Catéter Venoso Central

IntroducciónLa canalización vascular venosa o arterial con propósitos clínicos, fue descrita por primera vez a principios de los años 50, siendo actualmente una de las técnicas más comunes en las unidades de cuidados intensivos pediátricos, como paso esencial para la utilización de gran variedad de técnicas de monitorización y tratamiento.

Los catéteres venosos centrales son aquellos cuyo extremo proximal quedará ubicado en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha con fines diagnósticos (administración de soluciones hiperosmolares e hipertónicas, nutrición parenteral total, fármacos muy flebotóxicos y vasoactivos) o terapéuticos (extracción de muestras sanguíneas, medición de la presión venosa central e inyección de contrastes para estudios radiológicos).

Existen varios tipos de catéteres para acceso venoso central, que variaran según: Sus dimensiones o numero de luces; El lugar de punción (yugular, subclavia, femoral o acceso periférico); La técnica empleada para su inserción (percutánea o técnica quirúrgica); El tiempo estimado para su permanencia (corto plazo o permanentes)

Indicaciones:

Los catéteres venosos centrales se insertan por una variedad de razones que incluyen:El monitoreo de la presión venosa central, el monitoreo hemodinàmico invasivo con catéter de Swan-Ganz,permitiendo que se haga un estimado del débito cardíaco y resistencias vascular periférica o pulmonar, el monitoreo metabólico cerebral.La administración de líquidos durante la reanimación con volumen y líquidos hipertónicos.Como único sitio de acceso venoso disponible en los pacientes obesos o en aquellos cuyas venas periféricas están esclerosadas por canalizaciones venosas previas o por el uso de drogas intravenosas.Para la administración de fármacos vasoactivos los cuales pueden provocar vasoconstricción y daño del vaso cuando se les administra dentro de venas periféricas pequeñas. Su administración central también disminuye la demora entre los cambios de dosis y el inicio del efecto debido a que el trayecto entre el sitio de la infusión del fármaco y el sitio de acción es menor.

Para alimentación parenteral en pacientes graves y en grandes intervenciones quirúrgicas.Para implantar marcapasos, para realizar técnicas de depuración extrarrenal

Sitios de punción:

Las venas yugulares externa e interna La vena subclavia La vena femoral

Son los sitios más usados para la canalización venosa central. Además se puede acceder a la circulación central mediante el uso de un catéter introducido por la vena basílica o axilar.

La vena yugular externa es superficial y visible en la mayoría de los pacientes delgados pero difícil de utilizar para el acceso central, pues las válvulas venosas y la tortuosidad con frecuencia impiden que el catéter progrese dentro de la circulación central en el tórax.

Técnicamente es más difícil acceder a la vena yugular interna que a la externa porque la primera se encuentra ubicada a un nivel más profundo en el cuello y está al lado de la arteria carótida, que puede ser puncionada de forma inadvertida durante los intentos de cateterismo.

Sin embargo una vez que se ingresa en la vena yugular interna el catéter avanza fácilmente porque se trata de un vaso recto y carente de válvula.Las venas yugulares interna y externa son más difíciles de canalizar en pacientes obesos y con cuellos cortos.

La vena subclavia es una alternativa con una localización anatómica relativamente constante pero una incidencia algo mayor de complicaciones, como por ejemplo un neumotórax y la punción de la arteria subclavia (2 a 5 %). También es más fácil mantener estériles las curaciones en el sitio de la subclavia que en los sitios de la yugular o la femoral y por lo tanto el sitio de la subclavia es el preferido para un acceso prolongado por ejemplo (hiperalimentaciòn parenteral).

La vena femoral es el sitio que menos se prefiere debido al riesgo más elevado de infecciones y disminución de la movilidad del paciente. Tampoco es conveniente para el pasaje de un catéter a la arteria pulmonar porque la vena femoral tiene un recorrido anfractuoso desde la vena cava inferior hasta la arteria pulmonar. La vena yugular interna derecha y la subclavia izquierda proveen las vías

anatómicamente más directas al corazón cuando se introduce un catéter a la arteria pulmonar.

Métodos de inserción:

Los vasos venosos centrales son los que se canalizan más habitualmente con la técnica modificada de Seldinger. La mayoría de los intensivistas acceden a la vena yugular interna mediante el abordaje medio o a la vena subclavia mediante el abordaje infraclavicular. Existen otros abordajes de la vena yugular interna (abordaje anterior o posterior).

Los aspectos compartidos por el cateterismo de todos los sitios incluyen el uso de una técnica estéril y la prevención de la embolia gaseosa, las hemorragias y las lesiones nerviosas.

