migraña- cefalea

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FARMACOLOGÍA DE LA MIGRAÑA FARMACOLOGÍA I GRUPO N°4 Universidad Católica Santo Toribio De Mogrovejo Facultad de Medicina Escuela de Medicina Popuche Piscoya Deysy Del Rosario Portocarrero Rojas Dyana Rossy Romero Quicio Isaías Germán Roncal Quispe Richard Alexander Soto Ubillús Nataly Xiomara Wong Rafael Cynthia Mirella Yapapasca Pasapera Anshela Del Pilar COORDINADOR: DR . JUAN SANTILLÁN

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Page 2: Migraña- Cefalea

• Describir la fisiopatología de la migraña, signos y

síntomas.

• Realizar el diagnóstico diferencial de migraña.

• Describir el tratamiento farmacológico, interacción

medicamentosa y vías de administración para la

migraña.

• Describir el tratamiento profiláctico y los protocolos de

atención de la migraña.

Page 3: Migraña- Cefalea

• La cefalea es uno de los síntomas que

más llevan a la consulta,

especialmente cuando se presenta en

forma aguda, inesperada, cuando se

manifiesta con otros síntomas o

cuando, por su frecuencia o

intensidad se torna invalidante. Aún

cuando la gran mayoría de las veces

corresponde a procesos benignos, es

necesario tener presente que bajo este

síntoma pueden subyacer

enfermedades mortales, por lo que es

menester conocer las características

Page 4: Migraña- Cefalea

•Es el dolor que se refleja en la zona que se extiende

desde el arco ciliar superior hasta la zona occipital

o base craneal por compromiso de estructuras

intra o extra craneales sensibles al dolor.

International Headache Society

Page 5: Migraña- Cefalea

EXTRACRANEANAS INTRACRANEANAS

• Piel y cuero cabelludo• Tejido celular subcutáneo• Músculos• Arterias

- Temporal superficial

- Occipital

- Supraorbitaria y frontal

• Periostio• Membranas mucosas:

- Ojo, oído

- Cavidades nasales y SP

• Senos venosos• Venas tributarias• Duramadre basal• Arterias durales• Arterias piaracnoidales• Arteria meníngea media• Nervios craneales

II, III, V, IX, X

• Nervios C1, C2, C3

Page 6: Migraña- Cefalea

Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP. Clinical Neurology. 2005

Page 7: Migraña- Cefalea

• Distensión y vasodilatación arterial

• Tracción o desplazamiento de estructuras intracraneanas sensibles al

dolor

• Inflamación de estructuras craneales sensibles al dolor

• Contracción muscular

• Difusión del dolor

Ropper AH and Brown RH. Principios de Neurología de Adams y Víctor. 2007

MacBryde-Blacklow. Signos y síntomas. Fisiopatología aplicada e interpretación clínica. 1973

Page 8: Migraña- Cefalea

CEFALEA PATRÓN TEMPORAL

Page 9: Migraña- Cefalea
Page 10: Migraña- Cefalea

1. Migraña

2. Cefalea Tipo Tensión

3. Cefalea Cluster y otras cefalalgias autonómicas trigeminales

4. Otras cefaleas primarias

5. Cefalea atribuida a trauma de cabeza y/o cuello

6. Cefalea atribuida a desórdenes vasculares craneales o cervicales

7. Cefalea atribuida a desórdenes intracraneales no-vasculares

8. Cefalea atribuida a drogas o retiro de las mismas

9. Cefalea atribuida a infecciones

10. Cefalea atribuida a desórdenes de homeostasis

11. Cefalea atribuida a desórdenes de cráneo, cuello, ojos, orejas, nariz, senos, dientes, boca u otrasestructuras faciales o craneales.

12. Cefalea atribuida a desórdenes psiquiátricos

13. Neuralgia Craneal y causas centrales de dolor.

14. Otras cefaleas, neuralgia craneal, central o dolor facial primario.

PRIMARIAS

SECUNDARIAS

Jes Olesen. Cephalalgia 2004;24(suppl 1)

Page 11: Migraña- Cefalea
Page 12: Migraña- Cefalea

• ES UNA DOLENCIA CARACTERIZADAPOR CRISIS RECURRENTES DEDOLOR DE CABEZA, CASI SIEMPREPRECEDIDA DE PRÓDROMO, AVECES DE AURAS Y EN ALGUNAS

OPORTUNIDADES ACOMPAÑADADE SÍNTOMAS NEUROLÓGICOSFOCALES O VEGETATIVOS. LADURÁCIÓN ES VARIABLE DESDE 1HORA HASTA 3 DÍAS. SUFRECUENCIA NO SUELE SUPERARLOS 2 O 3 EPISODIOS POR MES.

Page 13: Migraña- Cefalea

T. VASCULAR (Wolff, 1940-1950)

• 1º fase: Vasoconstricción intracerebral (aura)

• 2º fase: Vasodilatación (dolor)

T. NEUROGÉNICA (Lauritzen y Olesen, 1985)

• Despolarización cortical progresiva (DCP)-

• Aura: Se podría explicar a través de este mecanismo

T. INFLAMATORIA-NEUROGÉNICA (Moskowitz, 1992)

• Activación de las terminaciones nerviosas trigeminalesde las meninges y vasos extracraneales:

• Vasodilatación

• Liberación mediadores inflamatorios

• Dolor

Page 14: Migraña- Cefalea

MIGRAÑA: HIPÓTESIS INTEGRADORA

Page 15: Migraña- Cefalea

FASE PRODRÓMICA

(PREMONITORIA)Aura Cefalea Postdrómica

Moderado

a Severoleve

Tiempo

Adapted from Cady RK. Clin Cornerstone. 1999;1(6):21-32.

• Síntomas neurológicos vagos

o Tristeza, irritabilidad,

euforia

o Hipersensibilidad a los

estímulos. Visión borrosa.

o Dificultad para la

concentración

• Síntomas autonómicos

o Bostezos, sed, poliuria,

sensación de frío,

diaforesis, diarrea

• Síntomas sistémicos

o Retención de líquidos

o Fatiga, palidez, mialgias

• Alteraciones de la conducta

alimentaria

o Hambre, hiporexia -

anorexia, náuseas.

