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El Programa de Prevención y Atención a la Cronicidad de Catalunya: Reflexiones sobre la aportación enfermera
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8,000,000
10,000,000
2010 2015 2020 2030 2040
De 65 anys i més De 16 a 64 anys De 0 a 15 anys
El entorno en Catalunya
PPAC, 2011
PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT
En el año 2050:•1/3 población será mayor 65 años •Aprox. 12% será mayor 80 años
El Plan de Salud 2011 - 2015Nueve líneas de actuación
Programas de salud: más salud y para todos y mejor calidad de vida
Transformación del modelo de asistencia: mejor calidad, accesibilidad y seguridad en las intervenciones sanitarias
Modernización del modelo organizativo: un sistema sanitario más sólido y sostenible
I
II
III
Para cada línea de actuación se desarrollan una serie de proyectos estratégicos, que suman en total los 32
proyectos estratégicos del Plan de Salud
Tres ejes de transformación
9. Potenciación de la información, transparencia y evaluación
1.Objetivos y programas de Salud
7. Incorporación del conocimiento profesional y clínico
6. Nuevo modelo de contratación de la atención sanitaria
5. Mayor enfocamiento hacia los pacientes y familias
8. Mejora del gobierno y participación en el sistema
2. Un sistema más orientado a los enfermos crónicos
3. Un sistema más resolutivo desde atención primaria
4. Un sistema de más calidad en la alta especiali-zación
Lineas estratégicas Programa Cronicidad
2.1 Implantar procesos clínicos integrados
2.2 Potenciar los programas de protección, promoción y prevención
2.3 Autoresponsabilización de los pacientes y cuidadores y fomento de la autocura
2.4 Desarrollar alternativas asistenciales en un sistema integrado
2.5 Desplegar programas territoriales de atención a los pacientes crónicos complejos
2.6 Implantar programas de uso racional del medicamento
PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT
2.1. Procesos Clínicos Integrados
• Consensuar en Guías Practica Clínica de referencia para
los 4 procesos clínicos priorizados año 2012: MPOC-Asma, IC,
Diabetes, Depresión
• Definir los “Elementos Clave del Proceso” dentro de cada Proceso
Clínico Integrado
• Identificar registros clave que serán incorporados a HCCC y
utilizados en el modelo evaluación Catsalut.
• Diseñar e implementar Rutas asistenciales a todas las Regiones y
Sectores. Participan todos los ámbitos asistenciales y siempre
enfermeras (!!!)
• Proponer indicadores relacionados con procesos clínicos
priorizados conjuntamente con AIAQS
PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT
Mapa desplegamiento Paciente Experto Cataluña 2006-2012
126 EAP 2 HOSPITAL
2094 PARTICIPANTES
166PACIENTES EXPERTOS
484PROFESIONALES OBSERVADORES
213 GRUPOS
Despliegue Programa Paciente Experto Catalunya
Font: Programa Pacient Expert Catalunya ® 2013
Despliegue Programa Paciente Experto Catalunya: resultados ICC 2008-2011
Grado de autocuidadoMejora !
Conocimientos
Hábitos y estilos de vida
25,66
20,13
21,55
21,03
12 22 32 42 52
Inici
Final
6 meses
12 meses
Font: Programa Pacient Expert Catalunya ® 2013
N= 239
Despliegue Paciente Experto Catalunya: resultados ICC 2008-2011
Resultados ICC 2006- 1er. semestre 2011
1,12
0,65
0,33
0,18 0,190,12
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Visites metge DUI 1any abans inici
Visites metge DUI 1any després final
Visites UCIES 1 anyabans inici
Visites UCIES 1 anydesprés final
Ingressos 1 anyabans inici
Ingressos 1 anydesprés final
Media visitas/paciente
Visitas
UrgenciasHospitalizaciones
N= 239
-41,96%
-45,45%-36,84%
Font: Programa Pacient Expert Catalunya ® 2013
SANOS
33%
PCnoC
62%
PCC
3,5%
MCA
1,5% MT DOL
ENFOQUE PREVENTIVO
ENFOQUE CURATIVOENFOQUE PALIATIVO AUTONOMIA PACIENTE
COORDINACIÓN EQUIPOS
PROGRAMA DE PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT (PPAC)
Font: Blay C. PPAC, 2012
Enfermedad Crónica Avanzada
Plan de Salud 2011-2015: dos perfiles de complejidad
10
PCC:
Paciente con multimorbilidad o
enfermedad o condición única que comporta gestión clínica difícil
MACA:
Pronóstico de vida limitado, altas
necesidades, orientación pallativa, planificación de decisions avanzadas
La estratificación puede ser un elemento de soporte en la identificación de personas con alta probabilidad de estar en esta condición, pero se requiere valoración y validación clínica (imprescindible!!!)