Se procede a la antisepsia de un sector amplio mediante la limpieza con yodo povidona. Se utilizarán, batas estériles, guantes, gorros, máscara y protección para los ojos. El sitio debe ser cubierto totalmente

con campos estériles para evitar la contaminación inadvertida del catéter. Se infiltra una buena cantidad de anestésico local en el área que rodea al vaso, que posteriormente se canaliza mediante el uso de la técnica modificada de Seldinger, esta consiste en la inserción del trocar dentro de la luz del vaso elegido, luego se introduce un alambre guía delgado( tipo cuerda de piano) ( línea punteada) con el extremo flexible primero, a través de la aguja o trocar dentro del vaso, se retira la aguja a través del alambre mientras el operador mantiene el control de este, luego se inserta el catéter de plástico por el alambre dentro de la luz.

Se utiliza un electrocardiograma para controlar la presencia de arritmias durante la inserción del alambre guía y el catéter. Debe usarse la posición de Trendelemburg para los vasos del cuello y torácicos, resultando más fácil la canalización del vaso si este queda por debajo del corazón.La posición Trendelemburg invertida para la vena femoral. Estas posiciones distienden el vaso elegido y tienden a evitar el atrapamiento de aire en él cuando el paciente inspira.

A continuación se enumeran los pasos de esta técnica.

1. Tras colocar el compresor seleccionaremos la vena más gruesa y la canalizaremos con un angiocatéter adaptado a su calibre, habitualmente 18 o 20 G.

Si ya disponemos de una vía periférica, podemos desconectar el sistema de perfusión con unas gasas o doble guante para no contaminarnos.

2. Retiraremos la aguja del angiocatéter dejando el catéter dentro de la vena e introduciremos la guía metálica con suavidad dentro de su luz.

3. Sacamos el angiocatéter de la luz de la vena, dejando solo la mitad de la guía en su interior.

4. Introducimos el extremo de la guía por la punta del dilatador y lo deslizaremos hacia delante sujetando el dilatador por el cono. Debemos tener la precaución de ver siempre el extremo distal de la guía.

5. Continuaremos progresando el dilatador que abrirá la pared de la vena hasta introducir la camisa del catéter un par de centímetros en el interior de la misma. La entrada del catéter en la piel puede ofrecernos resistencia que solucionaremos aumentando la presión ejercida desde el cono o realizando una pequeña incisión con la punta del bisturí que nos permitirá su progresión.

6. Avanzaremos el catéter en la luz de la vena hasta el cono, a la vez que retiramos el dilatador y la guía.

7. Comprobaremos que en refluye sangre por el interior del catéter de forma espontánea o aspirando con una jeringa.

8. Colocaremos el tambor con el extremo del Drum en el interior del cono del Catéter de Infusión Rápida (C.I.R.)

9. Comenzaremos a girar el tambor para introducir suavemente el Drum por el interior del Catéter de Infusión Rápida (C.I.R.) y detendremos el procedimiento si encontramos alguna resistencia que impida la progresión del catéter.

10. Colocaremos el brazo en ángulo recto con el hombro y pediremos al paciente que gire la cabeza hacia nuestro lado para evitar que el catéter avance hacia la yugular interna.

11. Progresar el catéter hasta la ubicación deseada y vigilar que no se produzcan alteraciones electrocardiográficas si disponemos de un monitor con registro.

12. Romper el tambor giratorio y retirar el fiador metálico del interior del catéter.

13. Medir con la guía para estimar la ubicación de la punta del catéter. No obstante siempre debe realizarse un control radiológico a posteriori.

14. Comprobar la permeabilidad del catéter aspirando con una jeringa.

15. Extraeremos la camisa del Catéter de Infusión Rápida (C.I.R.) de la luz de la vena dejando solo el Drum en su interior. Si no realizamos este paso comprobaremos como el Drum no ocupa totalmente la luz del Catéter de Infusión Rápida (C.I.R.) y nos refluirá sangre por su interior.

16. Conectar el sistema para infusión de suero.

17. Desinfectar nuevamente la zona de punción y realizar compresión si existiera algún sangrado. Por último fijaremos el catéter para asegurarnos que no se desplazara.

Cuidados de Enfermería en el Catéter Venoso Central

Objetivos:

Proporcionar una vía de acceso para administración de fármacos y soluciones intravenosas

Monitorizar y medir constantes como: PVC, presiones pulmonares, gasto cardíaco, etc

Reducir al máximo el número de infecciones por catéteres venosos centrales

Cuidados Generales:

Higiene de manos: lavado higiénico de manos con agua y jabón y posteriormente solución hidroalcohólica o lavado antiséptico de manos

(Daroxidina) Manipular lo mínimo indispensable el catéter Ponerse guantes estériles para cada manipulación. Posición adecuada y cómoda del paciente y del personal.

Recomendaciones:

Tener presente alergias al Látex. Vigilar presencia de arritmias seria deseable la monitorización del paciente

con ECG. Vigilar presencia de hemorragia o hematoma. Evitar rotura del catéter, embolia gaseosa y hemorragia. Controlar constantes y estado general del paciente por posible producción

de neumotórax-hemotórax. Animar a los pacientes a comunicar al personal sanitario, cualquier cambio

notado en la zona de inserción de su catéter o cualquier molestia

Vigilancia Post-Implantación:

Monitorización de tensión arterial cada 2 horas durante las primeras 8 horas.

