catÉter venoso central - aghh.es · i. bolsillo del reservorio. c) ... muestras de luces distintas...

Mª

Dolores Vilariño

López

6 de Mayo del 2010

CATCATÉÉTER VENOSOTER VENOSOCENTRALCENTRAL

Complexo HospitalarioUniversitario deSantiago de Compostela

http://chusantiago.sergas.es/default.asp

DEFINICIÓN

Dispositivos intravenosos subcutáneos centrales insertados percutáneamentepor un acceso periférico o central.Extremo distal en VCS, VCI o cq zona de la anatomía cardíaca (sólo catéter de Swan-Ganz).NO lo son los catéteres de media línea, con extremo en: subclavias, safena o femoral

USOS

Administración de citostáticos(vesicantes > irritantes > no agresivos)Infusión de progenitores hematopoyéticos.Transfusiones.Nutrición parenteral.Extracción de sangreAféresis……


VESICANTES IRRITANTES NO AGRESIVOS

AmsacrinaCisplatino (>0.4mg/ml)DactinomicinaDaunorrubicinaDoxorrubicinaEpirrubicinaEstramustinaEstreptozocinaIdarrubicinaMecloretaminaMelfalánMitomicina

C

PaclitaxelVinblastinaVincristinaVindesinaVinorrelbina

BleomicinaBortezomibCisplatino(<0.4mg/ml)CarboplatinoCarmustinaCladribinaCiclofosfamidaCitarabinaDacarbacinaDaunorrubicina

liposomal

EtopósidoFluorouraciloGemcitabinaIfosfamidaIrinotecanOxaliplatinoTenipósidoTiotepaTopotecan

AsparaginasaFludarabinaMetotrexatoPentostatinaRaltritexedRituximabTrastuzumab


1. TIPOSDE CORTA DURACIÓN:

• CVC de inserción central:

• CVC de inserción periférica (PICC):

DE LARGA DURACIÓN: • Catéter Hickman

(tunelizado):

• CVC reservorio:

1.

T: Hasta 90 días.

2.

V:Fácil colocación.

3.

I:Mayor R de infecciones.

1.

T: Hasta 90 días.

2.

V:Fácil colocación.

3.

I:Mayor R de infecciones.

1.

T: Meses‐años

2.

V: Mejor fijacción, < infecciones

3.

I: Difícil colocación, alto coste, no

substitución por guía

1.

T: Meses‐años

2.

V: Mejor fijacción, < infecciones

3.

I: Difícil colocación, alto coste, no

substitución por guía

1.

T: Meses‐años.

2.

V: Pocos cuidados, buena fijación.

3.

I: Coste elevado

1.

T: Hasta 90 días

2.

V: Bajo coste, <infecciones y <

complicaciones mecánicas.

3.

I: Luces de pequeño calibre.

1.

T: Hasta 90 días

2.

V: Bajo coste, <infecciones y <

complicaciones mecánicas.3.

I: Luces de pequeño calibre.


1a. CVC de insercción

central.

De forma directa se accede a vía central. Son los más usados.INDICACIÓN: Tto intravenosos durante > 6 días.¿QUIÉN?: Rx intervencionista o personal con experiencia.TIPOS: El más usado hoy en día es el de poliuretano (con antimicrobiano para transplante)GROSOR: depende de su fin: 7 Fr tratamiento y 11 Fr para aféresis.Nº de luces: 2-3 luces, pero mayor nº más R infecciones.ZONAS DE IMPLANTACIÓN, de mayor a menor R de infecciones:

FemoralYugular interna: fácil colocación, menos complicaciones mecánicas. Subclavia.

COMPLICACIONES:Infecciones.Rotura del catéter.Obstrucción.Trombosis.


1b. PICCA través de vena periférica se accede a vena central.INDICACIÓN: Tto intravenosos durante > 6 días.¿QUIÉN?: enfemeros/as.TIPOS:

Poliuretano grado I: 6-15 días.Poliuretano grado III: 1-6 meses.Silicona: hasta 6 meses (expericiencia clínica hasta 2 años).

GROSOR: 2 – 6 Fr. Gral 1 luz (si >6 Fr : pueden tener 2 luces)ZONAS DE IMPLANTACIÓN:

V.cefálica y basílica (x encima de flexura de MMSS).V. antecubital (antebrazo)V. angular y frontal (epicraneales)V. yugular externa.V. safena (MMII, en bebes y neonatos)

COMPLICACIONES:Flebitis.Rotura del catéter.Obstrucción.