Síntomas reversibles de disfunción cortical:

El aura diferencia los 2 tipos de migraña (c/s aura)

Síntomas distintos según la parte del córtex afectado

El más frecuente: aura visual Más raro: Metamorfopsias,

micropsias, alucinaciones Síntomas sensitivos:

“hormigueos” en 1 ó 2 extremidades

Síntomas motores: Monoparesia o hemiparesiaevidente

Otras auras: afasia o disartria. Delusiones (deja vú)

En ocasiones, hay auras sin cefaleaposterior:

Equivalentes migrañosas

Desarrollo gradual. Dura de 10 a 30’.No excede de 1 hora.

•Puede localizarse en mandíbula, maxilar,

eminencia malar, porción anterior y

superior del cuello y hemitórax superior

•Se inicia habitualmente al despertar

•Aumenta con la actividad física o con

mover la cabeza

•Crisis dura de 4 a 72 horas.

•CEFALEA ASOCIADA

•Contribuyen a la incapacidad funcional del

paciente

•Fotofobia, fonofobia y osmofobia

•Gastropirexis con: náuseas (90%) y

vómitos (50%)

•Signos disautonomicos. Sudación

profusa, poliuria, diarrea, rubor, edema

facial, sensación de congestión nasal y

cambios del diámetro pupilar ipsilateral

•Síntomas neuropsiquiátricos: ansiedad,

depresión, irritabilidad, dificultad para la

concentración, somnolencia.

a. Resolución

oLa cefalea varemitiendo en horashasta desaparecer.oEn ocasiones elpaciente se quedadormido varias horas.

b. “Resaca”

oEl pacienteexperimenta dificultadpara concentrarse,cansancio,somnolencia, etc.oEn raras ocasiones sepuede producir euforiaoDuración: varias horashasta un día.

Page 16: Migraña- Cefalea

1. Migraña sin aura

2. Migraña con aura

a. Migraña con aura típica

b. Cefalea no migrañosa con aura típica

c. Cefalea sin aura típica

d. Migraña hemipléjica familiar

e. Migraña hemipléjica esporádica

f. Migraña basilar

3. Síndromes periódicos de la infancia que son precursores comunes demigraña

a. Vómitos cíclicos

b. Migraña abdominal

c. Vértigo paroxístico benigno de la infancia

Page 17: Migraña- Cefalea

4. Migraña retiniana

5. Complicaciones de la migraña

a. Migraña crónica

b. Status migrañoso

c. Aura persistente sin infarto

d. Infarto migrañoso

e. Crisis epiléptica desencadenada por migraña

6. Migraña probable

a. Migraña probable sin aura

b. Migraña probable con aura

c. Migraña crónica probableJes Olesen. Cephalalgia 2004;24(suppl 1)

Page 18: Migraña- Cefalea
Page 19: Migraña- Cefalea
Page 20: Migraña- Cefalea

Tipo Inicio Localización Duración Frecuencia Intensidad Cualidad Sexo Síntomas

MIGRAÑA 13-35 Hemicraneal 4-72h Variable Moderada-Severa Pulsátil M>HNáuseas, vómitos,

fotofonofobia

CEFALEA

TENSIONALcualquiera Bilateral 30min-7días De ocasional a diaria Leve o leve-moderada Pesadez opresiva M>H Ninguno

CEFALEA en

ACÚMULOS15-40

Unilateral

retroorbitaria15-180min

A diarios durante

semanas o meses

Intensísima,

penetrante.Severa H>M

Inyección conjuntiva,

lagrimeo, miosis,

rinorrea

CEFALEA ORGÁNICA cualquiera Variable VariableIntermitente, nocturna

o al despertarModerada

Constante, sorda,

apagadaM=H

Vómitos, rigidez de

nuca, déficit

neurológico

HSA Cualquiera Global, occipito-nucal Variable Única Agudísima, atroz Explosiva H=M

Náuseas. vómitos,

rigidez de nuca,

pérdida de consciencia

NEURALGIA

TRIGÉMINO50-70 2º-3º -> 1ª división

Segundos, ocurre en

descargasParoxística Agudísisma

Como descarga

eléctricaH=M Punto tigger, tics

ARTERITIS DE LA

TEMPORAL>55

Temporal, cualquier

región

Intermitente, luego

continuaContinua Variable Variable H=M

Arterias doloridas,

polimialgia reumática

HEMICRANEAL

CONTINUA11-58 Unilateral

Todo el día con

exacerbacionesDiaria o constante Moderada

Dolor moderado y

punzadasM>H

Fotofobia, lagrimeo,

congestión nasal

HEMICRANEAL

PAROXÍSTICA

CRÓNICA

AdultoUnilateral, orbitario o

temporal2-45min >5veces al día Intensísima Severa M>H

Inyección conjuntival,

lagrimeo, rinorrea

CRÓNICA DIARIA 30-40 Variable holocranealVarias horas o todo el

díaDiaria o constante Leve-moderada Variable M>H

Larga historia de

migraña, cefalea

tensional y abuso de

analgésicos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Page 21: Migraña- Cefalea
Page 22: Migraña- Cefalea

• El tratamiento de la migraña tiene como objetivo

principal abortar los episodios de dolor agudo,

mejorando así la funcionabilidad psíquica, física y

laboral, así como disminuir el número de episodios

dolorosos y la intensidad de éstos, específicamente con

el tratamiento profiláctico.

Page 23: Migraña- Cefalea
Page 24: Migraña- Cefalea

a) AINES:

• MECANISMO DE ACCIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA

Estimulación de la vía óxido nítrico-GMPc: se ha demostrado que a

nivel del nociceptor existe un equilibrio entre el simpático (AMPc) y el

parasimpático (GMPc) Cuando un estímulo nocivo provoca la liberación

de bradicinina, ésta estimula la liberación de prostaglandinaE2 y aminas

simpáticas, las cuales provocan aumento del AMPc, rompiendo el

equilibrio y apareciendo el dolor.

