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Editores:José Antonio Heras Pérez (coordinador)

Comité ad Hoc del grupo de Estudio de Cefaleas de la SAN, SEMERGEN y SEMFYC.

GRANADA2012

© los autores. © De la edición: José antonio heras pérez. guía rápiDa De cefaleas. isBn: 978-84-15099-27-7. Depósito legal: gr. 1.668/2012 edita: editorial tleo. granada. [email protected] DiseñoGráfico:JoséMaríaMedinaAlvea. Maquetacióne impresión:taDigra. (TallerdeDiseñoGráficoyPublicacionesS.L.Granada) [email protected]

Printed in Spain Impreso en España

«Cualquierformadereproducción,distribución,comunicaciónpúblicaotransformacióndeestaobrasólopuedeserrealizadaconlaautorización

desustitulares,salvoexcepciónprevistaporlaley.DiríjaseaCEDRO

(CentroEspañoldeDerechosReprográficos-www.cedro.org),sinecesitafotocopiaroescanearalgúnfragmentodeestaobra.»

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( Índ ice)Introducción José A. Heras .......................................... 91.Anamnesisyexploración Juan A. Gil ............................................112.Pruebascomplementarias Mª Dolores Jiménez, Carmen González ..........173.Criteriosdiagnósticosysíntomasdealarma José A. Heras, Carmen M. Jurado .................264.Clasificación Ángel Gómez, Luis Redondo ........................365.Criteriosdederivación Carmen González ....................................466.Tratamientocefaleasvascularesparoxísticas Carmen González, Mª Dolores Jiménez ..........517. tratamiento de la migraña episódica ymigrañacrónica Francisco Javier Viguera Romero ..................598.Tratamientodelacefaleaporabuso deanalgésicos Mª Dolores Jiménez, Carmen González ..........679.Tratamientodecefaleatensión Pedro Moreno .........................................7410.Tratamientoneuralgias Francisco Javier León ...............................79Vademécum ...............................................83Bibliografía ................................................88

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( Índ ice de au tores)socieDaD anDaluza De neurologia (GrupodeEstudiodeCefaleas.SANCE)

María Fernández Recio SºdeNeurología.HospitalNuestra señora de Valme Sevilla

Fernando Gómez Aranda EspecialistaenNeurología NEUROGABS.L.ClínicaSagradoCorazón Sevilla

Ángel Gómez Camello SºNeurología.HospitalClínicoSanCecilio granada

Carmen González Oria SºdeNeurología.HospitalUniversitario VirgendelRocío Sevilla

José Antonio Heras Pérez SºdeNeurología.HospitalClínico UniversitarioVirgendelaVictoria Málaga

Mª Dolores Jiménez Hernández SºdeNeurología.HospitalUniversitario VirgendelRocío Sevilla

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Carmen Mª Jurado Cobo SºdeNeurología.HospitalReinaSofía Córdoba Luis Redondo Vergé HospitalUniversitarioVirgenMacarena Sevilla

Francisco Javier Viguera Romero SºdeNeurología.HospitalUniversitario VirgenMacarena Sevilla

SOCIEDADESPAÑOLADEMEDICOSDEATENCIONPRIMARIA(SEMERGEN)

Juan Antonio Gil Campoy CentrodeSaludVirgendelMar. Almería

SOCIEDADESPAÑOLADEMEDICINADEFAMILIAYCOMUNITARIA(SEMFYC)

Francisco Javier León López CentrodeSaludZaidín-Sur granada

Pedro J. Moreno Alvarez ugc la rinconada Sevilla

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( In t roducc ión)Laimportanciacadavezmayordelascefaleasenlaasistencia sanitaria, viene condicionada por su altafrecuenciayelsufrimientoquesuponeparalosquelapadecen,perotambiénporlasrepercusionessociola-boralesyeconómicasqueconllevan.

Setratadeunodelosmotivosdeconsultamásfre-cuentes en atenciónprimaria y el primeroen aten-ciónespecializada,loquesuponeuncosteeconómicomuyalto,tantoenhorasdeconsultacomoengastosanitariodebidoaconsumodemedicamentos,reali-zacióndepruebasdiagnósticas,visitasaUrgenciaseincluso días de hospitalización.A todo ello hay queañadirelaltísimocosteindirectoquerepresentanlashorasdetrabajoperdidasporbajaslaboralesdebidoacefaleas,oinclusolashorasdetrabajorealizadascondoloryquecomportanunmenorrendimientolaboral.

Porotroladohayquerecordarlapérdidaencalidadde vida que sufrenmuchos enfermos, fundamental-mentelosquepadecenmigraña,yaquesetratadeunacefaleaquedificultaengranmedidalaactividad,tantoporlaintensidaddeldolorcomoporlossínto-masvegetativosqueasociaconfrecuencia(náuseas,vómitos,fotofobia,etc.)yqueennopocasocasionesimpidenalpacientedesarrollarunavidasocialydeociosatisfactoria.Nohayqueolvidarotrascefaleasmenos frecuentes pero también muy invalidantescomolacefaleaenracimosolasneuralgias.

ReunidoselGrupodeEstudiodeCefaleasdelaSocie-dadAndaluzadeNeurología(SAN),laSociedadEspa-ñoladeMedicinadeFamiliayComunitaria(SEMFYC)

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ylaSociedadEspañoladeMédicosdeAtenciónPrima-ria,antelanecesidaddeaunaresfuerzosparamejo-rareldiagnósticoytratamientodelascefaleasentrelos distintos niveles asistenciales, nos ha llevado aacordarprotocolos y criteriosdediagnóstico, trata-miento,derivaciónyseguimientodeestospacientesquehemostratadoderesumirenestaGuíadebolsi-llo,conlaideadefacilitarsumanejoeneldíaadía,alosprofesionalessanitariosimplicadosenestapato-logía,tantoenAtenciónPrimariacomoEspecializada.

José Antonio Heras PérezCoordinadordelGrupodeCefaleas.SociedadAndaluzadeNeurología.

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( Cefa leas. His tor i ac l ín i ca y exp lorac ión

Juan Antonio Gil Campoy

ANAMNESIS

Eselprimerymásimportantepasoparaeldiagnósti-codeunacefalea.Sedebehacerunaanamnesisse-miestructuradaqueincluyalossiguientesapartados:

- Edad.Enunpacientejovennosorientarámásha-ciaunacefaleaprimaria,mientrasqueenunpacientemayorde60-65añosaumentalaprobabilidaddeunacefaleasecundaria.

- Antecedentes familiares.Sobretodoenpacientesconmigrañasehademostradomayorsusceptibilidadcuandootrosmiembrosdelafamilialapadecen.

- Antecedentes personales. TCE, sinusitis, patolo-gía digestiva, patología odontológica, neumopatías,cardiopatías, Hipertensión arterial….situaciones quetambiénpuedencausarcefalea.

- Hábitos tóxicos. Tabaco,Alcohol,Otrasdrogas…

- Consumo de fármacos. Existen muchos fármacosquepuedencausarcefalea(calcioantagonista,nitri-tos,alfa.bloqueantes….)

- Perfil temporal de la cefalea: - Edad de comienzo de la cefalea. Lamigraña sue-

lecomenzarenedadtempranamientrasquela(

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cefaleadetensiónsepresentmásapartirdelaedadadulta.

Amedidaqueaumentalaedaddeinicioaumentalaposibilidaddeque lacefaleaseasecundaria,aexcepcióndelostumoresquepuedenapareceracualquieredad.

-Tiempodeevoluciónencasosrecurrentes-crónicos.Esmuyimportanteaclararcuandoocurrieronlosprimeros episodios.

-Frecuenciayperiodicidad.Crónicaoepisódica,se-manal,mensual…etc.Unafrecuenciacaracterís-ticaesladelamigrañamenstrual.

Cualquiercambioenlafrecuenciaobligaarevisarlas pautas diagnósticas y terapéuticas y en elcasodelamigrañaylacefaleadetensiónpensarenlaposibleevoluciónacefaleacrónicadiaria.

-Duracióndelosepisodios/crisis.Eldolorpuededurarunossegundos,comoenlasneuralgias,minutosahorascomoenlacefaleaenracimos,horasadías como la migraña y la cefalea de tensión.Puede ser continuo o presentarse en crisis. Enlamigrañaconauradeterminarcuandoempiezaestayeltiempoquepasaentreelaurayeldolor.

- Descripción del dolor

-Instauración.Agudaoinsidiosa,relacionadacones-fuerzos,traumatismosetc.Unainstauraciónagu-danoexplicadaporotracausaobligaadescartarunaHemorragiasubaracnoidea(cefaleaentrue-no),hematomasubduraloinfecciónmeníngea.

-Localización.Puedeorientarhaciael tipodecefa-lea. Lamigraña y la cefalea en racimos suelenserunilaterales, lacefaleadetensiónsueleserbilateral,unacefaleageneralizada,sobretodosiesdeinstauraciónbrusca,nosorientaaunacau-saneurológica(Hipertensiónendocraneal,HSA)…Preguntarsiocurrencambiosdelocalizacióndeunepisodioaotroy/oduranteelmismoepisodio.

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- Calidad. Opresivo, pulsátil, lancinante. Para unamejor aproximación se deben hacer preguntasabiertascondiferentesalternativas:¿Eldolorescomo si latiera, como si le dieranmartillazos,como si le apretaran la cabeza con una cinta,comosilequemara…?

- Intensidad.Deentradanoexiste relaciónentre laintensidaddeldolory lagravedaddelproceso.Loquenosinteresaaveriguaressilaintensidaddel dolor interfiereen la actividadhabitual dela persona, si le impide dormir, si lo despiertaporlanoche.Asímismodeberemosindagarsilaintensidadha idoenaumentoohadisminuido.Unaumentoprogresivodelaintensidadnosharápensarenunalesióncerebral,tumorohemato-masubdural.

- Síntomas acompañantes -Nauseas,vómitos,foto-fotofobia,rinorrea,obstruc-

ciónnasal,sudoración..Nosayudaranaestable-cerundiagnóstico.

-Fiebre,orientahaciaunacefaleasecundaria-Alteraciones neurológicas (visuales, sensitivas, del

lenguaje…)queobligaríanaderivaralpacienteparaunestudiomasprofundo.

-Ansiedad,depresión,insomnio,astenia.

- Factores agravantes y de alivio - Se han descrito múltiples factores agravantes o

desencadenantes de la cefalea, sobre todoparalamigraña,comohábitostóxicos,alimen-tos, fármacos, condicionesmedioambientales,estrés,alteracionesdelritmodelsueño,ejer-cicio,etc.

-Siserelacionaconlatos,esfuerzofísicoy/oManiobradeValsalva,descartarhipertensiónendocraneal.

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-Enlasmujerespreguntarporlarelaciónconlamens-truaciónolatomadeanticonceptivos.

- Situacionesquealivianel dolor, comoel reposo, elsueño,laluzapagada,etc,tambiénsedebenin-dagar.

-Investigarexperienciasterapéuticasprevias(positi-vasynegativas).

ExPLORACIóN FíSICA

1.- Exploración general

•Constantes vitales: temperatura, tensión arterial,frecuenciacardiaca,glucemiacapilar(endiabéti-cos).

Siexistefiebrepensaremosenprocesoinfecciosode vías respiratorias altas o un síndrome gri-pal.

•Estadogeneral:palidezdepielymucosas,astenia,anorexia,pérdidadepeso,etc.,nosharánpen-sar en metástasis cerebrales de una neoplasiaoculta,anemiasocualquierotroprocesograveósistémico.

Manchascaféconleche(Neurofibromatosis),Rube-facción(Poliglobulias).

•Macizocráneo-facial:palpacióndepulsostempora-les(Arteritisdelatemporal),percusióndesenosparanasales(Sinusitis),articulacióntémporo-mandibular dolorosa (Sd. de Costen), exploraroídoexternoymedio.

•Cuello y Columna vertebral: Pulso carotideo, im-plantación capilar baja, contractura muscular,movilizacióndolorosa,desviacióndelacolumna.

•Auscultacióncardiopulmonar.•Palpaciónabdominalycadenasganglionares.

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2.- Exploración neurológica básica

Debehacersedeunaformasistemáticayreglada,sinqueellonossupongauntiempoexcesivo.•Estadomental:niveldeconciencia,atención,con-

ducta,orientación,memoriaylenguaje.Losire-moscomprobandodesdequeelpacienteentraenlaconsulta.Noesnecesarioningúntestespe-cial.

•Signosmeníngeos:encefaleasagudasoasociadasafiebreoalteracióndelestadomental.SignosdeKernigyBrudzinsky.

Pares craneales

Conespecialinteréslosrelacionadosconlavisión: •Fondodeojo:enprincipiosindilatación,esobliga-

dohacerloen todopacienteconcefalea. Siesnormalsepuededescartarcasiconseguridad.unprocesointracraneal.Siporelcontrarioen-contramos cualquier anomalía (Edema, papili-tis…)obligaráarealizarestudioneurológico.

•Campimetría:porconfrontaciónóporamenaza,ex-plorarloscuatrocamposvisuales.

•Motilidad ocular extrínseca e intrínseca: Diplopía,alteraciones alineación ocular, Ptosis, miosis,midriasis,reflejopupilardirectoyconsensuado.

•Reflejocorneal,sensibilidadfacial,masticación.•Potenciamuscular(maseterosytemporales).•Paresiafacial:Asimetríassurcosnasogenianos,plie-

guesdelafrente…•Lenguayvelodelpaladar:desviaciones,asimetrías,

motilidad,reflejonauseoso.•Audición:RinneyWeber.•Fuerzamúsculosesternocleidomastoideoytrapecio.•Extremidades:Déficitmotoryfuerzamuscular,ROT,

Reflejocutáneo-plantar.

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•Sensibilidaddolorosayposicional•Coordinación,cerebeloymarcha: -Disimetríademiembrossuperioreseinferiores: Pruebasdedo-nariz,dedo-dedoótalón-rodilla. -Pruebadelamarcha. -PruebadeRomberg.

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( Pruebas complementarias en cefaleas

María Dolores Jiménez Hernández, Carmen Gonzá-lez Oria

Losmotivosporlosquesesolicitanestudioscomple-mentariosen lospacientesconcefalea sonmuyva-riados, aunque el principal es conseguir una mayorcertezadiagnóstica.Seríalógicoacudiralaspruebascomplementariasenloscasosenqueexistesospechadecefaleasecundaria,aunque,enocasiones,surea-lizaciónesmásfrecuente.Trataremosdeanalizarprimerolaspruebasmásutili-zadasenelestudiodelospacientesconcefalea,valo-randodespuéslassituacionesoentidadesclínicasquedeterminansuuso.