1c. Catéter Hickman

Catéter subcutáneo que consta de un tubo largo flexible de silicona cuyo extremo se sitúa en VCS, VCI dependiendo de su lugar de implantación (torácico, abdominal o inguinal). Una parte se sitúa subcutáneamente entre la vena canalizada y la salida de la piel.Aconsejable: leucos<100.000 y buena cifra de pmn reducir el R de trombosis y otras complicaciones.¿QUIÉN?: Rx intervencionista.GROSOR: 3-14 Fr.Nº luces: 1-3: roja (<calibre: extracción de sangre e infusiones), blanco y azul.ZONAS DE IMPLANTACIÓN: preferiblemente torácica.COMPLICACIONES:

Hematoma del tunel subcutáneo.Trombosis venosa.Infección sistémica.Dacron situado fuera de la piel.Obstrucción de las luces del catéter.


1d. Catéter resevorioAcceso venoso central tunelizado subcutáneo. Se accede a el por punción percutánea de su membrana con una aguja especial tipo Gripper, que seráde > grosor cdo las sustancias sean más viscosas ( < grosor del gripper> duración de la memb.)¿QUIÉN?: Rx vascular.VENTAJAS:

No precisa mantenimiento cuando está en reposo (sólo heparinizacióncada 10-12 sem).Menor infección(sistema cerrado)Mejora aspecto físico.

No en pacientes con un elevado soporte hematológico o en transplantes.GROSOR: 3.6-12 Fr.ZONA DE IMPLANTACIÓN: fosa infraclavicular drcha y extremo de catéter en la unión entre VCS y AD.COMPLICACIONES:

Rechazo del implante. Embolia aérea.Hematoma local.Flebitis mecánica/infecciosa.

Obstrucción.Rotura.Trombosis venosaArritmias.Infección local.….


2. MANTENIMIENTO Y MANIPULACIÓN DEL CVC.

MANIPULACIÓN Guantes estériles y mascarilla; paciente con mascarilla.

LIMPIEZA DEL CATÉTER con:§SF§Heparina Na: puede favorecer ciertas

infecciones (Staphylococus) y producir

hemorragias

Antes y depués

de infundir líquidos y extraer sangre:Inyectar SF 10 ml (H) o 5 ml (CVC NT)Inyectar 5 ml (H) o 3 ml (CVC NT) de solución heparinizada (10 UI/ml: 1‐2 ml heparina 1% + 100 ml de SF) o fibrilin (20 UI/ml de heparina Na)

EXTRACIÓN DE ANALÍTICAS Desechar 5 ml (H) o 3 ml (CVC NT) de solución heparinizada y clampar

antes

de finalizar infusión. En los Groshong

no es necesario.

HEPARINIZAR EL CATÉTER Inyectar 5 ml (H) o 3 ml (CVC NT) de solución heparinizada (100 UI/ml: 1 ml

heparina 1 ml heparina Na 1% +10 ml SF) y clampar antes de finalizar infusión.

HEPARINIZAR CADA 48/72 h. NO USO: Reservorios cada 10‐12 sem. TN: 7‐10 d. En Groshong

no necesario.

CAMBIO DE APÓSITO Transparente: 5 días (CVC NT)‐

10 días (H)Gasas y apósito: 72h

CAPUCHONES iv Cambiar cada semana.


3. COMPLICACIONES.

a)

INFECCIONES.b)

OCLUSIÓN DEL CATÉTER.

c)

TROMBOSIS VENOSA RELACIONADA CON EL CATÉTER.

d)

EXTRAVASACIONES DE CITOSTÁTICOS.


3a. INFECCIONES Definiciones (1).

1.

Colonización:

> 15 UFC (semicuantativo) o >102

UFC (cuantitativo) de un mismo germen en un cultivo de segmento proximal o distal (hasta 5 cms

de la

punta), en ausencia de síntomas.

2.

Flebitis:

Eritema, induración, calor o dolor en la vena caterizada

(la mayoría de las

flebitis asociadas a vías periféricas o PICC son de origen no infeccioso) o supuración (la flebitis supurativa es sp

de origen infeccioso)

3.

Infección local:

> 15 UFC

(semicuantativo) o >102

UFC (cuantitativo) en un cultivo de segmento proximal o distal y cq

de los siguientes.

a)

Inflamación o secreción en los 2 cms

que rodean inserción I. DEL

PUNTO DE INSERCIÓN.b)

Inflamación en la piel que cubre reservorio o exudado purulento en bolsillo subcutáneo I. BOLSILLO DEL RESERVORIO.

c)

Inflamación en tejidos que cubren el trayecto del catéter > 2 cms

del

punto de inserción I. DEL TÚNEL.