Los AINE estimulan la liberación de óxido nítrico y determinan un

incremento de GMPc, con lo cual se restablece el equilibrio AMPc/GMPc

a nivel del nociceptor (produciendo vasodilatacion).

Page 25: Migraña- Cefalea

AINES DosisAAS 500 – 1,000 mg VO

Naproxeno 500 – 1,000 mg VO/VR

Ibuprofeno 400 – 1,200 mg VO

Diclofenaco sódico 50 – 100 mg VO/VR

Ketorolaco 30 mg VO. 30 - 60 mg VP

Paracetamol 1,000 mg VO

FÁRMACOS DE UTILIDAD

CLÍNICA

Page 26: Migraña- Cefalea

• Eficaces en las crisis leves a moderadas

• Alivian el dolor y reducen la inflamación

• Conveniente iniciar la administración lo antes posible

• Inducen poca cefalea de rebote

• Combinados con cafeína son más efectivos (puesto

que favorece su absorción, induce vasoconstricción

y contribuye a las descargas de las neuronas

serotoninérgicas del tronco cerebral)

• Indicación: Crisis muy intensas que no ceden a los

agonistas de los receptores 5-HT1 o están

contraindicado.

Page 27: Migraña- Cefalea

Antieméticos

Metoclopramida* 100 mg VO, parenteral

Domperidona* * 10 – 30 mg VO

* Administrados 30‘ antes del analgésico, mejora la absorción de éste

** 30mg tomado en fase prodrómica puede prevenir el 66% de los ataques

Estos agentes aumentan el vaciado gástrico,

disminuyen la nausea y pueden aumentar la eficacia de

los analgésicos coadministrados.

Page 28: Migraña- Cefalea

b) DERIVADOS ERGOTICOS (ERGOTAMINA y DIHIDROERGOTAMINA)

Grupo de alcaloides naturales presentes en el hongo cornezuelo del centeno.

• MECANISMO DE ACCION:

• Agonistas 5-HT1b/1d

• agonistas D2 - Producen náuseas y vómitos, por lo que tienen que

administrarse con antieméticos.

• Agonistas alfa y beta – (A diferencia de los "Triptanos", estos si producen

vasoconstricción periférica.)

• ACCIONES FARMACOLOGICAS:

• Constriñe los vasos sanguíneos craneales y evita o alivia la dilatación excesiva

de los mismos

• Capacidad vasoconstrictora directa (craneal y periférica), en la que actúa como

agonista sobre los receptores 5-HT

Page 29: Migraña- Cefalea

• FARMACOCINETICA

• ABSORCION:

• Lenta en el tracto digestivo: 62% por VO

• Ergotamina + cafeína: aumenta absorción y concentración plasmática

• Concentración plasmática máximas (Tmax): 2 horas

• DISTRIBUCION:

• UPP: 98%

• METABOLISMO:

• Hepático

• Importante fenómeno del 1er paso, solamente el 2% del fármaco inalterado

alcanza la circulación sistémica (gran parte de sus efectos terapéuticos se

deben, en parte, a sus metabolitos activos)

• EXCRECION:

• 90% por la bilis

• 3-4% por la orina

Page 30: Migraña- Cefalea

• INDICACIONES

• Crisis de migraña de moderada a gran intensidad

• EFECTOS COLATERALES/ADVERSOS

• Síntomas gastrointestinales: Náuseas, vómitos, diarrea

• Debilidad, dolor muscular, hormigueo y entumecimiento de los dedos

de las manos y pies.

• Dosis muy altas de ergotamina: Vasoespasmo generalizado, con

isquemia severa en diferentes territorios corporales, incluyendo el

corazón, a nivel del sistema nervioso central, convulsiones, estados

depresivos y alucinaciones.

• El uso excesivo (> una vez por semana) de ergotamina puede

provocar dolores de cabeza "de rebote", cree que el resultado de la

vasodilatación persistente.

Page 31: Migraña- Cefalea

• CONTRAINDICACIONES

• Pacientes con hipersensibilidad a los alcaloides de la ergotamina

• Embarazo

• Arteriopatía coronaria u otra enfermedad vascular

• HTA

• Pacientes con enfermedad hepática y renal

• INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

• Disminuye los efectos de la nitroglicerina

• Aumenta los efectos de la eritromicina y claritromicina

• Uso concomitante de ergotamina con inhibidores potentes del citocromo CYP3A4

(incluyendo antibióticos macrólidos, antifúngicos e inhibidores de la proteasa) se ha

asociado con isquemia periférica grave, en algunos casos con desenlace fatal. Debido a

que los inhibidores del CYP3A4 aumentan los niveles plasmáticos de ergotamina, se

incrementa el riesgo de vasoespasmo, conduciendo a una isquemia cerebral y/o

periferica (ERGOTISMO).

Page 32: Migraña- Cefalea

• PRECAUCION:

• No pueden administrarse conjuntamente con los "Triptanos" porque

aumenta el efecto de los derivados ergóticos, así como su capacidad de

inducir tolerancia y dependencia

• El uso crónico y recurrente de derivados ergóticos provoca cefaleas

Page 33: Migraña- Cefalea

La dosis inicial es de 1–2 mg. VO o VR, pudiéndose repetir la dosis tras 1

hora hasta un máximo de 4 mg./día y 6 mg./semana.

Page 34: Migraña- Cefalea

AGONISTAS DE LOS RECEPTORES 5HT1

Page 35: Migraña- Cefalea

RECEPTORES 5

HT

GPCRsubicados

LGICs

NEUROTRASMISORES

• Glutamato

• GABA

• Dopamina

• Epinefrina/norepinefrina

• Acetilcolina

son

SNC Y

SNPExcitatoria

e

Inhibitoria

median

neurotransmisi

ón

HORMONAS

• Oxitocina

• Prolactina

• Vasopresina

• Cortisol

• Corticotropina

• Sustancia P

modulan liberación

5-HT1

Gi/GoDecrece los niveles celulares de cAMP. Inhibitorio

Existen 7 familias de receptores y 14

subtipos.

El receptor 5-HT1 es el más

extendido de todos los receptores 5-

HT.

