REV NEUROL 2006; 42 (8): 462-465462

ORIGINAL

INTRODUCCIÓN

Las disfagias neurogénicas son trastornos del la deglución y/oalimentación causados por una enfermedad o un traumatismoneurológico. Las disfunciones neurológicas pueden afectar a laacción muscular responsable del transporte del bolo alimenticiodesde la cavidad oral al esófago [1,2].

La dificultad en el control motor oral es una alteración pri-maria en muchos pacientes con parálisis cerebral, particular-mente si padecen retraso mental grave cuando los problemasempeoran por el nivel cognitivo inferior [3].

En el paciente con parálisis cerebral tetraparésica espástica(PCT) es común que la hipertonía lleve asociada una mímicafacial deficitaria, tensión y proyección de la lengua, y retraccióndel labio superior que dificulta el cierre labial. El paciente conparálisis cerebral atetósica (PCA) puede presentar movimientosinvoluntarios de la lengua y la mandíbula que interfieren en lasecuencia de la deglución [4].

Cuanto mayor es la disfunción motora oral, mayor es eltiempo empleado en deglutir, y todo esto, sumado al gasto ener-gético del niño y a la baja cantidad de alimento, puede contri-buir al estancamiento del crecimiento y perjudicar el desarrolloglobal [5]. Se estima que el 12% de los pacientes con disfagiaorofaríngea está asociado a una significativa morbilidad y mor-talidad [6].

La evaluación clínica debe preceder a cualquier evaluacióninstrumental, pues determina cuál será el examen complemen-tario más adecuado en cada caso [7,8].

En un estudio de Grunert et al [9] se exploraron 39 pacien-tes utilizando la videofluoroscopia (VF). Los autores concluye-

ron que el método de examen caracteriza de manera apropiadala deglución orofaríngea patológica, lo que permite planear larehabilitación, establecer los mecanismos compensatorios y de-tectar a los pacientes con aspiraciones silenciosas.

En otro estudio [10], se estudiaron 32 niños con PCT y ladeglución se caracterizó y comparó utilizando la evaluación clí-nica fonoaudiológica y la VF. Los resultados mostraron altera-ciones importantes en las fases oral y faríngea: aspiración, in-competencia velofaríngea y residuos en los recesos faríngeos.La VF confirmó la presencia de la aspiración en la mayoría delos casos que presentaron síntomas que sugerían la aspiraciónen la evaluación clínica.

Este trabajo tiene como objetivos evaluar y comparar lasfases oral y faríngea de pacientes con PCT y PCA mediante laevaluación clínica y la VF, con la intención de verificar si elmecanismo de deglución presenta semejanzas y diferencias ycómo se caracteriza. A la vista de las posibles alteraciones de ladeglución que sufren los pacientes con parálisis cerebral, la eva-luación precoz es fundamental como prerrequisito para ayudaren la definición de conductas terapéuticas, específicas e indivi-dualizadas para cada paciente.

PACIENTES Y MÉTODOS

En el estudio participaron 11 niños, con edades comprendidas entre los 10meses y los 8 años, que presentaban problemas de disfagia orofaríngea ehistorial de bronconeumonía. El grupo con diagnóstico de PCT estaba for-mado por cinco niños (45,4%) y el grupo con diagnóstico de PCA, por seisniños (54,5%). La edad de los niños con PCT oscilaba entre los 12 meses ylos 5 años y 2 meses; la media era de 3 años y 7 meses. La edad de los niñoscon PCA estaba comprendida entre los 11 meses y los 8 años; la media erade 3 años y 4 meses. Estos niños acudieron al ambulatorio de PC del Hospi-tal das Clínicas (HC)/UNICAMP como consecuencia del trastorno neuroló-gico y tan sólo se incluyeron en este estudio tras firmar los padres un docu-mento de consentimiento libre y con conocimiento.

Todos los niños con PCT mostraban una afectación cognitiva-lingüísticaconsiderada grave, y en el grupo de niños con PCA, tres presentaban unaafectación grave y tres una afectación considerada leve.

Se excluyeron del estudio los niños que se alimentaban exclusivamentemediante una vía alternativa (sondas o estomas) y que presentaban crisisepilépticas durante la evaluación clínica fonoaudiológica y/o instrumental.