Control de la zona de inserción por si existen hematomas. Si se presentan, poner apósito compresivo y frío local. Vigilar frecuentemente la aparición de sangrado.

Elevar el cabecero de la cama si lo tolera el enfermo durante las primeras 6 horas.

Administrar analgesia prescrita si lo precisa el paciente. Cura estéril a las 24 horas. Revisión del estado y permeabilidad de las luces del catéter y

heparinización con preparado comercial en monodosis. Cada luz se debe Heparinizar con una jeringa distinta.

Registro de control y seguimiento.

Bibliografía

Esteve J, Mitjans J. Enfermería Técnicas Clínicas. Editorial McGraw-Hill / Interamericana. 1ª Edición. Madrid. 2000.

Urgencias: Técnicas de Enfermería, catéter venoso central (actualizado febrero 2005; acceso 20 de abril 2010) Disponible en: http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciberrevista/2005/febrero/tecnicasurgencias.htm

Guía de urgencias: catéter venoso central (actualizado Mayo 2007; acceso 20 de abril 2010) Disponible en: http://www.fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/Trauma/Acceso_venoso_central.pdf

Toma de Sangre Arterial (Gasometría Arterial)

Introducción

Uno de los objetivos de la atención en los servicios de urgencias es diferenciar aquellos procesos graves que requieren tratamiento hospitalario inmediato, de otros más leves que pueden ser estudiados o tratados en forma ambulatoria. Los especímenes obtenidos en urgencias son usados para el diagnóstico y la determinación del tratamiento que allí se va a emprender, o para referir el paciente a otro servicio o a otra institución.

Son el examen físico y una historia clínica completa los que determinan el número y tipo de las pruebas analíticas que se deben solicitar.

No se justifica el uso de un perfil analítico amplio para el diagnóstico o valoración global, sino que los exámenes deben ser ordenados en forma lógica y racional según las condiciones individuales de cada paciente.

Con ello se logra una reducción de los costos de la atención médica y se aumenta la eficiencia y la efectividad del servicio de urgencias.

La gasometría arterial es una medición de la cantidad de oxígeno y de dióxido de carbono presente en la sangre. Este examen también determina la acidez (pH) de la sangre; con la finalidad de identificar los niveles de ciertos gases que son indicadores de la función pulmonar y la función renal.

Esta prueba ayuda a evaluar los problemas respiratorios, tales como el asma y otras condiciones que afectan los pulmones. También ayuda a evaluar los problemas metabólicos que afectan el estado de acidez/intoxicación. Si usted toma terapia de oxígeno, esta prueba determinará si la terapia es efectiva o no.

Sitios de punción:

Arterias de la ingle Arterias del brazo Arterias de la muñeca

Al elegir la zona de punción debe tenerse en cuenta la accesibilidad del vaso y el tipo de tejido, ya que los músculos, tendones y grasa son menos sensibles al dolor que el periostio y las fibras nerviosas. Además, para reducir la probabilidad de punción venosa accidental, es preferible elegir arterias que no presenten venas

satélites importantes. En general, la arteria radial en el túnel carpiano satisface todos estos requisitos, recomendándose como lugar de elección, aunque también puede utilizarse la arteria dorsorradial15. Si la circulación colateral es insuficiente en ambas arterias radiales, o éstas son difícilmente accesibles, la arteria humeral en la fosa antecubital, inmediatamente por dentro del tendón del bíceps, constituye la segunda alternativa. La arteria femoral sólo se utilizará en casos excepcionales puesto que, por debajo del ligamento inguinal, no existe circulación colateral que actúe adecuadamente.

Si la sangre se va a extraer de una arteria del brazo, se realizará la prueba de Allen para evaluar la circulación sanguínea. La prueba de Allen consiste en presionar la arteria radial o la cubital en la muñeca, lo que provoca que la palma de la mano se ponga blanca. Cuando las arterias dejan de presionarse, la piel se vuelve rosada y se nivela. Si no se nivela en cinco segundos, indica bajo flujo sanguíneo y se necesitará seleccionar otro lugar para punción.

Técnica de Punción Arterial Simple

1. Escoger la zona de punción.

2. Limpieza de la piel con alcohol.

3. Preguntar al paciente si tiene hipersensibilidad a la anestesia y si está recibiendo tratamiento anticoagulante.

4. Utilizar guantes desechables durante la punción.

5. Inyectar subcutáneamente una pequeña cantidad (0,3 ml) de anestésico local, que no contenga adrenalina (para obviar el posible efecto vasoconstrictor). Se utilizan jeringas de administración de insulina con aguja fina (calibre inferior a 25 G). En algunos casos excepcionales puede observarse una reacción de hipersensibilidad local. Debe evitarse que la formación del habón suponga la pérdida de la onda de pulso. Aunque, en manos expertas, suele requerirse una sola punción para obtener una muestra, el empleo de anestesia local evita el dolor, disminuye la ansiedad y la hiperventilación. Por ello debe insistirse en el empleo de anestesia en la punción arterial.