Receptores 5HT1 :

corteza cerebral, hipocampo, amígdala, núcleos del rafe ( > densidad, la

mayoría son autorreceptores somatodendríticos), ganglios basales y en el tálamo.

Page 36: Migraña- Cefalea
Page 37: Migraña- Cefalea

SEROTONINA (5HT)

Antes de la crisis

Durante la crisis

Ac. 5 Hidroxiindolacético en orina

TRIPTANOS

Page 38: Migraña- Cefalea

Receptores 5HT

SEROTONINA (5HT)

Cerebrales

Periféricos

5HT1

5HT2

5HT3

5HT4

(1A, 1B,1D, 1F)

TRIPTANOS

Page 39: Migraña- Cefalea

TRIPTANO

SDerivados del INDOL, con

sustitutivos en las posiciones

3 y 5.

• 1972:Humphrey et al. Iniciaron proyecto para identificar nuevos fármacos terapéuticos

en el tratamiento de la migraña, objetivo: crear vasoconstrictores selectivos de la

circulación extracraneal.

• Estudios se centraron en la identificación de receptores en la vasculatura carotídea.

• Síntesis de varios análogos de la triptamina.

• 1984:síntesis por primera vez del Suatriptán

• 1992: Distribución comercial de Sumatriptán

Page 40: Migraña- Cefalea

TRIPTANOS AGONISTAS SELECTIVOS

Receptores 5HT1 (1B , 1D)

Sumatriptan

Zolmitriptan

Rizatriptan

Naratriptan

Eletriptan

Selectividad

Page 41: Migraña- Cefalea

TRIPTANOS – mecanismo de acción

Page 42: Migraña- Cefalea

SUMATRIPTÁ

N

El mecanismo de acción: efecto agonista sobre los receptores 5-

HT 1B y 1D. Estos receptores se encuentran situados en los vasos

sanguíneos del interior del cráneo y se estimulan de forma natural

en respuesta a la serotonina, lo que ocasiona vasoconstricción.

Se puede administrar por vía oral en forma de comprimidos, por

vía intranasal o en forma de inyección subcutanea. La inyeccíon

subcutanea es de acción más rápida, pues se consigue una

concentración máxima en sangre a los 20 minutos. Si se

administra por vía nasal la concentración máxima se alcanza entre

1 y 1.5 horas y por vía oral a las dos horas.

Page 43: Migraña- Cefalea

SUMATRIPTÁ

N

Tras su administración se han constatado en ocasiones diversas reacciones

adversas, como dolor toráxico, opresión precordial, sudoración excesiva,

sensación de mareo, molestias digestivas, náuseas y vómitos. Con poca

frecuencia se producen alteraciones cardiacas severas como infarto de

miocardio, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular.

Page 44: Migraña- Cefalea

SUMATRIPTÁ

N

Page 45: Migraña- Cefalea

Medicamento que se utiliza para el tratamiento de la migraña. Esta

emparentado con otras fármacos de su mismo grupo terapéutico (triptanes),

como el sumatriptán y el almotriptán que se conocen en conjunto como

triptanes. Su utilidad se restringe al episodio agudo de dolor, no tiene

actividad preventiva ni disminuye el número de crisis.

ZOLMITRIPTÁ

N

Page 46: Migraña- Cefalea

Está indicado para el tratamiento agudo del dolor de cabeza en la fase de

ataque de la migraña con o sin aura.

ALMOTRIPTÁ

N

Mecanismo de Acción: Almotriptán es un potente y selectivo agonista de la

serotonina 5-HT1B/1D. Debido a la particular distribución de los receptores 5-

HT1B/1D, Almotriptán básicamente contrae las arterias meníngeas humanas;

como resultado tiene un efecto limitado en las arterias que suministran sangre

al cerebro, y poco efecto en los vasos cardíacos y pulmonares.

Almotriptán no tiene interacciones farmacocinéticas relevantes y es

metabolizada a través de diferentes vías, y no requiere ajuste de dosis en

pacientes con insuficiencia renal o hepática leve. Tampoco existen

diferencias clínicas observables entre hombres, mujeres, jóvenes y ancianos.

Almotriptán alivia náuseas, vómitos, fotofobia (hipersensibilidad a la luz)

asociados a los ataques de migraña

Page 47: Migraña- Cefalea

TRIPTANOS – farmacocinética

Fármaco [ ] máxima biodisponibilidad Semivida de

eliminación

Biotransformació

nExcreción

SUMATRIPTÁ

N

-V.O: 1-2 horas

-Subcutánea:12

min

-V.O. o Aerosol:

14 – 17%

-Subcutánea: 97%

1-2 horas MAO-A Metabolitos por

la orina

ZOLMITRIPT

ÁN

-V.O: 1,5-2 horas 40% Fármaco y

metabolito: 2-

3 horas

Metabolito N-

desmetilo activo:

afinidad más

alta por 5HT1b y

5HT1d

NARATRIPTÁ

N

-V.O: 2-3 horas 70% 6 horas 50% sin

cambio en la

orina

30%productos

de oxidación

del citP450

RIZATRIPTÁ

N

-V.O: 1-1.5 horas 45% MAO – AUnión a proteínas:

14%(sumatriptán y rizatriptán) y 30%(naratriptán)

Page 48: Migraña- Cefalea

TRIPTANOS – tabla comparativa

Page 49: Migraña- Cefalea
Page 50: Migraña- Cefalea

TRIPTANOS –

INTERACCIONES

Page 51: Migraña- Cefalea

• Los bloqueadores beta que han demostrado eficacia en ensayos clínicos

para la profilaxis de la migraña son: propranolol, atenolol, metropolol y

nadolol. El propranolol fue el primer fármaco que se empleó como

profiláctico. Es muy lipofílico y atraviesa con facilidad la barrera hemato-

encefálica. Otros bloqueadores beta como el nadolol son menos lipofílicos

y producen con menor efectos secundarios.

• Son un grupo de fármacos con características diversas, todos ellos se

unen a los receptores beta adrenérgicos produciendo un antagonismo

competitivo y reversible de la acción beta estimulante.