CLINICAL AND VIDEOFLUOROSCOPIC EVALUATION OF SWALLOWING IN PATIENTS WITH SPASTIC TETRAPARETIC CEREBRAL PALSY AND ATHETOSIC CEREBRAL PALSY

Summary. Aim. To evaluate and to compare the findings of oral and pharyngeal phases of swallowing in children with bothspastic tetraparetic cerebral palsy (STCP) and with athetosic cerebral palsy (ACP). Patients and methods. 11 children wereevaluated, with their ages ranging from 10 months to 8 years old, through both clinical assessment and videofluoroscopicevaluation. Results. The children with STCP were more involved at the neurologic, clinical and speech-language and hearingaspects. At the oral phases all the children had presented some involvement. At the pharyngeal phases the clinical signs ofaspiration were identified in 10 children. It was observed aspirations in 80% of children with STCP and in 67% with ACP.The changes on swallowing were similar in both cerebral palsy groups, but the performance of the children with STCP wasinferior. Conclusion. The videofluoroscopy was an important method which makes possible the verification of aspirations,helping the professionals at the therapeutical program for these children. [REV NEUROL 2006; 42: 462-5]Key words. Cerebral palsy. Deglutition. Dysphagia. Evaluation methods. Speech-language and hearing pathology. X-ray.

Aceptado tras revisión externa: 03.01.06.

Departamento de Neurología. Facultad de Ciencias Médicas. UNICAMP.Campinas, SP, Brasil.

Correspondencia: Dra. Alethéa Bitar Silva. Rua Oscar Alves Costa, 121.CP 13084-762, Barão Geraldo. Campinas, SP, Brasil. Fax: (19) 3788-7469.E-mail: aletheabsilva@yahoo.com

A.B. Silva recibió una beca de fomento del Conselho Nacional de Desenvol-vimento Científico e Tecnológico (CNPq) de Brasil.

© 2006, REVISTA DE NEUROLOGÍA

Evaluación clínica y videofluoroscópica de la deglución en pacientes con parálisis cerebral tetraparésica espástica y atetósica

A.B. Silva, A.M.S.G. Piovesana, I.H.K. Barcelos, S.A. Capellini

DEGLUCIÓN Y PARÁLISIS CEREBRAL

La evaluación fonoaudiológica comprendía:– Evaluación clínica fonoaudiológica: compuesta por una evaluación fun-

cional con dieta y auscultación cervical. En la evaluación funcional,cuando fue posible, se observó a la madre alimentando al niño con cuatroconsistencias: pastosa fina, pastosa gruesa, líquida y sólida, utilizandolos cubiertos habituales del niño y con el posicionamiento del cuerpotambién habitual. Durante la alimentación, en la fase oral se observaron

la captación del bolo y el cierre labial, y en la fase faríngea se observaronel reflujo nasal, la auscultación cervical y los síntomas sugestivos deaspiración (SSA): tos, atragantamientos, cianosis, voz mojada, sudora-ción, fatiga. El protocolo se confeccionó a partir de la adaptación de dosprotocolos propuestos por Furkim [3] y Furkim et al [4].

– Evaluación videofluoroscópica: el equipo utilizado para la realización dela VF fue un seriógrafo Toshiba (Japón) de 1.000 mA. Se acopló al moni-tor de rayos X el sistema de videocasete de la marca Gradiente. Todas lasexploraciones se grabaron en cintas VHS con el fin de analizarlas poste-riormente. Para el diagnóstico radiológico de la deglución se utilizó sus-pensión de sulfato de bario como medio de contraste. La fonoaudiólogainvestigadora, la médico radióloga y la técnica en radiología de la Unidadde Radiología del HC-UNICAMP fueron las responsables de la evalua-ción VF. El protocolo de evaluación se adaptó de acuerdo con la propues-ta de Logemann [5] y Furkim et al [7].

En la fase oral de la deglución, los criterios de observación fueron la capta-ción del bolo, el cierre labial y la preparación del bolo de acuerdo con eltiempo de tránsito oral (TTO).

El TTO se define como el tiempo que tarda el bolo en moverse en direc-ción posterior hasta alcanzar la base de la lengua. En este estudio, el TTO secronometró y se basó en la imagen radiológica antes de la primera deglu-ción de consistencia pastosa gruesa. Valoramos el TTO clasificado de acuer-do con el valor de la mediana (16 s) de la casuística. Se determinó el TTOpoco elevado, con una duración de hasta 15 s, y el TTO muy elevado, conuna duración de 16 s o más.

