Presentado por:

Diana Fajardo

Johan López

Omar Rodríguez

Yinna Martínez

ANTIMIGRAÑOSOS Y ANTIARTRITICOS

MIGRAÑA

Definición

Es un síndrome neurológico muy frecuente, de origen vascular crónico. Se caracteriza por crisis recurrentes de dolor craneal unilateral, con episodios de duración entre 4 y 72 horas y no mas de 2 a 3 episodios por mes.

Manifestaciones

Es una cefalea hemicraneal, pulsátil, exacerbada por el ejercicio y acompañada de nauseas, vomito, fotofobia, sonofobia, poliuria, diarrea y/o síntomas de disfunción neurológica

Mayor en mujeres que en hombres.

Se manifiesta entre los 10 a 40 años de edad.

Prevalencia mayor en personas de raza blanca.

Antecedentes familiares en el 50 al 70% de los casos.

Afecta aproximadamente al 15% de la población general y el 26% de la población adulta.

Prevalencia

Clasificación

Migraña

Migraña sin aura (migraña común)

Migraña con aura (migraña clásica)

Migraña oftalmopléjica

Migraña retiniana

Síndromes periódicos de la infancia

Complicaciones de la migraña

Migraña probable

Clasificación

La cefalea puede ser clasificada de acuerdo a su intensidad con los siguientes criterios:

Leve: El paciente esta consiente de la cefalea pero es capaz de continuar su vida normal con alteraciones mínimas.

Moderada: La cefalea impide las actividades de la vida diaria pero no es incapacitante.

Severa: La cefalea es incapacitante.

Estatus: Una cefalea severa que dura +72 horas.

Patología

Es una disfunción en los senderos del tallo cerebral que normalmente modulan el ingreso de los estímulos sensitivos. Hay tres componentes involucrados en el dolor migrañoso: los vasos sanguíneo craneanos, la inervación trigeminal de los vasos y las conexiones reflejas del sistema trigeminal con el sistema parasimpático.

Patología

Patología

Patología

Pródromos

(fase premonitoria)

Aura

(fenómeno neurológico)

Dolor

(cefalea)

Resolución

(fase final)

Fases migrañosas

FACTORES AGRAVANTES Y PRECIPITANTES

ALIMENTOS:

Quesos fermentados, Col fermentada.

Salchichas y otros ahumados con nitritos.

Champiñones, setas.

Extractos de carne.

Chocolate, Cítricos.

Bebidas alcohólicas (vino tinto).

Glutamato y aspartato.

Cualquier comida pesada o excesiva.

Ayuno por varia horas.

FACTORES AGRAVANTES Y PRECIPITANTES

ESTIMULOS AMBIENTALES:

Olores intensos.

Luces brillantes, sol intenso.

Cambios de presión atmosférica o del viento.

Oscilaciones bruscas de temperatura.

ALTERACIONES DEL RITMO DEL SUEÑO:

Trasnochar

Dormir la siesta.

Levantarse más tarde(migraña del fin de semana)

FACTORES AGRAVANTES Y PRECIPITANTESVARIACIONES HORMONALES:

Menstruación, ovulación

Anticonceptivos orales

ESTRÉS FISIOLOGICO:

Estados de ansiedad, exámenes

Acontecimientos imprevistos.

Viajes, banquetes, celebraciones.

OTROS:

Trauma craneal

Ejercicio físico inhabitual o excesivo.

Migraña común o sin auraEs una alteración idiopática:

Duración entre 4-72 horas (sin tratamiento o tratadas sin éxito).

Al menos 2 de la siguientes:

- Unilateral

- Pulsátil

- Empeora con actividad física

- Intensidad moderada o severa.

Durante la crisis, al menos uno de estos síntomas:

- Náuseas y Vómitos.

- Fotofobia y Fonofobia.

Migraña común o sin aura

Presenta 4 fases:

1. Síntomas premonitorios: precede a la crisis por horas o días, pueden estar presentes uno, todos o ninguno.

2. Cefalea y síntomas asociados: al comienzo de la crisis el dolor no es localizado. Los síntomas asociados siguen al dolor intenso.

3. Resolución: el dolor se va lentamente; ayuda dormir unas horas y en otros casos ayuda vomitar.

4. Recuperación: trae consigo intolerancia a las comidas, cansancio, aumento de la diuresis y alteraciones del estado de animo.

Migraña con aura

Al menos 2 ataques de migraña precedidos de aura.

