1. Dlida E. Bonillo Buitrago. MIR 2 de MFyC UDMFiC Menorca Rotacin por Neurologa 2013 Revisin actualizada Mayo 2014. MIGRAA Manejo y tratamiento

2. Introduccin El trmino Cefaleas (del latn cephalaea), hace referencia a los dolores y molestias localizadas en cualquier parte de la cabeza en los diferentes tejidos de la cavidad craneana, en las estructuras que lo unen a la base del crneo, los msculos y vasos sanguneos que rodean el cuero cabelludo, cara y cuello. En el lenguaje coloquial cefalea es sinnimo de dolor de cabeza. Segn la OMS: Las cefaleas, son uno de los trastornos ms comunes del sistema nervioso. 3. Introduccin La Sociedad Internacional de Cefaleas 4. Introduccin Punto de vista Clnico: a. Cefaleas primarias: 90-95% de los dolores de cabeza La cefalea se debe considerar en s misma una enfermedad y, por tanto, no hay ninguna causa orgnica subyacente. b. Cefaleas secundarias: La cefalea es un sntoma, nico o aadido a otros sntomas, de una 5. Migraa 6. Importancia del problema Repercusin sobre la calidad de vida Enfermedad dispacitante (OMS) Elevada comorbilidad Estadsticas en Espaa Repercusin econmica 7. . Definicin Es un proceso neurolgico crnico de causa desconocida, caracterizado por episodios recurrentes de cefalea que suelen ser de localizacin unilateral, con una duracin entre 4 y 72 horas, pulstil, se incrementa con el esfuerzo y se asocia a fenmenos vegetativos y afectivos. 8. .Puntos a considerar: Edad El riesgo de padecer migraa durante el transcurso de la vida oscila entre el 20- 25% con una afectacin tres veces mayor en las mujeres que en los hombres. Componente familiar de primer grado con migraa. NO se ha encontrado una base gentica 9. Teora neurovascular, segn la cual la migraa se inicia por un mecanismo bsicamente "neuronal" central, que acaba activando el sistema "vascular" perifrico leptomenngeo que es el responsable del dolor. .Etiopatogenia: (A) Ncleo supraptico del hipotlamo implicado en los prdromos. (B) Locus coeruleous implicado en la activacin trigeminovascular. 10. .Etiopatogenia: 11. .Manifestaciones clnicas: CEFALEA PRDROMO S AURA 12. PRDROMOS 15% de los pacientes. Preceden en 1 o 2 das al inicio de la migraa. Sintomatologa de tipo afectivo o sensorial. Originada por la activacin del ncleo supraptico. Caractersticos: Cambio en el estado de nimo o del comportamiento personal y alimentario. Fatiga, bostezos, nuseas, diarrea. 13. AuRA Manifestaciones positivas o negativas. Preceden a la aparicin de la cefalea. Instauracin gradual y progresiva. Presente en un 1/3 pacientes. Duracin entre 15 y 30 minutos 14. Puede ser: Aura VISUAL (75%) diferentes modalidades. Aura TRASTORNO DEL LENGUAJE. Alteraciones sensitivas y motoras. Tras el aura se puede o no presentar cefalea de menor intensidad. AuRA 15. CEFALEa migraosa Variable. Intensidad moderada o grave. Incrementa con el movimiento. El dolor suele ser pulstil o punzante. Localizacin: 16. Duracin 4 a 72 horas. Concomitantes. Invalidante. El dolor aparece al despertar con inicio gradual. La frecuencia de migraa en los pacientes que acuden a consulta especializada entre 1 y 4 al mes en un 50% de los casos. CEFALEa migraosa 17. Diagnstico 18. . Objetivos para una primera valoracin de una Cefalea: Descartar un cuadro urgente Descartar una cefalea secundaria Hacer una aproximacin diagnstica Establecer un plan teraputico 19. . Herramientas diagnsticas: Anamnesis Exploracin fsica Pruebas complementarias Interconsulta a especialista Diagnostico diferencial 20. . Seales de alarma: Temporalidad Localizacin Factores desencadenantes Sntomas acompaantes Respuesta al tratamiento 21. . Seales de alarma: Temporalidad Inicio brusco