En la fase faríngea de la deglución se observaron cierre velofaríngeo, pe-netración laríngea, aspiración traqueal, residuos en recesos faríngeos.

La penetración laríngea se da cuando hay bolo contrastado en el vestíbulolaríngeo, por encima de las cuerdas vocales. La aspiración traqueal se produ-ce cuando el bolo contrastado se encuentra por debajo de las cuerdas vocales.

Para rechazar la hipótesis de nulidad, se estableció para el test exacto deFisher y para el test exacto de Mann-Whitney un riesgo p < 0,05 o 5%.

RESULTADOS

La tabla I muestra la evaluación clínica de la fase oral de la deglución: cap-tación del bolo y cierre labial.

El reflujo nasal se observó en la VF en un niño con PCT, que se quejabade reflujo nasal y molestias respiratorias.

La tabla II hace referencia a la auscultación cervical en la fase faríngea.Se constataron SSA en el árbol traqueobronquial en 10 de los 11 niños:

en todos los niños con PCT y en cinco niños con PCA (83%). Los pacientespresentaban por lo menos uno de estos síntomas: auscultación cervical alte-rada, tos, atragantamientos, fatiga y sudoración. Con la consistencia líquida,los síntomas que sugerían aspiración fueron más evidentes, y se presentaronen 10 niños (90,9%), cinco con PCT y cinco con PCA; con la pastosa fina,el 72,7%, cuatro niños con PCT y cuatro con PCA; con la pastosa gruesa, el54,5%, tres niños con PCT y tres con PCA; y con la sólida, en tres de loscuatro (75%) que recibieron alimento de esa consistencia, dos con PCT yuno con PCA.

La realización de la fase oral de la deglución, según la evaluaciónmediante VF, se pone de manifiesto en la tabla III. El TTO resultó afectadoen todos los niños, como muestra la tabla IV.

En la evaluación clínica, el reflujo nasal sólo se produjo en un niño conPCT; sin embargo, en la evaluación VF de la fase faríngea de la deglución,se evidenció la ineficacia del cierre velofaríngeo en tres niños con PCT yninguno con PCA.

La penetración laríngea se produjo en todos los niños de los dos grupos(100%), y la aspiración traqueal se manifiesta en la tabla V. Esas aspiracio-nes fueron silenciosas en el 75% de los niños con PCT y en el 50% de losniños con PCA.

La consistencia más aspirada por los niños fue la líquida (62,5%), des-pués la pastosa fina (54,5%), y en el 27,2% de los casos, la pastosa gruesa.En cuanto al sólido, se ofreció a cuatro niños; de ellos, uno (25%) presentópenetración laríngea tras la deglución. Se comprobó que cinco niños aspira-ron con más de una consistencia. Los niños tuvieron menor dificultad con latextura pastosa gruesa.

La evaluación mediante VF evidenció residuos en recesos faríngeos trasla tercera deglución en cuatro niños con PCT (80%) y en tres con PCA (50%).

Tabla I. Captación del bolo y cierre labial en los grupos con parálisis cere-bral tetraparésica espástica (PCT) y parálisis cerebral atetósica (PCA), apartir de la evaluación clínica.

PCT PCA

n % n %

Captación del bolo 3 60 3 50

Cierre labial 4 80 2 33

n: número de niños con alteraciones en la fase oral (evaluación clínica).

Tabla IV. Tiempo de tránsito oral en los grupos con parálisis cerebraltetraparésica espástica (PCT) y parálisis cerebral atetósica (PCA). Test deMann-Whitney.

PCT PCA

n % n %

Hasta 15 s 1 20 4 67

A partir de 16 s 4 80 2 33

Tabla II. Auscultación cervical en los grupos con parálisis cerebral tetra-parésica espástica (PCT) y parálisis cerebral atetósica (PCA). Test exactode Fisher.

PCT PCA

n % n %

Negativa 1 20 2 33

Positiva 4 80 4 67

Tabla III. Captación del bolo y cierre labial en los grupos con parálisiscerebral tetraparésica espástica (PCT) y parálisis cerebral atetósica (PCA),de acuerdo con la evaluación por videofluoroscopia (VF).

