cefalea migraña (ii) 2015

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Cefaleas atención primaria 2/3

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  • Medicine. 2015;11(70):4155-66 4155

    Cefalea (II). MigraaA. Yusta Izquierdo, M.A. Cubilla Salinas, M.J. Snchez Palomo y F. Higes PascualSeccin de Neurologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. Espaa. Facultad de Medicina. Universidad de Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

    ResumenLa migraa es la segunda cefalea primaria ms frecuente despus de la cefalea tensional. En oca-siones produce una alteracin significativa de la calidad de vida de quien la padece. Es fundamen-tal el diagnstico y el tratamiento abortivo de la crisis como el tratamiento profilctico de las mis-mas. Para un adecuado manejo habr que individualizar el tratamiento dependiendo de la edad, del sexo y de otras comorbilidades que sufre el paciente migraoso. Los tratamientos de las crisis de migraa, as como los profilcticos se debern aplicar en las dosis necesarias o en las combina-ciones sinrgicas, para mejorar la efectividad y evitar los efectos secundarios. Para el manejo se tendr en cuenta no solo el tratamiento farmacolgico, sino tambin la evitacin de los factores desencadenantes o intensificadores. Hay determinados tipos de migraa de aparicin menos fre-cuente, pero que si no se piensa en ellas pueden hacer sufrir al paciente un tratamiento equivoca-do, innecesario e incluso peligroso, as como la peticin de pruebas innecesarias. Siempre ante un paciente migraoso habr que realizar una correcta anamnesis y exploracin neurolgica para de-tectar los signos o sntomas de alarma que nos hagan realizar una prueba de neuroimagen o la de-rivacin a un neurlogo.

    AbstractHeadache (II). Migraine

    Migraine is the second most common primary headache after tension headaches. Sometimes cause significant alteration of the quality of life of sufferers. Diagnosis and treatment of the crisis abortive and prophylactic treatment of them is essential. For proper management will have to individualize treatment depending on age, sex and other comorbidities experienced by the migraine sufferer. The treatment of migraine attacks and prophylactic, should be applied to the required dose or in synergistic combinations, to improve effectiveness and prevent side effects. For handling not only drug treatment will be considered, but also the avoidance of triggers or enhancers factors. There are certain types of migraines less frequent occurrence, but if you do not think they can make the patient suffer wrong, and even dangerous treatment unneccesary and request unnecessary tests. Always before a migraine sufferer will have to make an accurate medical history and neurological examination to detect signs or warning signs that make us a test of neuroimaging or referral to a neurologist.

    Palabras Clave:

    - Migraa

    - Tratamiento crtico

    - Tratamiento profilctico

    - Factores desencadenantes

    - Sntomas de alarma

    Keywords:

    - Migraine

    - Treatment of the crisis

    - Prophylactic treatment

    - Triggers factors

    - Warning signs

    ACTUALIZACIN

    IntroduccinLas descripciones ms antiguas de los sntomas de la migraa datan de Hipcrates (460-377 a. de C.). En ellas ya se habla de la cefalea acompaada de sntomas visuales y del malestar gastrointestinal.

    Aretaeus de Capadocia (30-90) hizo una distincin entre los diferentes tipos de dolor de cabeza. As distingui entre cefalalgia (un dolor leve y de corta duracin) y heterocrania (dolor de cabeza unilateral con vmitos y aversin a la luz).

    Thoma Willis (1621-1671) escribi la ms actualizada mo-nografa hasta el siglo XVII sobre la migraa. Puso especial

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    ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)

    atencin en los factores vasculares como gnesis de la enfer-medad. Edward Liveing (1832-1919) propuso otra teora etiolgica. As las migraas resultaran de unas descargas del sistema nervioso central (SNC): tormentas nerviosas.

    En el ao 1938, Graham y Wolff publicaron los efectos de la ergotamina sobre la migraa (fig. 1). Produca un va-soespasmo en la circulacin menngea cerebral, se consider de nuevo la teora vascular de la vasodilatacin de los vasos pericraneales como la causa del dolor.

    En la dcada de los aos 40, Leao et al. desarrollaron una teora en la que la causa del aura visual migraosa sera una al- teracin en el funcionamiento de las neuronas (depresin). Esta depresin avanzara desde las regiones posteriores del cerebro hacia adelante, no siguiendo una distribucin vascular sino a modo de onda, como las ondas de agua de un estanque al tirar una piedra (onda de depresin de Leao) (fig. 2).

    En el ao 1988 la International Headeache Society (IHS) cre los criterios diagnsticos para la migraa que se revisa-ron en el ao 2004 (Headeache Classification Committee) y que son los utilizados en la actualidad1.

    Manifestaciones clnicas

    La crisis tpica de migraa se caracteriza por una secuencia de 5 fases (fig. 3) (aunque no en todos los ataques se den todas): fase prodrmica, aura, cefalea, resolucin de la cefalea y fase posdrmica2. Hay una gran variacin interindividual en la aparicin y manifestacin de estas fases. En el paciente migraoso puede solo aparecer la fase de cefalea o incluso aparecer solamente el aura sin la fase de cefalea.