Duración de la cefalea entre 4-72 horas que puede o no presentarse

El aura ha de cumplir al menos 3 de las siguientes características :

- Uno o más síntomas de aura, reversibles, expresivos de disfunción cortical o del tronco cerebral.

- Al menos un aura de desarrollo gradual superior a 4 minutos.

- Duración del aura no superior a 60 minutos.

Signo o síntoma neurológico focal transitorio.

1. Síntomas visuales (75%):visión de luces, defectos de campo visual.

2. Síntomas sensitivos(40%): sensación de hormigueo iniciada en cara que se extiende a extremidad superior o hemicuerpo.

3. Perdida de la fuerza (20%): sensación de torpeza de toda una extremidad o un hemicuerpo.

4. Trastorno de lenguaje (20%): dificultad en la articulación o en la formación - comprensión de lenguaje.

5. Otros signos: la duración del aura suele ser de 20 minutos e inferior a 60 minutos y su instauración es lentamente progresiva. Síntomas del tronco del encéfalo (vértigo, diplopía, disartria, inestabilidad).

ANTIMIGRAÑOSOS

Tratamiento preventivo

Por tratarse de un síndrome la migraña tiene diferentes situaciones de dolor que pueden tener distintos orígenes que son:

Nociceptivo: dolor originado en una lesión en un tejido definido externo al sistema nervioso.

Neuropático: dolor originado en una patología del SNC o periférico.

Idiopático: dolor de origen no determinado.

Tratamiento preventivo

Al analizar las características de un paciente con migraña se debe tener en cuenta:

La posible existencia de co-morbilidad.

La expresión máxima de dolor es variable.

La respuesta al tratamiento es diferente.

Los efectos adversos y la tolerancia también son variables.

Tratamiento preventivo

En cuanto a las características de la migraña se debe tener presente:

No todos los ataques son similares.

Puede variar el tipo de ataque.

La severidad, la duración y los síntomas asociados varían de un ataque a otro.

La alteración causada por la crisis es diferente cada vez.

Profilaxis

La finalidad de la prevención es disminuir la frecuencia e intensidad de la crisis, porque no hay una cura para la migraña.

La acción farmacológica se dirige a :

Remover factores precipitantes o agravantes.

Promover la relajación mental o física.

Reducir la frecuencia y severidad de las cefaleas.

Tratamiento preventivoFÁRMACOS PARA TRATAMIENTO PREVENTIVO

β-bloqueadores

•Propanolol•Atenolol•Metoprolol•Nadolol

Antidepresivos tricíclicos

•Amitriptilina•Nortriptilina

Antagonistas del calcio

•Flunarizina•Nicardipino•Nimodipino•Verapamilo

Antiepilépticos

Acido valpróicoGabapentinaTopiramato

AINES

•ASA•Naproxeno•Ibuprofeno•Paracetamol•Indometacina

Antagonistas serotoninérgicos

•Metisergida•Pizotifeno

Tratamiento para el control de la crisis migrañosa

TRATAMIENTO PARA EL CONTROL DE LA MIGRAÑA

Analgésicos Paracetamol

Fármacos coadyuvantes

Antieméticos

•Metoclopramida•Domperidona

AINES•ASA

•Ibuprofeno•Naproxeno

Ansiolíticos/neurolépticos

•Clorpromazina•Diazepam

Agonistas serotoninergicos 5-HT 1

•Sumatriptán•Zolmitriptán•Rizatriptán•Eletriptán

•Almotriptán

Opioides

Codeína

Ergóticos•Ergotamina + cafeína

•Ergotamina•Dihidroergotamina

Esteroides•Dexametasona

•Prednisona

Tratamiento para el control de la crisis migrañosa

TRIPTANES : son agonistas selectivos de los receptores 5HT1D/B .

Tienen estructura similar a la serotonina.

Presentan gran selectividad por el receptor 5HT1.

Producen vaso constricción selectiva de grandes vasos intracraneales.

Tienen acción presináptica bloqueando la transmisión neural en la sinapsis del trigémino inhibiendo la inflamación neurógena estéril.

Tratamiento para el control de la crisis migrañosa

ERGOTICOS: la ergotamina actúa sobre los receptores 5HT, dopamina y noradrenalina.

Hay una pronunciada acción vasoconstrictora en las arterias craeales y extracraneales: musculares, coronarias y periféricas.

Son fármacos no selectivos actúa sobre todos los receptores 5HT1 y 5HT2.