ExÁMENES COMPLEMENTARIOS

1. Analítica sanguínea

Esútilpara:- Descartarcausassecundariasdecefaleas- Control de posibles alteraciones hematológicas y

bioquímicasprovocadasporfármacos.- Monitorizacióndenivelesdefármacos.- Vigilarefectosadversosdeltratamiento.

Indicacionesdeanalíticasanguíneamásutilizadaenlaevaluacióndeunpacienteconcefalea:- Estudioanalíticogeneral:Sospechadiagnóstica.- Hemograma:Anemia,Púrpura trombopénica trom-

bopática,Policitemia.- Bioquímica:Insuficienciarenal,Hipercalcemia.(

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- Hormonastiroideas:Hipertiroidismo,Hipotiroidismo.- Prolactina:Adenomahipofisario.- Anticoagulante lúpicoyanticuerposantitifosfolípi-

dos:Síndromeantifosfolípido.- Estudio de hipercoagulabilidad: Cefalea por trom-

bosis venosa, auras migrañosas prolongadas oatípicas.

- Tóxicosenorina:Utilizacióndedrogas.- VSG,PCR:Arteritisdelatemporal.(determinación

analíticamásimportante).- ANA,FR:Lupussistémico.- SerologíaVIH:InfecciónporVIH.- Niveles de carboxihemoglobina: Intoxicación por

monóxidodecarbono.- MutacionesdelgenNOTCH3:CADASIL.

2. Punción lumbar

Esfundamentaleneldiagnósticodeunaseriedeprocesos:- Meningitisyencefalitisinfecciosas.- Meningitiscarcinomatosaometástasisleptomeningeas.- Hemorragiasubaracnoidea(HSA).- hipertensión intracraneal idiopática.- Hipotensióndelíquidocefalorraquídeo.

3. Electroencefalograma

ElusodeEEGnoesútilenlaevaluaciónrutinariadeunpacienteconcefalea.Estapruebapuedeserútilen la evaluación de pacientes con cefalea asociadaa síntomasque sugieran una crisis epiléptica, comopuedenserepisodiosdepérdidadeconcienciaoauramigrañosaatípica.Surealizaciónseríatambiénade-cuadaenloscasosdefinidoscomomigralepsia.

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4. Estudios de imagen

Losestudiosdeneuroimagensonlosmásutilizadosy,porlotanto,aquellosenlosquemásdebemosdete-nernos.Existenconceptosrelativamenteclarosparaindicarsuusoendeterminadoscasos,excediéndonosquizásenelnúmerodepeticionesenotrosenlosquenoestántanjustificados.

TAC frente a RMN craneal

Sonlosestudiosmásutilizadosenlavaloracióndelospacientesconcefalea.LaTACdetectalamayoríadelaslesionesquepuedencausarcefaleasyquesevi-sualizanenlaRMN.SeprefierelaTACfrentealaRMNparavisualizarmejoralteracionesóseasocomoestu-diodeurgencia,porejemploenlaHSAoenelcasodesospecha de hipertensión intracraneal.Sinembargo,existenunaseriedeenfermedadesquepuedennodetectarseenlaTAC,siendopreferibleelusodelaRMN:

-Enfermedadesvasculares:aneurismas,malformacio-nes arteriovenosas, HSA, disección carotidea overtebral,infartoscerebrales,trombosisvenosacerebral,vasculitis.

-Patologíaneoplásica:neoplasiascerebrales (prefe-rentementedelafosaposterior),carcinomatosisleptomeningea,tumoreshipofisarios.

-Lesionescervicomedulares:MalformacióndeArnoldchiari.

-Infecciones:sinusitisparanasal,meningoencefalitis,cerebritisyabscesocerebral.

-Otras:síndromedehipotensiónintracraneal.

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Angiografía por RMN VS angiografía convencional

Laangiografíatieneutilidadparaevaluarmalforma-ciones vasculares, aneurismas y vasculitis. Ha sidoreemplazadaenocasionesporlaangiografíaporRMNyelangioTACaltratarsedetécnicasnoinvasivas.Es-taspruebasnoinvasivastienenmenosresoluciónes-pacial,porloquesuutilidaddiagnósticaesmenorenenfermedadesqueafectanavasosdepequeñocalibrecomolasvasculitisyofrecemenossensibilidadeneldiagnósticodeaneurismasdepequeñotamaño.

5. Otros estudios

-ECG:puedeserútileneldiagnósticodelacefaleaque acompaña a la isquemiamiocárdica. Tam-biénesrealizaenpacientestratadosconbeta-bloqueantesoverapamilo.

- RADIOGRAFÍA CRANEAL Y DE COLUMNA CERVICAL:En laactualidad las indicaciones son limitadas,como mastoiditis, sinusitis, malformacionesóseas de la fosa posterior, cuerpos extraños ysospechadefracturas.

- BIOPSIA DEARTERIATEMPORAL: para confirmaciónhistológicadelaarteritistemporaldecélulasgi-gantes.

- Ecografía doppler de arteria temporal: apoya eldiagnósticocuandoexiste sospechadearteritisde la temporal.

-PRUEBASDEMEDICINANUCLEAR(SPECT,PET):Suusoessumamenteinfrecuente.Elregistrodelflujosanguíneocerebralpuedeserútilenaquellospa-cientesqueexperimentanataquesexcepcional-mentegravesoenaquellosenlosquehacam-biado la gravedado la cualidadde losataquesdecefalea.Debenrealizarseduranteelataqueytraselmismo(almenos5díasdespués).

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- ECOGRAFÍADOPPLERTRANSCRANEAL:no seutilizaenel diagnósticodelpaciente concefalea, sinembargoesunapruebanoinvasivaconunaexce-lenteresolucióntemporalqueresultaútilparaelestudiodelosaspectosvascularesdelafisiopa-tologíadelacefaleaydelosefectosvascularesdelamedicaciónutilizadaparalamisma.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS SEGÚN LA SITUACIóN CLíNICA

1. Cefalea de inicio agudo

Esnecesariohacerundiagnósticodiferencialentrelassiguientespatologías:

- Cefaleas primarias: migraña, cefalea en racimos,SUNCT (cefalea unilateral neuralgiforme debreveduraciónconreacciónconjuntivalylagri-meo),cefaleaentrueno,cefaleahípnica,cefa-lea sexual, Neuralgia del trigémino. Son pocaslascefaleasprimariasquesemanifiestandefor-maaguda, en cambio la frecuencia demuchosdeestosprocesos(migraña,cefaleadetensión)obliganaconsiderarestaposibilidad.

-Enfermedadesvasculares:HSA,Aneurismacerebral,AIToictusisquémico,Hemorragiaintracerebral,intraventricularosubdural,diseccióncarotideaovertebral,trombosisvenosacerebralovascu-litis.

-Enfermedadesinfecciosas:meningoencefalitis,abs-cesocerebral,sinusitisoinfeccionessistémicas.

- Enfermedad intracraneal no vascular: hidrocefaliaintermitente (ej: quiste coloide), hipertensiónintracraneal idiopática, Hipotensión intracra-neal, tumor intracraneal, neuritis óptica, mal-formacióndeArnoldChiari.

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-Enfermedadesmetabólicasytóxicas:feocromocito-ma, enfermedad tiroidea, fármacos, síndromededeprivación.

-Encefaloptaíahipertensiva.-Glaucomaagudo

El prototipo de cefalea de inicio agudo es la HSA.La prueba complementaria de elección para detec-tarunaHSAes laTACcraneal sincontraste, laRMNcranealeslaalternativaenlafasesubaguda.CuandoexistendudasconlaTACseutilizalapunciónlumbar.TraseldiagnósticodeHSAesnecesario realizarunaangiografíadeloscuatrovasosparadescartarlapre-senciadeunaneurismauotrapatología.

2. Cefalea con signos o síntomas de alarma

Situacionesclínicasqueseconsiderandealarma,conaumentodeprobabilidaddecefaleasecundaria:

-Cefaleaintensa,decomienzosúbito.-Empeoramientorecientedeunacefaleacrónica.-Cefaleadefrecuenciaeintensidadcreciente.-Localizaciónunilateralestricta(exceptocefaleaen

racimos,hemicráneaparoxística,neuralgiaocci-pital,neuralgiadeltrigémino,hemicráneaconti-nuayotrascefaleasprimariasunilaterales)

-Cefaleaconmanifestacionesacompañantes: -Trastornodeconductaodelcomportamiento. -Crisisepiléptica. -Alteraciónneurológicafocal. - papiledema. -Fiebre.- Naúseas y vómitos no explicables por una cefalea

primaria(migraña)niporunaenfermedadsisté-mica.

-Presenciadesignosmeníngeos.

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- Cefalea precipitada por un esfuerzo físico, tos ocambiopostural.

-Cefaleadecaracterísticasatípicas.-Cefalearefractariaauntratamientoteóricamente

correcto.-Cefaleaenedadesextremasdelavida.- Cefalea de presentación predominantemente noc-

turna.-Cefaleaenpacientesoncológicosoinmunocompro-

metidos.

3. Cefalea de presentación nocturna o que se agrava con el sueño

Queunacefalearespeteelsueñoymejoreconesteesuncriteriodebenignidad.Puedenaparecerenelsueñolaarteritisdelatemporalyelsíndromedehi-pertensión intracranealen relacióncon tumoresce-rebrales.También es conocido que algunas cefaleasprimarias pueden desencadenarse durante el sueñocomolacefaleaenracimos,lahemicráneaparoxísticacrónicaylacefaleahípnica.Lamigrañapuedetenerun inicionocturnoy si alcanza suficiente intensidaddespertar al paciente.

4. Cefalea desencadenada por la tos, el ejercicio o el acto sexual

Atodopacienteconcefaleatusígenaseledeberea-lizar una RMN craneal para descartar una lesión defosaposterior.ElestudioRMNdeberealizarseconga-dolinioparavalorarcaptaciónmeníngeaquesugierauna cefalea por hipopresión intracraneal. AsimismoserecomiendarealizarunaangiografíaporRMNparadescartarlaexistenciadeunaneurismacerebral.Enpacientesconcefaleaporejercicioycefaleaor-gásmicadebedescartarseHSA,obiendisecciónarte-rialcarotideaovertebral.Enestasituaciónseconsi-

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deralarealizacióndeangiografíacerebraloRMNconsupresióngrasa,como técnicadiagnóstica incruentade elección.

5. Cefalea de inicio en mayores de 50 años

Enpacientesmayoresde50años,unacefaleadere-cientecomienzoobligaadescartartumorescerebra-les,problemasvascularesyarteritisdelatemporal.

6. Cefalea en pacientes con fiebreo inmunosupresión

Lasospechadebeserdeinfecciónintracraneal,porloqueesprecisorealizarunestudiodeneuroimagenyunapunciónlumbar.

7. Uso de anticoagulantes o antecedente de traumatismo craneal las semana previas

Laprincipalsospechaesquesetratedeunahemorra-giaintracraneal.Serequiereestudiodeneuroimagenurgente:TACoRMNcraneal.

8. Cefalea no aguda con exploración neurológica normal

Lamayoríadelospacientesconcefaleacrónicatie-nen una cefalea primaria y exploración neurológicanormal.Larentabilidaddelosestudiosdeneuroima-genenestospacientesesbaja.

BIBLIOGRAFíA

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( Cr i te r ios de a l a r ma y d i agnós t i cos de l a s pr inc ipa les ce fa l eas

Carmen Mª Jurado Cobo, José Antonio Heras Pérez

Eldiagnósticodelascefaleasprimarias,requiererea-lizar una correcta anamnesis y exploración generalyneurológica,detalformaqueconfirmemosquesecumplenloscriteriosdiagnósticosquedefinidosenlaClasificaciónde la IHSyque laexploración físicaseanormal,obiensiesanormal,estaalteraciónseencuentradefinidaenlosmismos(ej.auramigrañosa,síndromedeHornerdelacefaleaenracimos,etc.).Siunacefaleanocumpleclaramenteloscriteriosdefini-dosporlaIHS2004paralascefaleasprimarias,debe-mosdescartarotrascausas.En el capitulo anterior ya se mencionó también lanecesidad de realizar estudios complementarios enaquellascefaleasqueseacompañendelosllamadossíntomasde alarma, debido a la alta posibilidaddeencontrarnosanteunacefaleasecundaria.Estoscri-teriosseexponenenlatabla1.A continuación se exponen los criterios diagnósticosdelascefaleasmásfrecuentes,siguiendolacodifica-cióndelaclasificacióndelaIHS2004.

(

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TABLA 1. CRITERIOS DE ALARMA ANTE UNA CEFALEA

CEFALEAINTENSADECOMIENZOAGUDO,INSOLITA.EMPEORAMIENTORECIENTEDECEFALEACRONICAcefaleas De frecuencia o intensiDaD crecientes CEFALEASIEMPREDELMISMOLADO,excepto:Cefa-lea en racimos,Hemicránea paroxística,Neuralgiatrigeminal,Hemicráneacontinua.CON MANIFESTACIONESACOMPAÑANTES:Alteraciónpsíquica, crisis comiciales, focalidad neurológica,papiledema, fiebre, signos meníngeos, náuseas yvómitosquenosepuedanexplicarporenfermedadsistémica(exceptomigraña).PRECIPITADAPORESFUERZO,TOSOCAMBIOpostural.CEFALEAENEDADESEXTREMAScaracteristicas atipicas o no respuesta ATRATAMIENTOCORRECTO.PRESENTACIÓNPREDOMINANTEMENTENOCTURNA,salvoCefaleaenracimos.cefalea en pacientes oncologicos OINMUNODEPRIMIDOS.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA MIGRAÑA

Migraña sin aura

A. Almenos 5 ataques de cefalea que cumplan loscriteriosB,CyD.

B. Losataquesduranentre4y72horas(cuandonohan sido tratados o el tratamiento no ha tenido éxito).

C. Lacefaleatiene,almenos,dosde las siguientescaracterísticas:

- Localizaciónunilateral. - Carácterpulsátil. - Intensidaddeldolormoderadaograve.

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- Seagravaporlaactividadfísicarutinaria(ej.ca-minarosubirescaleras)ocondicionaqueseevitedichaactividad.

D. Duranteeldolor seasocia,almenos,unode lossiguientessíntomas:

- Náuseas,vómitosoambos. - Fotofobiayfonofobia.E. Noseatribuyeaotraenfermedad.

Migraña con aura

A. Almenos2ataquesquecumplanloscriteriosB,CyD.

B. Elauraconsisteen,almenos,unodelossiguientes(sielpacientetienedebilidadmotorasumigrañadebeclasificarsecomomigrañahemipléjica):

- Síntomas visuales completamente reversiblescon característica positivas (v.g. luces,manchaso líneasparpadeantes),característicasnegativas(pérdidadelavisión)oambas.

