Fisiopatologa del Dolor: Cefalea y Migraa

Jos Carlos Del Carmen SaraMdico NeurlogoProfesor Principal UNMSMUNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSFACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDOXVI CURSO DE FISIOPATOLOGIA CLINICA - 2011

DefinicinEl dolor es una experiencia emocional y sensorial desagradable, asociada con dao tisular real o potencial, o que se describe como ocasionado por dicha lesin International Association for the Study of Pain (IASP), 2001

El dolor puede clasificarse como AGUDO o CRONICOLa diferencia entre ambos no es nicamente una cuestin de temporalidad:

DOLOR AGUDO:

Es consecuencia inmediata de la activacin de los sistemas nociceptivos por una noxa.Tiene funcin de proteccin biolgica (alarma a nivel del tejido lesionado). Los sntomas psicolgicos son escasos y limitados a una ansiedad leve. Es un dolor de naturaleza nociceptiva y aparece por la estimulacin qumica, mecnica o trmica de nociceptores especficos.

DOLOR CRONICO:

No posee una funcin protectora, y ms que un sntoma se considera como una enfermedad. Es un dolor persistente que puede autoperpetuarse por un tiempo prolongado despus de una lesin, e incluso, en ausencia de ella.Suele ser refractario a los tratamientos y se asocia a importantes sntomas psicolgicos.

Cefalea (Delimitacin del problema)Ms de la mitad de la poblacin la padece ocasionalmente.

90% son cefaleas Primarias

En un 25 % son tan frecuentes o intensas, que requieren atencin mdica, consumo regular de medicamentos, o perturban la actividad laboral o familiar.

1 a 2% de las cefaleas crnicas o recidivantes tienen origen orgnico intracraneal.

Cefalea recurrente o crnica

Cefalea severa agudaEnfoque clnico del paciente con Cefalea

(Motivo de consulta)

Enfoque clnico del paciente con Cefalea (Patrn temporal)

Enfoque clnico del paciente con Cefalea(Localizacin)

Enfoque clnico del paciente con Cefalea(Signos clnicos evocadores)

Papiledema Hipertensin endocraneana Hidrocefalia, Tumor Signos focalesTumor Rigidez de nucaHemorragia subaracnoidea, Meningitis Soplo cranealMalformacin arteriovenosa HemorragiasHipertensin malignaretineanasRuptura de aneurisma

Art. TemporalArteritis temporalengrosada y sensible Puntos gatilloNeuralgia del trigmino

Ptosis parpebralAneurisma cerebralmidriasis

Anamnesis sugiere un diagnstico especfico.

La cefalea toma un nuevo aspecto o no responde al tratamiento.

Cefalea atpica ( Neuralgia del V en menores de 30 aos, Migraa de inicio tardo)Enfoque clnico del paciente con Cefalea(Ampliacin del estudio)

Clasificacin internacional de Cefaleas(Resumen IHS)

MIGRAA(Fisiopatologa)Vapores que ascienden del hgado a la cabeza (Hipcrates 400 A.C.)Willis (1664): Congestin y dilatacin de los vasos sanguneos en el interior del crneoSiglo XVIII: Destaca la importancia de la afeccin de las clulas nerviosas sensoriales en las crisisMoebis (Siglo XIX): El parnquima es el patrn y la circulacin el sirviente Ambos son necesarios para la produccin de la crisis de migraa

MIGRAA...(Fisiopatologa)Grahan y Wolff (Siglo XX)4 sucesos dinmicos:

Vasoconstriccin cerebral inicialVasodilatacin extracraneal e intracranealInflamacin estrilContraccin muscular secundaria

Gnesis del dolor en migraa. La liberacin de neuropptidos por las neuronas trigeminales desencadena una reaccin inflamatoria perivascular que estimula las mismas terminaciones del trigmino y enva seales dolorosas hasta el tlamo y la corteza cerebral.