Page 52: Migraña- Cefalea

• Inhibición de la liberación de noradrenalina mediante un agonismo alfa-2,

reduciendo así la actividad adrenérgica central.

• Antagonismo de receptores 5-HT1A y 5-HT2B, lo que lleva a inhibición de la

excitabilidad neuronal.

• A través de una acción sobre receptores alfa 2, inhibe la producción de la

enzima óxido nítrico sintetasa, reduciendo de esta manera la producción de

óxido nítrico. El óxido nítrico forma parte de la vía común que lleva a la

vasodilatación en la migraña.

• Antagonismo de receptores de glutamato (el glutamato es un

neurotransmisor excitador).

• Propiedades estabilizadoras de membrana.

Page 53: Migraña- Cefalea

Es importante resaltar que, tras haber iniciado un tratamiento con

betabloqueantes, no deben retirarse súbitamente salvo bajo estricto control

médico, para evitar complicaciones cardiacas importantes.

Page 54: Migraña- Cefalea

Los beta bloqueantes pueden producir efectos adversos a nivel del sistema

nervioso central, tales como: fatiga, trastornos del sueño y depresión. Otro

efecto adverso común es la reducción de la tolerancia al ejercicio, disnea.

Menos frecuentes hipotensión, bradicardia significativa e impotencia sexual.

Asma bronquial

Insuficiencia cardiaca

Bloqueo auriculoventricular

Evitar en diabéticos

Page 55: Migraña- Cefalea

• Los únicos que han demostrado su eficacia son el verapamil y la

flunarizina. La flunarizina puede producir somnolencia, ganancia

de peso y parkinsonismo. Hay que tener precaución en

pacientes con depresión.

Page 56: Migraña- Cefalea

MECANISMO DE ACCIÓN:

La Flunarizina es un bloqueador selectivo de la entrada de calcio,

disminuyendo el influjo excesivo de calcio a través de la membrana celular.

La Flunarizina no tiene efecto sobre la función cardíaca. Impide la

vasoconstricción producida por la hipoxia a nivel periférico y normaliza la

deformación del eritrocito en su circulación por los vasos sanguíneos

FARMACOLOGÍA CLÍNICA:La Flunarizina se absorbe bien en el intestino, alcanzando la concentración

plasmática pico o máxima en 2 a 4 horas y alcanzando el estado de equilibrio

a las 5 - 6 semanas. Después de un extenso metabolismo hepático, la

Flunarizina y sus metabolitos son excretados a través de las heces. La vida

media terminal es de 18 días. La unión a proteínas es del 99%.

Page 57: Migraña- Cefalea

POSOLOGÍA:Prevención de las crisis de migraña: Hasta los 65 años, 1 tableta de 10 mg

en la noche; por encima de los 65 años, 1 cápsula de 5 mg en la noche.

Mantenimiento: Recomendable suspender la dosis diaria 2 días en cada

semana, cuando se va a administrar en forma continua hasta un máximo de

6 meses.

CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS:Hipersensibilidad a la Flunarizina, embarazo, niños menores

de 12 años de edad, puede producir somnolencia.

La eficacia depende de la capacidad funcional vascular.

Page 58: Migraña- Cefalea

Generalmente, la Flunarizina se administra en una única dosis nocturna y

durante periodos no superiores a tres meses, intercalando fases de

“descanso” entre un ciclo y otro, con objeto de minimizar ciertos efectos

parkinsonizantes (temblor y relentización de movimientos corporales) en

pacientes mayores de 50 años.

Page 59: Migraña- Cefalea

EVENTOS ADVERSOS:

Durante la terapia se ha observado: mareo y/o fatiga,

incremento de peso por aumento del apetito. Durante

el tratamiento crónico con Flunarizina puede presentarse

depresión, particularmente en mujeres con historia previa

de trastorno depresivo; síntomas extrapiramidales

(como bradiquinesia, rígidez, disquinesia)

Page 60: Migraña- Cefalea

Antagonistas 5-HT

Son útiles en la profilaxis

antimigrañosa.

La utilidad de estos fármacos radican en el

antagonismo de receptores 5-HT2 a

nivel cerebral.

Sus reacciones adversas han hecho que su

uso vaya siendo desplazado.

Page 61: Migraña- Cefalea

La metisergida es muy eficaz en la profilaxis de la cefalea vascular.

El pizotifeno es efectivo en un amplio grupo de pacientes, pero su usoestá limitado por la tendencia al sobrepeso que produce.

A este grupo pertenece la metisergida, el uso de los derivados del acido lisérgico para bloquear la acción de la serotonina , fue el primer intento racional para prevenir las crisis migrañosas y esto llevo al uso de metisergida, 2 a 6 mg por día , que actúa como antagonista de los receptores 5TH2 .descubrieron reacciones adversas como la fibrosis retroperitoneal.

Page 62: Migraña- Cefalea

MetisergidaMECANISMOS DE ACCIÓN

Bloqueo de receptores 5-HT2 localizados a nivelneuronal, inhibición de la contracción de célulasendoteliales en vasos cerebrales y bloqueo deformación de sustancias procedentes del metabolismodel ácido araquidónico.

Page 63: Migraña- Cefalea

Es absorbido rápidamente (VO ).

Se metaboliza en el hígado dando lugar a metilergonovina

y otros metabolitos que se conjugan con el ácido

glucurónico.

Es eliminado en elevada proporción con la orina (56%)

en forma inalterada .

Su semivida de eliminación es de 10 h.

FARMACOCINÉTICA

Page 64: Migraña- Cefalea

INTERACCIONES

La administración conjunta de

ergotamina o derivados de ésta y eritromicinapuede provocar fuerte

vasoconstricción periférica.

La metisergida potencia el efecto de la Tolbutamida

REACCIONES ADVERSAS

Debido a su capacidad de

provocar reacciones fibróticas, conviene interrumpir durante

un mes cada 3-6 meses de

tratamiento.

DÓSIS TERAPEÚTICA

Debe iniciarse el tratamiento

lentamente, con 0,5 mg por vía oral para

ir aumentando poco a poco hasta

alcanzar la dosis de 3-8 mg/día, en 3

tomas.