Arquitectura CRG y niveles de agregaciónAgrupación estándar � 1.000
grupos (CRG)Agrupación agregada � 40 grupos
Est. 9: Condicionesalta necesidadEst. 9: Condicionesalta necesidad
Est. 8: Tumores severosEst. 8: Tumores severos
Est. 7: E. Crónica 3 o más órganosEst. 7: E. Crónica 3 o más órganos
Est. 6: E. Crónica en 2 órganosEst. 6: E. Crónica en 2 órganos
Est. 5: E. CrónicaEst. 5: E. Crónica
Est. 4: E. Crónica menor diversos órganosEst. 4: E. Crónica menor diversos órganos
Est. 3: E. Crónica menorEst. 3: E. Crónica menor
Est. 2: E. agudaEst. 2: E. aguda
Est. 1: SanosEst. 1: Sanos
History of Heart TrasplantHistory of Heart Trasplant
Metastasic Colon MalignancyMetastasic Colon Malignancy
IC + Diabetes + MPOCIC + Diabetes + MPOC
IC + DiabetesIC + Diabetes
DiabetesDiabetes
Migraña + HiperlipidemiaMigraña + Hiperlipidemia
MigrañaMigraña
NeumoníaNeumonía
SanoSano
11 44
11 44
11 66
11 66
11 44
11 44
11 22
Estado de salud CRG BásicoNivel
Gravedad
En la agrupación estándar (estado de salud, CRG básico y nivel de gravedad) obtenemos una información básica sobre estado de salud y nivel de gravedad en menos de 40 grupos
Est
ado d
e sa
lud
Nivel de gravedad
Estado 9Estado 9
Estado 8Estado 8
Estado 7Estado 7
Estado 6Estado 6
Estado 5Estado 5
Estado 4Estado 4
Estado3Estado3
Estado2Estado2
Estado 1Estado 1
11 22 33 44 55 66
Más de 1000 subgrupos. Inmanejable !!!
Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat de Catalunya
Estratificación población y riesgo de ingreso
CRG RSCIdentificación Riesgo en la población
Medidas proactivas
Tipificación y clasificación personas según Riesgo
Segmentación por el manejo proactivo subgrupos poblacionales
Identificación y Registro a Historia Clínica
Prevalencia personas con Multimorbilidad
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Prevalencia personas con Multimorbilidad
Información CRG(carga morbilidad),
severidad y Riesgo hospitalización
•CRG 7/5 •3 ingresos•Riesgo hospitalización 35%
PCC
Incluido en Gestión de Casos
Incluido en Gestión de Casos
Visualitzación información CRG y Riesgo
Beneficios potenciales modelos predictivos
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Ave
rag
e n
um
ber
of
emer
gen
cy b
ed d
ays
- 5 - 4 - 3 - 2 - 1 Intense year
+ 1 + 2 + 3 + 4
Si los pacientes son identificados en el año que son altamente utilizadores de hospitalización urgente, la gestión del caso tiene un impacto más limitado en la disminución de hospitalizaciones potencialmente evitables en 1 año.
No obstante, si se identifican durante el año anterior, la gestión del caso y la atenció proactiva de estos pacientes podría ahorrar más utilización hospitalaria
-Los centros asistenciales que tengan pacientes clasificados y marcados de estas dos tipologías, podrán publicar este marcaje en HC3-El visor del profesional de la HC3 ha de permitir al profesional que consulta, ver de forma sencilla y destacada esta clasificación- La clasificación / marca ha de estar presente en todas las pantallas, dado la importancia del caso-Se incorporará próximamente estratificación con CRGs
PCC: Paciente Crónico Complejo
MACA: Enfermedad Crónica Avanzada
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PIIC: Plan Intervención Individual Compartido
�Problemas salud relevantes�Medicación activa�Alergias�Directivas “en caso de crisis”�Plan decisiones anticipadas�Recursos o dispositivos utilizados�Valoración multidimensional�Cuidador/ En quién delega
decisiones�Información adicional de interés
NUEVAS ACCIONES
PROFESIONAL
INDIVIDUAL
REDISEÑO
CLAVE DE EQUIPO
ORDENACIÓN DE BASE
TERRITORIAL
Requerimientos básicos
Prestación óptima
Excelencia
Font: PPAC 2013. Departament de Salut
PIICRUTA
COMPLEJIDAD
MODELO NUCLEAR DE ATENCIÓN
GUIA DE IMPLEMENTACIÓN 5.1
CHECK LIST SOPORTE DESPLIEGUE MODELO ATENCIÓN A LA COMPLEJIDAD
1En su diseño han participado al menos EAP, Hospital , SS y SEM, de todos los proveedores? Y Serv. Sociales?