MIGRAA ...(Fisiopatologa)

MIGRAA(Caractersticas de presentacin)

Ms frecuente en mujeres (Prevalencia 3 a 6% en varones y 7 a 17% en mujeres) En nios no existe diferencia por sexoEn su mayora comienza en la adolescencia o en el tercer decenio de la vidaEs raro su debut despus de los 40 aosSuele remitir entre el quinto y sexto decenio de la vidaDisminuye con el inicio de la menopausiaPresenta antecedentes familiares en 50 a 60% de los casos

Cefalea episdica, recidivante e idioptica Duracin de 4 a 72 horas Unilateral PulstilDe intensidad moderada a grave Asocia nauseas, foto y fonofobia Se agrava con la actividad MIGRAA(Cuadro clnico)

Clasificacin de la MigraaMigraaMigraa sin auraMigraa con auraMigraa con aura tpicaMigraa con aura prolongadaMigraa hemipljica familiarMigraa basilarAura migraosa sin cefaleaMigraa con aura de inicio agudoMigraa oftalmopljicaMigraa retinianaSndromes peridicos de la infanciaComplicaciones de la migraaEstatus migraosoInfarto migraoso_________________________________________Adaptado de la clasificacin de la International Headache Society

Baja frecuencia de presentacinNo presuncin de complicacionesPoco efecto invalidante

Medidas Generales: Reposo Aislamiento Sueo(Siempre) Analgsicos Antiemticos Ansiolticos(Condicional)(Siempre)Medidas Preventivas Generales: Cubrir factores precipitantes Rgimen higinico diettico Relajacin muscularActitud teraputica en la Migraa en relacin a su expresividad clnicaTratamiento de las Crisis:

Elevada frecuencia de presentacinFocalizacin persistente y severaAlto efecto invalidante

Medidas Preventivas Generales: Cubrir factores precipitantes Regimen higienico diettico Relajacin muscular(Siempre)(Condicional)ErgotaminaSumatriptanZolmitriptnProfilaxis Farmacolgica: Betabloqueadores Antagonistas de Calcio Antidepresivos tricclicos Metisergida Pizotifeno(Siempre)Actitud teraputica en la Migraa en relacin a su expresividad clnicaMedidas Generales: Reposo Aislamiento Sueo(Siempre)Tratamiento de las Crisis:

ErgticosActa produciendo vasoconstriccin, tanto en vasos craneales como perifricosSu accin se debe a un efecto agonista sobre los receptores 5-HT 1A y 1D, pero tambin ejerce accin sobre otros receptoresSu valor teraputico es limitado por presentar dificultades en su absorcin y abundantes efectos secundariosPuede crear dependencia configurndose en causa de cefalea de difcil controlSon agonistas de los receptores 5-HT 1B/1DTienen tres potenciales mecanismos de accin:Vasoconstriccin cranealInhibicin neuronal perifricaInhibicin de la transmisin a travs de neuronas de segundo orden del complejo trigmino cervicalSu eficacia ha sido comprobada por estudios controlados bien diseados, sus efectos colaterales son moderados y record de seguridad bien establecidoTriptanos

Tratamiento con otros frmacosNeurolpticosAnestsicos localesMagnesioCorticoidesMetoclopramidaDomperidona

Tratamiento preventivo de la migraa

DROGADOSISEFECTOS COLATERALESEficacia probada o bien aceptadaAntagonistas de los receptores adrenrgicos Propranolol Metoprolol40 120 mg BID100 200 mg / diaEnerga disminuida, cansancio, sntomas posturales.Contraindicado en pacientes con AsmaAmitrptilina25 75 mg por la nocheSomnolenciaDivalproato de Sodio400 600 mg BIDSomnolencia, aumento de peso, temblor, prdida de cabello, alteraciones fetales, anormalidades hematolgicas y hepticasFlunarizina5 15 mg / diaCansancio, aumento de peso, depresin, parkinsonismoAgonistas serotoninrgicos Pizotifeno Metisergida0.5 3 mg / dia1 6 mg / diaSomnolencia, aumento de pesoCalambres, prdida de cabelloAmpliamente usadas pero con escasa evidencia de beneficioVerapamilo160 320 mg / diaEstreimiento, edema en piernas, alteraciones en la conduccin aurculo ventricularInhibidores selectivos de la recaptacin de serotoninaAnsiedad, insomnioDrogas prometedoras Gabapentina Topiramato900 2400 mg / dia25 200 mg / diaFatiga, mareosConfusin, parestesias, prdida de peso

Medidas no farmacoterpicasControl de desencadenantesDietasMtodos conductualesBiofeedbackTcnicas de relajacin