6. Comprobar que la zona infiltrada se halla plenamente anestesiada.

7. Colocar la muñeca del paciente hiperextendida formando un ángulo aproximado de 45° con la aguja.

8. Utilizar agujas de calibre inferior a 20 G.

9. En condiciones ideales, debe obtenerse un reflujo de sangre pulsátil, capaz de elevar el émbolo de la jeringuilla de forma pasiva, obteniéndose entre 2 y 5 ml.

10. Se aconseja el empleo de jeringas de vidrio, o jeringas especialmente diseñadas para la práctica de la gasometría. En su defecto, pueden utilizarse jeringas de plástico de tres cuerpos con émbolo de goma.

11. Comprimir vigorosamente la zona de punción durante 2-3 min con objeto de prevenir la formación de hematoma. En pacientes con diátesis hemorrágica puede ser necesaria una compresión más prolongada (15-20 min).

12. Asegurar que la jeringa sea hermética.

Posibles Complicaciones

Hay muy poco riesgo cuando el procedimiento se lleva a cabo correctamente. Las venas y las arterias varían en tamaño de un paciente a otro y de un lado del cuerpo a otro; por esta razón, puede ser más difícil obtener una muestra de sangre de algunas personas que de otras.

Otros riesgos asociados con el examen pueden ser:

Sangrado en el sitio de la punción Problemas de flujo de sangre en el sitio de la punción Contusión en el sitio de la punción Demora en el sangrado en el sitio de la punción Desmayo o sensación de mareo Hematoma (acumulación de sangre debajo de la piel) Infección (un riesgo leve cada vez que se presenta ruptura de la piel)

Transporte y Depósito

Entre la extracción de la muestra sanguínea y su análisis no deben pasar, en condiciones habituales, más de 10-15 min. En todo momento es imprescindible mantener un hermetismo absoluto.Si se prevé que dicho lapso de tiempo será superior, la muestra arterial debe guardarse en hielo triturado19. Con ello se enlentece el metabolismo eritrocitario y se evita la disminución de la PO2 y el aumento de la PCO2 (con la consiguiente tendencia a la acidosis), que se producen con el paso del tiempo en condiciones de temperatura ambiental.

Resultados Normales del Examen

Prueba Resultados Normales

Presión parcial del oxígeno (PaO2 por sus siglas en inglés)

75-100 mm HG

Presión parcial del dióxido de carbonato (PaCO2 por sus siglas en inglés)

35-45 mm HG

pH 7,35-7,45

Saturación de oxígeno (Sa02 por sus siglas en inglés) 94-100%

Bicarbonato (HC03) 22-26 mEq/litro

Bibliografía Rodríguez-Roisín Roberto, Gasometria Arterial (actualizado Noviembre

2001 acceso 19 de Abril) Disponible en: http://www.minsa.gob.ni_enfermeria_doc_inter_gasometria_arterial

KCL

El compuesto químico cloruro de potasio (KCl) es un haluro metálico compuesto de potasio y cloro. En su estado puro es inodoro. Se presenta como un cristal vítreo de blanco a incoloro, con una estructura cristalina cúbica centrada en las caras que se fractura fácilmente en tres direcciones. El cloruro de potasio es utilizado en medicina, aplicaciones científicas, procesamiento de alimentos y en

ejecución legal por medio de inyección letal. Se presenta naturalmente como el mineral silvita y en combinación con cloruro de sodio como silvinita. Es un compuesto inorgánico

Propiedades Farmacodinámicas

Aporte complementario de potasio A nivel biológico, una hipopotasemia inferior a 3,6 mmol/l indica una carencia de potasio. Esta carencia puede tener un origen:

Digestivo: diarreas, vómitos, laxantes estimulantes. Renal: por incremento de la eliminación urinaria en caso de tubulopatía

congénita o debido al tratamiento con diuréticos saluréticos, corticoesteroides o amfotericina b (iv), por consumo abusivo de compuestos alcalinos o de derivados del regaliz.

Endocrino: hiperaldosteronismo primario (asociado con el tratamiento etiológico).

 Cuando es sintomática, la carencia de potasio se traduce en cansancio muscular, pseudoparálisis, calambres y modificación del ECG; trastornos de la repolarización y la hiperexcitabilidad ventricular. Ion cloruro: corrección de la alcalosis metabólica que suele estar asociada a la hipopotasemia. Propiedades FarmacocinéticasLa eliminación se produce principalmente por la orina. Indicaciones Terapéuticas

Aporte de potasio para satisfacer las necesidades diarias del paciente durante la nutrición parenteral

Tratamiento de la hipopotasemia y corrección de una pérdida de potasio, en trastornos graves o cuando los aportes realizados por vía enteral no pueden efectuarse o son insuficientes

 Nota: La administración IV de sal de potasio provoca un gradiente rápido de potasio que puede desencadenar hiperpotasemia y paro cardíaco.