Inicio > 50 aos Reciente y progresiva Cambio de caractersticas 22. . Seales de alarma: Localizacin Unilateralidad estricta 23. . Seales de alarma: Situaciones desencadenantes Ejercicio fsico Maniobras Valsalva Despertarse por dolor 24. . Seales de alarma: Sntomas acompaantes Signos menngeos Focalidad neurolgica Aura atpica Sntomas/signos de HTE 25. . Seales de alarma: Respuesta al tratamiento Mala respuesta a un tratamiento lgico 26. . Diagnstico: Anamnesis: Caractersticas del paciente Edad de inicio Sexo Nmero de dolores de cabeza diferentes Perfil temporal Tiempo de evolucin Curso evolutivo: persistente, episdica Frecuencia de las crisis Forma de instauracin Caractersticas del dolor Localizacin Intensidad Cualidad Factores condicionantes: Factores desencadenant o agravantes Estrs y ansiedad. Menstruacin. Alteraciones del sueo. Esfuerzo fsico. Exposicin prolongada del sol Cambios climticos Alcohol Ayuno prolongado Determinados alimentos. Situaciones de alivio Respuesta a tratamientos realizados Sntomas asociados: Neurolgicos Otros sntomas 27. . Diagnstico: Exploracin fsica: Signos vitales (TA/FC/TC) Examen de las estructuras pericraneales Regin cervical Exploracin neurolgica dirigida: - Nivel de Conciencia, orientacin, atencin y lenguaje. - Fondo de ojo y campimetra por confrontacin. - Tono, fuerza, motilidad, pares craneales, reflejos osteotendinosos y cutaneoplantares. - Palpacin: arteria temporal, troclea y el trayecto de salida de los nervios 28. . Diagnstico: Exploraciones complementarias: Estudios de Imgenes: TC con contraste RM Pruebas de laboratorio: Estudio de hipercoagulabilidad VSG y TSH Otras: ECG 29. Criterios diagnsticos de los 2 tipos ms frecuentes de Migraa 30. .Migraa sin aura: A. Al menos 5 crisis que cumplan los criterios B y D. B. Crisis de cefalea entre 4 y 72 horas de duracin (no tratadas o tratadas con xito). C. La cefalea tiene al menos 2 de las siguientes caracteristicas: 1. Localizacin unilateral. 2. Cualidad Pulstil. 3. Intensidad del dolor moderada o grave. 4. Agravamiento con la actividad fsica D. Durante la cefalea, al menos 1 de las siguientes caractersticas: 1. Nuseas y/o vmitos. 2. Fotofobia y fonofobia. 31. .Aura tpica de la Migraa: A. Al menos 2 crisis que cumplan los criterios B y D. B. Aura con al menos 1 de las siguientes caracteristicas, pero, sin debilidad motora: 1. Sntomas visuales completamente reversibles, incluyendo manifestaciones positivas (luves parpadiantes, puntos o lneas)y negativas (prdida de visin). 2. Sntomas sensitivos completamente reversibles, incluyendo manifestaciones positivas (hormigueo) y/o manifestaciones negativas (hipoestesia). 3. Alteraciones disfsicas del habla completamente reversibles. 32. .Aura tpica de la Migraa: C. Al menos 2 de las siguientes caractersticas: 1. Sntomas visuales homnimos y/o sntomas sensitivos unilaterales. 2. Al menos un sntoma del aura aparece gradualmente durante >5x y/o diferentes sntomas del aura que aparecen en sucesin durante >5x. 3. Cada sntoma dura >5 x y 50 aos Desarrollo progresivo Desarrollo agudo Duracin >15x Duracin 3 /mes Crisis prolongadas aunque en menor frecuencia S precisan tratamiento sintomtico ms de dos das/semana Ineficacia o intolerancia del tratamiento sintomtico. 53. . Tto.Preventivo: Frmaco Dosis habitual Nivel de evidencia Propanolol 80mg-240mg A Timolol 10-20mg A Nadolol 20-160mg B Atenolol 50-100mg B Betabloqueantes: El tto. De eleccin siempre y cuando no este contraindicado su uso Han dejado de ser los frmacos ms recomendados Contraindicaciones Efectos secundarios 54. . Tto. Preventivo: Frmaco Dosis habitual Nivel de evidencia Topiramato** 25-150mg A Ac.Valproico** 250-1500mg A Gabapentina 300-1800mg U Pregabalina 50-200mg NI Zonisamida 100-200mg NI Antiepilpticos: **FDA (Recomendacin grado A) Efectos adversos. Ac.Valproico, se recomiendara s otros frmacos no son tolerados por los efectos secundarios. 