EEFECTOS SECUNDARIOS

ERGOTICOS: aumento de la presión arterial, angina o infarto del miocardio, infartos migrañosos, pesadez gástrica, nausea y vomito. Pueden presentar adicción y tolerancia.

AINES: epigastralgias, gastritis erosiva y ulcera gastroduodenal.

TRIPTANES: no debe darse por vía intravenosa por su potencial de producir vasospasmo coronario.

Bibliografia

TITUS,Feliu. Migraña 100 preguntas mas frecuentes. Editores médicos s.a. Madrid. 2002.

ZAVALA, Héctor y SARAVIA, Bibiana. Migraña. Revista del hospital general de Agudos J.M. Ramos Mejía. Buenos Aires. Argentina. Edición electrónica. Volumen IX- Nº 1-2004.

PEROUTKA, Stephen. Fármacos eficaces para el tratamiento de la migraña. Capitulo 21

Se le llama articulación alconjunto de partes blandas yduras que van a unir a uno o mashuesos para producirmovimientos mas o menosamplios o, por el contrario, paramantenerlos inmóviles.

Se clasifican en diartrosis,anfiartrosis y sinartrosis.

•Son muy móviles, las principales son la cadera, el hombro y lamandíbula, están siempre revestidas por el tejido cartilaginosopara evitar su desgaste.

Diartrosis

Anfiartrosis:Tienen movimientos muy limitados, como son los movimientosde los cuerpos vertebrales unidos entre si por un fibro cartílago.Están reforzadas por fuera, por algunos ligamentos.

Sinartrosis

El tipo clásico de estas articulaciones son los huesos del cráneo y cara excepto la de lamandíbula con el temporal. Se unen por sus bordes , entre los que existe tejidocartilaginoso en el niño, que luego desaparece, tiene superficies articulares en formade entrantes y salientes llamadas suturas.

Líquido sinovial

El líquido sinovial o sinovia es un fluido viscoso y claro quese encuentra en las articulaciones. El líquido contiene pocasproteínas y células pero es rico en ácido hialurónico. Elliquido sinovial reduce la fricción entre los cartílagos y otrostejidos en las articulaciones para lubricarlas y acolcharlasdurante el movimiento.

Este líquido forma una fina capa sobre el cartílago articularde aproximadamente 50 μm, infiltrándose en él. De estaforma el cartílago articular puede considerarse como unareserva de líquido sinovial. Produce dolor cuando se acumulamucho liquido sinovial en las articulaciones.

La artritis no corresponde a una única enfermedad sinoque es un nombre genérico que incluye variasenfermedades:

•Osteoartritis (artritis degenerativa)•Artritis reumatoidea•Artritis reumatoidea juvenil (Enfermedad de Still)•Artritis seronegativa

También el término artritis está asociado con desórdenescomo la gota.

Artrosis (artritis hipertrófica)La artrosis también llamada artritis hipertrófica es unaenfermedad degenerativa de las articulaciones, existen dos tipos:

• Osteoartritis primaria: Es la consecuencia del desgaste natural delas articulaciones y afecta principalmente las articulaciones de losdedos pulgares de las manos, en los demásdedos, cadera, rodillas, cuello y la región lumbar de la espalda.

• Osteoartritis secundaria: Se desarrolla después que se haproducido el daño de una articulación como consecuencia de:

•Alguna condición o enfermedad como diabetes•Trauma crónico debido a la obesidad, una mala posturaprolongada, trabajos que requieran hacer fuerza excesiva enalguna articulación•Accidentes

Artrosis (artritis hipertrófica)

La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad sistémica, inflamatoria,crónica, de etiología desconocida, cuya expresión clínica mas importante seencuentra en las articulaciones.

Las principales características de la AR son:

- Serositis con sinovitis (inflamación de la membrana sinovial) de lasarticulaciones, vainas tendinosas y bursas (bolsa sinovial); y serositis de la pleuray del pericardio,- Nódulos subcutáneos (bolsas debajo de la piel)-Vasculitis (inflamación de los vasos sanguíneos)

Artritis Reumatoide (AR)

Su característica distintiva es la presencia de sinovitis persistente, conduciendoa daño articular y óseo. A medida que se extiende la membrana sinovialengrosada a los huesos y cartílagos causa hinchazón.

Adicionalmente, se liberan enzimas que gradualmente digieren el tejido delhueso, cartílago, ligamento y músculo. El espacio entre las articulacionesdisminuye y pierden su forma y alineación. Esta inflamación crónica restringe elmovimiento y causa severos dolores, rigidez, calor, enrojecimiento e hinchazónde las articulaciones.