4.

Infección sistémica:a)

Aislamiento del mismo germen en el cultivo de catéter y en HC de SP con clínica de bacteriemia sin otros focos de infecciónBACTERIEMIA/FUNGEMIA ATRIBUIBLE AL CATÉTER. (TB cdo el germen crece 2 horas antes en el CVC de lo que crece en SP. Cdo no hay acceso peiférico, se pueden sacar 2 muestras de luces distintas del catéter, considerándose indicativo de infección relacionada con el catéter cdo en el cultivo de una luz se aislan3 veces colonias que en los de la otra luz..)

b)

Aislamiento del mismo germen en el líquido infundido y en los HC sin otros focos de infección BACTERIEMIA/FUNGEMIA POR INFUSIÓN

3a. INFECCIONES Definiciones (2).


3a. INFECCIONES: Microorganismos más frecuentes.

Staphylococus coagulasa negativos : 30-60 %.

Staphylococus aureus: 15-20%

Bacilos gram negativos, en los que se incluyen las enterobacterias (E.Coli, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter spp) y bacilos gram (–) no fermentadores (Pseudomona areuginosa y Actinobacter): 15-30 %

Candida spp: 5-20 %.

Streptococus spp y enterococus: 10 %

Otros: 5 %

Rev Esp Quimioterapia Sep.2003 Vol. 16 (Nº3): 343-360


3a. INFECCIONES: Factores de riesgo.

Nº de luces.Calibre de la luzLugar de localización: femoral > yugular > subclavia > cefálica o basílica.

DuraciónTipo de apósito: gasas apósito > apósito transparente semipermeable.

Tunelización: > incidencia de infecciones en los no tunelizados.

Experencia del personal que lo manipula.

Otros focos infecciosos exposición del catéter a bacteriemias.


3a. INFECCIONES: Actitud (1).

ANTE SD. FEBRIL en un paciente portador de CVC sin otro foco evidente retirar HC de cada una de las luces del CVC (no desechando material

de sellado) y de SP, comenzar con tto antibiótico iv empírico. Si existe exudado en el punto de entrada del CVC retirar un hisopo para cultivo y tinción de gram urgente, y plantearse si se retira el CVC:

DE FORMA INMEDIATA si existe:a)

Flebitis o celulitis en el trayecto subcutáneo (excepción en catéteres tunelizados

si es <2 cms

y no se aisla

posteriormente hongos o

micobacterias).b)

Criterios de sepsis grave (hipoTA, hipoperfusión

cutánea o fallo de un órgano).

c)

Metástasis sépticas (embolia pulmonar, endocarditis, retinitis u otras)

d)

Existencia de FR de colonización endovascular

(valvulopatía

o material protésico endovascular)


3a. INFECCIONES: Actitud (2).

DE FORMA DIFERIDA (según el resultado de los HC) si:a)

Persiste sepsis o bacteriemia > 72 h con tto

antibiótico adecuado (incluyendo sellado del catéter).

b)

Bacteriemia por: S.Aureus

y Candida spp. (asociados a una tasa elevada de complicaciones metastásicas), Pseudomonas, bacilos gram

negativos multirresistentes, Enterococus, Corynebacterium

JK yq tienen una alta tasa de recidivas y complicaciones; y tb

en caso de

micobacterias, Bacillus y Aspergillus

pq

no se curaría si no se retira CVC.

Gram

+ como (Corynebacterium, Bacillus y Microccocus): se

requieren 2 HC positivos.


3a. INFECCIONES: Tto

antibiótico empírico.

Para cubrir gram positivos, frec. en la sepsis relacionada con catéter : teicoplanina y vancomicina.

Frente a gram negativos: beta-lactámicos con actividad antipseudomónica (ceftazidima, cepfepime, piperazilina-tazobactam, aztreonam o carbapenem).

Asociar a estos si existe sepsis grave o shock: amikacina.

Si es posible realizar sellado del catéter.

Reevaluación del paciente a las 48-72 h (ya con HC?).

IDSA Guidelines for intravascular Catheter- Related Infection. CID 2009:49(1 July).Mermel et al.


3a. INFECCIONES: Sellado del CVC.

