grupo heterogneo y mal definido4. ALTO PESO MOLECULAR ( > 50000 daltons)B2 micro, lisozima, polipptidosO.Hermida

  • Productos de Retencin en Uremia(toxinas urmicas)UreaCreatininaGuanidinasFenolesHipuratoBenzoatosPolipptidosB2 microglobulinaIndolesMedinas MoleculasAmonioAcido UricoAMP CclicoAminoacidosMioinositol16. Manitol17. Oxalato18. Glucuronato19. Glicoles20. Lisozima21. Hormonas:ParathormonaFactor NatriurticoGlucagnHormona de CrecimientoGastrinaProlactinaO.Hermida

  • METODOS UTILIZADOS PARA IDENTIFICAR MOLECULASSe enfoca la atencin en mediana molcula.

    Cromatografa en Gel (Sefadex G-15)Idem ms filtracin previa.Con Anlisis de aminoacidosCon Extraccin por par de iones.Con Cromatografa gaseosa.Con Espectrometra de masa.Con cromatografa lquida de alta presin.Con Espectrometra ultravioleta.

    Zimmerman y Co: 1980. Clin Nephrol.Componente principal de mediana Mol pico 7cComponente acido Orto-Hidroxihiprico (PM 371)O.Hermida

  • HPLC ( Cromatografa lquida de alta performance)Suero NormalO.Hermida

  • HPLC ( Cromatografa lquida de alta performance)Suero UremicoO.Hermida

  • HPLC paciente urmico antes de hemodilisis convencionalHPLC paciente urmico post hemodilisis convencionalO.Hermida

  • Por que intervenir en el paciente con I.R.C? Para mejorar la sobrevida del paciente en dialisis, debemos iniciar el cuidado del mismo mucho antes de que este inicie tratamiento sustitutivo de la funcion renal.

    O.HermidaCON DIALISIS NO SE CURA.

  • Pacientes en Hemodialisis en USAO.Hermida

  • Growth 14,8%11,674 - Death 73.1%57,793+ New Patientsper year79,102 - Transplantation 15.7%12,399USA Nuevos pacientes en IRCT (Dilisis)O.Hermida

  • * USRDS 1997** Own data Insuficiencia Renal CronicaNumero de PacientesO.Hermida

  • O.Hermida

  • Treated ESRD Incidence Rates for Selected Countries, 1988-97

    New ESRD Patients/Million Pop.

    Year of ESRD Incidence

    USA (All)

    JPN*

    USA (White)

    CAN

    FRA

    NL

    AUS

    POL

    USRDS 1999

    XII-1

    * Dialysis only

  • O.Hermida

  • TASAS DE INCIDENCIA ARGENTINA 1997Nuevos pacientes por milln habitantes

    Registro INCUCAI 1997

  • Prevalencia Prevalencia : nmero de pacientes en tratamiento en un determinado da de un ao (prevalencia puntual) Pacientes por milln de habitantes .

    1997 (Registro Nacional de Dilisis) 190. Estimacin : 290-360 (10.500-12.700 pac)

    Uruguay 1997 : 594Puerto Rico 1997 : 785Chile 1997 : 356R.Dominicana : 73Panam : 87O.Hermida

  • IRCT en ArgentinaPevalencia estimada: 465 pacientes/milln de hab.17000 pacientes en dilisis crnica, 4000 trasplantadosIncidencia estimada: 136 pacientes/milln de habitantes/aoPrincipales etiologas: DBT e HA ms del 60% de los casos nuevos por ao.Ms del 50% de los pacientes nuevos tienen ms de 60 aosCosto: 3.400.000 de pesos por mes, 408.000.000 por ao slo en dialisis, sin contar medicamentos, traslados, estudios diagnsticos e internacionesO.Hermida

  • Etiologas de IRCT ETIOLOGIAS INGRESOS 1997 (1906) PREVALENTES 1997 (6769)TOTAL REGISTRADOS (7879)GLOMERULONEFRITIS11.3 (216)15.8 (1069)15.5 (1221)N. TUBULO-INTERSTICIAL2.4 (46)4.0 (272)4.1 (322)N. OBSTRUCTIVA5.7 (109)5.5 (370)5.5 (431)NEFROESCLEROSIS20.6 (392) 21.4 (1449) 21.3 (1682)POLIQUISTOSIS5.7 (109)7.5 (509)7.1 (561)LUPUS E. SISTEMICO1.6 (30)2.0 (133)1.9 (151)DIABETES MELLITUS26.9 (513) 17.2 (1162)18.3 (1442)AMILOIDOSIS 0.5 (9)0.4 (27)0.5 (38)S. UREMICO HEMOLITICO0.4 (7)0.4 (29)0.4 (34)MIELOMA0.7 (13)0.2 (19)0.3 (24)OTRAS5.0 (96)6.0 (412)6.0 (472) DESCONOCIDA17.9 (341) 18.6 (1257)18.2 (1431) SIN INFORMACION1.3 (25)0.9 (61)0.9 (70)Etiologas de IRCT de los pacientes ingresados, prevalentes y totales del Registro Nacional de Dilisis de INCUCAI del ao 1997. Frecuencias absolutas entre parntesis .O.Hermida

  • FUNCION RENAL NORMALEXCRETORA.a) Productos desecho.b) Drogas, toxicos2. REGULACION DEL MEDIO INTERNO. a) Volumen, osmolaridad, electrolitosPRODUCCION Y SECRECION DE HORMONAS Y ENZIMAS.a) Renina.b) Eritropoyetina.c) Vitamina D3.O.Hermida4. Funcion Metabolicaa) Insulina

  • GFRFuncion Renal %CreatininaSericaReservaRenal FG EstimuladoFG BasalO.Hermida

  • Chronic Renal DiseaseManaged Care ProductsEnfermedad Renal Cronica5%FuncionRenal100%0TiempoIRCTEnfermedad RenalCronicaInsuficienciaRenalFallaRenal20%Slope esta determinado por edad y otras condiciones morbidas.anos50%O.Hermida

  • ESTADIOS DE LA IRCO.Hermida

  • Reserva funcional renal: capacidad de incrementar la tasa de FG desde un nivel basal a uno mximo.Cuando se pone en juego?*Sobrecarga proteica*Infusion de aminocidos*Embarazo*Nefrectoma unilateralComo? mediante mecanismos hemodinmicos intrarrenales que provocan un aumento del FG y del FPRO.Hermida

  • El concepto de reserva funcional renal implica que el FG no es una funcin fija.Por lo tanto:*El FG basal no es til para definir severidad de la enfermedad renal en ausencia de informacin diettica.*Variaciones en el FG no indican especifica- mente dao parenquimatoso renal.* La dieta hipoproteica y los ACE son sinrgicos en reducir la carga de trabajo por nefrn y esto es la base de su uso en el tratamiento conservador de la IRC.O.HermidaO.Hermida

  • EVALUACION DE LA FUNCION RENALCreatininaClearance de creatinina endgenaCl. de creatinina con bloqueo tubular con cimetidinaPromedio Clearance de urea y de creatininaClearance o FG calculado a partir de la creatinina y utilizando parmetros antropomtricos y/o nutricionales.Cocroft y GaultMDRDMackenzie WalzerKt/V semanal de ureaPromedio clearance de creatinina + clearance de ureaCistatina CO.Hermida

  • Cmo evaluarla?

    Es necesario medirla exactamente para decidir el ingreso de