- Síntomas sensitivos completamente reversiblesconcaracterísticaspositivas(hormigueo,pincha-zos), características negativas (entumecimiento,adormecimiento)oambas.

- Trastornodelhabladisfásicocompletamente re-versible.

C. Almenosdosdelossiguientes: - Síntomasvisualeshomónimos,síntomassensitivos

unilateraleoambos. - Almenosunodelossíntomasdeaurasedesarrolla

gradualmentedurante≥5minutos,y/odiferentessíntomasdeaurasesucedendurante≥5minutos.

- Cadasíntomadura≥5minutosy≤60minutos.D. CefaleaquecumplaloscriteriosB,CyDdemigra-

ñasinaura(código1.1)yquecomienceduranteelauraodurantelos60minutosquesiguenasuterminación.

E. Lossíntomasnoseatribuyenaotraenfermedad.

29

Migraña crónica

A. Cefaleadurante15omásdíaspormesdurantemásde 3 meses.

B. Lacefaleaocurreenunpacientequehatenidoalmenos5crisisquecumplecriteriosdemigrañasinaura.

C. Lacefaleadurante8omásdíasalmesdurantealmenos3mesescumpleloscriterios1y/o2.

1.Tienealmenosdoscriteriosdelossiguientes: a.Localizaciónunilateral. b.Cualidadpulsátil. c.Intensidadmoderadaosevera. d.Seagravaporoconduceaevitaractividad físicacotidiana. e.Almenosunodelossiguientes: -Nauseasy/ovómitos. -Fotofobiayfotofobia. 2.Tratada conéxito conun triptan o un ergótico

antesdelapresenciadelossíntomasdescritosen1.D. Nohayabusodeanalgésicosynoesatribuiblea

otros trastornos.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA CEFALEA DE TENSION

A.Almenos10episodiosdecefalea.B.Duraciónentre30minutosy7días.C.Conalmenosdosdelassiguientescaracterísticas: 1.Calidadopresiva(nopulsátil). 2.Intensidadleveomoderada. 3.Localizaciónbilateral. 4.Noagravadoporesfuerzosfísicos.D.Ambasdelassiguientes: 1.Sinnáuseasnivómitos. 2.Fotofobiaofonofobia(nomásdeuno).E.Noatribuibleaotroproceso.

30

2.1. Cefalea de tensión episódica infrecuente

Nºdeepisodios:<1día/mes(menosde12días/año).2.2. Cefalea de tensión episódica frecuente

Nºdeepisodios:<15días/mesdurantealmenos3meses.

2.3. Cefalea de tensión crónica

Nºdeepisodios≥15días/mesdurantemásde3meses.

3.1. CRITERIOS DIAGNOSTICOSDE LA CEFALEA EN RACIMOS

A.Almenos5ataquesquecumplaconloscriteriosB-DB.Dolorunilateraldeintensidadseveraomuysevera,

orbitario, supraorbitario y/o temporal con unaduraciónde15a180minutossintratamiento.

C.Lacefaleaseacompañadealmenos1de los si-guientessignosquedebenestarpresentesenelmismo lado del dolor.

1.Inyecciónconjuntivaly/olagrimeo. 2.Congestiónnasaly/orinorrea. 3.Edemapalpebral. 4.Sudoraciónfrontalyfacial. 5.Miosisy/optosis. 6.Inquietudoagitación.D.Frecuenciadelosataquesdesde1/48hhasta8/24h.E.Noatribuibleaotrotrastorno.

3.1.1. Cefalea en racimos episódica

A.AtaquesquecumplenloscriteriosA-Epara“Cefa-lea en racimos.

B.Almenos2períodosde lacefaleaenracimoqueduran desde 1 semana a 1 año, separados porperíodosderemisiónlibresdedolor≥1mes.

31

3.1.2. Cefalea en racimos crónica

A.AtaquesquecumplenloscriteriosA-Epara“Cefa-lea en racimos.

B.Losepisodiosrecurrendurantemásde1año,sinperíodosderemisiónoconperiodosderemisiónqueduran<1mes.

3.2. CRITERIOS DIAGNOSTICOSDE LA HEMICRANEA PAROxíSTICA

Existendosformasdehemicráneaparoxística:3.2.1. Episódica: ocurreenperiodosde7díasaun

añoseparadosporperiodosderemisiónquedu-ranunmesomás.

3.2.2. Crónica: Losepisodiosrecurrenpormasdeunaño sin periodos de remisión o con periodos de remisiónconduración<1mes.

A.Almenos20episodiosquecumplanloscriteriosB-D B.Episodiosdedolorunilateraldeintensidadsevera

omuysevera,orbitario,supraorbitarioy/otem-poralconduraciónde2-30minutos.

C.Lacefaleaseacompañadealmenosunodelossiguientessignosquedebenestarpresentesenelmismo lado del dolor:

1.Inyecciónconjuntivaly/olagrimeo. 2.Congestiónnasaly/orinorrea. 3.Edemapalpebral. 4.Sudoraciónenregionfrontalofacial. 5.Miosisy/optosispalpebral. D.Losepisodiostienenunafrecuencia>5aldíadu-

rantemásdelamitaddeltiempo,aunquepuedenocurrirperiodosdemenorfrecuencia.

e. los episodios responden completamente a dosis terapéuticasdeindometacina.

F.Noatribuidaaotraenfermedad.

32

Nota:paradescartarunarespuestaincompleta,alaindometacinadebeserutilizadaadosisde150mgdia-riosporvíaoralorectal,ode100mgporinyección,peroparaelmantenimientoamenudosonsuficientesdosismáspequeñas.

8.2. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA CEFALEAPOR ABUSO DE ANALGESICOS

A.Cefaleaspresentes15omásdíasalmesquecum-plancriteriosCyD.

B.Abuso regulardurantemásde tresmesesdeunoomásfármacosparaeltratamientosintomáticodelacefalea.

C.Lacefaleadebehabersedesarrolladooempeoradomarcadamenteconelabusodelfármaco.

D.Lacefaleadeberíaresolverseorevertirasupatrónpreviotrasdosmesesdeinterrupcióndelabuso.

Nota: Eldiagnósticodecefaleaporabusodefármacosesextremadamenteimportantedesdeelpuntodevis-taclínicoporquelospacientesraramenterespondenalamedicaciónpreventivamientrasabusandelasme-dicacionesagudas.

Subtipos de cefaleas por abuso de analgésicos

8.2.1. Cefalea por abuso de ergóticos:consumodeergotamina10díasomásalmesdurantemásde3 meses.

8.2.2. Cefalea por abuso de triptanes:consumodetriptanes10díasomásalmesdurantemásde3meses.

8.2.3. Cefalea por abuso de analgésicos: consumodeanalgésicos15díasomásalmesdurantemásde 3 meses.

8.2.4. Cefalea por abuso de opioides: consumodeopioides10díasomásalmesdurantemásde3meses.

33

8.2.5. Cefalea por abuso de combinación de anal-gésicos:consumodecombinacióndeanalgésicos10díasomásalmesdurantemásde3meses.

8.2.6. Cefalea por abuso de combinación de trata-mientos sintomáticos:consumodeergotamina,triptanes,analgésicosy/oopioides10díasomásalmesdurantemásde3meses.

8.2.8. Probable cefalea por abuso de medicación:A. CefaleaquecumplanloscriteriosAyCparacefa-

leaporabusodefármacos.B. Cumple loscriteriosdealgúnsubtipodecefalea

porabusodemedicación.C. Unodelosdossiguientes: - Elabusodemedicaciónnohasidosuspendido. - Elabusohacesadoylacefaleanoseharesueltoo

harevertidodurantelossiguientesdosmeses.

13.1. NEURALGIA DEL TRIGÉMINO

13.1.1 Neuralgia esencial del trigémino

A. Crisis de dolor paroxístico que duran desde unafraccióndesegundoa2minutos,enelterritoriodeunaomásdivisionesdeltrigéminoyquecum-pleloscriteriosByC.

B.Eldolortienepor lomenosunade lassiguientescaracterísticas:

1.Intenso,cortante,superficialopunzante. 2.Precipitadodesdezonasgatillo.c. las crisis son estereotipadas en el mismo paciente.D.Nohayevidenciaclínicadedéficitneurológico.E.Noesatribuibleaotrostrastornos.

13.1.2 Neuralgia sintomática del trigémino

A. Crisis de dolor paroxístico que duran entre frac-cionesdesegundoy2minutos,conosinpersis-tenciadeldolorentrelosmismos,queafectaa

34

unaomásdivisionesdelnerviotrigéminoyquecumpleloscriteriosByC.

B.Dolorquecumpleporlomenosunadelassiguien-tescaracterísticas.

1.Intenso,cortante,superficialopunzante. 2. Precipitadodesdezonasgatillooporfactores

desencadenantes.c. las crisis son estereotipadas en el mismo paciente.D.Sehademostrado,por investigacionesespeciales

y/oexploraciónquirúrgicade la fosaposterior,una lesión causal estructural diferente de lacompresiónvascular.

35

SeadjuntaenestaguíalaClasificaciónInternacionalde Cefalea actualmente vigente, para dar una ideaglobal de los distintos tipos y subtipos de cefaleasexistentes, diferenciando entre primarias, secunda-riasyneuralgias,dolorfacialyotrascefaleas,comoayuda complementaria para el Médico de AtenciónPrimariaalahoradeestablecerundiagnósticoosos-pechadiagnóstica.Tambiénseincluyeenelapéndicede la clasificación las entidades no suficientementevalidadashastalafechadeestaclasificaciónqueeng-lobaatiposdecefaleadeinterésenAtenciónPrima-ria.Los criterios diagnósticos de las cefaleas de mayorinterés en atención primaria, son tratados en otrosapartadosdeestaguía.

36

C las i f i cac iónInter nac iona l de l a sce fa l eas, 2 ª Ed ic ión(IHS, 2004)

Luis Redondo Vergé, Ángel Gómez Camello

SeadjuntaenestaguíalaClasificaciónInternacionalde Cefalea actualmente vigente, para dar una ideaglobaldelosdistintostiposysubtiposdecefaleasexis-tentes,diferenciandoentreprimarias,secundariasyneuralgias,dolorfacialyotrascefaleas,comoayudacomplementariaparaelMédicodeAtenciónPrimariaa la hora de establecer un diagnóstico o sospechadiagnóstica.Tambiénseincluyeenelapéndicedelaclasificaciónlasentidadesnosuficientementevalida-dashastalafechadeestaclasificaciónqueenglobaatiposdecefaleadeinterésenAtenciónPrimaria.Los criterios diagnósticos de las cefaleas de mayorinterés en atención primaria, son tratados en otrosapartadosdeestaguía.

1. MIGRAÑA

1.1Migrañasinaura.1.2Migrañaconaura. 1.2.1Auratípicaconcefaleamigrañosa. 1.2.2Auratípicaconcefaleanomigrañosa. 1.2.3Auratípicasincefalea. 1.2.4Migrañahemipléjicafamiliar. 1.2.5Migrañahemipléjicaesporádica. 1.2.6Migrañadetipobasilar.1.3Síndromesperiódicosenlainfanciaquefrecuentemente

sonprecursoresdemigraña. 1.3.1Vómitoscíclicos. 1.3.2Migrañaabdominal.

((

37

1.3.3Vértigoparoxísticobenignodelainfancia.1.4Migrañaretiniana.1.5 complicaciones de la migraña. 1.5.1Migrañacrónica. 1.5.2 estado de mal migrañoso. 1.5.3Aurapersistentesininfarto. 1.5.4Infartomigrañoso. 1.5.5Crisisepilépticadesencadenadapormigraña.1.6Migrañaprobable. 1.6.1Migrañasinauraprobable. 1.6.2Migrañaconauraprobable. 1.6.3Migrañacrónicaprobable.

2. CEFALEA DE TIPO TENSIóN (CT)

2.1CTepisódicainfrecuente. 2.1.1CTepisódicainfrecuenteasociadaahipersensibili-

dad dolorosa pericraneal. 2.1.2CTepisódicainfrecuentenoasociadaahipersensibi-

lidad dolorosa pericraneal.2.2CTepisódicafrecuente. 2.2.1CTepisódicafrecuenteasociadaahipersensibilidad

dolorosa pericraneal. 2.2.2CTepisódicafrecuentenoasociadaahipersensibili-

dad dolorosa pericraneal.2.3 ct crónica. 2.3.1CTcrónicaasociadaahipersensibilidaddolorosape-

ricraneal. 2.3.2CTcrónicanoasociadaahipersensibilidaddolorosa

pericraneal.2.4CTprobable. 2.4.1CTepisódicainfrecuenteprobable. 2.4.2CTepisódicafrecuenteprobable. 2.4.3CTcrónicaprobable.

3. CEFALEA EN RACIMOS y OTRAS CEFALALGIASTRIGÉMINO-AUTONóMICAS

3.1Cefaleaenracimos. 3.1.1Cefaleaenracimosepisódica. 3.1.2Cefaleaenracimoscrónica.3.2Hemicráneaparoxística.

38

3.2.1Hemicráneaparoxísticaepisódica. 3.2.2Hemicráneaparoxísticacrónica.3.3SUNCT(Short-lastingUnilateralNeuralgiformheadache

attackswithConjunctivalinjectionandTearing).3.4Cefalalgiatrigémino-autonómicaprobable. 3.4.1Cefaleaenracimosprobable. 3.4.2Hemicráneaparoxísticaprobable. 3.4.3SUNCTprobable.

4. OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS

4.1Cefaleapunzanteprimaria.4.2Cefaleatusígenaprimaria.4.3Cefaleaporejercicioprimaria.4.4Cefaleaasociadaalaactividadsexualprimaria. 4.4.1Cefaleapreorgásmica. 4.4.2Cefaleaorgásmica.4.5Cefaleahípnica.4.6Cefaleaenestallido(thunderclap)primaria.4.7Hemicráneacontinua.4.8Cefaleacrónicadesdeelinicio.

5. CEFALEA ATRIBUIDA A TRAUMATISMO CRANEAL,CERVICAL O AMBOS

5.1Cefaleapost-traumáticaaguda. 5.1.1Cefaleaposttraumáticaagudaatribuidaadañoce-

fálicomoderadoograve. 5.1.2Cefaleaposttraumáticaagudaatribuidaadañoce-

fálicoleve.5.2Cefaleaposttraumáticacrónica. 5.2.1Cefaleaposttraumáticacrónicaatribuidaadañoce-

fálicomoderadoograve. 5.2.2Cefaleaposttraumáticacrónicaatribuidaadañoce-

fálicoleve.5.3Cefaleaagudaatribuidaalatigazo.5.4Cefaleacrónicaatribuidaalatigazo.5.5Cefaleaatribuidaahematomaintracranealtraumático. 5.5.1Cefaleaatribuidaahematomaepidural. 5.5.2Cefaleaatribuidaahematomasubdural.5.6Cefaleaatribuidaaotrotraumatismocraneal,cervical

oambos.

