6556801 insuficiencia renal cronica

O.HermidaHospital San Miguel, Octubre 2007INSUFICIENCIA RENAL CRNICA.CLNICAFISIOPATOLOGIAYTRATAMIENTO

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA.1. Cuadro Clnico secundario al deterioro progresivo e IRREVERSIBLE de la funcin renal.

2. No constituye una enfermedad en si, sino una forma de evolucin en el curso de diferentesneuropatas o enfermedades sistmicas.

3. Una vez instalada, suele determinar la clnicay el pronstico de ese paciente.

4. Dado el desarrollo de mecanismos de adaptacin, la clnica de la IRC, es de aparicin tarda.

O.Hermida

FUNCION RENAL NORMAL Y SU ALTERACINO.Hermida

QUE PASA EN LA INSUFICIENCIA RENAL?Sndrome similar a una intoxicacin crnica que ocurre posiblemente por la retencin de diferentes sustancias, las cuales son PARCIALMENTE eliminadas por los tratamientosSustitutivos de la funcin renal, o la sintomatologa Mejorada mediante el tratamiento conservador.

Estos tratamientos CONSERVADORES o SUSTITUTIVOS, son IMPERFECTOS y de ninguna manera suplen una funcin renal normal.

O.Hermida. 1995O.Hermida

CUAL ES EL CONCEPTO BASICO PARA EL TRATAMIENTO DE ESTOS PACIENTES?REMOSION DE LIQUIDO.REMOSION DE SOLUTOSCLEARANCE DE UREACLEARANCE DE OTROS SOLUTOS.NIVELES BAJOS DE UREA EN EL PACIENTENIVELES BAJOS DE TOXINAS EN EL PACIENTE.PREGUNTA DEL MILLONLa Respuesta mas adelante..Cul es la meta mas importante?O.Hermida

Si la dilisis,fuera una droga o un un nuevo producto farmacutico,y debiera ser evaluado bajo normas de la FDA...

PROBABLEMENTE NO SERIA APROBADO PARA SU COMERCIALIZACION...

ya que es potencialmente toxico, tiene efectos secundarios y aunque ha salvado incontables vidas, aun esta en controversia.Hakim 1991.O.Hermida

AcidosisK+MPM toxinasFosfato*Calcio*Anemia*Tendencia a HemorragiaInmuno deficienciaDesordenes endcrinosHiperlipidemia *Cardiomiopata*AteroesclerosisHipertensin*Agua y Na*BPM toxinas*Desrdenes asociados a Insuficiencia Renal y DilisisCO-MORBILIDADESDESNUTRICINSCID Adecuado control por hemodilisisIncompleto control por hemodilisisCorrecin por drogas especficasMejorado por membranas biocompatibles.Y otras medidas.O.Hermida

Dilisis es un proceso

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Paso 5

Paso 6

Paso7

Kt/V

Dosis de Dilisis

SCID (MICS)SINDROME COMPLEJO DE INFLAMACIN Y DESNUTRICINDESNUTRICINTIPO 1CLSICATIPO 2INFLAMATORIA (citokinas)FNT IL 1Sind. UrmicoDosis de dialisisActividad FsicaPobre ingreso calricoPobre Ingreso ProtericoAnorexiaBioincompatibilidadEndotoxinas (calidad H20)Infeccin Crnica

MORBILIDADMORTALIDADPCRIL-6AlbminaPre albminaTransferrina

Gasto Energetico ReposoStress OxidativoICCDISFUNCIN ENDOTELIALTIPO 3MIXTA(5%)(MIA)BUENAMALAFEAO.Hermida

La retencion de urea por si misma, no es culpableDe las manifestaciones y los disturbios fisiologicosEn la insuficiencia renal, la causa de muerte debe serConsiderada de causa compleja y posiblemente repreSenta la accion de numerosos disturbios fisiologicosCada uno de los cuales puede que no sea letal porSi mismo ni ser predominante.Homer Smith, The Kidney, 1951. (854)SIN EMBARGO:O.Hermida

RESPUESTA:

PROBABLEMENTE SEA:LA CONCENTRACION DEL TOXICO.Niveles bajos de toxinas en el pacienteO.Hermida

SOSPECHOSOS EN LA PATOGENIA DE LA UREMIA.La verdad Doctor es que hay muchos sospechososDetective Hector Poirot.Crimen en el Expreso de Oriente, Agatha Christie, 1974O.Hermida

PRODUCTOS RETENIDOS EN UREMIAToxicidad demostrada?1. SUSTANCIAS INORGNICASH2O,electroltos2. BAJO PESO MOLECULAR (< 300 daltons)Urea, Creatinina, Aminas, Fenoles, Indoles3. MEDIANO PESO MOLECULAR (entre 500 a 5000)Grupo heterogneo y mal definido4. ALTO PESO MOLECULAR ( > 50000 daltons)B2 micro, lisozima, polipptidosO.Hermida

Productos de Retencin en Uremia(toxinas urmicas)UreaCreatininaGuanidinasFenolesHipuratoBenzoatosPolipptidosB2 microglobulinaIndolesMedinas MoleculasAmonioAcido UricoAMP CclicoAminoacidosMioinositol16. Manitol17. Oxalato18. Glucuronato19. Glicoles20. Lisozima21. Hormonas:ParathormonaFactor NatriurticoGlucagnHormona de CrecimientoGastrinaProlactinaO.Hermida

METODOS UTILIZADOS PARA IDENTIFICAR MOLECULASSe enfoca la atencin en mediana molcula.

Cromatografa en Gel (Sefadex G-15)Idem ms filtracin previa.Con Anlisis de aminoacidosCon Extraccin por par de iones.Con Cromatografa gaseosa.Con Espectrometra de masa.Con cromatografa lquida de alta presin.Con Espectrometra ultravioleta.

Zimmerman y Co: 1980. Clin Nephrol.Componente principal de mediana Mol pico 7cComponente acido Orto-Hidroxihiprico (PM 371)O.Hermida

HPLC ( Cromatografa lquida de alta performance)Suero NormalO.Hermida

HPLC ( Cromatografa lquida de alta performance)Suero UremicoO.Hermida

HPLC paciente urmico antes de hemodilisis convencionalHPLC paciente urmico post hemodilisis convencionalO.Hermida

Por que intervenir en el paciente con I.R.C? Para mejorar la sobrevida del paciente en dialisis, debemos iniciar el cuidado del mismo mucho antes de que este inicie tratamiento sustitutivo de la funcion renal.

O.HermidaCON DIALISIS NO SE CURA.

Pacientes en Hemodialisis en USAO.Hermida

Growth 14,8%11,674 - Death 73.1%57,793+ New Patientsper year79,102 - Transplantation 15.7%12,399USA Nuevos pacientes en IRCT (Dilisis)O.Hermida

* USRDS 1997** Own data Insuficiencia Renal CronicaNumero de PacientesO.Hermida

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Treated ESRD Incidence Rates for Selected Countries, 1988-97

New ESRD Patients/Million Pop.

Year of ESRD Incidence

USA (All)

JPN*

USA (White)

CAN

FRA

NL

AUS

POL

USRDS 1999

XII-1

* Dialysis only

O.Hermida

TASAS DE INCIDENCIA ARGENTINA 1997Nuevos pacientes por milln habitantes

Registro INCUCAI 1997

Prevalencia Prevalencia : nmero de pacientes en tratamiento en un determinado da de un ao (prevalencia puntual) Pacientes por milln de habitantes .

