insuficiencia arterial y trombosis venosa profunda

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  1. 1. Insuficiencia Arterial y Trombosis Venosa Profunda MANUEL MELNDEZ MENDOZA 121568 UNIVERSIDAD AUTNOMA DE CIUDAD JUREZ CLNICA DE URGENCIAS
  2. 2. Insuficiencia arterial crnica
  3. 3. Introduccin Isquemia arterial perifrica por interrupcin del aporte sanguneo a las extremidades La isquemia critica abarca a los Pacientes con dolor en reposo Lesiones isqumicas (lceras y/o gangrena) Ms de 2 semanas de evolucin Alto riesgo de prdida del miembro afectado
  4. 4. Clnica Dolor en reposo Se localiza en el pie Severo Claudicante Agrava al deambular y durante la noche Imposibilita el descanso Mejora al colocar el pie en declive Dormir sentado o con la pierna fuera de la cama Lesiones trficas En regiones distales de los dedos Muy dolorosas No se presentan en pacientes con neuropata avanzada Susceptibles a la infeccin
  5. 5. Exploracin fsica Pulsos perifricos Palpar sistemticamente y simtricamente: pulsos femorales, poplteos, pedios y tibiales posteriores. Los distales estarn ausentes Palidez y frialdad no son tan marcados como en la isquemia aguda Puede haber eritrocitosis reactiva con miembro en declive vasodilatacin cutnea extrema Palidez al elevar el miembro Puede haber hipertermia en infecciones avanzadas Edema Por mantener el miembro en declive para atenuar el dolor
  6. 6. Actitud en urgencias Ingreso hospitalario Isquemia critica amerita tratamiento de revascularizacin por el riesgo elevado de perdida de la extremidad Analgesia Dolor leve-moderado Metamizol 1-2gr/6-8hrs IV Paracetamol 1g/6-8hrs IV Meperidina 50-100mg/4rs SC o IM PRN Dolor intenso Cloruro mrfico Tramadol Antibitico (si hay infeccin asociada) Lesiones polimicrobianas (cocos G+/enterobacterias/pseudomona/anaerobios) Infeccin local y/o afeccin sistmica Imipenem Meropenem Ertapenem Piperacilina/Tazobactam Ciprofloxacino/Metronidazol Medicamentos de base en isquemia crnica de miembros inferiores Antiagregantes simples: Aspirina 100mg/da VO Antilipemiante (estatinas a dosis mximas): Atorvastatina 80mg/da VO
  7. 7. Insuficiencia arterial aguda
  8. 8. Introduccin Urgencia mdica y quirrgica Disminucin abrupta del flujo sanguneo Amenaza para la extremidad Evolucin a necrosis La amputacin de ser necesaria no debe de retrasarse
  9. 9. Epidemiologa Tabaquismo Diabetes mellitus Edad avanzada Otros factores de riesgo Dislipidemias HTA Estados procoagulantes
  10. 10. Etiologa 90% de los casos Trombosis Placa de ateroma empieza a formarse (depsito de lpidos, clulas inflamatorias y calcio en la ntima vascular) Antecedente de enfermedad arterial perifrica Hay colateralidad por evolucin prolongada Causa: aneurismas poplteos, diseccin artica, vasculitis, etc. Embolia arterial Trombo proviene de un lugar distinto del punto de origen No hay colateralidad y la clnica es ms florida Sitio de embolia ms frecuente es el segmento iliofemoral, luego la regin aortoiliaca y popltea 90% de los casos son de origen cardiaco 30% se relaciona con FA Causas: FA crnica, IAM reciente, vlvulas mecnicas, endocarditis y aneurismas. 10% de los casos Traumatismo Iatrogenia Otras patologas
  11. 11. Diagnstico Se hace de manera clnica Se estadifica con los criterios de Rutherford Establecen: riesgo, pronostico y teraputica
  12. 12. Anamnesis Importante hacer el diagnstico diferencial El dolor e incapacidad funcional son las causas de consulta Tiempo de evolucin Inicio brusco o insidioso Intensidad Localizacin En glteo, ingle o cadera aortoiliaca Pierna femoropopltea Pie tibial Mejora/empeoramiento Antecedente de claudicacin Antecedentes del paciente HTA, diabetes, dislipidemias, trombofilias, fibrilacin auricular, aneurismas, intervenciones vasculares y tabaquismo
  13. 13. Exploracin fsica Pain (dolor) Pulsos ausentes Su ausencia no se debe tomar como signo diagnostico Uso del Doppler continuo para detectar flujo arterial distal Palidez Coloracin blanca en comparacin con la extremidad contralateral Parestesias Prdida de la sensibilidad Primer sntoma es la disminucin de la sensibilidad al tacto fino, percepcin de la vibracin y propiocepcin (cara dorsal del pie) Parlisis Incapacidad/debilidad para flexin y extensin de los dedos Datos de isquemia avanzada Documentar Soplos Temperatura Coloracin de la piel Estado neurolgico de la extremidad Ulceras: aspecto grisceo, piel atrfica y alopcica signos de cronicidad
