hot topics infección asociada a catéter venoso central
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Presentación HOT TOPICS Infección asociada a catéter venoso centralTRANSCRIPT
HOT TOPICS Noviembre/2013
INFECCIONES ASOCIADAS A CATETERES VENOSOS CENTRALES
Dra Pilar Celis - Dra Rocío Quilodrán - Dra Nicole Lustig-Dra Lorena SalinasTutores: Dra Pamela Turrillas - Dr Gabriel RadaMedicina Interna UCHCUC/CASR
OBJETIVOS Determinar preguntas de interés respecto a
infección asociada a catéteres vasculares centrales. Seleccionar la mejor evidencia relacionada al tópico
planteado. Analizar la evidencia obtenida. Asumir una postura respecto al cuestionamiento
presentado a la luz de la evidencia.
Objetivos secundarios:◦ Introducir el sistema GRADE
HOJA DE RUTA Herramienta de "Hot Topics"• Metodología de trabajo• Uso de Epistemonikos y GRADE
• Tema de hoy: "Infecciones asociadas a CVC"
Definiciones Epidemiología Impacto Revisión de 4 preguntas clínicas
4
QUÉ ES…
¿ ?
METODOLOGÍA
Formulación de 20 preguntas consideradas “hot topic” del tema
Selección de las 5 preguntas más relevantes. Se realiza búsqueda amplia de la evidencia
disponible en las principales bases de datos:◦ Epistemonikos◦ Tripdatabase◦ Pubmed◦ Google scholar
METODOLOGÍA
Se obtienen las RS de cada tema. Se genera una matriz de evidencia en
Epistemónikos para cada una de ellas. Se selecciona la mejor RS:
◦ La más nueva◦ La más completa◦ La de mejor calidad
Construcción de tablas SoF (GRADE)
METODOLOGÍAMATRIZ:
Tabla que despliega todas las revisiones sistemáticas y todos los estudios para una pregunta clínica específica.
TABLA SoF:◦Estimación del efecto de una intervención y
de la confianza que podemos tener en esta estimación.
MENSAJES CLAVES:◦Combinando la magnitud del efecto y la
confianza (basada en SoF)
8
QUÉ SON…
¿ LAS INFECCIONES ASOCIADAS A CVC?
DEFINICIONES
CVC: Dispositivos que permiten el acceso al compartimento intravascular a nivel central.
Uso frecuente en UPC-UCI Indicaciones diversas: administración de fluidos, medicamentos, nutrición, hemodiálisis, monitoreo hemodinámico.
Infección: bacteremia nosocomial
Consenso Chileno sobre infecciones asociadas a catéteres vasculares centralesRev Chil Infect (2003); 20 (1): 39-40
DEFINICIONES
Colonización: - Crecimiento >15 UFC
en cultivo de punta de catéter por cultivo semicuantitativo o
- >102 UFC por cultivo cuantitativo
IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection. 2009:49
DEFINICIONES
. Infección: - Cuadro clínico compatible, mismo
microorganismo en ambos cultivos.- Crecimiento de un microorganismo en cultivo
cuantitativo de arrastre de catéter 3:1 UFC con respecto a sangre periférica.
- Crecimiento de microorganismos en cultivo por arrastre de catéter debe producirse al menos 2 hrs antes que cultivo de sangre periférica.
IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection. 2009:49
DEFINICIONES
Lock therapy – Solución de sellado Técnica de aplicación intraluminal de una solución concentrada de antibióticos en catéteres colonizados.
Permite mantener el catéter in-situ y disminuir los efectos adversos del uso de antibióticos sistémicos.
Se mantiene por un periodo determinado para luego ser extraída o reemplazada.
IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection. 2009:49
EPIDEMIOLOGÍA
Principal causa de bacteremias nosocomiales primarias en Chile y el mundo
Incidencia: 4-5 eventos por 1.000 días/catéter
S.aureus es la primera causa (34%)
Incidencia estable
IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection. 2009:49 . Consenso Chileno sobre infecciones asociadas a catéteres vasculares centrales. Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 39-40Norma MINSAL Prevención Infecciones Torrente Sanguíneo. 2008
Meta-Analysis: Methods for Diagnosing Intravascular Device–Related Bloodstream Infection
Nasia Safdar, MD, MS; Jason P. Ann Intern Med. 2005;142:451-466.
IMPACTO◦ Prolongación de estadía hospitalaria (10-40
días).◦ Aumento de los costos de la atención de
salud.◦ Aumento de la mortalidad (en casos
seleccionados aumenta mortalidad atribuible en 14-24%).
◦ Educación y medidas de prevención serían costo-efectivas.
IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection. 2009:49 . Consenso Chileno sobre infecciones asociadas a catéteres vasculares centrales. Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 39-40Norma MINSAL Prevención Infecciones Torrente Sanguíneo. 2008
Meta-Analysis: Methods for Diagnosing Intravascular Device–Related Bloodstream Infection
Nasia Safdar, MD, MS; Jason P. Ann Intern Med. 2005;142:451-466.
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Preguntas Clínicas
PREGUNTA 1
En pacientes con CVC, ¿Es útil el uso de
soluciones de sellado en prevenir la infección asociada
a catéter venoso central?
BÚSQUEDA
BÚSQUEDA
Matriz
MATRIZ
MENSAJE CLAVE
La terapia con solución de sellado en base a antimicrobianos reduce en forma significativa la incidencia de infección del torrente sanguíneo asociada a CVC
PREGUNTA 2
En pacientes con CVC,
¿Es mejor el retiro rutinario de
catéter comparado con el retiro guiado
por la clínica?