39

5.6.1 Cefalea aguda atribuida a otro traumatismo cra-neal,cervicaloambos.

5.6.2Cefaleacrónicaatribuidaaotro traumatismocra-neal,cervicaloambos.

5.7Cefaleapostcraniotomía. 5.7.1Cefaleapostcraniotomíaaguda. 5.7.2Cefaleapostcraniotomíacrónica.

6. CEFALEA ATRIBUIDA A TRASTORNO VASCULAR CRANEAL O CERVICAL

6.1 Cefalea atribuida a ictus isquémico o a accidente is-quémicotransitorio.

6.1.1Cefaleaatribuidaaictusisquémico(infartocerebral). 6.1.2Cefaleaatribuidaaaccidenteisquémicotransitorio

(AIT).6.2Cefaleaatribuidaahemorragiaintracranealnotraumá-

tica. 6.2.1Cefaleaatribuidaahemorragiaintracerebral. 6.2.2Cefaleaatribuidaahemorragiasubaracnoidea.6.3Cefaleaatribuidaamalformaciónvascularnorota. 6.3.1Cefaleaatribuidaaaneurismasacular. 6.3.2Cefaleaatribuidaamalformaciónarteriovenosa. 6.3.3Cefaleaatribuidaafístulaarteriovenosadural. 6.3.4Cefaleaatribuidaaangiomacavernoso. 6.3.5Cefaleaatribuidaaangiomatosisencefalotrigeminal

oleptomeníngea(síndromedeSturgeWeber).6.4Cefaleaatribuidaaarteritis. 6.4.1Cefaleaatribuidaaarteritisdecélulasgigantes. 6.4.2 Cefalea atribuida a angeítis primaria del sistema

nerviosocentral. 6.4.3Cefaleaatribuidaaangeítissecundariadelsistema

nerviosocentral.6.5Dolorarterialcarotídeoovertebral. 6.5.1Cefalea,dolorfacialocervicalatribuidoadisección

arterial. 6.5.2Cefaleapostendarterectomía. 6.5.3Cefaleaporangioplastiacarotídea. 6.5.4Cefaleaatribuidaaprocedimientosendovasculares

intracraneales. 6.5.5Cefaleaporangiografía.6.6Cefaleaatribuidaatrombosisvenosacerebral.

40

6.7Cefaleaatribuidaaotrotrastornovascularintracraneal. 6.7.1ArteriopatíacerebralautosómicadominanteconIn-

fartossubcorticalesyleucoencefalopatía(CADASIL). 6.7.2Encefalopatíamitocondrial,acidosislácticayepiso-

diosparecidosaictus(MELAS). 6.7.3Cefaleaatribuidaaangiopatíabenignadelsistema

nerviosocentral. 6.7.4Cefaleaatribuidaaapoplejíahipofisaria.

7. CEFALEA ATRIBUIDA A TRASTORNO INTRACRANEAL NO VASCULAR

7.1Cefaleaatribuidaaaumentode lapresióndel líquidocefalorraquídeo.

7.1.1Cefaleaatribuidaahipertensión intracraneal idio-pática.

7.1.2Cefaleaatribuidaahipertensiónintracranealsecun-dariaacausasmetabólicas,tóxicasuhormonales.

7.1.3Cefaleaatribuidaahipertensiónintracranealsecun-dariaahidrocefalia.

7.2Cefaleaatribuidaadisminucióndelapresióndellíquidocefalorraquídeo.

7.2.1Cefaleapostpunciónlumbar. 7.2.2Cefaleaporfístuladellíquidocefalorraquídeo. 7.2.3 Cefalea atribuida a disminución de la presión del

líquidocefalorraquídeoidiopática(oespontánea).7.3Cefaleaatribuidaaenfermedadinflamatorianoinfecciosa. 7.3.1Cefaleaatribuidaaneurosarcoidosis. 7.3.2Cefaleaatribuidaameningitisaséptica(noinfeccio-

sa). 7.3.3Cefaleaatribuidaaotraenfermedadinflamatóriano

infecciosa. 7.3.4Cefaleaatribuidaahipofisitislinfocítica.7.4Cefaleaatribuidaaneoplasiaintracraneal. 7.4.1Cefaleaatribuidaaaumentodelapresiónintracra-

nealohidrocefaliaporlaneoplasia. 7.4.2Cefaleaatribuidadirectamentealaneoplasia. 7.4.3Cefaleaatribuidaameningitiscarcinomatosa. 7.4.4Cefaleaatribuidaahipersecreciónohiposecreción

hipotalámicaohipofisaria.7.5Cefaleaatribuidaainyecciónintratecal.7.6Cefaleaatribuidaacrisisepiléptica.

41

7.6.1Hemicráneaepiléptica. 7.6.2Cefaleapostcrítica.7.7CefaleaatribuidaamalformacióndeChiaritipoI.7.8.Síndrome de cefalea transitoria y déficit neurológicos

conlinfocitosisdellíquidocefalorraquídeo(HaNDL).7.9Cefaleaatribuidaaotrotrastornointracranealnovas-

cular.

8. CEFALEA ATRIBUIDA A UNA SUSTANCIA O A SU SUPRESIóN

8.1Cefalea inducidaporelusooexposiciónagudaaunasustancia.

8.1.1Cefaleainducidapordadoresdeóxidonítrico. 8.1.1.1Cefaleainducidapordadoresdeóxidonítrico

inmediata. 8.1.1.2Cefaleainducidapordadoresdeóxidonítrico

diferida. 8.1.2Cefaleainducidaporinhibidoresdelafosfodiesterasa. 8.1.3Cefaleainducidapormonóxidodecarbono. 8.1.4Cefaleainducidaporalcohol. 8.1.4.1Cefaleainducidaporalcoholinmediata. 8.1.4.2Cefaleainducidaporalcoholdiferida. 8.1.5 Cefalea inducida por componentes y aditivos ali-

mentarios. 8.1.5.1Cefaleainducidaporglutamatomonosó-

dico. 8.1.6Cefaleainducidaporcocaína. 8.1.7Cefaleainducidaporcannabis. 8.1.8Cefaleainducidaporhistamina. 8.1.8.1Cefaleainducidaporhistaminainmedia-

ta. 8.1.8.2Cefaleainducidaporhistaminadiferida. 8.1.9Cefaleainducidaporpéptidorelacionadoconelgen

delacalcitonina(CGRP). 8.1.9.1CefaleainducidaporCGRPinmediata. 8.1.9.2CefaleainducidaporCGRPdiferida. 8.1.10Cefaleacomoacontecimientoadversoagudo

atribuidaalamedicación. 8.1.11 Cefalea inducida por otro uso o exposición

agudaaunasustancia.

42

8.2Cefaleaporabusodemedicación. 8.2.1Cefaleaporabusodeergotamina. 8.2.2Cefaleaporabusodetriptanes. 8.2.3Cefaleaporabusodeanalgésicos. 8.2.4Cefaleaporabusodeopiáceos. 8.2.5Cefaleaporabusodevariasmedicaciones. 8.2.6Cefaleaatribuidaalabusodeotrasmedicaciones. 8.2.7Cefaleaporabusodemedicaciónprobable.8.3Cefaleacomoacontecimientoadversoatribuidaamedi-

cación crónica. 8.3.1Cefaleainducidaporhormonasexógenas.8.4Cefaleaatribuidaalasupresióndesustancias. 8.4.1Cefaleaporsupresióndecafeína. 8.4.2Cefaleaporsupresióndeopiáceos. 8.4.3Cefaleaporsupresióndeestrógenos. 8.4.4Cefaleaatribuidaasupresión,trassuusocrónico,

deotrassustancias.9. CEFALEA ATRIBUIDA A INFECCIóN

9.1Cefaleaatribuidaainfecciónintracraneal. 9.1.1Cefaleaatribuidaameningitisbacteriana. 9.1.2Cefaleaatribuidaameningitislinfocitaria. 9.1.3Cefaleaatribuidaaencefalitis. 9.1.4Cefaleaatribuidaaabscesocerebral. 9.1.5Cefaleaatribuidaaempiemasubdural.9.2Cefaleaatribuidaainfecciónsistémica. 9.2.1Cefaleaatribuidaainfecciónsistémicabacteriana. 9.2.2Cefaleaatribuidaainfecciónsistémicavírica. 9.2.3Cefaleaatribuidaaotrainfecciónsistémica.9.3CefaleaatribuidaaVIH/SIDA.9.4Cefaleapostinfecciosacrónica. 9.4.1Cefaleacrónicatrasmeningitisbacteriana.

10. CEFALEA ATRIBUIDA A TRASTORNO DE LA HOMEOSTASIS

10.1Cefaleaatribuidaahipoxia,hipercapniaoambas. 10.1.1Cefaleaporgrandesalturas. 10.1.2Cefaleaporbuceo. 10.1.3Cefaleaporapneadelsueño.10.2Cefaleapordiálisis.10.3Cefaleaatribuidaahipertensiónarterial.

43

10.3.1Cefaleaatribuidaafeocromocitoma. 10.3.2Cefaleaatribuidaacrisishipertensivasinencefalo-

patíahipertensiva. 10.3.3Cefaleaatribuidaaencefalopatíahipertensiva. 10.3.4Cefaleaatribuidaapreeclampsia. 10.3.5Cefaleaatribuidaaeclampsia. 10.3.6Cefaleaatribuidaalarespuestapresoraagudaaun

agenteexógeno.10.4Cefaleaatribuidaahipotiroidismo.10.5Cefaleaatribuidaaayuno.10.6Cefalalgiacardíaca.10.7Cefaleaatribuidaaotrotrastornodelahomeostasis.

11. CEFALEA O DOLOR FACIAL ATRIBUIDO A TRASTORNO DEL CRÁNEO, CUELLO, OJOS, OíDOS, NARIz, SENOS, DIENTES, BOCA U OTRAS ESTRUCTURAS FACIALES O CRANEALES

11.1Cefaleaatribuidaatrastornodelhuesocraneal.11.2Cefaleaatribuidaatrastornodelcuello. 11.2.1Cefaleacervicogénica. 11.2.2Cefaleaatribuidaatendinitisretrofaríngea. 11.2.3Cefaleaatribuidaadistoníacraneocervical.11.3Cefaleaatribuidaatrastornoocular. 11.3.1Cefaleaatribuidaaglaucomaagudo. 11.3.2Cefaleaatribuidaaerroresdelarefracción. 11.3.3Cefaleaatribuidaaheteroforiaoheterotropía. 11.3.4Cefaleaatribuidaatrastornoocularinflamatorio.11.4Cefaleaatribuidaatrastornodelosoídos.11.5Cefaleaatribuidaarinosinusitis.11.6Cefaleaatribuidaatrastornodelosdientes,mandíbu-

lasoestructurasrelacionadas.11.7Cefaleaodolorfacialatribuidosatrastornodelaarti-

culacióntemporomandibular.11.8Cefaleaatribuidaaotrotrastornodelcráneo,cuello,

ojos,oídos,nariz,senos,dientes,bocauotrasestruc-turasfacialesocraneales.

12. CEFALEA ATRIBUIDA A TRASTORNO PSIqUIÁTRICO

12.1Cefaleaatribuidaatrastornoporsomatización.12.2Cefaleaatribuidaatrastornopsicótico.

44

13. NEURALGIAS CRANEALES y CAUSAS CENTRALES DE DOLOR FACIAL

13.1Neuralgiadeltrigémino. 13.1.1Neuralgiadeltrigéminoclásica. 13.1.2Neuralgiadeltrigéminosintomática.13.2Neuralgiadelglosofaríngeo. 13.2.1Neuralgiadelglosofaríngeoclásica. 13.2.2Neuralgiadelglosofaríngeosintomática.13.3Neuralgiadelnerviointermediario.13.4Neuralgialaríngeasuperior.13.5Neuralgianasociliar.13.6Neuralgiasupraorbitaria.13.7Otrasneuralgiasderamasterminales.13.8Neuralgiaoccipital.13.9Síndromecuello-lengua.13.10Cefaleaporcompresiónexterna.13.11Cefaleaporestímulosfríos. 13.11.1Cefaleaatribuidaalaaplicaciónexternadeunes-

tímulofrío. 13.11.2Cefaleaatribuidaalaingestiónoinhalacióndeun

estímulofrío.13.12 Dolor constante causado por compresión, irritación

o distorsión de nervios craneales o raíces cervicalessuperioresporlesionesestructurales.

13.13Neuritisóptica.13.14Neuropatíaoculardiabética.13.15Cefaleaodolorfacialatribuidoaherpeszóster. 13.15.1Cefalea o dolor facial atribuido a herpes zóster

agudo. 13.15.2Neuralgiapostherpética.13.16SíndromedeTolosa-Hunt.13.17“Migraña”oftalmopléjica.13.18Causascentralesdedolorfacial. 13.18.1 anestesia dolorosa. 13.18.2Dolorcentralpostictus. 13.18.3Dolorfacialatribuidoaesclerosismúltiple. 13.18.4Dolorfacialpersistenteidiopático. 13.18.5Síndromedelabocaquemante.13.19 Otra neuralgia craneal u otro dolor facialmediado

centralmente.

45

14. OTROS TIPOS DE CEFALEA, NEURALGIA CRANEAL y DOLOR FACIAL CENTRAL O PRIMARIO

14.1Cefaleanoclasificadaenotraparte.14.2Cefaleanoespecificada.

46

Protoco lode der ivac iónde a tenc ión pr imar i aa neuro log ía

Carmen González Oria, María Fernández Recio,Fernando Gómez Aranda, Mª Dolores Jiménez Her-nández

PACIENTES qUE DEBEN SER REMITIDOS DESDE AP A NEUROLOGíA DE FORMA NORMAL

Criterios de derivación

- Cefaleasdediagnósticoproblemático,quenocum-plen todos los criterios ihs.

-Migrañasconosinauratípicaycefaleatensional,conmalcontrolapesardeusodetratamientospreventivosadecuados.

-Migrañasconaurasatípicasoprolongadas.-Cefaleaunilateraldecortaduraciónconsignosau-

tonómicos, compatibles con cefalea trigéminoautonómicas.(Noenfaseactiva).