2 Es basa en GPC consensuadas?3 Se han tenido en cuenta ECP de la patologia?
4
Explica los suientes estadios:
-Procedimiento nuevo marcaje
-Proactividad en situación de estabilidad?
-Contactos no presenciales entre profesionales
-Garantías 7x24 si crisis o exacerbación?
-Atención transiciones (pre i postalt)?
-Abordaje situación en fase muy avanzada/final de vida?5 Incorpora criterios harmonización CatSalut-AQUAS?6 Incorpora indicadores evaluación?
7Prevee la validación por parte administrativos, pacientes y Of. Farmacia durante periodo 2014-2015?
8Prevee la realización periódica y a final de cada año evaluación quanti o cualitativa ?
9 Cada equipo tiene un referente ?10 Plan Comunicación: Se ha presentado a cada equipo?
Check list revisión Ruta Complejidad
Propuesta elaboración Plan Funcional Local• 7 territorios de inicio (+ 2): Alt Penedès, Tona, Reus, Lleida,
Girona, Vilanova i G., Mataró. También Pla Estany y Sabadell• Responsables del Proyecto: CO-Liderazgo (Servicios Sociales y
Sanitarios)
• Introducción: Justificación del proyecto• Análisis situación: descripción breve situación actual (DAFO / Otras
metodologías)• Objetivo general y objetivos específicos: finalidades del proyecto• Plan de Acción: instrumento de planificación• Cronograma: diseño e implementación• Definir modelo colaborativo servicios sociales y servicios
sanitarios en determinados perfiles de personas a determinar:Dependencia / Salud mental / Infancia de Riesgo / ATDOM y SAD /Atención Residencias,...
• Evaluación: Identificación objetivos y selección conjunta de unmínimo de indicadores del proyecto.
• Sistemas Información y Comunicación: Definir modelo paracompartir información y de comunicación entre las partes.
Objetivos 2013 “Atención a pacientes en situación complejidad (PCC y MACA)
� Publicar en HC3 tipificaciones CRGs y atributos de riesgo de forma unificada ICS-CatSalut (publicación inminente)
� Retorno a los proveedores en entorno seguro base de datos población asignada con presencia enfermedades crónicas recogidas en el MSIQ, número ingresos, días acumulados hospitalización, CRGs y atributos de riesgo para facilitar edición listados pacientes.
� Posibilitar listar en función de riesgo futuro versus utilización intensiva hospitalización en el pasado
� Diseño e implantación Ruta Asistencial Atención Complejidad en cada Sector o “territorio natural”
� Implantación del programa PCC/MACA en el territorio con cobertura mínima 0,3% y 0,2 población como PCC i MACA respectivamente
� Proporción 25% PCC/MACA con Plan Intervención elaborado� Publicación periódica hospitalizaciones urgentes para MPOC y
IC al MSIQ CatSalut + Difusión y acceso más extensivo MSIQ
� Diseñar e iniciar implementación Modelo colaborativo Servicios Sanitarios y Sociales en un mínimo de 7 territorios
• Estudio de costes proyecto atención Paciente Crónico Complejo en el Alt Penedés
• 149 pacientes. 16 meses de funcionamiento del programa (mayo de 2011 - septiembre de 2012)
• El consumo de recursos después de la implementación del programa se comparó con el consumo anterior. Se consideró coste efectivo si el coste por ingreso evitado no superaba el coste de un ingreso
• Se reduce 78971€ coste hospitalario y se incrementa 57150 € coste en AP• Diferencia: 21821 € ahorro global
Proyecto PCC Alt Penedés (“Mejor Proyecto Plan de Salud 2012”)
-22%
-37%
-28,7%
-5,5%
Proyecto AP Litoral MarProyecto seguimiento en Atención primaria pacientes IC y MPOC con abordaje integral Hospital-Atención Primaria zona Litoral Mar 59 pacientes
Total IC MPOC
Hospitalizac. Urgentes
-55% reducción -72,4% reducción 45,5% reducción
Visitas a Ucias. -28,5 reducción -45,8 reducción -23% reducción
Calidad Vida (NS) 56 62,2
Autocuidado IC (NS) 29,9 27,97
Autocuidado EPOC 27 25,1
Adherencia 0,59 0,69