BÚSQUEDA
BÚSQUEDA
MATRIZ
MATRIZ
Summary of findings (SoF)Cambio rutinario del cvc for sepsis asociada a catéter
Patient or population: patients with sepsis asociada a catéterSettings: Intervention: Cambio rutinario del cvc
Outcomes Illustrative comparative risks* (95% CI)
Relative effect(95% CI)
No of Participants(studies)
Quality of the evidence(GRADE)
Comments
Assumed risk Corresponding risk
Control Cambio rutinario del cvc
Infección del torrente sanguíneo asoc. a CVC
47 per 1000 83 per 1000(31 to 220)
RR 1.75 (0.66 to 4.65)
245(2 studies)
⊕⊝⊝⊝very low1,2,3
*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
CI: Confidence interval; RR: Risk ratio;
GRADE Working Group grades of evidenceHigh quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.Very low quality: We are very uncertain about the estimate.
1 Intervención es diferente de la que se utilizaría en nuestro setting (cambio de catéter cada 3 días)2 Intervalo incluye tanto beneficio como riesgo3 Basado en revisiones sistemáticas con limitaciones importantes, o búsqueda muy antigua
MENSAJE CLAVE
•Es incierto si el cambio rutinario del catéter aumenta el riesgo de infección porque la calidad de la evidencia es muy baja
PREGUNTA 3
En pacientes con CVC, ¿Es útil el uso de
antibióticos tópicos en disminuir la
incidencia de infección asociada a CVC?
BÚSQUEDA
BÚSQUEDA
Matriz
MATRIZ
Summary of findingsAntibióticos tópicos for infección catéter
Patient or population: patients with infección catéterSettings: HDIntervention: Antibióticos tópicos
Outcomes Illustrative comparative risks* (95% CI) Relative effect(95% CI)
No of Participants(studies)
Quality of the evidence(GRADE)
Comments
Assumed risk Corresponding risk
Control Antibióticos tópicos
Infección torrente sanguíneo asoc. a catéter
251 per 1000 70 per 1000(40 to 128)
RR 0.28 (0.16 to 0.51)
379(4 studies)
⊕⊕⊕⊕high
Mortality 97 per 1000 10 per 1000(1 to 76)
RR 0.1 (0.01 to 0.79)
193(2 studies)
⊕⊕⊕⊝moderate1
*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
CI: Confidence interval; RR: Risk ratio;
GRADE Working Group grades of evidenceHigh quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.Very low quality: We are very uncertain about the estimate.
1 Intervalo amplio, pero no cambia decisión
MENSAJE CLAVE
Los antibióticos tópicos reducen la
incidencia de sepsis por catéter y
probablemente disminuyen la
mortalidad
PREGUNTA 4
En pacientes con CVC,
cursando candidemia, ¿es preferible dejar o retirar el catéter
venoso central?
BÚSQUEDA
BÚSQUEDA
MATRIZ
MATRIZ
Summary of findings (SoF)
•La matriz de la RS considera 4 estudios de los cuales: uno mostró beneficio al retirar CVC en una serie de 21 pacientes neutropénicos. El segundo estudio no mostró beneficios. Los dos restantes muestran un beneficio marginal para esta conducta.
MENSAJE CLAVE
•Aunque es posible que el retiro de CVCs podría reducir la tasa de complicaciones debido a candidemia, incluido mortalidad, los hallazgos de esta revisión no sustentan esta recomendación de consenso
CONCLUSIONES
¿QUÉ HARÍA USTED?
¿Indicaría solución de sellado en sus pacientes con CVC?
RECORDEMOS:“La terapia con solución de sellado en base a antimicrobianos reduce en forma significativa la incidencia de infección del torrente sanguíneo asociada a CVC”
¿QUÉ HARÍA USTED?
¿En un paciente con CVC en su sala, realizaría un cambio rutinario o esperaría tener indicación clínica?RECORDEMOS:Es incierto si el cambio rutinario del catéter aumenta el riesgo de infección porque la calidad de la evidencia es muy baja
¿QUÉ HARÍA USTED?
¿Indicaría aplicar antibióticos tópicos en el catéter venoso central para prevención de infección asociada a CVC?RECORDEMOS:“Los antibióticos tópicos reducen la incidencia de sepsis por catéter y probablemente disminuyen la mortalidad”
¿QUÉ HARÍA USTED?
En un paciente cursando infección sistémica por cándida, ¿Retiraría el CVC?RECORDEMOS:Aunque es posible que el retiro de CVCs podría reducir la tasa de complicacines debido a candidemia, incluido mortalidad, los hallazgos de esta revisión no sustentan esta recomendación de consenso”
¿QUÉ HARÍAMOS NOSOTRAS?
¿En un paciente con CVC en su sala, realizaría un cambio rutinario o esperaría tener indicación clínica?
¿Indicaría aplicar antibióticos tópicos en el catéter venoso central para prevención de infección asociada a CVC?
En un paciente cursando infección por cándida, ¿Retiraría el CVC?
¿Indicaría solución de sellado en sus pacientes con CVC?
Matrices de este hot topics
•Antibióticos tópicos y CVC•Cambio rutinario de catéter•Cándida y CVC•Lock Therapy
para prevención de infección relacionada a CVC
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