  14. 14. ndice tobillo-brazo Sensibilidad de 95% y especificidad de 100% para determinar enfermedad arterial Dispositivo doppler de onda continua de 5-10MHz y manguito de baumanmetro Se miden las presiones sistlicas en ambas arterias: braquiales y pedias dorsales Se obtienen las presiones sistlicas ms altas de las extremidades superiores e inferiores Se divide la presin ms alta del miembro inferior y se divide entre la presin ms alta del miembro superior Normal 0.91 a 1.29 Claudicacin de 05. A 0.9 Dolor en reposo y lceras < 0.5 Obstruccin total < 0.1
  15. 15. Arteriografa y Angiotomografa Estndar de oro para valorar antes del tratamiento de revascularizacin endovascular o quirrgica Embolia no colateralidad y arterias sin con ateroesclerosis mnima con una delimitacin del coagulo Trombosis amplia circulacin colateral y pared vascular ateroesclertica Capacidad para obtener imgenes con rapidez e identificar zonas de calcificacin vascular Sensibilidad de 85% y especificidad 98% Contraindicacin: enfermedad renal crnica o lesin renal aguda e hipersensibilidad al medio de contraste
  16. 16. Tratamiento Ingreso hospitalario Preoperatorios Citometra hemtica completa Tiempos de coagulacin CPK (marcador de dao y pronstico) EKG (posibles arritmias embolgenas) Ecocardiograma sospecha de embolia arterial Radiografa de trax PA y lateral AngioTC Buena oxigenacin tisular Niveles normales de hemoglobina y restitucin del volumen vascular Anticoagulacin Heparina sdica (se puede revertir) 5,000 UI IV en bolo seguida de perfusin IV de 1,000 UI/hr Hacer controles peridicos de anticoagulacin Analgsicos Cloruro mrfico Tramadol Cuidados generales Miembro en declive para favorecer la perfusin distal Evitar cambios de temperatura
  17. 17. Tratamiento quirrgico Eventos agudos se tratan con escisin quirrgica con catter de Fogarty Exclusin de la lesin mediante injerto vascular Primera opcin: mbolo en la arteria femoral comn (dficit neuromotor) Oclusiones de > 8hrs de evolucin Tromblisis intraarterial contraindicada
  18. 18. Tratamiento intraarterial xito de repercusin de 90 a 95% en pacientes seleccionados Oclusiones < 1 semana Injertos vasculares Sin dficit neuromotor Trombo residual posterior a embolectoma Oclusiones distales de difcil acceso quirrgico Los trombolticos utilizados son los activadores del plasmingeno Ateplasa y reteplasa Siempre comparar riesgo contra beneficios y contraindicaciones Complicaciones ms importantes: sangrado, hematoma y pseudoaneurisma
  19. 19. Trombectoma percutnea En mbolos o trombos recientes En mbolos o trombos antiguos se hace mediante fragmentacin y aspiracin Trombo persiste en 40% de pacientes tratados con trombectoma Se complementa con terapia tromboltica o de revascularizacin
  20. 20. Otras causas de isquemia aguda Situaciones de bajo gasto Sepsis IAM ICC TEP Deshidratacin Traumatismos Iatrogenia Procedimiento endovasculares Sndrome compartimental agudo Ergotismo TVP masiva
  21. 21. Complicaciones Mortalidad hasta 30% Secundaria a complicaciones cardiopulmonares IAM Arritmias Neumonas. Hipoperfusin en la extremidad causa Alteraciones electrolticas y acidobsicas Alteracin de la funcin renal En isquemia avanzada y revascularizacin dao por reperfusin con liberacin de TxA2, IL-6, cido lctico y mioglobina. Otras: Hemorragia, diseccin, perforacin y embolia
  22. 22. Trombosis Venosa Profunda
  23. 23. Introduccin Tromboembolia venosa Trombosis venosa profunda Tromboembolia pulmonar Dao endotelial Estasis sangunea Hipercoagulabilidad
  24. 24. Epidemiologa TEV tiene un incidencia de 1-2 casos por cada 1,000 habitantes al ao en la poblacin general 2/3 se deben a TVP 1/3 se deben a TEP 1/100 casos en mayores de 60 aos
  25. 25. Factores de riesgo En TVP 50-75% por factores agudos provocados Intervenciones quirrgicas en los ltimos 3 meses Rodilla Cadera Abdominal mayor En 25% no se identifica la causa TVP en < 50 aos sospechar causas crnicas predisponentes
  26. 26. Historia Natural TVP Distal Mas comn Asintomtica 50% se resuelve en 72hrs 18% se extiende a venas proximales Rara vez causa TEP TVP Proximal Clnica de TVP 50% tiene TEP asintomtica 10% TEP sintomtica Con tratamiento ocurre regresin del trombo en la primera semana 50% tiene recanalizacin a los 3 meses
  27. 27. Diagnstico Clnico Solo 25% de los pacientes con signos y sntomas de TVP tiene trombosis confirmada Retraso en el tratamiento puede llevar a la muerte o perdida de la extremidad Escalas de prediccin clnica mejoran la probabilidad de un diagnstico certero Escala de Wells Diferenciales Celulitis Tromboflebitis superficial Insuficiencia venosa valvular Linfedema Quiste de Baker Edema por medicamentos
  28. 28. Escala de Wells para TVP
  29. 29. Exmenes de laboratorio Dmero-D Producto de la degradacin de filamentos de fibrina Elevado en > 80% de los casos de TEV Resultado negativo(60% el riesgo de TEV y TEP letal Pacientes llevados a ciruga u hospitalizados por alguna alteracin clnica