-Cefaleadeaparicióntardía(>45años).-Cefaleasporabusodeanalgésicos,conmalcontrola

pesardetratamientopreventivo.- Cefaleas recurrentes con la tos, el ejercicio o la

actividadsexual.-Cefaleaepisódicarecurrentequeocurreduranteel

sueño.-Neuralgiasfaciales.-Migrañascrónicas.((

47

Procedimiento de derivación y seguimiento

-DerivaciónaconsultageneraldeNeurología(Hospi-talocentroperiféricodeespecialidades)

-InformedeDIRAYAdesdeAPconantecedentesperso-nales,tratamientoactualgeneralypreviosrea-lizadosparasucefalea,anamnesis,exploraciónfísica y neurológica, juicio clínico ymotivo dederivación.

-Aportaráinformespreviosdeespecialistaypruebascomplementariassifueseelcaso.

-Elseguimientoserealizaráenlaconsultadeneuro-logíaoenatenciónprimaria,segúnlaadaptacióndelcasoaloscriteriosdeseguimientoposterior-mente descritos.

PACIENTES qUE DEBEN SER REMITIDOS A NEUROLOGíA DE FORMA PREFERENTE (Contacto telefónico, correo electrónico o cita pre-ferente): tiempo máximo establecido 15 días.

Criterios de derivación -Cefaleastrigéminoautonómicasenfaseactiva.-Sospechadearteritisdelatemporal(anciano,cefa-

leadenuevaaparición,claudicaciónmandibular,cuadroconstitucional).Siamaurosisfúgax,deri-varaurgencias.

- paciente diagnosticada de hipertensión intracraneal benigna,conempeoramientode lacefaleay/osíntomasvisuales.

Procedimiento de derivación - Derivación a consulta general deNeurología (Hos-

pitalocentroperiféricodeespecialidades)óaconsultadecefaleassiyarealizabapreviamenteseguimientoendichaconsulta.

48

-InformedeDIRAYAdesdeAPconantecedentesperso-nales,tratamientoactualgeneralypreviosrea-lizadosparasucefalea,anamnesis,exploraciónfísica y neurológica, juicio clínico ymotivo dederivación.

-Aportaráinformespreviosdeespecialistaypruebascomplementariassifueseelcaso.

-Elseguimientoserealizaráenlaconsultadeneuro-logíaoenatenciónprimaria,segúnlaadaptacióndelcasoaloscriteriosdeseguimientoposterior-mente descritos.

PACIENTES qUE DEBEN SER REMITIDOS DESDE AP AL SERVICIO DE URGENCIAS

Criterios de derivación -Cefaleasconclarossignosdealarma: - Datos de hipertensión endocraneal (dolor persis-

tente,naúseas,vómitos,aumentoconelvalsalvayeldecúbito,síntomasvisuales…)

-Focalidadneurológica(sensitiva,motora,lengua-je,visual…)

- Sospechando -Procesosvascularesdeapariciónaguda:Hemato-

macerebral,ACVAisquémico,Hemorragiasuba-racnoidea,trombosisvenosa…

-LOEcerebral -Meningitisoencefalitis(Fiebre) -Migrañacomplicada(statusmigrañoso, infarto

migrañoso) - Arteritis de la temporal (Anciano con cefalea y

pérdidadevisiónunilateral)

Procedimiento de derivación y seguimiento - Derivación al servicio de urgencias de hospital de

referencia.

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-InformedeDIRAYAdesdeAPconantecedentesperso-nales,tratamientoactualgeneralypreviosrea-lizadosparasucefalea,anamnesis,exploraciónfísica y neurológica, juicio clínico ymotivo dederivación.

- Informe de DIRAYA de urgencias con anteceden-tes personales, tratamiento actual, anamnesis,exploración física y neurológica, resultados depruebascomplementarias,juicioclínicoytrata-miento.

-Consultacondiferentesespecialistassegúnsospechadiagnóstica y resultadode laspruebas comple-mentarias solicitadas.

-SeplantearáingresooderivaciónaconsultadeNeu-rologíasegúncadacaso.

PACIENTES qUE PUEDEN SER SEGUIDOS EN ATENCIóNPRIMARIA SIN NECESIDAD DE DERIVACIóN

-Pacientesconcefaleasprimariasepisódicas(tensio-nalomigraña)conaumentodefrecuenciadelascrisisysincriteriosdealarma.ConsiderarusodetratamientospreventivosyTACcranealsifuesenecesario.

-Pacientesconcefaleasprimariasepisódicas,contra-tamientosintomáticonoefectivo.Optimizartra-tamientodelascrisisprobandootrascategoríasdefármacosocambiodeproductodentrodelamismacategoría(ejemplo:triptanes).

-Pacientesconcefaleassecundariasaprocesostra-tables:

- ta no controlada-Glaucomasopatologíarefractiva-Sinusitis-Disfuncióndearticulacióntémporomandibular - saos-Fármacosquepuedancausarcefaleas(nitritos,

antagonistasdelcalcio…)

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SEGUIMIENTO DE PACIENTES REMITIDOSDESDE ATENCIóN PRIMARIA A NEUROLOGíA

— Lascefaleasprimariasquecumplancriteriosdederivación,yquemejorencontratamientopre-ventivoysintomáticoprescritoporelneurólogo;seránrevisadosposteriormenteporsuMAP.

— Las cefaleas derivadas por dudas diagnósticas;una vez realizadoel diagnóstico yprescritountratamiento adecuado por el neurólogo, seránrevisadasposteriormenteporsuMAP.

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(( Tra tamiento decefa l ea en rac imosep i sód ica y c rón ica

Carmen González Oria, Mª Dolores Jiménez Hernández

Eltratamientoenestetipodecefaleaserealizaenlafaseactivadelprocesoyconsisteen: 1.Educaralpacienteen lanaturalezadesupadeci-

miento,paraqueevite losfactoresdesencade-nantes como el consumo de alcohol y tabaco(gradodeevidenciaC).

2.Proporcionar un tratamiento sintomático efectivopara reducir la duración e intensidad de cadaataque.

3.Instauraruntratamientoprofilácticoduranteelpe-riodo sintomático para disminuir el número deataquesylaseveridaddeldolor.

1. Tratamiento sintomático:escomúnparalaCREyCRC.Seadministraencadaataque,apenasapareceel dolor.

A. Triptanes

Sumatriptán:eselfármacodeelección.Administra-dosubcutáneamente,adosisde6mg,aliviaparcialocompletamenteeldolorantesde15minutosenel95%delosataques(gradodeevidenciaA).Ladosisdiariamáximadiariarecomendadaesdedosinyeccionesde6mg. Existeunaformulaciónintrana-salde20mgdesumatriptanqueesmenosefectiva.

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Zolmitriptán:Laformulaciónintranasal(5mg)tieneunaeficaciacomparableoalgomayorquesumatrip-tán intranasal.

los triptanes están contraindicados en pacientes con cardiopatía isquémica,angor inestable,vasculopatíacerebraloperiférica,hipertensiónarterialmalcon-troladaysielenfermoesalérgicoalproducto.Losefectossecundariosgeneralmentenosonsignifi-cativos:molestiaseneláreade la inyección,picor,nauseas, fatiga, opresión torácica y cervical, pares-tesias,yconlospreparadosintranasales,disgeusia.

B. Oxígeno

Larespiracióndeoxígenonormobáricoaaltoflujoeseficazen lamayoríadepacientesconCR (gradodeevidenciaA).Flujorecomendado:7-12l/minuto,durante15minutos.Ventajas:bajocoste,disminucióndelnúmerodeto-masdetriptanes,ausenciadeefectossecundarios,yutilizaciónenpacientesconpatologíavascularcere-bralycardiaca.Eloxígenopuroestácontraindicadoenlainsuficienciacardiaca o respiratoria.

C. Otros fármacos

Ergotamina y Dihidroergotamina: menos efectivos que los triptanes.Lidocaína:eficaciamoderada.Instilaciónenfosana-sal ipsilateral al dolor.

Enresumen,elsumatriptánsubcutáneoyeloxígenoinhalado son los tratamientosdeprimera líneaparalosataquesdeCR.Laeleccióndeunooambos,de-pendedelascomorbilidadydelaspreferenciasper-sonales del paciente.

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2. Tratamiento preventivo

Engeneral,estetipodetratamientosesueleasociaral sintomático.Existendostiposdetratamientospreventivos: -Tratamientodetransición:efectoinmediatoydura-

ciónbreve.-Tratamientopreventivoretardado:efectoenalme-

nos dos semanas.

Seaconsejautilizardesdeeliniciountratamientopre-ventivodeacciónrápida,juntoaotrodeacciónretar-dada (calidad de evidencia C). En casos refractariospuedesernecesarioasociardosomásfármacospre-ventivosdeacciónduradera(calidaddeevidenciaC).EnlaCREeltratamientopreventivosemantienehas-taqueelpacienteestálibredecrisisdurantealme-nosdossemanasyapartirdeahísesuspendeprogre-sivamente.(calidaddelaevidenciaC),reanudándoloaliniciodelsiguienteperiodosintomático.Enlospa-cientes conCRCel tratamientopreventivo se retiraprogresivamentecuandoelpacientellevaalmenos6meseslibredesíntomas(calidaddeevidenciaC)ysereintroducesieldolorreaparece.

1. Tratamiento preventivo de transición

Corticoides: Elmásutilizadoenlaprácticaeslapred-nisonaporvíaoraladosisde60mg/día,durante3-5díasseguidodeunareducciónde10mgcada3días(grado de evidencia C). Dados sus posibles efectossecundarios,seaconsejanoprolongareltratamientomastressemanas,nirepetirlomásde2vecesalaño(gradodeevidenciaC).CuandolaCREesrefractariasepuedenempleardosismásaltasdeesteroidesadministradosporvíaparen-teral,porejemplo:metilprednisolonaenbolo intra-

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venosode250mg/díadurantetresdías,seguidode1mg/kg/díadeprednisonaconlapautaoraldescen-dentemencionada(gradodeevidenciaC).Los corticoides deben utilizarse con precaución enpacientes diabéticos, hipertensos, infecciosos o conulceragastroduodenal.

otros:Ergotamina y Dihidroergotamina.Lasegundaopcióneseltartratodeergotamina(gradodeevidenciaC).Triptanes: naratriptan 2.5 mg/12h, eletriptan 40mg/12hyfrovatriptan2.5-5mg/día.(calidaddeevi-denciaC).Bloqueo anestésico del nervio occipital mayor ipsila-teralaldolor(calidaddelaevidenciaC).

2. Tratamiento preventivo retardado

Terapia de primera línea

Verapamilo. Es el fármaco de elección debido a sueficacia,seguridadybajatasadeinteracciones.ElverapamiloeseficaztantoenlaCRE,comoenlaCRC(gradodeevidenciaA).Seadministraporvíaoral,condosisinicialde240mg/día(80mg/8hó120mg/12h).Elrangodedosisvaríaentre200y960mg/día(repartidaendosotrestomasdiarias).Efectos secundarios:estreñimiento,bradicardia, ce-faleayedemasenpiernas.El verapamilo está contraindicado en casos de blo-queoscardiacoseinsuficienciacardiaca.

Terapia de segunda línea

Carbonato de Litio. indicado en crc.Ellitiopuedeinteraccionarconotrosfármacosycau-sarnumerososefectossecundariosqueobliganamo-

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nitorizarlosnivelesdelitioensangre,ylasfuncionesrenalytiroideaduranteeltratamiento.El tratamiento se inicia con dosis de 200mg/12h yseaumenta200mgcada7díashastaqueseobtieneunamejoría satisfactoria o sealcanzan litemiasenelmargen superior del rango terapéutico (grado deevidenciaC).Las dosis habituales son 600-900mg/día, que gene-ralmente procuran unas concentraciones de litio ensangreentre0.4y0.8mEq/l.Los efectos secundarios más comunes son temblor,diarreaypoliuria.Lossíntomasysignosdetoxicidadincluyennauseas,vómitos,diarrea,confusión,nistag-mus,movimientosanormales,ataxiaycrisisconvul-sivas.Lostratamientosprolongadosconlitiopuedenprodu-cirhipotiroidismoeinsuficienciarenal.Topiramato. Dosis entre 50 y 200mg/día (grado deevidenciaB).Susefectossecundariosmásfrecuentessondisfuncióncognitiva, parestesias, alteracióndel gusto, pérdidadepeso,fatiga,mareosynefrolitiasis.

Terapia de tercera línea

Acido Valproico.Lasdosisrecomendadasvaríanentre500y2000mg/día,repartidosenvariastomas(niveldeevidenciaC).Losefectos secundarios songananciadepeso, tem-blor,fatiga,alopeciaynauseas.Serecomiendamonitorizaciónperiódicadehemogra-mayfunciónhepáticamientrasduraeltratamiento.Gabapentina.Ladosisrecomendadaestáentre800y3600mg/día,repartidosenvariastomas.Esunfárma-cobientolerado,siendolosefectossecundariosmascomunessomnolencia,fatiga,mareos,gananciapon-deral,edemaperiféricosyataxia.

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Baclofeno.Dosisrecomendadas:10-30mg/día(niveldeevidenciaC).Losefectossecundariosmáscomunessonmareo,ataxia,debilidadmuscularysomnolencia.Clonidina.Dosisrecomendadas5-75mg,víatransdér-mica.Losefectossecundariosmásfrecuentessonas-tenia e hipotensión.Metisergida. Es efectiva en la prevenciónde laCR,peronorecomendadaporqueprovocacomplicacionesfibróticas.Noestádisponibleennuestropaís.Melatonina. Dosis recomendada de 9-10 mg/día, amodopreventivoenlaCRE(gradodeevidenciaA)ycomo terapia coadyuvanteen laCRC (gradodeevi-denciaC).

Tratamiento quirúrgico

este tratamiento sólo está indicado en pacientes con CRC, refractarios al tratamiento médico, con dolorestrictamente unilateral, y con una personalidad yperfilpsicológicoestablesysintendenciaalasadic-ciones (recomendación tipoC).Existendos tiposdeprocedimiento:lesivosyneuroestimuladores.

Procedimientos quirúrgicos lesivos. en pacientes re-fractariosaltratamientomédico, sehanutilizadoin-tervencionesquirúrgicasenlaraízsensitivadelVparhomolateral(ablaciónporradiofrecuenciadelgangliodeGasser,rizotomíatrigeminalsensitiva,cirugíacon“gamma-knife”delaraíztrigeminalydescompresiónmicrovasculardeltrigémino).Larizotomíayablaciónporradiofrecuenciadelgan-gliodeGasser(recomendacióntipoC)obtienebuenosresultadosenel85%y75%delosenfermosrespecti-vamenteconunatasaderecurrenciadel20%.Puedetenerefectossecundariosimportantes.