PCT PCA

n % n %

Captación del bolo 3 60 2 33

Cierre labial 4 80 3 50

n: número de niños con alteraciones en la fase oral (evaluación por VF).

Tabla V. Aspiración traqueal en los grupos con parálisis cerebral tetrapa-résica espástica (PCT) y parálisis cerebral atetósica (PCA). Test exacto deFisher.

PCT PCA

n % n %

Presente 4 80 4 67

Ausente 1 20 2 33

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A.B. SILVA, ET AL

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DISCUSIÓN

Las alteraciones de la movilidad en la fase oral están relaciona-das con el tono postural, aumentado de los niños con PCT, y conel aspecto cognitivo reducido de los niños objeto de estudio [3].

La entrada de alimentos en la nasofaringe o en la nariz indi-ca alteración en el cierre velofaríngeo, bien por paresia o porparálisis, o incluso por la falta de coordinación del músculo ele-vador del velo palatino [7].

Los datos de nuestro estudio mostraron una jerarquía conrelación a las dificultades de la deglución de las diversas consis-tencias, y la importancia de realizar una auscultación cervicaldurante la alimentación [3,8].

La preparación inadecuada del bolo se produce por la debili-dad de los labios para cerrar y de la lengua para elevar su ápicecontra el paladar, y así crear la presión intraoral necesaria para eltransporte del alimento en la cavidad oral y, en consecuencia,poder tener la estasis oral y la aspiración del residuo [7,8,11].

Para Morton [12], el tiempo de tránsito oral no podría ultra-pasar un segundo, pero no se mencionó para qué consistencia.Ese tiempo menor con relación a otros niños puede deberse a laorden del córtex cerebral para iniciar los movimientos volunta-rios, ya que esta orden está relacionada con el aspecto cognitivoen esos niños [13,14].

Griggs et al [15] mencionaron el cierre velofaríngeo inade-cuado en el 30% de los 10 casos estudiados.

La evaluación clínica en la fase oral de la deglución es limi-tada para la identificación de las aspiraciones, ya que éstas pue-den ser silenciosas. En las afecciones neurológicas es comúnque se produzca la desensibilización del reflejo de la tos comoconsecuencia de la propia patología de base o de la aspiracióncrónica [9,16].

Los estudios de Rogers et al [8] y Adverson et al [17] verifi-can que los líquidos fueron más aspirados que otras texturas, enlo que coincide el presente estudio. Al contrario, en el estudiode Griggs et al [15], el pastoso fue más aspirado que el líquido.

Los hallazgos de este estudio son importantes, dado que lasconsistencias más aspiradas son las más ofrecidas por los cuida-dores a los niños con parálisis cerebral.

Los niños tuvieron menor dificultad con el pastoso grueso;este hecho se debió a la modificación de la biomecánica de ladeglución, de acuerdo con el volumen y la consistencia del ma-terial deglutido. El tránsito del alimento con mayor textura porla boca y por la faringe se hace durante más tiempo. La respues-ta sensorial a la viscosidad del bolo es importante para las adap-taciones en las estructuras [18,19].

La presencia de estasis en recesos faríngeos puede ser pro-vocada por una ineficaz eyección oral, y/o la dificultad en laapertura del esfínter esofágico superior y/o la ineficaz elevacióny anteriorización de la laringe [20]. La estasis en senos pirifor-mes de moderada a grave y la reducción de la elevación laríngeason factores que predisponen a la aspiración, aunque la presen-cia de estasis valecular de moderada a grave y la reducción de laelevación laríngea son más significativas [21].

La aspiración se produce tras la deglución si existe disfun-ción del cricofaríngeo o estasis en los senos piriformes [22].

Las semejanzas en las fases oral y faríngea, en los dos gru-pos de parálisis cerebral, se producen por las alteraciones en eldesarrollo motor, trastorno motor con reacciones posturales yreflejos anormales, además del sistema de feed-back sensorio-motor alterado para ambos. Todos estos factores conducen a di-ficultades comunes, ya que la alimentación depende de los sis-temas motores [23].

Los PCT y PCA presentan centros de lesión diferentes, locual puede llevar a pensar que el control motor de la función de-glutiva sería diferente en ambos. Entretanto, se puede inferir quela influencia de éste se vuelve relativa si se suman todas las va-riables implicadas en la deglución.