55. Frmaco Dosis habitual Nivel de evidencia Amlodipino 10-20mg NI Diltiazem 80-240mg NI Nimodipino 60-120mg U Verapamilo 180mg-480mg U Flunaricina 5mg B Antagonistas de los Ca.de calcio: Se desconoce el mecanismo de accin . Tto. Preventivo: 56. . Tto.Preventivo: Antidepresivos: Bloquea la captacin neuronal de serotonia y noradrenalina Recomendacin grado A. Frmaco Dosis habitual Nivel de evidencia Amitriptilina 25-150mg B Antiinflamatorios no esteroideos: Pautas cortas en la Migraa menstrual. Recomendacin grado B. 57. . Tto. Preventivo: Neurotxinas: FDA: Migraa crnica Efecto clnico. Frmaco Dosis habitual Nivel de evidencia Onabotulinumtoxin A 155mg NI 58. . Interconsulta especializada: Cuando derivar al Neurlogo? El aura es atpica Variacin en las caractersticas del dolor Necesidad de una segunda opinin Comorbilidad Ineficacia de los tratamientos habituales Efectos secundarios de los frmacos prescritos Abuso de frmacos 59. . Interconsulta especializada: Derivacin urgente: Aura intensa que se sigue de una cefalea nula/leve Aura prolongada Trastornos neurolgicos acompaantes Cefalea con duracin >72h y no puede ser manejada en AP No responde al tratamiento. 60. Conclusiones 61. La migraa es un trastorno clnico frecuente que generalmente tiene origen hereditario. Las mujeres pueden ser ms susceptibles a las migraas debido a que los estrgenos aumentan los valores del oxido nitrico. Tambin puede deberse a la interaccin entre la susceptibilidad del husped y diversos desencadenantes. En los pacientes con exploracin neurolgica normal, la evaluacin de los signos y sntomas acompaantes del cuadro de dolor, llevan a la distincin clara entre migraa y otros tipos de cefalea. Hay que preguntar siempre por datos que apunten a una cefalea secundaria. Hay que permanecer siempre alerta, ante la aparicin de los denominados signos de alarma, que deben implicar una actuacin diligente y diferenciada. 62. . Las opciones de frmacos disponibles para la prevencin de la migraa han aumentado, sin embargo, los expertos coinciden en que todava existe una necesidad urgente de frmacos ms potentes. El tratamiento no farmacolgico de la migraa incluye las modificaciones en la dieta y los estilos de vida que sean pertinentes. Los casos de migraa moderada-grave requieren de tratamiento especfico, con antimigraosos y un manejo correcto. Son de eleccin siempre (salvo alergia o contraindicacin) los triptanes. En caso de crisis frecuentes o que afecten en gran medida la calidad de vida del paciente, procede el tratamiento preventivo. 63. Bibliografa: Acute treatment of migraine in adults. Zahid H Bajwa,Ashraf Sabahat. Marzo 2014. Updated. Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine in adults. F Michael Cutrer,Zahid H Bajwa,Ashraf Sabahat. Marzo 2014. Uptodated. Cefaleas. FMC. Form Med Contin Aten Prim. 2011;18:32-4. Enlace del artculo: http://www.elsevierinstituciones.com/ei/1134-2072/18/32 Pascual J. Manifestaciones clnicas de la migraa. Pascual J, Barcelona: Masson; 2001. p. 57-74. Migraa. Fisterra. ltima revisin Junio 2012. http://www.fisterra.com.proxy1.athensams.net/guias-clinicas/migrana/ Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Head- ache Disorders. 2nd ed. Cephalalgia. 2004; 24 Suppl 1:9-160. Pascual J. Migraa con y sin aura: manifestaciones clnicas. Tratado de cefaleas. Madrid. 2009.p. 131-49. Calero S, Martinez JM, Garca M.Luisa. Cefaleas en atencin primaria. Madrid. 2006. AMF.