Neuroestimulación periférica. La estimulación delnerviooccipitalmayorestáindicadaenpacientescon

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CRCrefractariaal tratamientomédicoocon intole-ranciaalmismo.Losefectossecundariosmásfrecuen-tessonmigraciónyfracturadelelectrodo,parestesiasdolorosas,contracturasmusculares,rigidezcervical,dolorcutáneoeinfección.La estimulación del ganglio esfenopalatino, todavíaen fase experimental, pudiera ser una alternativaterapéutica para la CR refractaria. Los efectos se-cundarios descritos son epistaxis y dolor hemifacialtransitorios.

Neuroestimulación central. en pacientes con crc refractaria, la estimulación hipotalámica profundapuedeproporcionaraliviopersistentey satisfactorio(gradodeevidenciaC).Suindicaciónrequiereelcum-plimientodeunprotocoloestrictodeselección.

TRATAMIENTO DE CEFALEA HEMICRANEAPAROxíSTICA

La indometacina es el único tratamiento absoluta-mente eficaz en la HP. De hecho, la respuesta a laindometacina se emplea para diferenciar la HP deotrascefaleasdecaracterísticassimilarescuandoseplanteandudasdiagnósticas.Ladosiseficazhabitualvaríaentre75y100mgdia-rios,yelrangototaldedosiseficazoscilaentre25y250mgdiarios.Debenasociarseaprotectoresgás-tricos.Utilizandoladosisadecuada,seobtienerespuestaenmenosde24horas,normalmentealas8horas.Este tratamiento puedemantenerse de forma inde-finidasi losperiodossintomáticossonprolongadosyfrecuentesydesdeelinicioalfinaldelperiodosinto-máticosiestossoninfrecuentes.PrácticamentetodoslosAINEshansidoutilizadosenlaCHPyningunohaproporcionadoelextraordinariobeneficiodelaindometacina.Otrosfármacosenlos

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que se ha constatado diverso grado de eficacia in-cluyen: aspirina, piroxicam, naproxeno, celecoxib,rofecoxib, flunarizina, verapamilo, acetazolamida ycorticosteroides.ElverapamiloyotrosAINEssonlasmejoresalternativasenlospacientesconintoleranciaa la indometacina.

BIBLIOGRAFíA

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5949

( Tra tamiento del a mig raña ep i sód icay mig raña c rón ica

Francisco Javier Viguera Romero

El tratamiento de la Migraña comprende tres objeti-vos fundamentales:

- Medidas preventivas generales.- Tratamiento sintomático (de la crisis) que siempre

es necesario en todos los pacientes.- Tratamiento preventivo indicado en determinados

pacientes.

Antes de iniciar o plantear cualquier tratamiento hay que explicar al paciente la naturaleza de la migraña como enfermedad recurrente y episódica, sin trata-miento curativo pero con disposición de un arsenal terapéutico que permite controlar a la enfermedad para permitir una aceptable calidad de vida. Así mis-mo es fundamental el distinguir claramente entre el tratamiento de la crisis aguda y el tratamiento pre-ventivo.

MEDIDAS GENERALES

El paso inicial en el tratamiento de la migraña es la identi cación de posibles factores desencadenan-tes (TABLA 1). Estos desencadenantes son variados y no siempre son capaces de desencadenar una crisis migrañosa en un paciente determinado. Algunos de ellos son posibles evitarlos, pero otros no (período

(

6050

premenstrual, cambios atmosféricos, estrés), por ello no se debe de condicionar al paciente y prohibirle en general determinados alimentos.Hoy en día no tiene ningún sentido plantear el trata-miento de la migraña solo en evitar factores desen-cadenantes ya que simplemente se consigue un be-ne cio terapéutico marginal, por ello es obligatorio utilizar el tratamiento farmacológico.

TABLA 1 PRINCIPALES FACTORES DESENCADENANTESAlimentos Alcohol (tinto), quesos, chocolate, glutamato (res-

taurante chino), salchichas y otros alimentos con nitritos, aspartamo, ayuno y comidas copiosas o excesivas.

Psicológicos Estrés, períodos postestrés, ansiedad, exámenes, acontecimientos adversos, viajes

Hormonales Menstruación, ovulación, anovulatoriosAmbientales Olores intensos (gasolina, tabaco,pintura,

perfumes,cosméticos), luces brillantes, sol inten-so, cambios en presión atmosférica o del viento, cambios bruscos de temperatura , altura.

Sueño Exceso y dé cit de sueño (Migraña del n de se-mana)

Fármacos Nitroglicerina, EstrógenosOtros Trauma craneal, ejercicio físico, cansancio

Tratamiento sintomático

Siempre obligatorio en todos los pacienteS. Los fármacos para el tratamiento de la migraña pue-den dividirse en NO ESPECÍFICOS (analgésicos y AI-NEs), ESPECÍFICOS (Triptanes, ergóticos) y COADYU-VANTES (antieméticos/procinéticos: metoclopramida, domperidona).Los analgésicos tienen una utilidad muy escasa y con indicaciones muy limitada a la infancia y adolescen-cia. Se debe de evitar las combinaciones de analgé-sicos con barbitúricos, codeína y/o cafeína, por el riesgo de provocar cefalea crónica diaria por abuso de estos fármacos.

6151

El tratamiento debe de ser siempre individualizado y estrati cado (FIGURA 1), utilizando AINES vía oral si el dolor es leve-moderado, preferiblemente en combi-nación con metoclopramida o domperidona.

FIGURA 1: Tratamiento sintomático

Los AINE con e cacia demostrada son: acido acetil salicílico, naproxeno, ibuprofeno y desketoprofeno (TABLA 2). Los pacientes con falta de respuesta y/o intolerancia a AINE han de ser tratados con triptanes.

TABLA 2 AINEÁcido acetil salicílico 500-1.000 mg, oralNaproxeno sódico 550-1100 mg, oralIbuprofeno 600-1.200 mg, oralDexketoprofeno 25-50 mg, oral; 50 mg parenteral

En el caso de que haya crisis moderada-graves los triptanes son el tratamiento de elección. Existen dife-rencias desde el punto de vista de la farmacocinética entre los distintos triptanes que condicionan su uso según tipo de crisis (TABLA 3).

6252

TABLA 3 FORMULACIóN INDICACIóNAlmotriptán Oral; 12.5 mg Migrañoso estándarEletriptán Oral; 20 y 40 mg Crisis severas de larga dura-

ciónFrovatriptán Oral; 2.5 mg Crisis leve-moderadas de lar-

ga duración, Migraña mens-trual

Naratriptán Oral; 2.5 mg Crisis leve-moderadas de lar-ga duración

Rizatriptán Oral; 10 mg Migrañosos estándar. Crisis severas, rápidas y de corta duración

Sumatriptán Subcutáneo; 6 mg Crisis severas resistentes a las vías oral y nasal

Nasal; 20 mg Vómitos, crisis resistentes a vía oral

Nasal; 10 mg Niños y adolescentesOral; 50 mg Migrañoso estándar. Riesgo de

embarazoZolmitriptán Oral; 2.5 y 5 mg Migrañosos estándar

Nasal; 5 mg Vómitos, crisis resistentes a vía oral

En aquellos pacientes con crisis refractarias que no responden a AINE y/o triptán, existen varias opciones: - Cambiar de triptán.- Doblar dosis.- Utilizar triptán lo antes posible.- Combinar AINE y triptán.- Cambiar vía administración: oral-nasal-subcutánea.- Si no respuesta: AINE vía parenteral (Dexketoprofeno

50 mg IM o IV)

Tratamiento preventivo

El objetivo fundamental del tratamiento preventivo,es reducir frecuencia de crisis y hacer que estas sean mas leves y por tanto respondan más fácilmente al

6353

tratamiento sintomático. Existen una serie de indica-ciones para el tratamiento preventivo (TABLA 4), no obstante la indicación del tratamiento preventivo ha de ser individualizada.

TABLA 4Indicaciones tratamiento preventivo- Crisis con recurrencia del dolor o intensas y prolongadas- Frecuencia mensual de crisis superior a 3-4 al mes- Pacientes con contraindicación para el tratamiento sintomático- Efectos adversos del tratamiento sintomático- Preferencias del paciente: lo pide- Episodios de migraña atípicos (migraña hemipléjica)- Cuando existe riesgo de abuso de fármacos o éste ya se produce- Cuando el control de las crisis no es bueno a pesar de un trata-

miento adecuado.

Es aconsejable mantener el tratamiento preventivo durante un periodo de 6 meses, con un mínimo de 3. El período máximo de tratamiento es individualizado, pero se debería valorar retirada tras 6-12 meses de tratamiento. No se debe retirar un tratamiento pre-ventivo por falta de e cacia antes de 1.5 meses desde su inicio.En la siguiente tabla (TABLA 5) se exponen las dosis diarias de los principales tratamientos preventivos.

TABLA 5MíNIMA EFICAz RECOMENDADA MÁxIMA

ß-BLOqUEANTESPropanolol 40 mg 60 mg 160 mgNadolol 40 mg 40 mg 80 mgANTAGONISTAS CALCIOFlunarizina 5 mg 5 mg 10 mgANTIDEPRESIVOSAmitriptilina 10 mg 25 mg 75 mgNEUROMODULADORESTopiramato 25 mg 50-100 mg 200 mgA. Valproíco 300 mg 500 mg 1.500 mg

6454

Existen una serie de indicaciones especí cas de los tratamientos preventivos según formas de presenta-ción de las crisis de migraña, edad y comorbilidad aso-ciada (TABLA 6).

TABLA 6ß-BLOQUEANTES Migraña sin aura pura

Migraña e hipertensiónMigraña y embarazo

Migraña sin y con aura típica

TOPIRAMATO Migraña con y sin auraMigraña crónica otransformadaMigraña y epilepsiaMigraña y sobrepeso

Migraña con aura se-vera

Flunarizina Migraña con y sin aura con intoleranciaContraindicaciones aß-bloqueantes y topira-mato

Amitriptilina Migraña asociada a ce-falea tensionalMigraña y depresión

A. Valproíco (*) Migraña con y sin aura con intoleranciaContraindicaciones aß-bloqueantes y topira-mato

Migraña y epilepsia

Lamotrigina Aura migrañosa fre-cuente y severa

AINE Migraña menstrual(tanda corta)

Magnesio Intolerancia a otros tto(*) No aprobada indicación en España

Estrategias de tratamiento preventivo:- Primera elección: ◦ Betabloqueantes (Propanolol, Nadolol): Migraña

sin aura pura, Migraña e hipertensión, Migraña y embarazo (propranolol).

◦ Topiramato: Migraña con aura, Migraña crónica, Migraña y epilepsia, Migraña y sobrepeso.

6555

- Si no hay respuesta y/o intolerancia: Flunarizina 5 mg.

- Si no hay respuesta y/o intolerancia: A. Valproico.

En el caso que la respuesta haya sido insu ciente pero con buena tolerancia se puede utilizar la combinación de ß-bloqueante y neuromodulador que han demos-trado acción sinérgica. En el caso de intolerancia a estos fármacos o respuesta pobre se puede ensayar tratamiento con magnesio o suplementos vitamínicos.

Migraña crónica

Es la complicación más frecuente de la migraña y se considera que puede ser la evolución natural de la migraña aunque también existen multitud de factores que pueden in uir en la evolución hacia la croni ca-ción de una enfermedad que inicialmente es episódi-ca. Inicialmente hay que descartar un componente de abuso de medicación siguiendo los criterios actuales de la IHS.En el tratamiento de la Migraña Crónica hay que se-guir el siguiente planteamiento terapéutico: - Control factores desencadenantes y croni cadores.- Manejo de comorbilidad psiquiátrica y psicopatoló-

gica.- Tratamiento de las crisis de dolor.- Vigilar abuso de medicación.- Tratamiento preventivo.

Factores desencadenantes y cronifi cadores

Obesidad, abuso de cafeína, patología del sueño (sín-drome de apnea e hipopnea del sueño), cambios del ritmo del sueño (turnos horarios), evitar posible ali-mentos desencadenantes de crisis y evitar el uso de anticonceptivos orales.

6656

Manejo de comorbilidad psiquiátricay psicopatológica

Es frecuente la asociación entre migraña crónica y an-siedad y depresión que necesitan su propio tratamien-to (antidepresivos y/o ansiolíticos) así como técnicas de relajación.

Tratamiento de las crisis de dolor

La base del tratamiento sigue siendo la misma que en el caso de la migraña episódica: AINE si dolor leve-mode-rado, triptán si crisis ( TABLAS 2 y 3). La combinación de ambos es posible y bene ciosa por su acción sinérgica.

Vigilar abuso de medicación

En este caso se tratará a los pacientes como se pos-tula en las diferentes guías y recomendaciones (ver tratamiento de cefalea por abuso de medicación).

Tratamiento preventivo

Siempre indicado en pacientes con migraña crónica a la dosis habituales (TABLA 5), se debe mantener más tiempo que el indicado en la migraña episódica, ge-neralmente se deben de mantener durante un año o más. Se ha comprobado la mayor e cacia cuando se combinan que en monoterapia. Las combinaciones que han mostrado mayor e cacia: ß-bloqueante mas neuromodulador (topiramato) y ß-bloqueante más amitriptilina en dosis única nocturna.Si no hay respuesta, se ha demostrado la e cacia de la toxina botulínica in ltrada pericranealmente. La me-joría es tanto en frecuencia como en intensidad ce-falea, así como respuesta a tratamiento sintomático.

67

( Cefa lea por abusode med icac ión

Maria Dolores Jiménez HernándezCarmen González Oria

INTRODUCCIóN Lacefaleaporabusodefármacosocefaleaporabu-sodemedicación(CAM)sedebealainteraccióndeunagenteterapéuticoutilizadoexcesivamenteyunpacientesusceptible.Esundesordencrónicoquere-sultadelabusodeanalgésicos,triptanesuotroscom-puestos utilizados enel tratamiento sintomático delascefaleas.Entodopacienteconcefaleacrónicadiaria(CCD)de-bemosevaluarsiexisteonoabusodemedicación.Siexisteabusodemedicacióneldiagnósticodebesereldecefaleaporabusodemedicaciónyeldelacefaleaprimariapreexistente.LaCAMhaaumentadoenlosúltimostiempos,enre-laciónconelcrecienteusodefármacosylaautome-dicación.