Exposición de cada luz a ATB, con un concentración > 1000 veces sup. a la CMI del agente causal.

Volumen suficiente para llenar cada una de la luces del CVC: 2-5 ml.

Tiempo de sellado: mín. 12 h/día (si no es posible sellado con quinolonas o aminoglucósidos). Según la >ía de los estudios durante al menos 2 sem.

Se mezcla habitualmente con 50-100 UI heparina evita trombosis del catéter.

Se debe extraer el contenido de sellado del CVC antes de la infusión de líquidos o de nuevo sellado.

Bajo condiciones de asepsia.



3a. INFECCIONES: Sellado del CVC.

GERMEN CAUSAL FÁRMACO DE SELLADO

Desconocido, tto Vancomicina (2-5 mg/ml)

S. Meticilin sensibles Cefazolina (5mg/mL)

S. Metilcilin resistentes Vancomicina (2-5 mg/ml)

Gram negativos Ceftazidima 0,5 mg/ml oGentamicina 1 mg/ml oCiprofloxacino 0,2 mg/ml

Enterococus spp. Ampicilna sensibles

Ampicilina 10 mg/ml oCiprofloxacino 5-10 mg/ml

Enterococus spp. Ampicilna resistentes y otros enterococus

Vancomicina (2-5 mg/ml)

Gram positivo + Gram negativo Etanol al 70%




definitivo.



definitivo: CVC retirado inicialmente (1).

HC NEGATIVOS:

Afebril: susp. tto ATB a los 3-5 días de quedarse afebril.

Si la infección es en la zona de insercción

del catéter deberá

mantenerse durante 14 días o resolución del cuadro.

Si prótesis endovasculares, valvulopatía

o cultivo de CVC con S. aureus

o Candida HC control.

Fiebre persistente: Repetir HC y buscar otro foco.




definitivo: CVC retirado inicialmente (2)

HC POSITIVOS:a)

Afebril:

seguir mismo tto

ATB y luego s/antibiograma duranteSCN o BGN. 10-14 días.S. lugdunensis y S.Aureus 4-6 sem (pueden ser 2 sem cdo el paciente: no presenta inmunosupresión (CE); no tiene prótesis intravasculares; no existe evidencia de endocarditis y/o tromboflebitis (x EET o ECO), Enterococo spp (no complicada) 7-14 días (EET s/ clinica y signos rx,…) Candida 14 días con tto antifúngico después del 1 º HC negativo.

b)

Fiebre persistente: investigar si existe endocarditis (eco transesofágica?), flebitis séptica (doppler?), otro foco metastásico

y

duración del tto

como en el apartado anterior.




definitivo: CVC no retirado inicialmente (1)

HC NEGATIVOS:

Afebril: susp. tto ATB a los 3-5 días de quedarse afebril (excepto en neutropénicos en los cuales se podrá retirar glucopéptido inmediatamente pero se mantendrá beta-lactámico 1 sem o hasta recuperación de pmn).

Persistencia de la fiebre: Repetir HC y buscar otro foco de infección. Si deterioro clínico del paciente valorar retirar CVC.




definitivo: CVC no retirado inicialmente (2)

HEMOCULTIVOS POSITIVOS:

a)

Afebril:

ajustar tto

ATB empírico al antibiograma y sellado del CVC durante 2 sem,

pero:

SCN 10-14 días.

Candida 14 días con tto antifúngico tras 1º HC negativo.

S. aureus sin complicaciones y se mantiene CVC 14 días con tto ATB.

b)

Fiebre persistente >72 h: Duración del tratamiento como en el apartado anterior pero si :

S.Aureus, hongo, BGN no fermentador o micobacteria considerar retirar CVC.

Si no es posible retirar CVC considerar:

• Sellado del CVC según el antibiograma.

• Si no existen signos de infección local, valoraremos el cambio del CVC a través de guía.




definitivo:

GERMEN TRATAMIENTO

Desconocido, tto ATB empírico Teicoplanina o vancomicina másBetalactámico antipseudomónico.

S. Aureus o SCN Meticilin – S Cloxacilina

Meticilin – R Teicoplanina o vancomicina o linezolid o quinupristina-dalfopristina

Enterococus spp. Ampicilina – S Ampicilina más gentamicina

Ampicilina – R Vancomicina más gentamicina (si R a vanco: llicezolid o daptomicina)

Pseudomona aeruginosa Piperacilina-tazobactam o ceftazidima o cefepime o imipemen o meropenem MÁSTobramicina o amikacina

Enterobacter spp. Imipemen o meropenem o levofloxacino o ciprofloxacino

Candida spp. Fluconazol / Equinocandina



3b. OCLUSIÓN.

