catÉter arteria pulmonar. (1)

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ARTICLE IN PRESSMed Intensiva. 2010;34(3):203214

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REVISION

El papel del cateter de Swan-Ganz en la actualidado A. Carrillo Lpez, M. Fiol Sala y A. Rodr guez SalgadoServicio de Medicina Intensiva, Unidad Coronaria, Hospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca Baleares, Espana Recibido el 9 de febrero de 2009; aceptado el 26 de mayo de 2009 Disponible en Internet el 24 de septiembre de 2009

PALABRAS CLAVEFuncin o cardiovascular; Monitorizacin o hemodinamica; Cateter de Swan-Ganz; Cateter de la arteria

Resumen Han pasado mas de 3 decadas desde la introduccin del cateter de Swan-Ganz (SG) como o tecnica de valoracin hemodinamica del paciente cr o tico. An se plantean dudas sobre la u necesidad de su uso en la practica cl nica por su posible relacin con un aumento de la o mortalidad y la aparicin de otras tecnicas alternativas con una probable menor o morbimortalidad. La introduccin de la tecnica de ecocardiograf Doppler ha sido fundamental en la o a valoracin hemodinamica y etiolgica del paciente cr o o tico y ha permitido aclarar muchas situaciones cl nicas sin respuesta terapeutica aceptable. En esta revisin se pretende exponer las bondades y las limitaciones del cateter de SG o como tecnica gold standard en monitorizacin hemodinamica del paciente cr o tico. Creemos que la combinacin de distintas tecnicas, sin ser excluyentes, deben ayudarnos a o responder en el paciente inestable hemodinamicamente la causa etiolgica, determinar o que perl hemodinamico presenta y cual es el componente principal que genera la inestabilidad hemodinamica para seleccionar adecuadamente el tratamiento inicial y valorar el grado de respuesta a la decisin tomada. o & 2009 Elsevier Espana, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados. The current role of the Swan-Ganz catheter Abstract Nearly forty years ago, Swan and Ganz introduced pulmonary artery catheterization to monitor the hemodynamic status of critical patients. The need for pulmonary artery catheterization in clinical practice has been questioned because it may be related to increased mortality and because alternative techniques that will probably cause less morbidity and mortality have been developed. The introduction of color Doppler echocardiography has been fundamental in the hemodynamic and etiologic evaluation of critical patients and has made it possible to clarify many clinical situations in which the response to treatment was unacceptable.

KEYWORDSCardiovascular function; Hemodynamic monitoring; Swan-Ganz catheterization; Pulmonary artery catheter

Autor para correspondencia.

Correo electronico: andrescarrillolopez@gmail.com (A. Carrillo Lpez). o 0210-5691/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espana, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.medin.2009.05.001

ARTICLE IN PRESS204 A. Carrillo Lpez et al o This review aims to discuss the advantages and drawbacks of the Swan-Ganz catheter as the gold standard for monitoring hemodynamics in critical patients. We believe that combining the available techniques should help us evaluate the hemodynamics in critical patients and determine the cause of hemodynamic instability so we can select the most appropriate initial treatment and evaluate the subsequent response. & 2009 Elsevier Espana, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.

Introduccin oLa cateterizacin de la arteria pulmonar se describi en o o o 19451,2 como una tecnica util para la valoracin de la insuciencia mitral. En 19703 se introdujo como una herramienta diagnstica que pod utilizarse a la cabecera o a del enfermo, y se extendi su uso en las unidades de o cuidados intensivos sin haberse realizado una evaluacin o rigurosa, como ha ocurrido con muchos otros procedimientos en la practica cl nica4. El cateter de Swan-Ganz (SG) proporciona datos hemo dinamicos con una mayor sensibilidad diagnstica que los o datos cl nicos en la valoracin de la gravedad del fallo o card 17. Pone en evidencia datos que no pueden aco sospecharse desde un punto de vista cl nico en la evaluacin o perioperatoria en pacientes con enfermedad coronaria, enfermedad vascular asociada8 y en caso de cirug mayor a en pacientes anosos9. Presenta, ademas, una mayor precisin en la estimacin de la precarga que la presin o o o venosa central (PVC) en pacientes con disfuncin sistlica o o ventricular10,11. Todos estos datos hacen pensar que su informacin podr inuir positivamente en el pronstico de o a o los pacientes. A mediados de los 80 se disenaron estudios cl nicos aleatorizados para evaluar la ecacia del cateter de SG. Ninguno de estos estudios fue lo sucientemente convincente dado el escaso tamano de la muestra, la confusin en o la denicin del tratamiento asociado y la presencia de o poblaciones muy heterogeneas. Unos conclu an que no aportaba benecio o lo asociaban a un empeoramiento cl nico y otros conclu an que su utilizacin mejoraba el o pronstico12. o En 1996, Connors et al13 publicaron el resultado de un estudio multicentrico no aleatorizado y retrospectivo con la inclusin de 5.735 pacientes ingresados en unidades de o cuidados intensivos, y concluyeron que los pacientes monitorizados con cateter de SG presentaron mayor mortalidad y consumo de recursos. Esta publicacin se o basaba en datos recogidos en parte en el estudio SUPPORT14, que se diseno para mejorar la decisin tomada en el proceso o nal de la enfermedad y reducir la futilidad terapeutica, y en el que inclu a pacientes con una mortalidad estimada an a los 6 meses del 47%. Los pacientes monitorizados con cateter de SG presentaban un aumento de mortalidad durante la hospitalizacin, excepto el grupo con fallo o card aco. Tambien evidenci diferencias en la practica o cl nica entre centros y profesionales. La recogida de datos se realiz entre 1989 y 1994 en 5 hospitales americanos y se o incluyeron pacientes con una o mas de las siguientes categor diagnsticas: insuciencia respiratoria aguda, as o enfermedad obstructiva crnica, fallo card o aco congestivo, cirrosis, coma no traumatico, cancer de colon con metasta-

