CATÉTER VENOSO CENTRAL

R1 Medicina IntensivaChristian Cruz Mendoza

Introducción W. Forssmann concibió la idea de pasar un

catéter a través del sist. venoso en A.D.

1941: Cournand aplica el procedimiento en medicina clínica (pacientes con shock traumático).

Dos décadas después Brannon y Zimmerman fueron pioneros en cateterizacion Dx. del V.D.

Introducción 1962: Wilson y col. Describe la técnica y

utilidad clínica de la PVC(monitorización del V.D. y estado vol. intravascular).

1970: Swan and Gannz realizan la medida la presión de oclusión de la arteria pulmonar (el cual se correlaciona AI y VI)

Anatomía Aplicada de Venas Centrales VENA CENTRAL:

Monitorización de PVC Infusión de gran cantidad de volumen Infusión de sustancias esclerosantes Cateterización de corazón derecho

Anatomía de VCS

Vías de Acceso Comunes:

Subclavia Yugular Interna Femoral Basílica (fosa antecubital)

Vías de Acceso Menos comunes:

Axilar Yugular externa Braquial Cefálica Braquiocefálica

Dónde debe llegar la punta de catéter El extremo del catéter debe estar en el eje

longitudinal de la vena alejado de pared del vaso, para minimizar el daño de la pared y lecturas inexactas de presión. Las uniones por lo tanto deben ser evitados.

La punta del catéter debe estar más allá de la última válvula venosa en la ruta de acceso.

Punta de Catéter Posición segura de catéteres insertados en la parte

izquierda del pecho puede ser particularmentedifícil.

Se encuentran en el eje longitudinal de la SVC / RA. Esto causa dolor en la infusión de medicamentos irritantes y daños pared de los vasos potencialmente graves.

También puede causar problemas con la aspiración de la sangre e interferir con el control de la presión exacta

Punta de Catéter

Elegir el mejor acceso

Riesgo de Infección

Riesgo de trombosis

Riesgo de estenosis

Riesgo de sangrado

Riesgo de neumotórax

Fácil de canalizar

Fácil inserción

Estabilidad clínica

Experiencia y habilidad de operador

Vena canulada Ventaja Desventaja

Vena Subclavia Bajo riesgo infección

Alto Riesgo sangradoAlto Riesgo NeumotóraxProcedimiento Ciego

Vena Yugular Interna

Visible clínicamente

Rx Infección y sangrado medio

Vena Femoral Rx bajo sangradoPcte sentado con inserción

Alto riesgo infección y trombosis

Vena canalizada Ventajas Desventajas

Vena Axilar Bajo riesgo de infección y trombosis

Riesgo medio de sangrado

Vena Yugular Exerna

Fácil de canalizar Riesgo mediano de infección y sangrado

Vena Braquial Bajo riesgo sangrado

Riesgo de trombosis media

ACCESO VENOSO Lograr un acceso venoso, significa comunicar

una estructura venosa con el exterior mediante un dispositivo tubular, por maniobras de punción o individualización quirúrguica

VENA YUGULAR INTERNA Se prefiere la VYI derecha a la izquierda,

porque forma una casi en línea recta, es mas larga que la VYI izquierda, Y está más lejos de la arteria carótida común en la base del cuello.

VYI: debajo del ECM, con la cabeza del paciente hacia el lado, la vena sigue una línea recta desde la oreja hasta el punto donde la clavícula se une al esternón

ANATOMÍA

ANATOMÍA

TECNICA DE ACCESO VENOSO (SELDINGER)

1. Identifique el vaso o el reparo anatómico pertinente.

2. Prepare el sitio de inserción frotándolo con una solución antiséptica.

3. Cubra el lugar con campos estériles.

4. Infiltre la piel con lidocaína al 1%.

5. Canule la vena usándo la aguja introductor. Si no lo logra tras 3 a 5 intentos, cambie de acceso.

6. Confirme la ubicación de la aguja (aspiración fácil de sangre venosa). Si la localización venosa o arterial del catéter está en duda, use transducción de presiones o análisis de gases sanguíneos.

7. Retire la jeringa del receptáculo de la aguja.

8. Inserte la guía con el extremo en “J” a través de la aguja dentro de la vena y aváncela suavemente; nunca fuerce la guía.

9. Haga una pequeña hendidura en la piel contigua a guía, con hoja de bisturí.

10. Avance el dilatador sobre la guía con movimientos rotativos, siempre sostenga la guía.

11. Retire el dilatador mientras la guía es estabilizada.

12. Introduzca el catéter sobre la guía; siempre sosteniendo la guía.

13. Estabilice el catéter y retire la guía.

14. Evalúe la fácil aspiración de sangre y pasaje de fluido a través de todos los lúmenes del catéter.

15. Suture el catéter con seguridad.

16. Ausculte ambos hemitórax y solicite una Rx Tx control.

SELDINGER

SITIOS DE INSERCION DE CATETER VENOSO CENTRAL

Técnica de inserciónAcceso central:

Se realiza en el Δ formado por la clavícula y los dos fascículos del ECM (ápex) .

La cabeza debe estar “mirando” hacia el lado contrario al sitio de punción.

Entrar a 45° en relación a la superficie de la piel.

Acceso anterior:

Cabeza lateralizada al lado contario a la inserción.

Entrar a 45° en relación a la superficie de la piel. La carótida se palpa entre la tráquea y la cara

medial del ECM. La dirección de inserción debe ser paralela a la

arteria carótida.

Acceso posterior:

Cabeza ligeramente volteada al lado contrario al sitio de inserción.