Estudio con inclusión 191 pacientes básicamente pluripatológicos con 2 ó más ingresos, con Índice Charlson 3,7 y Índice Profundo=16 (alta probabilidad muerte)
Intervención: •Visita antes de 48 horas después alta del hospital•Seguimiento proactivo intensivo, especialmente enfermería•Atención telefónica•Capacidad respuesta ante la crisis
Resultados más importantes:Disminución 73% ingreso hospitalario y muerte en domicilio 74% incluidos con 38% mortalidad
Proyecto PCC Asistencia Sanitaria
Font: Vilas A. Assitència Sanitària
Seguimiento estructurado pacientes con IC y MPOC
Programa seguimento estructurado “diferenciado” en Nivel 1 baja intensidad y Nivel 2 intensidad moderada•Nivel 1: educación sanitaria•Nivel 2: soporte y vigilancia
Font: Marti M. DAP Barcelona
Font: Montserrat Capdevila J. EAP Pla Urgell
Estudio cohortes retrospectivas con 1323 pacientes EPOC a EAP Pla Urgell Lleida66,5% efectividad. El RR de la vacunación fue de 0.336 (IC95%: 0.207-0.546)
Impacto Vacunación antigripal en ingresos hospitalarios en Lérida
Correlación Calidad Vida relacionada con la salud y CRGs
Font: Rios D. EAP Pla Urgell. Lleida
Mayor Multimorbilidad
Impacto visualización estratificación en el uso hospitalario
• Estudio casi experimental, prospectivo de seguimiento a un año de pacientes> de 40 años ingresados por Insuficiencia Cardíaca en estadios funcionales NYHA II a IV239 pacientes, 139 en el grupo PROMIC y 100 en CONTROL, seguidos durante un total de 47.451 días.
• Sin diferencias significativas en la tasa de mortalidad entre los dos grupos (Razón de tasas: 0.56 IC95%: 0.30-1.07,p = 0,1125)
• Diferencias significativas en la tasa de reingresos entre los dos grupos (Razón de tasas de reingresos: 0.36 IC95%: 0,25-0,50 p <0,00001).
• La proporción de pacientes ingresados almenos una vez es 2,7 veces menor en el Grupo PROMIC. Para evitar un acontecimiento hemos de tratar 4 pacientes NNT: 4 (IC 3-10)
• Calidad de vida: Minnesota Living Heart Failure (MLHFQ). Se observa una mejora del 42,90% P <0,0001 en PROMIC i 19,94% P <0,0068 en control.
• Conocimientos sobre su enfermedad: Heart Failure Self Behaviour Scale (SBS) se observan diferencias de 19 ± 1 (p <0.00001) en PROMIC i de 3 ± 1 en control (p: 0.070)
Programa “PROMIC” Euskadi (“Mejor Comunicación V Congresos Crónicos”)
Nuevos modelos Evaluación: “Triple Aim” (Triple Dimensión)
Population
Health
Experience
of Care
Per Capita
Cost
• Resultados en Salud. Ej: Indicadores incorporados en evaluación AP (buen control E. Crónicas),...)
• Calidad de Vida
• Satisfacción
• Costes
• Utilización servicios: Hospitalizaciones Evitables, Reingresos
Evaluación y compra de”Atención Integrada” o “Integración clínica”
Situación actual indicadores paciente crónico
Indicadores Atención Primària
Atención hospitalària
Hospitalizaciones Evitables + -
Cobertura programa Atención Domiciliaria
+ -
Resultados en salud: buen control, proceso y tratamiento
++ -
Tasa Reingresos en procesos crónicos: MPOC y Insuficiencia Cardiaca
- ++
Tasa Hospitalización “urgente” o “no programada” en pacientes MPOC y Ins Cardiaca
- -
Planificación alta en programa PREALT + -
Asegurar continuidad asistencial en programa POSTALTA
- +
Valoración “Calidad Vida” - -
Propuesta futura indicadores cronicidad
Indicadores Atención Primaria
Atención Hospitalaria
Hospitalizaciones Evitables ++ ++
Cobertura programa Atención Domiciliaria
++ -
Resultados en salud buen control, proceso y tratamiento
++ ++
Tasa Reingresos en procesos crónicos: MPOC y Insuficiencia Cardiaca
++ +++
Tasa Hospitalización “urgente” o “no programada” en pacientes MPOC y Ins Cardiaca
++ ++
Planificación alta en programa PREALT ++ -
Asegurar continuidad asistencial en programa POSTALTA
- ++
Valoración “Calidad Vida” ++ ++
Quality and Outcomes Framework NHS England
Por cierto el NHS solo se hizo con los médicos de familia !!!