EPIDEMIOLOGíA y ASPECTOS SOCIOECONóMICOS

LaprevalenciadelaCAMafectaaalgomásdel1%enlapoblacióngeneral.En lasconsultasdeneurologíayenlasunidadesdecefaleasalcanzaunaproporciónmuchomayor. Existe unamayor preponderancia enmujeres(74%)queenhombres(26%)ylaedadmediasesitúaentrelos40y50añosenlamayorpartedelasseries.LospacientesdiagnosticadosdeCAMsue-lentenerunnivelsocioculturalmásbajo.Losvalores(

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decalidaddevidaenpacientesconCAMestándismi-nuidossiloscomparamosconpacientesconcefaleasepisódicas,conpuntuacionesmáselevadasenescalasMIDASybajasenescalasSF-36.

CRITERIOS DIAGNóSTICOS A.Cefaleaspresentes15omásdíasalmesquecum-

plancriteriosCyD.B.Abuso regulardurantemásde tresmesesdeuno

omásfármacosparaeltratamientosintomáticodelacefalea.

C.Lacefaleadebehabersedesarrolladooempeoradomarcadamenteconelabusodelfármaco.

D.Lacefaleadeberíaresolverseorevertirasupatrónpreviotrasdosmesesdeinterrupcióndelabuso.

SUBTIPOS DE CEFALEAS POR ABUSO DE ANALGÉSICOS

-Cefaleaporabusodeergóticos:consumodeergo-tamina10díasomásalmesdurantemásde3meses.

-Cefaleaporabusodetriptanes:consumodetripta-nes10díasomásalmesdurantemásde3meses.

-Cefaleaporabusodeanalgésicos:consumodeanal-gésicos15díasomásalmesdurantemásde3meses.

-Cefaleaporabusodeopioides:consumodeopioides10díasomásalmesdurantemásde3meses.

-Cefaleaporabusodecombinacióndeanalgésicos:consumodecombinacióndeanalgésicos10díasomásalmesdurantemásde3meses.

-Cefaleaporabusodecombinacióndetratamientossintomáticos: consumo de ergotamina, tripta-nes, analgésicos y/o opioides 10 días omás almesdurantemásde3meses.

69

Probable cefalea por abuso de medicación: -CefaleaquecumplanloscriteriosA,ByC-CumpleloscriteriosdealgúnsubtipodeCAM.-Unodelosdossiguientes: -Elabusodemedicaciónnohasidosuspendido. -Elabusohacesadoylacefaleanoseharesueltoo

noharevertidodurantelossiguientesdosmeses.

CARACTERíSTICAS CLíNICAS

LacefaleaprimariaqueconduceaCAMeslamigrañaenlamayoríadeloscasosy,ensegundolugar,lace-faleatensional.LaCAMtieneunpatrónclínicovariable,generalmen-teexisteunacefaleadefondode intensidadmode-rada, opresiva, holocraneal, sobre la que se super-ponen episodios de agravamiento que conservan lascaracterísticasoriginalesdelacefaleaprimaria(porejemplo,dolorunilateralopulsátilen lospacientesmigrañosos).Estetipodecefaleaocurreaedadesmástempranasque otros tipos de cefaleas crónicas y, como se hamencionado,existeunclaropredominiofemenino.SehadescritoqueelperiodomediodeinduccióndeCAMesmenorparalostriptanesqueparalosergóti-cosyparaestosqueparalosanalgésicos.Asuvez,elnúmero de dosis mensuales que puede inducir CAMha resultadomenor para los triptanes que para losergóticosymenorparaestosqueparalosanalgésicos.Probablementesinembargo,lascefaleasquecondu-cenalabusodetriptanessonmásgraves,sesgandoasílacomparación.Puedeexistirademáscefaleadere-bote,porsupresión,quepresentanlospacientessinotomanlosfármacos,yestoconducealaperpetuacióndelconsumodelosmismos.Estacefaleadereboteesconfrecuenciamatutinaodespiertaalpaciente.

70

Losfactoresderiesgoquesehanobservadoenrela-ción conel desarrollode laCAM son los siguientes:sexofemenino,bajoniveleducacional,estarcasado,desempleado,migrañaqueremiteduranteelembara-zo,menopausia,estreñimiento,nousodeanticoncep-tivos orales, frecuentador de los sistemas de salud,usodepolifarmacia.Porotraparte,lospacientesmigrañosos,quetienenademás enfermedades crónicas con consumo conti-nuadadeanalgésicos,tienenmássusceptibilidadparadesarrollarcefaleacrónicadiaria.

COMORBILIDADES

Lascomorbilidadestienenunpapelimportanteeneldesarrollo de este tipo de cefaleas. Los desórdenesobsesivo compulsivos subclínicos, ansiedad, trastor-nosdelánimo,sobrepeso,consumoelevadodeciga-rrillosytrastornosdelsueñoson,entreotros,trastor-nosasociadosalaCAM.

FISIOPATOLOGíA

LosmecanismosfisiopatológicosdelaCAMsontotal-mentedesconocidos.Sesabequeexisteunasensibili-zacióncentralyunasusceptibilidadgenética,yaquehay un riesgo incrementado de tener unaCAM si lapresentaunmiembrodelafamilia.Losestudiosgenéticosdemuestranqueelpolimorfis-moVal66MetenfactoresneurotróficosderivadosdelcerebroestánrelacionadosconlaCAM.Tambiénsehaimplicado el alelo 10 del gen transportador de dopa-mina(DAT1).SehandetectadoenLCRdeestospacientesniveleselevadosdeorexinaAyfactorrelacionadoconlacor-ticotrofina.Porotraparte,en testsdeestimulaciónendocrinasehanobjetivadonivelesbajosdeTSHyGHynivelesincrementadosdeACTHycorticoides.

71

ESTRATEGIA TERAPEÚTICA

LaimportanciaclínicadeldiagnósticodelaCAMradi-caenquelospacientesraramenterespondenaltra-tamientoprofilácticomientraspersisteelabusodelamedicaciónagudasintomática.Laparticipacióndelosmédicosdeatenciónprimariaes una pieza clave para prevenir la aparición de la CAM.Porunaparte,puedendetectarlaautomedica-ción, elconsumoexcesivodeanalgésicosyelempeo-ramiento de lascefaleasprimarias,yporotra,iniciarlostratamientospreventivos queevitenunconsumoexcesivodemedicacionessintomáticas.Las estrategias terapéuticas son variadas. Con fre-cuencia, se remitealpacienteaatenciónespeciali-zada. Por lo general en nuestromedio se realiza eltratamientodelospacientesconCAMenconsultaam-bulatoria,pero lahospitalizaciónpuedeserunaop-cióncuandoelabusoesdeopiáceosotranquilizantes,cuandohafalladoeltratamientoambulatorioocuan-doexistanenfermedadesconcomitantesodepresión.Elpaciente tienequeconocerqueseenfrentaauntratamientodifícil.Debeestarinformadodelaimpor-tanciaquetieneelconsumoexcesivodeanalgésicosyqueelabandonodeesteabusoesfundamentalparaqueseproduzcaunamejoría,ademástienequeserconscientedelaprevisiblecefaleaporsupresiónquepuedeapareceryotrossíntomasacompañantescomonaúseas,vómitos,taquicardia,etc.Sielpacienteasu-melaimportanciadesuimplicaciónyesfuerzoyseestablece un adecuado vínculo de confianza con elmédico,existenmuchasposibilidadesdequesepro-duzca un cumplimiento efectivo y se logren buenosresultados.La adherencia terapéutica suele sermayor si la su-presióndelabusoseconsiguedeformaambulatoria.Se recomienda la interrupción brusca de los fárma-cos,especialmenteenelcasodeergóticos,triptanes

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y analgésicos no opioides. En los casos de consumodeopioides,tranquilizantesobarbitúricos,puedesermásadecuadaunaretiradamáslenta,segúnlasdosisyduracióndelabuso.Lainterrupcióndelabusosuelesercausadecefaleaintensadereboteoporsupresión,cuyaintensidadyduración viene condicionada por las característicasdelabusoyeltipodefármaco.Lacefaleaporsupre-siónessignificativamentemásprolongadaconelabu-sodeanalgésicosqueconeldetriptanesyergóticos.Ademáslasupresióndeergóticosydecombinacionesdeanalgésicospuedesercausadenáuseas,vómitos,hipotensión y taquicardia durante algunos días queprecisaneltratamientoadecuado.Paraevitar lacefaleadesupresiónpodemosutilizardiferentesopciones:unAINE,confrecuencianaproxe-nocada12horasdurante15días,otraalternativaeselusodeprednisona60-100mgaldíaconprogresivareduccióndurante7-14días.Algunospacientespue-denrequerirtratamientossintomáticoscomobenzo-diacepinassiapareceansiedadoantieméticossisu-frennaúseasovómitos.ElusodeAmitriptilinaadosisde10-75mg,puedenmejorarlatoleranciaalossín-tomasdesupresión.Paraevitarlarecurrenciadelabusoesimportanteco-menzaruntratamientopreventivoadecuado,depen-diendodelacefaleaprevia.Silacefaleadebaseesunamigrañay losataques frecuentes,debenusarsebetabloqueantesoneuromoduladorescomotopirama-tooácidovalproicoyamitriptilinasiasociacompo-nente tensional.Es imprescindible un adecuado seguimiento, ya queelriesgoderecaídasenelabusoesimportante.Esteriesgo esmayor en pacientes con cefalea tensionalcrónica y en aquellos que usaban combinación deanalgésicos.80

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74

( Tra tamiento de l ace fa l ea t ens iona l

Pedro J. Moreno Álvarez

Los pacientes con cefaleas tensiónales episódicas,cuandoacudenasumédicode familia lohacenporpadecer crisis incapacitantes, a pesar de ello has-taun84%deellosnosuelenconsultarnos,siendoelmiedoa lapatología tumoralunode losprincipalesmotivosdepreocupación.Antesdeiniciartratamientoesaconsejable,descar-taralgunassituacionesquepuedendesencadenardo-lor tipo tensional:Comprobarelestadodelamusculaturapericranealyfacial, simplemente palpando y con lamaniobra deabrirycerrar laboca,observamoscontracciones in-voluntarias,esteaspectoesimportantealahoradelusodelosrelajantes.Valoraremossiexistedisfuncióntemporo-mandibular, alteracionesde la refracción yproblemasesqueléticosderivadosdealteracionesdelacolumnavertebral.Investigarelconsumodealcohol,cafeínauotradro-ga,asícomovaloracióndelpuestodetrabajo,com-probarcomorbilidadespsiquiátricas,muy frecuente-menteasociadasaestascefaleas.Eltratamientotienepues3vertientes,lapsicológica,eltratamientofísicoyelpuramentefarmacológico.

(

75

Frecuentemente las cefaleas tensiónales se asociancuadrosansiososdepresivos, locualprovocaunum-braldedolordisminuidoyunaactividadaumentadadelamusculaturafrontal,nucalytemporalcuandoelsujetoestaenestrés.Lacefaleaparecedeberseaunfenómenodedesin-hibicióncentral,probablementeconundéficitcontroldel dolor y una sensibilidad aumentada a estímulosmiofacialesyvasculares

TRATAMIENTO DEL EPISODIO (recomendación 1+A)

▪Ibuprofenoarginina:400-800mg/8h/vo ▪Naproxeno:550mg/12h ▪KetorolacoIM30-60mg ▪AAS1000mgoral ▪Paracetamol1000mgoral ▪Tratamientorelajanteasociado: ▫Diazepam ▫ClorpromazinaTRATAMIENTO PREVENTIVO

▫Indicaciones

Cefalea tensional

< DE 9 CRISIS AL MES NO INCAPACITA NO AFECTA CALIDAD DE VIDA NO AFECTA VIDA LABORAL

> DE 9 CRISIS AL MES INTENSIDAD ELEVADA INCAPACITANTE AFECTA VIDA LABORAL DESCARTAR CCD.CAM

LEVE-MODERADA MODERADA-SEVERA

ANALGESICOS SIMPLES ASPIRINA 500

PARACETAMOL 1000

AINES IBUPROFENO. 800 MG NAPROXENO 500-1000

TRATAMIENTO PROFILACTICO

FARMACOLOGICO NO FARMACOLOGICO

AMITRIPTILINA IMIPRAMINA

MIRTAZAPINA GABAPENTINA

T.CONDUCTISTAS BIOFEEDBAKC RELAJACION

TOXINA BOTULINICA MANIPULACION ESPINAL

TRATAMIENTO EPISODICO

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◦Frecuente(>9díasalmes) ◦Intensidadmoderadaoseveraqueinterfiere actividadesdelavidadiaria ◦Alteralacalidaddevidadequienlapadece ◦Enlacefaleatensionalcrónica

▫Terapianofarmacológica:noexisteevidenciasufi-cienteparahacerunarecomendaciónsolida,losensayosclínicossondemuestraspequeñasyconresultadoscontrovertidos,encambiopuedenser-virdeapoyoysobretodoenpersonasconcon-traindicacionesparatratamientofarmacológico.

◦Tratamientopsicológico.Valorarpatologíaansiosodepresivo,muyligadaaestetipodecuadro,pro-vocándolecontracturasparavertebralesquesinelgatilloqueinicieelcuadrodoloroso.Valoracióndeproblemáticadentrodeltrabajo.Debemosacon-sejarejercicios,piscina,gimnasioyrelajarse.

a.Terapiacognitivo-conductual(Gradoderecomen-dación B)pueden ser de utilidad ya que ayudana manejar factores desencadenantes y modulartodoelmanejopsicológicodeldolor.

b.EMG-biofedback:(GradiderecomendaciónB)Noseencontróevidenciasuficientedequelabiorre-troalimentaciónelectromiográficanilaterapiaderelajaciónseanefectivas.Necesitanpersonalmuyespecializado.

◦Tratamientofísico a.Acupuntura(B)Dosrevisionessistemáticasyun

ECApequeñonoencontraronevidenciasuficienteenECAheterogéneosparacompararlaacupunturaversusplaceboenpacientesconcefaleacrónicade tipo tensional. Muchos de los ECA fueron demalacalidadyalgunoscarecíandepoderparaex-cluirefectosclínicamenteimportantes.

b.Manipulaciónespinal:(RecomendaciónB)nohaysuficientespruebasparademostrarque lamani-

77

pulaciónespinalesuntratamientoeficazparalosdoloresdecabeza.Elúnicoestudioenlarevisiónque compararon lamanipulación espinal con untratamientoplacebo,encontróquelatécnicanoeramáseficazqueeltratamientosimulado.Ade-más,sonmuchaslasposiblescomplicacionesaso-ciadasconlamanipulaciónespinal.

c.Toxinabotulínica(recomendaciónB)LautilizacióndetoxinabotulínicaylaTizanidinanopuedenserrecomendadaseneltratamientopreventivodelacefaleatensionalepisódicaocrónica,porcarecerdeestudiossuficientesydecalidad.

d.Masajesyestimulacióntranscutanea:nohayevi-denciasuficiente.