Page 65: Migraña- Cefalea

Pizotifeno

MECANISMO DE ACCIÓN

Inhibidor de la serotonina. Acción antimigrañosa.

USOS TERAPEÚTICOS Y POSOLOGÍA

– Oral: profilaxis de la jaqueca y otras cefaleas

vasculares: jaquecas típicas y atípicas,cefaleasvasomotoras.Dosis inicial: 0,5 mg/24 h por la noche

y aumentar gradualmente. Dosis óptima: 0,5 mg/8 h.

REACCIONES ADVERSAS

Puede producir sedación, vértigo, boca seca,

estreñimiento

Page 66: Migraña- Cefalea

• INTERACCIONES

Potencia efectos centrales de sedantes, hipnóticos, antihistamínicos, alcohol.

• PRESENTACIÓN Y FORMA FARMACEÚTICA

– Grageas, 0,5 mg. Envase con 40.

– Solución oral, 0,25 mg/5 ml. Envase con 200 ml.

Su uso está limitado por la tendencia al

sobrepeso que produce.La dosis de mantenimiento es

de 1 mg 3 veces al día.

• CONTRAINDICACIONES

Evitar el consumo en la lactancia.

• ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES

-Precaución en el glaucoma de ángulo cerrado

-En pacientes con retención urinaria.

-Estimula el apetito.

-Debido al posible efecto sedante se aconseja

precaución al conducir o manejar maquinaria

pesada.

Page 67: Migraña- Cefalea

La amitriptilina es el único antidepresivo con

eficacia demostradaAntidepresivos tricíclicos

La amitriptilina inhibe la recaptación tanto de noradrenalinacomo de serotonina, lo que acaba induciendo una down-regulation de los receptores 5-HT2 y β-adrenérgicos. Estas

acciones podrían, en conjunto, explicar su eficacia antimigrañosa

Los efectos adversos están relacionados al bloqueo de receptores colinérgicos e histamínicos. Los pacientes pueden padecer: boca seca, taquicardia, constipación, mareos, confusión mental, visión

borrosa y retención urinaria.

Page 68: Migraña- Cefalea

Las dosis de amitriptilina son inferiores a las necesarias para lograr un efecto antidepresivo.

Oscilan entre 10 y 75 mg/día, siendo las habituales en esta indicación 25-50 mg en una única toma nocturna.Su eficacia en pacientes migrañosos ‘puros’ es algo inferior a la del propranolol, la flunaricina o los neuromoduladores.

Su principal indicación es en aquellos pacientes con migraña afectados de cefalea tensional o en los que coexiste subdepresión/ansiedad.

Los efectos secundarios de la amitriptilina son frecuentes e incluyen sedación, mareo, estreñimiento, incremento de peso, hipotensión ortostática, palpitaciones y dispepsia. La amitriptilina

está contraindicada en pacientes con glaucoma, síndrome prostático, embarazo, lactancia

Page 69: Migraña- Cefalea

Mecanismo de Acción:

• Inhibe enzimas GABA transaminasa y semialdehido deshidrogenasa y

aumenta el neurotransmisor inhibitorio GABA.

• Inhibe la descarga neuronal y en ocasiones potencializa las acciones

inhibitorias del GABA sobre la descarga neuronal.

• Refuerza efecto inhibitorio del GABA con aumento de síntesis o

disminución de la degradación de este.

• A través de los receptores GABAA, ejerce acciones inhibitorias sobre el

sistema trigeminovascular.

Page 70: Migraña- Cefalea

• Activa enz. glutamato decarboxilasa y reduce niveles del excitador

glutamato(responsable de la depresión cortical propagada, correlato

neurofisiológico del aura migrañosa): mecanismo de acción en migraña con

aura.

• Disminución de la descarga de las neuronas serotoninérgicas, previniendo

la vasodilatación observada en las crisis de migraña.

• Efectos antimigrañosos pueden estar relacionados con la reducción de la

hiperexcitabilidad ocasionada por el glutamato.

Page 71: Migraña- Cefalea

Farmacocinética:• Absorción oral completa y rápida: > 80%

• Metabolismo hepático.

• Alta unión a proteínas plasmáticas:90 %

• Niveles séricos: 50 a 100 mcg/ml.

• Biodisponibilidad casi total (100%)

• Concentración sérica máxima se alcanza en 1 a 2 horas para las tabletas y en 3 a 12

horas para las grageas entéricas.

• Vida media: 6-18 horas

• El 70% de la dosis se elimina por vía renal y en pequeñas cantidades por heces.

Page 72: Migraña- Cefalea

Efectos adversos:• Nauseas,vómitos.

• Somnolencia.

• Anemia aplásica.

• Dermatitis alérgica

• Insuficiencia hepática

• Contraindicado en el 1er trimestre del embarazo por inducir DTN y espina bífida.

• Ganancia de peso.

• Trombocitopenia

• Hepatitis fulminante

Page 73: Migraña- Cefalea

Interacciones:• Medicamentos hepatotóxicos: aumentar el riesgo de hepatotoxicidad.

• Inhibidores de la agregación plaquetaria: aumentar el riesgo de hemorragias.

• Potencializa el efecto anticonvulsivante del fenobarbital.

• Fenobarbital, la difenilhidantoína y la carbamazepina inducen el metabolismo del ác. valproico y dar lugar a menores concentraciones séricas y menor vida media, por aumento de la actividad de las enzimas microsómicas hepáticas.

• Aspirina y fenilbutazona desplazan al ácido valproico de su unión con las proteínas: aumento de la depuración plasmática.

• Alimentos no influyen en la cantidad de absorción, solamente la retardan.

• Barbitúricos o primidona aumenta concentraciones séricas de éstos.

• Su unión fuertemente a las proteínas desplaza a otros fármacos que tienen la misma propiedad.

Page 74: Migraña- Cefalea

Mecanismo de acción:

• Aumento de la actividad GABAergica.

• Bloqueo de canales de calcio e inhibición de la anhidrasa carbónica.

• Disminución de la hiperexcitabilidad a nivel del SNC.

• Tiene efecto inhibitorio de receptores del glutamato: disminuye liberación

excesiva del glutamato y del aspartato.