Otro aspecto que debe resaltarse es el hecho de que los ha-llazgos no parecen estadísticamente significativos cuando secomparan los grupos PCT y PCA, a causa del tamaño de lamuestra. Sin embargo, los hallazgos en sí son significativos yaparentemente diferentes. La observación clínica muestra que,en general, el grupo de niños con PCA fue más eficiente en elmecanismo de deglución que el grupo con PCT.

Fue posible comprobar que la asociación de la evaluaciónclínica fonoaudiológica con la VF es importante para el diag-nóstico de las alteraciones de la deglución y para ayudar en elprograma terapéutico; sin embargo, la evaluación clínica debepreceder al examen complementario.

La eficacia, al final del proceso de la deglución, se debe alhecho de que las etapas están intrínsecamente relacionadas, yesto refuerza la hipótesis de que la capacidad cognitiva y la mo-tivación desencadenan procesos adaptativos que permiten unamejor realización del grupo con PCA.

A pesar de que en la evaluación clínica se han observadoSSA que corresponden a las penetraciones laríngeas y a las as-piraciones, la evaluación mediante VF resultó un excelente exa-men complementario de la evaluación clínica fonoaudiológica,ya que permitió detectar aspiraciones silenciosas, que se puedenproducir en las disfagias orofaríngeas neurogénicas.

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y VIDEOFLUOROSCÓPICA DE LA DEGLUCIÓN EN PACIENTES CON PARÁLISIS CEREBRAL TETRAPARÉSICA ESPÁSTICA Y ATETÓSICAResumen. Objetivo. Evaluar y comparar los hallazgos de la faseoral y faríngea de la deglución de niños con parálisis cerebral tetra-parésica espástica (PCT) y atetósica (PCA). Pacientes y métodos. Seevaluaron 11 niños, con edades comprendidas entre 10 meses y 8años, mediante la evaluación clínica y la videofluoroscopia. Resulta-dos. Los niños con PCT se mostraron más afectados en los aspectosneurológicos, clínicos y fonoaudiológicos. En la fase oral, todos losniños presentaron alguna afectación. En la fase faríngea, se identifi-caron síntomas clínicos de aspiración en 10 niños. Se observaronaspiraciones en el 80% de los niños con PCT y en el 67% con PCA.Las alteraciones de la deglución fueron semejantes en los dos gruposde parálisis cerebral, pero la ejecución de la misma en los niños conPCT fue inferior. Conclusión. La videofluoroscopia ha constituido unimportante instrumento de diagnóstico, ya que ha posibilitado la ve-rificación de las aspiraciones, ayudándonos en la programación te-rapéutica de estos niños. [REV NEUROL 2006; 42: 462-5]Palabras clave. Deglución. Disfagia. Evaluación-instrumentos. Fo-noaudiología. Parálisis cerebral. Rayos X.

AVALIAÇÃO CLÍNICA E VIDEOFLUOROSCÓPICA DA DEGLUTIÇÃO EM PACIENTES COM PARALISIA CEREBRAL TETRAPARÉTICA ESPÁSTICA E ATETÓSICAResumo. Objectivo. Avaliar e comparar achados da fase oral efaríngea da deglutição de crianças com paralisia cerebral tetrapa-rética espástica (PCT) e atetósica (PCA). Doentes e métodos. Fo-ram avaliadas 11 crianças, com idade variando entre 10 meses e 8anos, por meio da avaliação clínica e da videofluoroscopia. Resul-tados. As crianças com PCT mostraram-se mais comprometidasnos aspectos neurológicos, clínicos e fonoaudiológicos. Na faseoral, todas as crianças apresentaram algum comprometimento. Nafase faríngea, foram identificados sinais clínicos de aspiração em10 crianças. Foram observadas aspirações em 80% das criançascom PCT e 67% com PCA. As alterações da deglutição foram se-melhantes nos dois grupos de paralisia cerebral, mas o desempe-nho das crianças com PCT foi inferior. Conclusão. A videofluoros-copia foi um importante instrumento, pois possibilitou a verifica-ção de aspirações nos auxiliando na programação terapêutica des-tas crianças. [REV NEUROL 2006; 42: 462-5]Palavras chave. Avaliação-instrumentos. Deglutição. Disfagia. Fo-noaudiologia. Paralisia cerebral. Raio X.

DEGLUCIÓN Y PARÁLISIS CEREBRAL

REV NEUROL 2006; 42 (8): 462-465 465