Cefalea Tensional

Se describe una prevalencia de 69% en la poblacin general, correspondiendo el 66% a la forma episdica y 3% a la crnica (Rasmussen y Olessen 1992) La gran mayora de ellos no llegan a la consulta (en razn a la baja prevalencia de la forma crnica y la baja intensidad del dolor en relacin a la migraa) Es mas frecuente en las mujeres llegando al 70% de los casos (Pascual y Berciano 1994)Puede comenzar a cualquier edad con una media a los 40 aos, siendo la principal causa de consulta por cefalea en la edad senilCEFALEA TENSIONAL(Epidemiologa)

Antes conocida como cefalea ordinaria, por estrs, psicognica, psicomiognica En 1988 es denominada cefalea tensional por el Comit de Clasificacin de Cefalea de la Sociedad Internacional de CefaleaDicha clasificacin reconoce dos tipos de Cefalea Tensional: Tipo 1, con trastorno muscular peri craneal y Tipo 2 sin este; las que pueden manifestarse de manera episdica o crnica y presentarse en forma concurrente

CEFALEA TENSIONAL(Antecedentes)

Puede ser episdica, de 30 minutos a 7 das de duracin, o crnica con ms de 15 das.

Opresiva, de leve a moderada intensidad.

Localizacin bilateral.

No se agrava con la actividad fsica rutinaria.

Sensibilidad incrementada en msculos pericraneales.CEFALEA TENSIONAL(Criterios generales)

Puede durar meses o aos Se presenta en la maana al despertarse o ser vespertina Puede durar varias horas, intermitente y luego continuo Su distribucin en el crneo puede ser sealada con un dedo o con la mano extendida: hemicrnea o bilateral Sensacin de comienzo en el cuello o regin occipital e irradiada al vertex, rara vez a la frente El calor lo alivia y el fro lo agrava, los movimientos del cuello lo exacerban Se alivia con analgsicosCEFALEA TENSIONAL: Tipo I(Manifestaciones clnicas)

Puede durar meses o aos Los sntomas son intermitentes, posteriormente todos los das de la semana, desde que se levanta hasta que se acuesta Dolor difuso o sensacin de presin de descripcin vaga e imprecisa Se incrementa con el estrs , disminuye cuando el paciente se distrae o duerme. No responde a analgsicos Se asocia a cansancio fcil, dificultad para la atencin y trastornos del sueo Otros sntomas incluyen anorexia, nauseas, irritabilidad, falta de animoCEFALEA TENSIONAL: Tipo II(Manifestaciones clnicas)

CEFALEA TENSIONAL(Fisiopatologa)Hiptesis perifrica(Friedman 1954)Conflicto emocional Sobrepasa capacidad de adaptacin del individuoContraccin o espasmo muscularVasoconstriccin localIsquemia tisularLiberacin de sustancias alggenasRespuesta somtica

CEFALEA TENSIONAL(Fisiopatologa)

CEFALEA TENSIONAL(Fisiopatologa)Hiptesis central El SNC modula los impulsos provenientes de los receptores perifricos del dolor que llegan al ncleo caudal del trigmino por medio de los sistemas descendentes moduladores del dolorLos mediadores qumicos son la serotonina, norepinefrina y beta-endorfinasEstos sistemas son tanto inhibidores como facilitadores de la transmisin dolorosaEn la cefalea tensional habra una facilitacin aumentada, de modo que estmulos que normalmente no son dolorosos lo serian.

CEFALEA TENSIONAL(Tratamiento)Tratamiento no farmacolgico Biofeed-backTcnicas de relajacinTratamiento farmacolgico Tratamiento sintomtico Paracetamol Aspirina AINESTratamiento profilctico Antidepresivos triciclicos

CEFALEAS SECUNDARIASHidrocefalia obstructivaInfecciones del Sistema nervioso y enfermedades parasitariaHemorragia cerebral y subaracnoideaTumores cerebrales

Disfuncin de la articulacin temporo mandibular.Artropata cervicalCefalea post-traumticaNeuralgia del trigminoInfecciones de senos paranasales, otitis, odontalgias.Txicos o metablicosOTRAS CEFALEAS CRONICAS SECUNDARIAS

Jos Carlos Del Carmen Sara