Ingresar justo por debajo de la cara lateral del ECM Y La VYE y se dirige a la escotadura supra esternal con una angulación hacia arriba de 30 a 45° desde la horizontal.

¿Cómo se expresan las medidas de los catéteres venosos centrales?

Diámetro externo = En mm o French (En mm = Frenchs / 3).Diámetro interno = En mm o Gauge (En mm = [26 - Gauges] / 10)

De qué material están hechos los CVC?• Polietileno.• Polivinilclorados.• Poliuretano.

• Con recubierta hidromérica es el menos trombogénico.

• Teflón.• Elastómero de silicona (Silastic)

• Baja trombogenicidad pero se implantan quirúrgicamente.

• Catéteres impregnados con antisépticos.

¿Cuáles son los reparos anatómicos y orientación de la aguja para la inserción del CVC?

ACCESO

POSICION DEL PACIENTE

REPAROSLUGAR INSERCION

AGUJAANGU

LODIRECCIO

NPROFUNDIDA

D

VYI APCabeza con giro

leve hacia el lado contra-

lateral. Posición de

Trendelenburg de 15 a 30°. En esta posición la

vena correrá desde el lóbulo

de la oreja hacia la

articulación esterno-

clavicular

Cruce del borde

posterior de M.ECM con la vena yugular

externa.

A 4 cm de la articulación

esternoclavicular o 1/3 de la distancia de la clavícula al apófisis

mastoide, 1cm detrás del ángulo M.ECM y

VYE. Bisel hacia abajo y afuera.

10 a 15°

Hacia la horquilla esternal. Hacia el pezón o tetilla

contra-lateral.

5 a 7 cm.

VYI AA

Borde medial del M.ECM.

Pulso carotídeo. Cartílago tiroides.

En dicho borde, lateral al pulso carotídeo (0,5

a 1 cm), a nivel de borde inferior de cartílago tiroides.

30-45°Hacia el pezón o tetilla ipsi-

lateral.

2 a 4 cm

VYI AM

Fascículos esternal y

clavicular del M.ECM.

Angulo superior formado por ambos

fascículos.20-30°

General-mente 1-1,5

cm.

Anatomía del Sistema Venoso Yugular

ACCESOPOSICION

DEL PACIENTE

REPAROSLUGAR INSERCION

AGUJAANGUL

ODIRECCION

PROFUNDIDAD

VSC AIC MEDIAL Cabeza

en posición neutra o girada

45° contrala-

teral.

Unión 1/3 medial y 2/3 laterales de

clavícula.

A 1 – 2 cm bajo dicha unión. Bisel de la

aguja dirigido hacia abajo y adentro.

10 a 15°

Horquilla supraesternal

o extremo medial de clavícula

contralateral.

3 a 4 cm.

VSC AIC MEDIO

Punto medio de la clavícula.

15°

VSC AIC LATERAL

Unión de 2/3 mediales y 1/3

lateral de clavícula (menos recomendado).

15°

VSC ASC

Cabeza girada hacia lado

opuesto.Posición

Trendelen-burg 10-

15°

Angulo formado por el fascículo clavicular del M.ECM. y el

borde postero-superior de la

clavícula

1 cm sobre y detrás de la clavícula, 1 cm

lateral al M.ECM. Bisel de la aguja

dirigido hacia adentro.

10 a 15° en plano

coronal y 45°

en plano sagital

Hacia el ángulo

clavicoesternomastoideo y

hacia el borde inferointerno

del pezón contralateral.

1 a 3 cm.

VFEn

posición supina.

Ligamento ingunal. Pulso de arteria femoral.

1 cm medial al latido y 2 a 3 cm bajo lig.

Ingunal. Si no se palpa latido ingresar a 1-2 cm medial al punto de unión de

1/3 medio e interno de ligamento

inguinal.

45° a 60°

Dirección cefálica.

2 a 4 cm.

Acceso venoso subclavio infraclavicular:

Acceso venoso subclavio infraclavicular:

Acceso venoso subclavio infraclavicular:

Acceso Venoso Femoral

Cuánto Introducir?

ACCESO VENOSODISTANCIA PROMEDIO A LA UNION DE LA VENA CAVA SUPERIOR CON

LA AURICULA DERECHA

TODOS LOS ACCESOS VENOSOS YUGULARES Y SUBCLAVIOS 18 cm

VENA YUGULAR INTERNA DERECHA 16 ± 2 cmVENA YUGULAR INTERNA

IZQUIERDA 19,1 ± 1,9 cm

VENA SUBCLAVIA DERECHA 18,4 ± 2,8 cm

VENA SUBCLAVIA IZQUIERDA 21,2 ± 1,6 cm

Cuánta longitud se introduce?

ACCESO VENOSO

FORMULA PARA CALCULAR LA LONGITUD ADECUADA DE INTRODUCCION DEL

CVC

VENA YUGULAR INTERNA DERECHA (H/10) cm 1

VENA SUBCLAVIA DERECHA (H/10) – 2 cm 1

VENA YUGULAR INTERNA IZQUIERDA (H/10) + 4 cm 2

VENA SUBCLAVIA IZQUIERDA (H/10) + 2 cm 2

COMPLICACIONES

¿Qué complicaciones según el tiempo de aparición?

INMEDIATAS: Sangrado. Punción arterial. Arritmias. Embolismo aéreo. Daño del ducto torácico

en accesos VSC o VYI izquierdo.

Malposición del CVC. Neumotórax o

hemotórax.

TARDIAS: Infección. Trombosis venosa, embolia

pulmonar. Migración del CVC. Perforación miocárdica. Daño nervioso.