Artritis Reumatoide (AR)

La artritis reumatoide juvenil ARJ es una condición crónica que causa una inflamacióncomún y rigidez o tiesura por más de seis semanas consecutivas en niños menores de 16años.

Hay tres tipos de ARJ:

- Oligoarticular: afecta cuatro o menos articulaciones y generalmente afecta lasarticulaciones más grandes tales como las rodillas. Los niños con este tipo de artritiscuando ellos crecen, a menudo la enfermedad desaparece.

- Poliarticular :envuelve más de cinco articulaciones y afecta generalmente lasarticulaciones más pequeñas de las manos y los pies. Estos niños tienen a menudo unaforma más severa de la enfermedad, que los doctores consideran ser iguales a la artritisreumatoide de un adulto.

- Sistemática: comienza con fiebres muy altas, así como una inflamación y erupciónde la piel. Puede también afectar los órganos internos tales como el corazón, elhígado, el bazo y los ganglios linfáticos. Este tipo de artritis puede ser severo ycontinuar hasta la edad adulta.

Artritis Reumatoide Juvenil (ARJ)

Artritis Seronegativa

Las Artropatías Seronegativas (SpA) son un grupo de enfermedadesinflamatorias que por el destacado compromiso de columna se lesdenomina espondiloartropatías y son seronegativas por tener FactorReumatoide (FR) negativo (El factor reumatoide es un autoanticuerpo detipo IgM).

Tratamiento de la artritis

Sí bien la artritis no tiene una cura, si posee varios tratamientos para reducir lo tortuoso de sus síntomas como el dolor y la inflamación, y también atenuando la progresión del daño articular.

Los objetivos del tratamiento

Alivio del dolor

Disminución de la inflamación

Conservación de la capacidad funcional

Resolución del proceso patológico

Facilitación de la curación

Resolución de complicaciones extra articulares

Se debe seguir un regimen inicial básico para lograr estos objetivos:

1. Prevención primaria

2. Prevención secundaria

3. Prevención terciaria

El tratamiento médico de la artritis se basa en tres medidas generales:

Utilización de de aspirina y otros AINEs:

Analgesicos simples y en caso de requerirlo el uso de glucocorticoides

Antireumaticos modificadores del curso de la enfermedad o de acción lenta y fármacos inmunosupresores y citostaticos

Irradiación linfática total, la linfoplasmaféresis, la administración de inmunosupresor ciclosporina y la administración de anticuerpos monoclonales contra células T

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE PRIMERA LINEA

Tratamiento farmacológico de primera línea

Los AINEs son considerados como parte del tratamiento inicial de la artritis, debido a que producen un alivio sintomático

ALGUNOS DE ESTOS AINEs SON

Aspirina

Diclofenac

Flurbiprofeno

Indometacina

Ketoprofeno

Naproxeno

Piroxicam

Sulindac

ASPIRINA

Es un fármaco de la familia de los salicilatos, usado frecuentemente como antiinflamatorio, analgésico, para el alivio del dolor leve y moderado, antipirético(para reducir la fiebre) y antiagregante plaquetario

DICLOFENAC

Es un medicamento inhibidor relativamente no selectivo de la ciclooxigenasa

Dosis: 150-200 mg/día dosis divididas de 2, 3 ó 4 veces al día (100 mg/día del producto en liberación prolongada)

FLURBIPROFENO

Las propiedades farmacológicas, indicaciones terapéuticas y efectos adversos son similares a la de los derivados antiinflamatorios de su grupo como el ibuprofeno, el naproxenoy el ketoprofeno

Dosis: Adultos 200-300 mg/día dividido en dos dosis

INDOMETACINA

es un medicamento del tipo antiinflamatorio no esteroideo derivado indolmetiladorelacionado con el diclofenaco, que inhibe la producción de prostaglandina

Dosis: 4 mg/kg/día

IBUPROFENO

Su potencia analgesica es muy similar a la de la aspirina

Dosis: 400-800 mg/dosis 3-4 veces al día

Dosis maxima: 3.2 mg/día

KETOPROFENO

Tiene una potente actividad analgésica.