Composicion y Propiedades  de las Distintas Soluciones Disponibles para la Terapeutica Intravenosa

Introducción Fluidoterapia

En el comercio existen muchas soluciones ya preparadas para la reposición de déficit de líquidos. Cuando el volumen plasmático se encuentra contraído como resultado de la simple pérdida de líquido y electrolitos, el defecto puede ser corregido en muchos pacientes por la simple reposición de soluciones cristaloides. Cuando las pérdidas iniciales son de naturaleza más compleja, por ejemplo en el shock hemorrágico, estas mismas soluciones también tienen la capacidad de mejorar transitoriamente la función cardiovascular. En estas condiciones, el volumen de solución cristaloidea requerida es mucho mayor que la cantidad del fluído perdido. Sin embargo, puede emplearse solución fisiológica como medida de emrgencia inicial.  Cuando el volumen plasmático es amenazado en forma crítica, el uso de soluciones coloidales es otra medida intermedia que resulta más eficaz que las soluciones cristaloides. 

Así pues, en función de su distribución corporal, las soluciones intravenosas utilizadas en fluidoterapia pueden ser clasificadas en: 1) Soluciones cristaloides y  2) Soluciones coloidales.

Soluciones Cristaloides

Composición ( mEq/L) 

Solución Na Cl K Ca

Mg

Lactato

pH Tonicidad  con Plasma

Osmolaridad 

(mOsm/L)S. Glucosada 5%

0 0 0 0 0 0 5.0 Isotónico 253

S. Salina 0.9%

154

154

0 0 0 0 5.7 Isotónico 308

S. Normosol

140

98 5 0 3 0 7.4 Isotónico 295

Ringer Lactato

130

109

4 3 0 28 6.7 Isotónico 273

S. Salina 3%

513

513

0 0 0 0 5.8 Hipertónico 1026

S. Salina 7.5%

1283

1283

0 0 0 0 5.7 Hipertónico 2567

Clinical Pharmacy Vol 12. May 1993.

Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotónicas, hipertónicas o isotónicas respecto al plasma.

Su capacidad de expander volumen va a estar relacionada con la concentración de sodio de cada solución, y es este sodio el que provoca un gradiente osmótico entre los compartimentos extravasculares e intravascular. Así las soluciones cristaloides isotónicas respecto al plasma,  se van a distribuir por el fluído extracelular, presentan un alto índice de eliminación y se puede estimar que a los 60 minutos de la administración permanece sólo el 20 % del volumen infundido en el espacio intravascular. Por otro lado, la perfusión de grandes volúmenes de estas soluciones puede derivar en la aparición de edemas periféricos y edema pulmonar.

Por  su parte, las soluciones hipotónicas se distribuyen a través del agua corporal total. No estan incluídas entre los fluídos indicados para la resucitación del paciente crítico.Estas soluciones consisten fundamentalmente en agua isotonizada con glucosa para evitar fenómenos de lisis hemática. Sólo el 8 % del volumen perfundido permanece en la circulación, ya que la glucosa entra a formar parte del metabolismo general generándose CO2 y H2O y su actividad osmótica en el espacio extracelular dura escaso tiempo. Debido a la mínima o incluso nula presencia de sodio en estas soluciones, su administración queda prácticamnete limitada a tratamientos de alteraciones electrolíticas ( hipernatremia ), otros estados de deshidratación hipertónica y cuando sospechemos la presencia de hipoglucemia.

Soluciones Cristaloides Isoosmóticas

Dentro de este grupo las que se emplean habitualmente son las soluciones salina fisiológica ( ClNa 0.9 % ) y de Ringer Lactato que contienen electrolitos en concentración similar al suero sanguíneo y lactato como buffer.  

Salino 0.9 % ( Suero Fisiológico )

La solución salina al 0.9 % también denominada Suero Fisiológico, es la sustancia cristaloide estándar, es levemente hipertónica respecto al líquido extracelular y  tiene un pH ácido. La relación de concentración de sodio (Na+) y de cloro (Cl ) que

es 1/1 en el suero fisiológico, es favorable para el sodio respecto al cloro ( 3/2 ) en el líquido extracelular  (  Na+ > Cl  ). Contiene 9 gramos de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na+ en 1 litro de H2O, con ina osmolaridad de 308 mOsm/L.