1.

IMPOSIBILIDAD PARA ASPIRAR PERO NO PARA INFUNDIR:a)

Causa:

Malposición

de la punta, catéter torcido o pellizcado entre costilla y clavícula, vaina de fibrina en extremo de catéter, trombosis venosa alrededor del extremo.

b)

Conducta: Con jeringa con 10 ml SF: aspirar variando posición del paciente RX tx Buen posicionamiento tto trombolítico: heparina Na, si fracasa uroquinasa y clampar durante 20-30 min. Luego aspirar y comprobar grado de resolución (repetir varias veces si es preciso).

2.

OCLUSIÓN PARCIAL O TOTAL DEL CVC:a)

Causa:

Malposición

de la punta, catéter torcido o pellizcado entre costilla y clavícula, coágulo o precipitado intraluminal

o trombosis venosa.

b)

Conducta: Si reservorio, comprobar la correcta posición de la aguja.

Si catéter externo. Inyectar 10 ml de SF: si paciente nota dolor o molestias: ¿catéter roto? Rx tx, inyectando contraste. Si el SF entra sin problemas, variar posición del paciente. Si oclusión es completa verificar que esté abierta la llave de paso. Rx tx con evidencia de mal posicionamiento intravascular intentar corregirla; si sospecha de localización extravascular retirar CVC. Si posición de CVC es correcta tto trombolítico (según protocolo enfermería).


3c. TROMBOSIS VENOSA RELACIONADA CON EL CVC.

INCIDENCIA: 4 - 40%. Gral 2-4 sem desp. de colocación de CVC. Tras resolución no suelen quedar secuelas.CLÍNICA: Subclavia y sus ramas: asintomática. En caso contrario suele haber edema, dolor en brazo y circulación colateral. DX: Ecodoppler o venografía(inútil contraste por CVC).CONDUCTA:

Clásica: Retirar CVC y anticoagulanes sistémicos.Actual: UROQUINASA: administrada por una vena de antebrazo de la subclavia trombosada, 500UI/kg en 10 min seguidos de 500-2000 UI/kg/h x 1-4 d. Complicaciones hemorrágicas son raras. 90% exitos si trombosis es < 1 sem de evolución.


3d. EXTRAVASACIONES (de citostáticos).

El mejor tratamiento de las extravasaciones es su prevención, dado que algunos citostáticos

pueden producir necrosis tisular cuando se

extravasan al espacio extravascular.

DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA DE LA EXTRAVASACIÓN (signos):Dolor y quemazón en el área infiltrada.

Inflamación en el lugar de la inserción del catéter, por ejemplo.

Eritema en el área infiltrada.

Disminución de la velocidad de administración.


•Interrumpir la Infusión, calzarse guantes. No retirar la vía.•Retirar 3-5 ml de sangre o fluido para eliminar algo del fármaco. Retirar vía•Si hay ampolla, pinchar y aspirar con subcutánea

DOXORRUBICINADAUNORRUBICINAEPIRRUBICINAMITOXANTRONE

VINCRISTINAVINBLASTINAVINORELBINAETOPÓSIDO *TENIPÓSIDO *CISPLATINO *

•Inyectar hialuronidasa 150 ui SUBCUTÁNEA alrededor de la zona afectada.•Aplicar calor seco 1 h inmediatamente. Repetir 15 min cada 6 h x 2 días.

TAXOLInyectar hialuronidasa 150 ui SUBCUTÁNEA alrededor de la zona afectada

*cuando sea gran volumen de extravasación

Mantener elevado el brazo afectado

Drug Information Handbook for Oncology. 3rd ED. 2003Pharmacy Formulary 2002/03 MD Anderson Cancer Center. Extravasation of cytotoxic agents. Compendium for prevention and management.Springer WienNewYork 2003

¡¡NO EJERCER PRESIÓN SOBRE LA ZONA!!

Empapar una gasa con dimetilsulfóxido 99% (DMSO) y pintar la piel sobre un área doble al tamaño de la extravasación. Secar al aire. Repetir cada 6 h x 14 días. No cubrir con ropa.

Aplicar frío seco x 1 hora. Repetir durante 15 min cada 6 h.

3d. EXTRAVASACIONES (de citostáticos).

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN.


MUCHAS GRACIAS…..



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