• Inhibe la anhidrasa carbónica.

• Efecto modificador del balance entre excitación y depresión del SNC

• Es bien tolerado cuando se utiliza en dosis bajas (generalmente de 15 a 25

mg) y luego se aumenta hasta 100 mg (dosis recomendada).

Page 75: Migraña- Cefalea

Farmacocinética:

• Se absorbe con rapidez.

• Alcanza concentraciones plasmáticas en 2 a 3 horas.

• Biodisponibilidad del 80%.

• Vida media: 18 a 23 horas.

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Efectos adversos:

• El Topiramato produce pérdida de peso en alrededor del 4% de los

pacientes.

• Disfunción cognitiva.

• Parestesias

• Sedación

• Mareos

• Fatiga

• Diarrea

Page 77: Migraña- Cefalea

Mecanismo de acción:

• Precursor de las flavoproteínas FMN y FAD, implicada en

reacciones de óxido reducción (redox).

• El fundamento sería que un déficit en la energía del

metabolismo mitocondrial jugaría un rol en la patogénesis de la

migraña.

Page 78: Migraña- Cefalea

Farmacocinética:

• Su unión a las proteínas es moderada.

• Se metaboliza en el hígado y se excreta por vía renal.

• Cantidades superiores a las necesidades diarias se excretan en

la orina, principalmente como producto inalterado.

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Efectos adversos:

• Raro que produzca toxicidad en personas con función renal

normal.

• Dosis elevadas de pueden producir un color amarillo en la orina.

• La deficiencia de puede dar lugar a estomatitis angular,

queilosis, vascularización corneana, dermatosis.

Page 80: Migraña- Cefalea

Interacciones:

• El alcohol modifica la absorción intestinal de la riboflavina.

• Antidepresivos tricíclicos y las fenotiazinas, prescriptos en forma

simultánea, obligan a aumentar la dosis de riboflavina en estos

pacientes.

• Probenecid disminuye su absorción gastrointestinal.

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Mecanismo de acción:• Ejerce su acción sobre las terminaciones nerviosas colinérgicas.

• Puede describirse mediante un proceso secuencial, que consiste en los siguientes pasos:

• a) unión a las terminaciones nerviosas colinérgicas

• b) entrada o internalización en la terminación nerviosa

• c) inhibición de la liberación de acetilcolina mediante la intoxicación intracelular dentro de la terminación nerviosa.

• Bloquea la conducción neuromuscular por unión a los sitios receptores en las terminaciones del nervio motor, ingresa en ellas e inhibe la liberación de acetilcolina.

Page 82: Migraña- Cefalea

• Produce una desnervación química cuyo resultado es una parálisis

muscular localizada que lleva a la atrofia del músculo.

• Hay evidencia de que el nervio puede crecer y reinervar al músculo, lo que

hace que el debilitamiento sea reversible.

• La parálisis de los músculos inyectados con toxina botulínica A es útil para

reducir las contracciones anormales excesivas.

Page 83: Migraña- Cefalea

Interacciones:

• Efecto reducido por: 4-aminoquinolinas.

• Potenciación con aminoglucósidos o cualquier otra droga que

interfiera la transmisión neuromuscular.

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Efectos adversos:

• Debilidad generalizada

• Fatiga

• Síndrome gripe-like

• Dolor y/o hematoma en el lugar de la inyección.

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•Protocolo terapéutico

sintomático

•y preventivo de la migraña

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NO FARMACOLOGICO

• Controlar F. desencadenantes

• Métodos conductuales

FARMACOLOGICO

• Bloqueadores β-adrenérgicos

• Antagonistas del calcio

• Antidepresivos tricíclicos

• Antiepilépticos

• Inhibidores recaptación de serotonina

• AINES

• Asociaciones de fármacos.

• Otros: TB. Clonidina

Mono terapia durante 3 a 6 meses

OBJETIVO: frecuencia, duración e intensidad de las crisis

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CONTROLAR FACTORES DESENCADENANTES

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• 1. Metoclopramida: 10 mg (muy útil combinado con AINE y paracetamol).

• Efecto analgésico independiente de su efecto anti nauseoso.

• 2. AINE: dar las dosis adecuadas:

naproxeno 1.100 mg,

ibuprofeno 600 a 1.200 mg,

AAS 1.000 mg

• 3. Se puede utilizar la combinación de AINE más paracetamol

• (puede tener mayor potencial para desarrollar una cefalea por abuso de analgésicos).

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• ERGOTAMINA:

• La ergotamina no debe ser el tratamiento específico de primera elección.

• Sin embargo, hay circunstancias en las que se puede utilizar, siempre

controlando la frecuencia de su utilización para evitar la cefalea por

abuso de analgésicos.

• Se utiliza cuando un paciente tiene cefaleas que no se controlan con

triptanes, con la asociación de éstos y tratamientos inespecíficos o tienen

efectos secundarios a estos tratamientos.

El modo de administración aconsejable es la vía rectal, por la rapidez de

acción y por tener menos efectos secundarios.

Page 90: Migraña- Cefalea

• TRIPTANES

• El tratamiento específico de primera elección son los triptanes.

sumatriptá

n

50 o100 mg por vía oral

rizatriptán 10 mg por vía oral,

Zolmitriptán 2,5 mg por vía oral

eletriptán 40 u 80 mg por vía oral

almotriptán 12,5 mg por vía oral

frovatriptán de 2,5 a 5 mg orales

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Cefaleas infrecuentes ergotamina, 1-2 mg por

vía oral o rectal (mejor combinado

con cafeína).