sis hepatica, cancer de pulmn no de celulas pequenas o (estadio III o IV) y fallo multiorganico o sepsis. En 1997 se public el resultado de una conferencia de o consenso que concluy que los estudios realizados preseno taban una baja base cient ca. No se establecieron recomendaciones restrictivas del uso del cateter de SG15. Posteriormente al estudio observacional de Connors et al, se realizaron 3 metaanalisis con los ensayos disponibles hasta el momento1618. En este ultimo se observ una o tendencia en la reduccin de la mortalidad. En ninguno de o los estudios incluidos, la indicacin del cateter de SG se o hab hecho de una manera estrictamente aleatorizada. No a se encontraron diferencias de mortalidad ni se acortaron las estancias hospitalarias en relacin con el uso del cateter de o SG. Por el contrario, se observ un aumento en la morbilidad o con un mayor empleo de farmacos inotrpicos y vasodilatao dores.

Fundamentos de la medicin del gasto card o aco por termodilucin o Desde la introduccin del cateter de SG, la termodilucin se o o ha convertido en el gold standard para la medicin del gasto o card aco (GC) en la practica cl nica. El termistor situado en la arteria pulmonar mide la temperatura sangu nea y obtiene una curva de dilucin a partir de la cual se calcula o el GC mediante la ecuacin de Stewart-Hamilton (g. 1). o Una curva de dilucin normal muestra una elevacin o o brusca y de gran magnitud, y a continuacin una lenta o reduccin hasta el nivel basal de temperatura. En la parte o nal de la curva, el nivel de la senal es bajo, hecho que hace que empeore la proporcin entre el ruido y la senal. La o

8 Ta sangre (t) dt= ABC= I+2II 70% 0 35% I Tiempo (segundos) II III ABC= rea bajo la curva

Figura 1 Representacin graca de la curva de termodilucin o o para el calculo del gasto card aco.

ARTICLE IN PRESS El papel del cateter de Swan-Ganz en la actualidad mayor de los ordenadores de medicin del GC utilizan un a o algoritmo para calcular esta parte de la curva en lugar de medirla (g. 1). Se obtienen los puntos correspondientes al 70 y al 35% de la ca maxima de la temperatura sangu da nea y se denen 3 areas. La ultima se caracteriza por la magnitud relativamente baja de senal, con un cociente senal/ruido muy bajo, y aumenta el error de calculo del GC, por lo que se asume que es igual al area II. Las fuentes potenciales de ruido pueden estar localizadas en cualquier nivel (termistor, amplicador, procesador, cables de conexin, etc.), as como en la propia variacin o o termica de la sangre pulmonar en relacin con la ventilacin o o mecanica19. Podemos aumentar la senal y minimizar el ruido con la utilizacin de inyecciones intravenosas de volumen o mayor o soluciones fr as. Habitualmente se utilizan bolos intravenosos de 510 cm3 de soluciones de suero siolgico o o glucosado al 5% fr (05 1C) o de 10 cm3 a temperatura os ambiente (2023 1C), teniendo la preocupacin de introducir o en el monitor de GC el coeciente de correccin adecuado o que variara segn el modelo de cateter de SG utilizado, el u volumen administrado y la temperatura seleccionada20. La administracin de bolos a temperatura fr permite admio a nistrar menos volumen, pero puede modicar la actividad del nodo sinusal por reduccin de la frecuencia card o aca y modicar en el momento de la lectura el verdadero GC del paciente21. Si el cateter de la arteria pulmonar dispone de una v adicional venosa por la que se esta infundiendo algn a u suero, este deber interrumpirse previamente dado que a podr provocar infraestimacin del GC22,23. a o Hay que tener en cuenta que el ruido como fuente de imprecisin puede estar generado por la propia enfermedad o del paciente. En caso de insuciencia tricusp dea grave en que el ujo retr

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