    Fig. 1. Experimento de Harold Wolf con ergotamina y su efecto sobre la pulsa-tilidad de los vasos craneales. Fuente: Graham JR, et al53.

    Presin arterial sistlica

    Ergotamina 0,4 mg IV

    Presin arterial diastlica

    Arteria temporalPulsaciones

    Dolor de cabeza

    Fig. 2. Onda de depresin de Leao mostrada como una onda de oligoemia y su correlacin con las fases de la migraa, aura visual y fase de cefalea. Fuente: Olensen J, et al54.

    1 2

    Hipoper-fusin

    Hiperperfusin

    FSCnormal

    Tiem

    po re

    lativ

    o de

    FSC

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    3 4 5 6

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    CEFALEA (II). MIGRAA

    Fase prodrmica

    La prevalencia de los sntomas premonitorios (fase prodr-mica) en la poblacin migraosa vara entre un 7 y un 88%3, dependiendo del mtodo empleado en el estudio. Con la uti-lizacin de un diario de las cefaleas, un paciente puede pre-decir una crisis de migraa en ms del 70% de las ocasiones.

    Estos sntomas prodrmicos pueden anteceder a la cefa-lea entre varias horas y 3 das. Estos sntomas son cambios de humor y de conducta (irritabilidad, depresin, ansiedad, apa-ta, excitacin), sntomas neurolgicos (bostezos, bradifrenia, dificultad para la concentracin, para leer o escribir, rigidez de nuca, visin borrosa, fotofobia, sonofobia, etc.), sntomas constitucionales (cansancio, palidez), sntomas alimentarios (bulimia, anorexia, tendencia a comer determinados alimen-tos, nuseas). Estos sntomas son muy variados de un migra-oso a otro pero muy caractersticos en cada migraoso en particular.

    Fase de aura

    El aura es un episodio transitorio de disfuncin neurolgica focal. Si la cefalea viene precedida de esta aura se clasificar como migraa con aura (migraa clsica) y si no lo est se denominar migraa sin aura (migraa comn). Los snto-mas del aura evolucionan de 5 a 60 minutos. Entre el 20 y 40% de los migraosos la sufrirn, aunque, en estos pacien-tes, no siempre cada cefalea va a ir precedida de aura y, en ocasiones, un aura no ir seguida de cefalea (equivalente mi-graoso o migraa acefallgica).

    Un aura puede consistir en un amplio rango de sntomas neurolgicos. Los ms frecuentes son los visuales, aunque tambin se van a producir cambios en la percepcin somato-sensorial, cambios en la percepcin visual, hemiparesia leve, vrtigo, afasia (raro) y confusin (sobre todo en nios).

    Hay dos tipos de aura visual:1. Fenmenos positivos con alucinaciones (fotopsias).2. Fenmenos negativos con prdida de parte o todo el

    campo visual (escotomas).La mayora de las alteraciones visuales tienen una distri-

    bucin hemianpsica. Las fotopsias son alucinaciones visua-les simples en forma de crculo, formas geomtricas, lneas onduladas o quebradas (fortificacin espectral). La alteracin visual comienza en el centro del campo visual y se extiende hacia los lados hasta alcanzar todo el campo en forma de herradura. En ocasiones, los objetos cambian de tamao y de forma4.

    Las auras somatosensoriales son descritas como sensacio-nes de hormigueo, entumecimiento, acorchamiento, etc. que abarca a la mano, hemicara y lengua ipsilaterales (parestesias queiro-orales o dgito-linguales)5. Es ms rara la prdida de fuerza en un hemicuerpo. La disartria o afasia se suele acom-paar de parestesias o hemiparesia derecha. Algunas veces un tipo de aura somatosensorial es seguida de un aura visual.

    Fase de cefalea

    El dolor de cabeza suele seguir a la fase de aura. Aunque en la mayora de las ocasiones ya se inicia el dolor en esta fase. El dolor va a variar en severidad, de una intensidad leve a un

    Fig. 3. Fases de la migraa.

    Apetito Sed

    BostezosCansancio

    Ecitabilidad

    Retencin hdrica

    Osmofobia

    OsmofobiaFonofobia

    FonofobiaFotofobia

    FotofobiaSomnolencia

    Sueo profundo

    Poca tolerancia alimento

    AsteniaEuforia/depresin

    Diuresis

    Anorexia/nuseaVmitos Vmitos

    Cefalea

    Sueo/vigilia

    Tolerancia a la luz

    Ruidos

    Olores

    Balance hdrico

    Apetito

    Sueo/vigilia

    Tolerancia a la luz

    Ruidos

    Olores

    Balance hdrico

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    ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)

    dolor incapacitante. El 80% de los migraosos va a describir su dolor como severo e incapacitante.

    La cefalea es descrita como pulstil en el 85% de los mi-graosos, de predominio unilateral (en el 60%)6 y la dura-cin va de varias horas a varios das, respetando el descanso nocturno. Tambin puede ser de distribucin holocraneal desde el princ