La normalización del déficit de la volemia es posible con la solución salina normal , aceptando la necesidad de grandes cantidades, debido a la libre difusión entre el espacio vascular e intersticial de esta solución.después de la infusión de 1 litro de suero salino sólo un 20-30 % del líquido infundido permanecerá en el espacio vascular  después de 2 horas. Como norma general es aceptado que se necesitan administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para lograr la reposición de los parámetros hemodinámicos deseados.

Estas soluciones cristaloides no producen una dilución excesiva de factores de coagulación, plaquetas y proteínas, pero en déficits severos se puede producir hipoalbuminemia, con el consecuente descenso de la presión coloidosmótica capilar (pc) y la posibilidad de inducir edema. Este descenso de la pc, con su repercusión en gradiente transcapilar, atribuído a la administración excesiva de soluciones cristaloides, ha sido considerada como favorecedor de la formación de edemas. 

Si son perfundidas cantidades no controladas de solución de ClNa , el excedente de Cl del líquido extracelular desplaza los bicarbonatos dando una acidosis hiperclorémica. Es, por ello, una solución  indicada en la alcalosis hipoclorémica e hipocloremias en general como las causadas por shock y quemaduras extensas.También se administra para corregir los volúmenes extracelulares y provoca la retención de sal y agua en el líquido extracelular. 

Solución Salina Hipertónica

Las soluciones hipertónicas e hiperosmolares han comenzado a ser más utilizados como agentes expansores de volumen en la reanimación de pacientes en shock hemorrágico. Ciertos trabajos demuestran que el cloruro sódico es superior al acetato o al bicarbonato de sodio en determinadas situaciones. Por otro lado, el volumen requerido para conseguir similares efectos, es menor con salino hipertónico que si se utiliza el fisiológico normal isotónico.

En lo referente a la duración del efecto hemodinámico, existen distintas experiencias, desde aquellos que consideraban que mantenían el efecto durante aproximadamente 24 horas, hasta estudios más recientes que han ido limitando su duración a períodos comprendidos entre 15 minutos y 1 hora.

Entre sus efectos beneficiosos, además del aumento de la tensión arterial, se produce una disminución de las resistencias vasculares sistémicas, aumento del índice cardíaco y del flujo esplénico.

El mecanismo de actuación se debe principal y fundamentalmente, al incremento de la concentración de sodio y aumento de la osmolaridad que se produce al infundir el suero hipertónico en el espacio extracelular ( compartimento vascular ). Así pues, el primer efecto de las soluciones hipertónicas sería el relleno vascular. Habría un movimiento de agua del espacio intersticial y/o intracelular  hacia el compartimento intravascular. Recientemente se ha demostrado que el paso de agua sería fundamentalmente desde los glóbulos rojos y células endoteliales ( edematizadas en el shock ) hacia el plasma, lo que mejoraría la perfusión tisular por disminución de las resistencias capilares.Una vez infundida la solución  hipertónica, el equilibrio hidrosalino entre los distintos compartimentos se produce de una forma progresiva  y el efecto osmótico también va desapareciendo de manera gradual.

Experimentalmente, se ha demostrado que ocurre una vasodilatación precapilar en los territorios renal, coronario y esplácnico, que parece estar relacionada con la hipertonicidad de la solución. Junto a este efecto vasodilatador sobre los territorios antes señalados, se produce una vasoconstricción refleja  en los territorios músculo-cutáneos en un intento de compensar la redistribución de los líquidos. Para que esto se produzca, es necesaria la integridad del arco reflejo vagal; cuyo punto de partida está en el pulmón, y cuyo agente estimulador encargado de poner en marcha este reflejo sería el cloruro sódico, que actuaría sobre los osmorreceptores pulmonares. 

El inotropismo cardíaco también parece estar relacionado con la hipertonicidad del suero, pero si ésta llegase a ser muy elevada podría tener efectos depresores. Como se ha comentado anteriormente, los efectos cardiovasculares de las soluciones hiperosmóticas son usualmente transitorios.

Otros efectos de la solución hipertónica son la producción de hipernatremia    (entre 155-160 mmol/L ) y de hiperosmolaridad ( 310-325 mOsm/L). Esto puede ser de suma importancia en ancianos y en pacientes con  capacidades cardíacas y/o pulmonares limitadas. Por ello es importante el determinar el volumen máximo de cloruro sódico que se puede administrar, ya que parece deberse a la carga sódica el efecto sobre dichos órganos. También se ha demostrado que la perfusión de suero hipertónico eleva menos la PIC ( Presión Intracraneal ).

Experimentalmente, comparando el Ringer Lactato con el ClNa Hipertónico, no se ha encontrado ninguna diferencia en la admisión venosa pulmonar y agua intrapulmonar.

Los efectos de la solución salina hipertónica no se limitan al simple relleno vascular, de duración limitada, o a un paso de agua hacia el espacio intravascular sino que tiene efectos más duraderos y beneficiosos sobre la perfusión esplácnica que lo hacen prometedor para la reanimación del shock.