Cuando se presentan náuseas o

dificultad para el tratamiento oral

zolmitriptán 5 mg

en spray nasal, sumatriptán 20 mg

en spray nasal, rizatriptán 10 mg

wafer o zolmitriptán 2,5 mg wafer

cefalea recurrente frovatriptán 2,5 a 5 mg por vía oral y

el eletriptán 80 mg por vía oral.

caso de que haya una pobre

tolerancia a los triptanes se

administrará

frovatriptán 2,5 mg o

ergotamina 1 a 2 mg vía rectal.

existir vómitos tempranos: sumatriptán 6 mg por vía

subcutánea.

tratamiento de la migraña catamenial estrógenos.

cuando los síntomas evolucionan

rápidamente

Sumatriptán 6 mg subcutáneos,

ergotamina1 mg a 2 mg por vía

rectal

zolmitriptán 5 mg en spray nasal

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•Tratamiento profiláctico de

las

•migrañas

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• La terapia profiláctica se considerará en una o más de las

siguientes circunstancias:

• 1. La frecuencia de los ataques de migraña es de al menos tres

al mes.

• 2. Los ataques son tan severos que producen una intensa

incapacidad e imposibilitan una actividad sociolaboral y familiar

normal.

• 3. El paciente es psicológicamente incapaz de aceptar lo

ataques de migraña.

• 4. Las terapias abortivas no son efectivas o produce efectos

adversos intolerables.

Page 97: Migraña- Cefalea

• La frecuencia de las crisis de migraña puede variar con el tiempo y

es muy difícil saber si la disminución de esta frecuencia es debida al

efecto de la terapia profiláctica o a la remisión natural de la

enfermedad.

• Si el tratamiento profiláctico es satisfactorio se debería intentar su

retirada entre los seis y doce meses desde su inicio.

• Sin embargo, en los pacientes con migraña crónica se necesita

mantenerlo durante un período de tiempo mucho mayor.

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• Aunque el tratamiento es similar al resto de las migrañas, es conveniente tomar una serie de actitudes:

• 1. Son muy efectivos los AINE, es útil el naproxeno sódico en una dosis de 1.100 mg en las crisis y 550 cada 12 horas, como profilaxis, comenzando los 3-4 días previos al inicio de la menstruación y manteniéndolo durante la misma.

• 2. Si el comienzo de las migrañas es predecible, se pueden dar bajas dosis de estrógenos los tres días previos a la menstruación y el primer día de la misma (parche cutáneo de estradiol de 50 mg/día colocado tres días antes del comienzo y mantenerlo hasta el primer día del inicio), previene la aparición de las migrañas y no altera el ciclo menstrual).

• 3. Algunos estudios han demostrado la eficacia de la toma del frovatriptán los tres días antes de la menstruación y durante la misma.

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El tratamiento preventivo será más necesario en el

primer trimestre .

Paradójicamente hay casos en los que la migraña

comienza durante el embarazo, ésta es una

migraña con aura, en algunas ocasiones atípica (en

estos casos hay que descartar trombosis de los

senos venosos intracraneales a lo que una mujer

embarazada es más propensa)

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• Motivo de consulta: Dolor de cabeza intenso

• Hace +/+ 2 días presentó cefalea vespertina caracterizada por ser de tipo

pulsátil, unilateral con una intensidad 7/10 que dura aproximadamente 4

horas que se intensifica con el movimiento de la cabeza. Se acompaña con

naúsea. Fono y fotofobia. Se exacerba en periodos de stress, o de hambre

y se relaciona con la ingestión de queso y chocolate. Refiere como causa

aparente que los dolores empezaron hace +/+ 1 semana, previo al inicio de

su ciclo menstrual los cuales eran de leve intensidad. Actualmente nota

que el dolor ha aumentado en intensidad, para lo cual se ha estado

automedicando con FINALIN que no refiere dosis con lo que cedió el dolor

a una intensidad 5/10. Manifiesta que estando con la crisis ya no puede

seguir realizando sus actividades diarias y siente la necesidad de

acostarse y apagar la luz, con lo cual el dolor disminuye. Con esta

sintomatología llega al servicio de emergencia.

• Paciente de 24 años, femenino, raza mestiza, casada de

ocupación comerciante.

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• Antecedentes personales: niega

• Antecedentes familiares: madre con migraña en tratamiento

• Examen físico: PA: 110/80 mm Hg. FC: 74 FR: 18 Tº: 37°C

Peso: 52 KG. Paciente lúcida, conciente, OTEP, afebril.

• Realizar las siguientes tareas:

• Realizar el diagnóstico clínico del caso en mención

• Realizar el Diagnóstico diferencial

• Tratamiento que realizaría

• Ataque agudo

• Preventivo

• Tratamiento no farmacológico

• Indicar la farmacología del medicamentos usados en la paciente

• Que piensa de la automedicación realizada por la paciente

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• El término cefalea se aplica a todas aquellas sensaciones molestas localizadas

en la

• parte superior de la cabeza, desde la región suboccipital hasta la zona orbitaria,

pero hay que diferenciar entre cefalea primaria, cefalea secundaria y neuralgia.

• Para el diagnóstico es fundamental la anamnesis como los antecedentes

personales y familiares, factores desencadenantes, cualidad del dolor, síntomas

acompañantes, factores intensificadores y eficacia de los tratamientos aplicado.

• En la elección del fármaco profiláctico hay que tener en cuenta los efectos

secundarios de los fármacos profilácticos para su elección. Así, los bloqueadores

beta producirán bradicardia, asma, impotencia sexual, sensación de cansancio,

etc.; los (AINE) pueden producir úlceras gastrointestinales; los antidepresivos

tricíclicos y el ácido valproico, obesidad; la flunarizina, depresión; etc. Estos

efectos secundarios pueden interferir más la vida diaria del paciente que la

propia migraña. Los pacientes deberán ser informados de la posibilidad de

aparición de los efectos secundarios más comunes y de las metas realistas que

se pretenden alcanzar con este tipo de tratamiento.

Page 108: Migraña- Cefalea

•GRACIAS

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1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia. 1988;8(7): 1-96.

2. Goodman y Gilman. Las bases Farmacológicas de la Terapéutica.

Undécima edición. Editorial Mc Graw Hill. 2007

3. Page, Curtis, Sutter, Walker y Hoffman. Farmacología integrada. Editorial Harcourt Brace. 1998.

4. Rang, Dale, Ritter y Moore. Farmacología. 6ta. Edición. Editorial Elsevier. 2009.

5. Velazquez. Farmacología Básica y Clínica. Editorial Médica Panamericana 18 ava. Edición. 2008