Dosis: 50-75 mg/día de 3-4 veces al día hasta un maximo de 300 mg/día

NAPROXENO

Es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) de uso general, empleado en el tratamiento del dolor leve a moderado, la fiebre, la inflamación y la rigidez

Dosis: 500-1000 mg/día dividido en dos dosis: se puede aumentar hasta 1.5 g/día de naproxeno base por un periodo limitado

PIROXICAM

Es equivalente a la aspirina, indometacinay naproxeno pudiendo ser mejor tolerado que la aspirina

Dosis: 10-20 mg/día en una sola dosis

SULINDAC

es un medicamento del tipo antiinflamatorio no esteroideo (AINE) derivado metilado del indol, que inhibe la producción de prostaglandinas.

Dosis:

GLUCOCORTICOIDES

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE SEGUNDA LINEA TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR

DMARD’s

Los agentes modificadores de la enfermedad, llamados en inglés DMARD’s (disease modifying artritis rheumatoid drugs) no poseen mecanismos de acción claramente identificados por lo que se cree que cada uno de estos medicamente actúan en diferentes etapas de la enfermedad

Sales de oro

Se utilizan para tratar la artritis reumatoide y casi siempre se les reserva a pacientes cuyo tratamiento con AINEs no fue efectivo

Pueden generar efectos secundarios (mas marcados que otros compuestos)

METOTREXATO

Tratamiento preferido por los pacientes que sufren de artritis que no responden a AINEs

Es de acción rapida en comparación con compuestos de oro

Los efectos adversos son la irritación gástrica

SULFASALAZINA

Se utiliza principalmente como agente antiinflamatorio en el tratamiento de la inflamación intestinal y de la artritis reumatoide, gracias a su efecto inmunomodulador sobre el sistema inmunitario.

AZATIOPRINA

Utilizado como agente inmunosupresor

Antagoniza el metabolismo de purinas y puede inhibir sintesisde DNA y RNA

La inmunosupresión con este compuesto incrementa el riesgo de neoplasias

PENICILAMINA

Posee un toxicidad importante

Si bien no se conoce su mecanismo de acción, el fármaco modula el sistema inmune previniendo el daño articular por radicales libres, pudiendo inhibir el entrecruzamiento del colágeno.

Este medicamento induce enfermedades autoinmunes

MEDICAMENTOS ANTIMALARICOS

El mas importante es el sulfato de hidroxicloroquina

Se utiliza principalmente por su tocixidad relativamente baja

Debe reservarse para enfermos con afección leve

DMARS’s (Disease Modifying Anti-arthriticDrugs) de Tercera linea

El factor de necrosis tumoral (FNT) es una citoquina involucrada en las respuestas inflamatorias e inmunológicas. Los pacientes con artritis reumatoide activa tienen niveles elevados del FNT en el liquido sinovial, lo que produce parte de la inflamación patológica y la destrucción de la articulación.

Los inhibidores del factor de necrosis tumoral se recomiendan para el tratamiento de la AR activa después de haber usado otros DMARD's.

Infliximab

Vía admon: IV

Infliximab mezclado con metotrexate mostraron disminución de los síntomas y signos de la AR.

Dosis: 3 mg/kg seguido por 3 mg/kg entre 2 o 6 semanas de la primera dosis, después cada 8 semanas.

Acción antiinflamatoria.

Etanercept

Vía admon: Subcutanea

Puede usarse en combinacion con metotrexatepara la disminucion de la AR.

Dosis niños: 0.4 mg/kg , dos veces por semana.

Dosis adultos: 25 mg por semana.

No hay pruebas de ser seguro en mujeres embarazadas.

Adalimumab

Vía admon: Subcutanea

Dosis adultos: 40 mg semana de por medio.

Puede aumentarse la dosis si no hay combinacioncon metotrexate u otros DMARD’s.

Leflunomida

Prodroga

Dosis adultos: inicial 3 dias de 100 mg, siguientes dias 10-20 mg.

Función inmunosupresora pero también inhibe la activacion del factor de necrosis.

BIBLIOGRAFIA

• Gilberto Gutiérrez, Principios de anatomía, fisiología e higiene: Educación para la salud, Editorial LimusaNoriega Editores, 2004, México, páginas 65-68.

• Emerito M. Roncali, Artritis Osteoporosis Y Otras Enfermedades De Los Huesos Y Articulaciones, Colección Instituto de la Salud, 2010, pagina 28-32.

• Patricia Vergara M., Patogenia de las Artropatías Seronegativas, Rev. chil. reumatol. 2009; 25(2):88-99.

• Ricardo Rozo Uribe, Medicina Interna. Prácticas & procedimientos. Guías de práctica clínica, Ediciones Medicas Latinoamericanas S.A., 2003, página 11-13.