De forma general, la infusión de NaCl al 5 % es adecuada para estimular el sistema simpático en individuos sanos. Los niveles de renina, aldosterona, cortisol, ACTH, norepinefrina, epinefrina y vasopresina, los cuales se elevan durante el shock hemorrágico, estan reducidos después de la administración de suero hipertónico, mientras que con una infusión de cantidad similar de suero isotónico no tiene efecto sobre los niveles de estas hormonas.

Una cuestión que ha de tenerse en cuenta, es que la rápida infusión de solución hipertónica puede precipitar una mielinolisis pontina. Al igual, que debe ser usado con precaución en pacientes con insuficiencia renal, donde la excreción de sodio y cloro suelen estar afectados.

La solución recomendada es al 7.5 % con una osmolaridad de 2.400 mOsm/L.  Es aconsejable monitorizar los niveles de sodio para que no sobrepasen de 160 mEq/L y que la osmolaridad sérica sea menor de 350 mOsm/L. Destacar que la frecuencia y el volumen total a administrar no estan actualmente bien establecidos.

Para finalizar, experimentalmente se ha asociado la solución de ClNa con macromoléculas con la pretensión de aumentar la presión oncótica de la solución y así retener más tiempo el volumen administrado en el sector plasmático. En clínica humana, se asocia a hidroxietialmidón con buenos resultados.

Soluciones de Comportamiento Similar al Agua

  Se clasifican en glucídicas isotónicas o glucosalinas isotónicas.

Suero Glucosado al 5 %

Es una solución  isotónica ( entre 275-300 mOsmol/L ) de glucosa, cuya dos indicaciones principales son la rehidratación en las deshidrataciones hipertónicas

(por sudación o por falta de ingestión de líquidos)  y como agente aportador de energía.

La glucosa se metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua se distribuya a través de todos los compartimentos del organismo, diluyendo los electrolitos y disminuyendo la presión osmótica del compartimento extracelular. El desequilibrio entre las presiones osmóticas de los compartimentos extracelular e intracelular, se compensa por el paso de agua a la célula. En condiciones normales, los osmorrecptores sensibles al descenso de la presión osmótica, inhiben la secreción de hormona antidiurética y la sobrecarga de líquido se compensa por un aumento de la diuresis

El suero glucosado al 5 % proporciona,  además, un aporte calórico nada despreciable. Cada litro de solución glucosada al 5 % aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a 200 kcal. Este aporte calórico reduce el catabolismo protéico, y actúa por otra parte como protector hepático y como material de combustible de los tejidos del organismo más necesitados (sistema nervioso central y miocardio).

Las indicaciones principales de las soluciones isotónicas de glucosa al 5 % son la nutrición parenteral en enfermos con imposibilidad de aporte oral. Aquellos estados de deshidratación intracelular y extracelular como los que se producen en casos de vómitos, diarreas, fístulas intestinales, biliares y pancreáticas, estenosis pilórica, hemorragias, shock, sudación profusa, hiperventilación, poliurias, diabetes insípida, etc..., alteraciones del metabolismo hidrocarbonado que requieren de la administración de agua y glucosa.

Entre las contraindicaciones principales tenemos aquellas situaciones que puedan conducir a un cuadro grave de intoxicación acuosa por una sobrecarga desmesurada de solución glucosada, y enfermos addisonianos en los cuales se puede provocar una crisis addisoniana por edema celular e intoxicación acuosa.

Soluciones Alcalinizantes

Estas soluciones se utilizan en aquellas situaciones que exista o se produzca una acidosis metabólica. El bicarbonato sódico fue el primer medicamento que se utilizó como tampón. El tamponamiento de un mmol de H+ conduce a la formación de un mmol de CO2, que debe ser eliminado por la vía respiratoria.

Para el uso clínico disponemos de varias presentaciones según las concentraciones a que se encuentren. Las de utilización más habitual son la solución de bicarbonato 1 Molar ( 1 M = 8.4 % ), que sería la forma preferida para

la corrección de la acidosis metabólica aguda, y la solución de bicarbonato 1/6 Molar ( 1.4 % ) con osmolaridad semejante a la del plasma. La solución 1/6 Molar es la más empleada y su posología se realiza en función del déficit de bases y del peso del paciente.

Condiciones clínicas que pueden asociarse con disminución de la producción de albúmina en sangre incluyen malnutrición, cirrosis, cirugía, trauma, hipotiroidismo, y estados inflamatorios sistémicos como en la sepsis.

Entre los posibles beneficios que puede aportar la albúmina, está su capacidad para hacer disminuir los edemas, mejorando la presión oncótica vascular y evitando asi, tanto en los pulmones como en otros órganos, la producción de edema. Estudios recientes han demostrado, que la albúmina también es capaz de barrer los radicales libres que circulan por el plasma. En la actualidad, la única indicación que privilegia esta sustancia frente a los coloides artificiales, es la hipovolemia en la mujer embarazada, por la posible reacción anafiláctica fetal a los coloides artificiales. 