SICAP: Sistema Información Profesionales
Pantalla visualización indicadores por parte de médicos y enfermeras (!). Carga datos mensual
Visualización resultado indicadores evolución 5 años
MPOC: Verificación inhaladores
Se ha incrementado la resolución de 51,44% en Enero 2008 a 68,62% en Dic 2012
Visualización resultado indicadores evolución 5 años
ATDOM: Valoración integral
De 63,7% en Enero 2008 a 88,53% a Dic 2012
Visualización resultado indicadores en mapas
MPOC: Verificación inhaladores
Prevalença esperada Resolució
Con que se correlaciona intensidad ATDOM ?
Coeficiente OR IC 95%
Hombre 1,42 1,20-1,67
Pfeiffer moderado-importante
0,78 0,63-0,98
Valoración Social Gijón 1,17 1,00-1,37
Visitas del 061 1,65 1,31-2,07
Úlceras de decúbito 4,03 2,27-7,14
Dependencia 1,65 1,29-2,13
!!!
Media visitas médico/año 4,2
Media visitas enfermera/año 8,7
Media visitas T. social /año 0,5
“La comorbilidad no era factor determinante”
Úlceras por decúbito
Sanidad privada
Mala percepción de salud
Sexo masculino
Multimorbilidad
Utilizar el 061
Cargas enfermeria
Ingreso Hospitalario
Muerte
Gené J , Hidalgo A , Contel JC et al. Seguimiento de una cohorte de Atención Domiciliaria. Aten Primaria. 2006; 38: 47-50. Gené J.; Hidalgo A.; Contel JC.; Borràs A.; Ascaso C.; Piñeiro M. La demanda explica les càrregues d’infermeria a l’Atenció Domiciliaria catalana. Butlletí CAMFIC. Abril-juny 2007. Vol 25 Num 2
Factores predictivos de las cargas de enfermería, ingreso hospitalario y muerte en población mayor 65a en ATDOM
Situación actual identificación: 60% EAP con registro
Fuente: RSB. HC3, 15 abril 2013
0,00%
0,50%
1,00%
1,50%
2,00%
2,50%
0,00%
0,50%
1,00%
1,50%
2,00%
2,50%
MACA PCC
Más de 21.000 pacientes identificados a 31 Mayo (5 meses) !
Hospitalizaciones por grupos diagnósticos > 70 a.
0 4000 8000 12000 16000
Hipertensió essencial
Deliri, demència i altres trastorns cognitius iamnèsics
Trastorns del metabolisme hidroelectrolític
Asma
Infeccions i ulcera crònica pell
Diabetis mellitus amb complicacions
Hipertensió amb complicacions i hipertensiósecundària
Pneumònia per aspiració d'aliments o vòmits
Infeccions de vies urinàries
Pneumònia (excloent-ne per tuberculosi i MTS)
Malaltia pulmonar obstructiva crònica i bronquièctasi
Insuficiència cardíaca congestiva
70 y más años
Font: DGPRS. Dep Salut, 2013
MPOC
IC
Hospitalizaciones por grupos diagnósticos 40-69a
Font: DGPRS. Dep Salut, 2013
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500
Deliri, demència i altres trastorns cognitius i amnèsics
Hipertensió essencial
Trastorns del metabolisme hidroelectrolític
Pneumònia per aspiració d'aliments o vòmits
Hipertensió amb complicacions i hipertensió secundària
Asma
Infeccions i ulcera crònica pell
Diabetis mellitus amb complicacions
Insuficiència cardíaca congestiva, no hipertensiva
Infeccions de vies urinàries
Pneumònia (excloent-ne per tuberculosi i MTS)
Malaltia pulmonar obstructiva crònica i bronquièctasi
Grupos diagnósticos 40-69 años
IC
MPOC
A70+ Tasas hospitalización por ámbitos territoriales (x 1.000 hab)
0
20
40
60
80
100
120 Taxa crua
Taxa estandarditzada
Hospitalizaciones y Reingresos Cataluña
Hospitalizaciones potencialmente evitables “sintético”
Reingresos a 30 días “sintético”
Información cargada mensualmente!!!