1997 (Registro Nacional de Dilisis) 190. Estimacin : 290-360 (10.500-12.700 pac)

Uruguay 1997 : 594Puerto Rico 1997 : 785Chile 1997 : 356R.Dominicana : 73Panam : 87O.Hermida

IRCT en ArgentinaPevalencia estimada: 465 pacientes/milln de hab.17000 pacientes en dilisis crnica, 4000 trasplantadosIncidencia estimada: 136 pacientes/milln de habitantes/aoPrincipales etiologas: DBT e HA ms del 60% de los casos nuevos por ao.Ms del 50% de los pacientes nuevos tienen ms de 60 aosCosto: 3.400.000 de pesos por mes, 408.000.000 por ao slo en dialisis, sin contar medicamentos, traslados, estudios diagnsticos e internacionesO.Hermida

Etiologas de IRCT ETIOLOGIAS INGRESOS 1997 (1906) PREVALENTES 1997 (6769)TOTAL REGISTRADOS (7879)GLOMERULONEFRITIS11.3 (216)15.8 (1069)15.5 (1221)N. TUBULO-INTERSTICIAL2.4 (46)4.0 (272)4.1 (322)N. OBSTRUCTIVA5.7 (109)5.5 (370)5.5 (431)NEFROESCLEROSIS20.6 (392) 21.4 (1449) 21.3 (1682)POLIQUISTOSIS5.7 (109)7.5 (509)7.1 (561)LUPUS E. SISTEMICO1.6 (30)2.0 (133)1.9 (151)DIABETES MELLITUS26.9 (513) 17.2 (1162)18.3 (1442)AMILOIDOSIS 0.5 (9)0.4 (27)0.5 (38)S. UREMICO HEMOLITICO0.4 (7)0.4 (29)0.4 (34)MIELOMA0.7 (13)0.2 (19)0.3 (24)OTRAS5.0 (96)6.0 (412)6.0 (472) DESCONOCIDA17.9 (341) 18.6 (1257)18.2 (1431) SIN INFORMACION1.3 (25)0.9 (61)0.9 (70)Etiologas de IRCT de los pacientes ingresados, prevalentes y totales del Registro Nacional de Dilisis de INCUCAI del ao 1997. Frecuencias absolutas entre parntesis .O.Hermida

FUNCION RENAL NORMALEXCRETORA.a) Productos desecho.b) Drogas, toxicos2. REGULACION DEL MEDIO INTERNO. a) Volumen, osmolaridad, electrolitosPRODUCCION Y SECRECION DE HORMONAS Y ENZIMAS.a) Renina.b) Eritropoyetina.c) Vitamina D3.O.Hermida4. Funcion Metabolicaa) Insulina

GFRFuncion Renal %CreatininaSericaReservaRenal FG EstimuladoFG BasalO.Hermida

Chronic Renal DiseaseManaged Care ProductsEnfermedad Renal Cronica5%FuncionRenal100%0TiempoIRCTEnfermedad RenalCronicaInsuficienciaRenalFallaRenal20%Slope esta determinado por edad y otras condiciones morbidas.anos50%O.Hermida

ESTADIOS DE LA IRCO.Hermida

Reserva funcional renal: capacidad de incrementar la tasa de FG desde un nivel basal a uno mximo.Cuando se pone en juego?*Sobrecarga proteica*Infusion de aminocidos*Embarazo*Nefrectoma unilateralComo? mediante mecanismos hemodinmicos intrarrenales que provocan un aumento del FG y del FPRO.Hermida

El concepto de reserva funcional renal implica que el FG no es una funcin fija.Por lo tanto:*El FG basal no es til para definir severidad de la enfermedad renal en ausencia de informacin diettica.*Variaciones en el FG no indican especifica- mente dao parenquimatoso renal.* La dieta hipoproteica y los ACE son sinrgicos en reducir la carga de trabajo por nefrn y esto es la base de su uso en el tratamiento conservador de la IRC.O.HermidaO.Hermida

EVALUACION DE LA FUNCION RENALCreatininaClearance de creatinina endgenaCl. de creatinina con bloqueo tubular con cimetidinaPromedio Clearance de urea y de creatininaClearance o FG calculado a partir de la creatinina y utilizando parmetros antropomtricos y/o nutricionales.Cocroft y GaultMDRDMackenzie WalzerKt/V semanal de ureaPromedio clearance de creatinina + clearance de ureaCistatina CO.Hermida

Cmo evaluarla?

Es necesario medirla exactamente para decidir el ingreso de