Transfusión de Plaquetas

La finalidad de la transfusión de plaquetas es prevenir ó detener hemorragias causadas por una disminución del número y/ó una alteración en su función. Es necesario valorar, además, otros tratamientos alternativos y/ó coadyuvantes como la hemostasia local, el DDAVP ( Desmopresina ) , los antifibrinolíticos , etc.

Los productos utilizados son los concentrados de plaquetas obtenidos de dos formas.

Por un lado las obtenidas por centrifugación de una donación de sangre total con un contenido de 6x 1010plaquetas /unidad en unos 60 ml de plasma, llamadas Plaquetas Recuperadas y que pueden ser mezcladas de forma estéril antes de su envío para transfundir. Por otro, las que se obtienen por plaquetoféresis, con un contenido superior a 2,5x 1011 plaquetas/unidad en unos 250 ml de plasma ó de solución conservadora.

Indicaciones de transfusión de concentrados de plaquetas.

Transfusión profiláctica

Su indicación se basa en el recuento de plaquetas, en la etiología y su reversibilidad y en otros datos clínicos. En general se reserva para trombopenias causadas por defecto de producción a nivel medular. En estos casos, una dosis debería aumentar el recuento plaquetar de 30 a 50x109/ L.

Son ineficaces en la púrpura trombopénica autoinmune y están relativamente cointraindicadas en la púrpura trombótica trombocitopénica y en la trombopenia secundaria a la heparina, por aumentar el riesgo trombótico.

En general están indicadas con cifras menores de 10x109/ L (10.000 /ml). Si existen otros factores de riesgo hemorrágico, como alteraciones de coagulación, infecciones graves, tratamiento antifúngico, etc es razonable transfundir con cifras menores de 20x109/ L. Antes de procedimientos invasivos se recomienda transfundir con cifras menores de 50x109/ L y, si la cirugía es sobre el SNC o los ojos, con cifras menores de 100x109/ L. En trombopenias crónicas, estables de larga evolución es razonable no transfundir de forma profiláctica.

Transfusión terapéutica

Se realiza cuando existe una alteración cuantitativa y/o cualitativa de las plaquetas y el paciente presenta una hemorragia atribuible a este motivo. Se recomienda transfundir plaquetas en caso de hemorragia y recuentos menores de 50x109/ L ó alteración funcional importante.

Transfusión de Plasma Fresco Congelado

La finalidad de la transfusión de plasma fresco congelado es aportar factores de la coagulación deficitarios.

El plasma se obtiene mediante la separación en componentes de una donación de sangre total ó bien a partir de una donación de plasmaféresis. Todo el plasma transfusional debe ser mantenido en cuarentena durante 3-4 meses ó hasta una nueva serología repetidamente negativa del donante, ó bien debe ser sometido a técnicas de inactivación viral.

El plasma es la fuente fundamental de obtención de derivados plasmáticos estables producidos por la industria farmacéutica .La mayoría del plasma obtenido de las donaciones es utilizado con este fin.

Indicaciones de transfusión de plasma fresco congelado

En 1993, a instancias del Ministerio de Sanidad y Consumo se establecieron por consenso interdisciplinar las indicaciones. Se acordó que, siempre que no exista una indicación se considerará que la administración de plasma está contraindicada, por los riesgos potenciales que conlleva y por la necesidad del uso racional de un producto de origen humano y escaso.

Indicaciones en las que su uso está establecido y demostrada su eficacia:

1. Púrpura Trombótica Trombocitopénica .

Indicaciones en las que su uso está condicionado a la existencia de una hemorragia grave y alteraciones de las pruebas de coagulación:

2. En pacientes que reciben transfusión masiva3. Transplante hepático4. Reposición de los factores de la coagulación en las deficiencias congénitas,

cuando no existen concentrados de factores específicos.5. Situaciones clínicas con déficit de vitamina K que no permiten esperar la

respuesta a la administración de vitamina K endovenosa ó no respondan adecuadamente a ésta (malabsorción , enfermedad hemorrágica del recién nacido, etc.)

6. Neutralización inmediata del efecto de los anticoagulantes orales.7. Hemorragias secundarias a tratamientos trombolíticos.8. Coagulación intravascular diseminada aguda.9. Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea.10.En pacientes con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia

microvascular difusa ó hemorragia localizada con riesgo vital.11.Reposición de los factores plasmáticos de la coagulación depleccionados

durante el recambio plasmático cuando se haya utilizado albúmina como solución de recambio.

Bibliografía

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Muñoz Alonso Miguel Ángel Fluidoterapia Intravenosa en Urgencias y Emergencias Departamento de Farmacología. (Actualizado abril 2000; acceso 19 de abril 2010) Disponible en; http://www.medynet.com_usuarios_jraguilar_ManualdeurgenciasyEmergencias_fluido

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