Incluye: MPOC, IC, neumonía, complicaciones DM, asma, inf. V. Urinarias, deshidratación, HTA
Incluye: MPOC, IC, neumonía, complicaciones DM, asma, inf. V. Urinarias, angina, IAM, fractura cuello fémur
-7%
+2,7%
Hospitalizaciones potencialmente evitables Territorio “X”
MPOC
Insuficiencia Cardíaca
Información cargada mensualmente!!!
Reingresos a 30 días Territorio referencia hospital “X”
MPOC
Insuficiencia Cardíaca
Hospitalizaciones evitables por EAP
Hospitalizaciones evitables por EAPIns. Cardiaca
EPOC
Reingresos IC a 30 días
Reingresos IC a 90 días
Reingresos en problemas crónicos: buena práctica en IC
Lista pacientes clasificados por “gaps”
ID PACIENT “GAP”
Pantallas de Alertas y Avisos
53
•Se ha convertido la información en avisos y alertas cuando se accede a la HC en cada visita
•Se puede customizar la configuración por profesional y EAP
•Avisos clasificados por importancia y relevancia
•Cálculo semanal (propuesta “online”)
•Modalidad “Front-office” y “back office”
Promedio mejora 20-30% !
Avisos iniciales
Avisos resueltos
% incremento
Odds Ratio (IC95%)
P-valor
Control 474.599 108.535 Referencia
Intervención 493.673 136.314 20,51,29 (1,25-
1,34)<0,00
1
Intervención 1 164.006 44.034 17,5 1,24 (1,17-1,30) <0,001
Intervención 2 154.945 43.143 21,4 1,31 (1,24-1,38) <0,001
Intervención 3 174.722 49.137 28,1 1,34 (1,27-1,41) <0,001
Font: SISAP. ICS, 2013
Impacto “gestión alertas y avisos”
Intervención 1: Alertas onlineInterv. 2: 1 + visión en agendaInterv. 3: 1 + 2 + autoconfiguración alertas
Valoración por experto propuesta final 25-30 indicadores Programa Atención Cronicidad
Importancia/relevancia para la gestión
Importancia/relevancia para la clínica
Importancia/relevancia para ciudadano
Factible: disponibilidad información
Generador “integración clínica”
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/cronicitat_indicadors_aiaqs2013_enrevisio.pdf
Indicadores consensuados proceso y estructura 2ª ola
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
(*) un 75% dels experts valoren importants i factibles en els tres grups d’expertesa (clínic/ assistencial, gestió,
planificació/avaluació). En taronja els que estan en el límit consens. + mesura la integració clínica/ assistencial
Indicadores de resultado consensuados 2ª ola
www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/cronicitat_indicadors_aiaqs2013_enrevisio.pdf
Requeriments funcionals
Programas de saludVisión 360
Estación de la gestión de
casos
Entorno colaborativo: Proyecto MECASS para proceso atención PCC y MACA
Canal Paciente: Pantalla principal paciente
Nuevo modelo empoderamiento y interrelación paciente-profesional:Correo electrónico / Posibilidad entrar datos / Acceso a materiales / Citación
Tenemos indicadores con alto nivel de evidencia relacionados con práctica enfermera
EPOC: Tenemos indicadores con alto nivel de evidencia relacionados con práctica enfermera: Utilización adecuada de inhaladores / Vacunación antigripal en pacientes con EPOC,…
El entorno: incremento personas mayores
5,2% 5,5% 5,7% 6,1% 6,5% 7,2%8,2%
9,7%11,2%
13,8%
17,0%17,2%
19,6%
24,1%
29,2%
31,9%
0,6% 0,7% 0,7% 0,7% 0,9% 1,0% 1,2% 1,5% 1,9%3,0%
3,9%5,1%
5,9%7,2%
9,4%
11,8%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1981 1991 2001 2011 2021 2031 2041 2049
> 65a > 80a
Fuente: INE, proyecciones 2011
PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT
El proceso de envejecimiento será “muy intenso”:Tendremos 1/3 mayores 65 años y casi 12% mayores 80 años