▫Terapiafarmacológica:Tratamientopreventivo ◦ANTIDEPRESIVOS ▪Amitriptilina12,5-75mg(A,1+) ▪Imipramina25-75mg(A,1+ ▪Fluoxetina20mg ▪Paroxetina20mg ▪Mirtazapina15-30mg(B) ▪Venlafaxina75-100mg(B) ▪Citalopram15-30mg(B) ◦NEUROMODULADORES ▪Topiramato(B):25-200mg ▪Gabapentina(B):1000-2000mg ◦TRATAMIENTOSCOMBINADOS ▪Amitriptilina+citalopram(B) ▪Amitriptilina+neuromoduladores(C)▫Consejosgenerales ◦Tomarunadietaequilibrada,nosaltarseninguna

comida.Evitarelalcohol,eltabacoylacafeína,oalmenosconsumirlodemaneramoderada.

◦ Realizar ejercicio físico regularmente. Es buenoandar15minutosaldíaeiraumentandoprogre-sivamente hasta una hora. Nadar regularmente,hacer jogging con moderación son otros buenosejemplos.

78

◦Evitarmalasposturasduranteeltrabajo,siseestálargotiemposentado.Sisetienequeestarlargashorasanteunamesadedespachoounordenador,esmuyútilpararunosminutosaldíayhaceral-gunosejerciciosderelajaciónparaliberarlaten-siónmuscular de los hombros y el cuello.Algúnejemplodeelloesreclinarseenelrespaldodelasillaencontrando laposturamáscómoda,cerrarlosojosyrespirarprofundamente,elevarunpocolabarbillae intentarestirar laespalda lomáxi-moposible,teniendolasensacióndequeseestácreciendo.Repetirelejerciciohastaencontrarserelajado.

◦Otrosejerciciosderelajaciónquesepuedenreali-zarantesdeiradormirson:tumbarseenelsuelo,colocar un libro cubierto con una toalla debajode lacabezaydejarcaer labarbilla ligeramen-tehastarelajar losmúsculosdelcuello.Colocarlasmanosenlapartebajadelestómagoydoblarlas rodillas, manteniendo los pies ligeramenteseparados y apoyados en el suelo. Toser suave-mente,usar lasmanosparanotarcómosesien-ten losmúsculos del abdomen.Después respirarprofundamenteydespacioconcentrándoseenelairequeentraysaledelospulmones.Repetiresteejercicio diariamente durante 10 minutos todoslosdías.

◦Dormirunnúmeromínimodesietehoras.Intentartenerunhorario regular,procurando iradormirsiemprealamismahora.Evitarcenascopiosasypróximasalahoradeirseadormir.

◦Intentartomarseconsentidodelhumorlosimpre-vistoseintentarnoestresarsecuandolascosasnosalenexactamentecomosehabíanplaneado.

◦Aprender apedir ayudaenel trabajo cuando seesté sobrepasado y no intentar asumirmás res-ponsabilidaddelasquesepuedentolerarsinlle-garasituacionesdeestrésexcesivo.

79

( Tra tamientode l a s neura lg i a s

Francisco Javier León López

TRATAMIENTO DE LA NEURALGIA DEL TRIGÉMINO

Laneuralgiadeltrigéminoesencialtienecomoprime-raeleccióneltratamientomédicoqueserealizacongeneralmenteconanticomiciales.Sepuede intentartratamientoquirúrgico,queseusaenneuralgiasse-cundariasoantelasquenorespondenatratamiento.Sedebeintentarconseguirlamenordosiseficaz,in-crementándola si es preciso.Entrelosfármacosmásusadoseneltratamientomé-dicoseencuentran:

-Carbamazepina. es tratamiento de elección. se inicia con dosis de

100mg/12h,aumentandoprogresivamente100mgcada2-3díashastaquedesaparezcaeldo-lorhasta800-1200mg/díaentresdosis.Sedebemantenereltratamientohastaestabilizacióndelos síntomas y posteriormente bajar hasta unadosisdemantenimientoquevariarásegúnelpa-cientede200a800mg/día.

Antes de instaurar el tratamiento se debería rea-lizar analítica con hemograma, función renal yhepática,asícomoEKG.

Losefectosadversosmásfrecuentessedanentrepersonas mayores y dependen generalmentede ladosis, consistiendoenanorexia, ataxia,confusión,agitación,cefalea,diarreaoestre-ñimiento,diplopía…(

80

-Fenitoína Seusacomoprimeraelecciónenancianos, solao

asociadaacarbamazepinaparadisminuirdosis. Seiniciacon100mg/12h.,subiendodosisprogresi-

vamentehasta300-600mg/24h.-Gabapentina Útil en tratamiento de casos resistentes. Sudosisesde900a3500mg/día. Conprecauciónenfracasorenalycontraindicadaen

crisisdeausencia.-Pregabalina Iniciode75mg/12h,con incremento semanalde

50-75mg/día,hastaunadosisdemantenimientode300-600mg/díaendostomas.

- lamotrigina Sepuedeusarenneuralgiasidiopáticasysecunda-

rias. Secomienzacon25mg/día,aumentando25mg/día

cada dos semanas hasta 500 mg / 24 h.- ácido Valpróico Se usa cuando los otros tratamientos no son bien

toleradosonosonefectivos. Debeusarseenmonoterapiaporsusinteracciones. Seadministraadosisde800-1200mg/día.-Oxcarbamazepina Dosisdeiniciode150mgendosisnocturna,consubi-

daprogresivadedosisde150/300cada3-5días,hasta600-2400mg/díarepartidosendostomas.

-Baclofeno Suele asociarse a la Carbamazepina cuando no es

suficientesuefectoopuedeusarsecomotrata-mientoúnico.

Se inicia con5mg/8horas, aumentando cada3días5mgenunadelastomashastallegara75mg/díaentrestomas.

-Clonazepam Seasociaacarbamazepinaofenitoínasinosonsu-

ficientesenmonoterapia.

81

Ladosisdeinicioes0,5a1mg/día,aumentandocada3días0,5a1mgyhastaunadosismáximade20mg/día.

- pimocida Seutilizaendosisúnicade10mg/día. Indicadoenancianos,dadoqueproducediscinesia

tardía.- topiramato Iniciocon12,5a25mg/díaconincrementossema-

nalesde12,5a25mg/día.Ladosisdiariafinalseríade200-300mgdivididoendostomas.

-Duloxetina Seiniciacon30mg/día,subiendohastaunadosisde

60-120mg/díageneralmenteendostomas.

Tratamiento de la Neuralgia del Glosofaríngeo

Tiene un tratamiento similar al de la Neuralgia delTrigémino.

Tratamiento de la Neuralgia Occipital

Debeserestudiadoparadescartarprocesoorgánico.Seusaensutratamientomédicorelajantesmuscula-res,analgésicosyamitriptilina.SeusantambiéninfiltracionesenelpuntodeArnoldeinclusolasecciónquirúrgicadelnervio.

Dolor Facial Atípico

Generalmenteenmujeresde30a50años.Dolorgeneralmentemaldefinidolocalizadoenregiónmaxilo-mandibular e irradiadoanivel cervical, oídoygarganta.Sinzonasgatilloperoasociadoaestrésyansiedad.Setrataconantidepresivostricíclicosyfenotiazidas,nodebenusarselosanalgésicoshabitualesparaevitardependencia.

82

Tratamiento quirúrgico de las Neuralgias

Seusaenaquelloscasosdepacientesquenorespon-denaltratamientoconfármacososisetratadeunacefaleasecundaria,pudiendodejarcomoefectosse-cundariosanestesia,parestesiasohipoestesia.Seusanmétodosqueintentanlesionarselectivamen-telasfibrasdesensibilidadtermoalgésica,mediantediferentes técnicas (crioterapia, radiocirugía este-reoatáxica,etc.).

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Francisco Javier Viguera, Pedro J. Moreno, Carmen González, Francisco J. León

MIGRAÑA

Tratamiento sintomático

Aines-Ácidoacetilsalicílico(AAS500mg20comprimidos,

ASPIRINA500mg10y20comp.):500-1.000mgoral

-Ibuprofeno(comp.ysobresgranuladosde600mg)600-1.200 mg.

-Naproxeno(NAPROXINcompysobres500mg):500-1.000 mg.

- Naproxeno sódico (ANTALGIN comp. recubierto de550mg):550-1.100mg.

-Dexketoprofeno(ENANTYUMcomp.ysobresde12.5y25mg,amp.50mg).

Antieméticos-Metoclopramida(PRIMPERAN10mg,30y60comp.

5mg/5mlsolución).- Domperidona (MOTILIUM 10 mg, 30 y 60 comp,

5mg/5mlsolución).Triptanes-Almotriptan (ALMOGRAN,AMIGNUL12.5mg, 4 y 6

comp).-Eletriptan(RELERT,RELPAX20y40mg,2y4comp).-Frovatriptan(FORVEY2.5mg,4comp.).-Naratriptan(NARAMIG2.5mg,6comp).

Vademecum

((

84

-Rizatriptan(MAXALT10mg2y6comp.MAXALTMAX10mg2y6liotabs).

-Sumatriptan(IMIGRANNEO50mgcomprecubiertos,IMIGRAN6mginyectablesubcutáneo,Imigranin-tranasal10y20mg).

- Zolmitriptan (ZOMIG 2.5 mg 3 y 6 comp, ZOMIGFLAS2.5y5mgbucodispersable,ZOMIG)pul-verizador5mg.

Tratamientos preventivos

ß-Bloqueantes-Propranolol(SUMIALcomp10y40mg),dosishabi-

tual60mg/día.-Nadolol(SOLGOLcomprimidos40y80mg),dosisha-

bitual40mg.Calcioantagonistas-Flunarizina(FLURPAX,SIBELIUMcaps.de5mg),dosis

habitual5mgnoche.Neuromoduladores-Antiepilépticos-Topiramato(TOPAMAX,ACOMICIL,TOPIBRAINcomp..

recubiertos25,50mg),dosishabitual50a100mg repartido en 2 tomas.

-A.Valproico (DEPAKINECRONO,MILZONE300 y 500mg),dosishabitual300-500mgdía.

-Lamotrigina(LAMICTAL,LABILENO,CRISOMETcomp.dispersablesde25,50,100y200mg),dosishabi-tual100-200mgen1-2tomas.

Antidepresivos-Amitriptilina(TRYPTIZOLcomp.recubiertosde10,25

y50mg),dosishabitual10-25mgendosisúnicanocturna.

CEFALEA TENSIONAL

Tratamiento del episodio (recomendación 1+A)▪Ibuprofenoarginina:400-800mg/8h/vo.▪Naproxeno:550mg/12h.

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▪KetorolacoIM30-60mg.▪AAS1000mgoral.▪Paracetamol1000mgoral.▪Tratamientorelajanteasociado: □Diazepam:5-10mgIM/VO. □Clorpromazina:25-50mg/8horasoaldormir. 300mgmáximo. IM:25-50mg/máximo150mg.

Tratamiento preventivo

□Indicaciones. ◦Frecuente(>9díasalmes). ◦Intensidadmoderadaoseveraqueinterfiereacti-

vidadesdelavidadiaria. ◦Alteralacalidaddevidadequienlapadece. ◦Enlacefaleatensionalcrónica.□Terapiafarmacológica:Tratamientopreventivo. ◦ANTIDEPRESIVOS ▪Amitriptilina12,5-75mg(A,1+) ▪Imipramina25-75mg(A,1+). ▪Fluoxetina20mg. ▪Paroxetina20mg. ▪Mirtazapina15-30mg(B). ▪Venlafaxina75-100mg(B). ▪Citalopram15-30mg(B). ◦NEUROMODULADORES ▪Topiramato(B):25-200mg. ▪Gabapentina(B):1000-2000mg. ◦TRATAMIENTOSCOMBINADOS ▪Amitriptilina+citalopram(B). ▪Amitriptilina+neuromoduladores(C).

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CEFALEA EN RACIMOS

Tratamiento sintomático de primera línea

Sumatriptan:Inyec6mgsc(máximo12mg)y20mgintranasal(máximo40mg).Zolmittiptán:5mgintranasal(máximo10mg/día)Oxigeno:100%a7-15l/min,durante10-15minutos.

Tratamiento preventivo de transición

Prednisona:comprimidos2.5,5,10,30y50mg.Dosisrecomendada60mg/día,durante3-5días,condes-censoprogresivoposterior.Máximo80mg/día.Metilprednisolona:viales40,125,500y1000mg.250mg/ddurante3díasyposteriormentepautaoraldes-cendente.Máximo1000mg.

Tratamiento preventivo de primera línea

Verapamilo:comprimidos80y240mg,comprimidosformulaciónretard120y180mg.Recomendado240mg(80mg/8ho120mg/12h).Máximo960mg.Topiramato:comprimidos25,50,100y200mg.,cáp-sulas15,25,50mg.Dosisrecomendada50-100mg.Máximo200mg.Litio: comprimidos 400 mg. Dosis recomendada 600 mg.Máxima1200mg.Concontroldelitemia.

NEURALGIAS

Carbamazepina:dosisdeinicio:100mg/12h.Pautadesubida:100mgcada2-3díasDosismáxima:800-1200mg/díaentresdosis.Fenitoína:dosisde inicio:100mg/12h.Dosismáxi-ma:300-600mg/día.Gabapentina:dosishabitual:900a3500mg/día.

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Pregabalina:dosisdeinicio:75mg/12h.Pautadesu-bida:50-75mg/díadesubidacadasemana.Dosisdemantenimiento:300-600mg/díaendostomas.Lamotrigina:dosisdeinicio:25mg/día.Pautadesu-bida:25mg/díacadadossemanas.Dosismáxima:500mg/24h.Ácido Valpróico:dosishabitual:800-1200mg/día.Oxcarbamazepina: dosis de inicio: 150 mg/noche. Pautadesubida150-300mg/3-5días.Dosismáxima:600-2400mg/díaendostomas.Baclofeno:dosisdeinicio:5mg/8horas.Pautadesubida: 5mg cada 72 h en una de las tomas. Dosismáxima:75mg/díaen3tomas.Clonazepam:dosisdeinicio:0,5-1mg/día.Pautadesubida:0,5-1mgcada72h.Dosismáxima:20mg/día.Pimocida:dosisúnica:10mg/día.Topiramato:dosisdeinicio:12,5-25mg/día.Pautadesubida:12,5-25mg/díacadasemana.Dosismáxi-ma:200-300mg/díaendostomas.Duloxetina:dosisdeinicio:30mg/día.Dosismáxima:60-120mg/díaendostomas.

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